Session 34 Per Christoffersson

VTI Transportforum Linköping2009

Att arbeta systematiskt med säkerhetskultur

Per Christofferson, Senior Consultant

pch@scandpower.com

Tel. +46 708 69 02 11

Ett exempel ur verkligheten

Helge 99Fö t ädd i h lik t t HKP 10 SFörsvarets räddningshelikopter typ HKP 10 – Superpuma

Störtade i havet öster om Rörö 18 nov 2003

Hur kunde det gå så fel?Hur kunde det gå så fel?

Att b t t ti kt dAtt arbeta systematiskt med säkerhetskultur

Några tankar om att arbeta systematiskt med y

säkerhetskultur och vilken betydelse det har för säkerheten

i en organisationi en organisation

Per ChristoffersonRelcon Scandpower AB

En enkel modell för att förstå säkerhetskultur

SäkerhetskulturSäkerhetskultur(värderingar)

Säk h t kli tSäkerhetsklimat(attityder)

B t d /b l t

Definition kultur:

B å d ä d i hBeteenden/beslut(Kognitiva)

Bestående värderingar hos en bestämd mängd individer som över tid skapar mönster och

bildar norm för gruppens attityder och beteende…

Utfall(säkerhet)

att tyde oc betee de

Faktorer som påverkar säkerhetskulturen

Ri kFörståelse

Risk-styrning

Beteende AttityderBeteende

Faktorer som påverkar säkerhetskulturen

Riskstyrning

• Lagar och regler• Ledningssystem• Procedurer• Checklistor

villkor som organisationen och de anställda skall följa…villkor som organisationen och de anställda skall följa

Faktorer som påverkar säkerhetskulturen

Ledningssystemets två huvudkomponenter

Struktur

Kultur- Attityder- Värderingar

KänslorVår förståelse och attityder avgör!- Känslor

- Sociala kontakter- Gruppnormer

avgör!

…standarder, handböcker, procedurer, metoder är bara verktygbara verktyg

Faktorer som påverkar säkerhetskulturen

Förståelse och Attityder

• Kognitiv och affektiv disposition mot aspekter i den omgivande miljönomgivande miljön

– Tankar– Känslor

• Vad en person anser om yttre kontrollVad en person anser om yttre kontroll– Kan vara positivt och negativt– Kommer att påverka beteendet

Faktorer som påverkar säkerhetskulturen

Beteende

• Synliga handlingar• Synliga handlingar• Normer• Beslut

• Vad en person gör baserat på en ömsesidig påverkan mellan dennes attityder och yttre press (t.ex. Socialt (grupptryck och tryck från ledningen) (g pp y y g )

Modellens logikModellens logik

• Kvaliteten på riskstyrning och möjligheten att följa upp denna är kritisk

• Formar basen för utveckling av förståelse och attityder

• Om man inte kan eller vill följa riskstyrande system, kommer attityder utvecklas där den personliga tolkningen blir acceptabeltolkningen blir acceptabel

• Dessa attityder kommer att påverka beteendet

Att arbeta med och förändra en säkerhetskultur

Kulturförändring

• För att förbättra kulturen måste attityderna ändras

• “Attitydskampanjer” som inte påverkar beteendet, kommer att ha liten eller ingen effekt

• För att lyckas med att förändra attityder är det nödvändigt att börja• För att lyckas med att förändra attityder är det nödvändigt att börja med att ändra beteendet

• Kulturförändring är möjlig först när alla tre elementen behandlas samtidigt

• Fokus på bara ett element kommer att ha en signifikant mindre effekt

Kulturförändring

Ändringar - Riskstyrning

• Kontinuerlig förbättring av dokumentation genom nära b t ll ti h d i i t ti lsamarbete mellan operativ och administrativ personal

• Standardisering av procedurer

• Utveckling av checklistor för rutinuppgifter– Procedurer innehåller ofta för många detaljer för att erfaren personal skall följa dem slaviskt

Kulturförändring

Ändringar - Beteende

• Synliggör säkerhetsarbete

• Kontinuerlig kommunikation av säkerhetsprioriteringg p g

• Regelmässig träning som täcker:– Riskperceptionp p– Barriärförståelse

Kulturförändring

Ändringar - Beteende

• Närmare övervakning av prestation på uppgifter med utgångspunkt från ett säkerhetsperspektiv

• Använd ett rättvist tillvägagångssätt - samma konsekvenser för samma beteende

• Utveckla system för systematisk uppföljning av personal i l d i hä d l h l kinvolverade i händelser och olyckor

• Träna på att angripa problem proaktivt

Och hur var det nu med vår räddningshelikopter…g p

… egentligen?

Personalens upplevelser av arbetssituationen

• Många organisationsförändringar skapade osäkerhet hos personalen

• Osäkerhet rådde om verksamhetens mål och fortsatta inriktning

• Uttryck gavs för brist på förtroende för helikopterflottiljens ledning

• Osäkerhet om hur ledare på olika nivåer resonerade och ledarskapet upplevdes som otydligt

• Brist på effektivt arbete med kända problem relaterade till• Brist på effektivt arbete med kända problem relaterade till säkerhet

Säkerhetskultur dimensioner Högsta ledningenSäkerhetskultur- dimensioner

• Ledningsfunktioner

Högsta ledningenBudskapNärvaro och kunskapMål och prioriteringar

Ledningsfunktioner

• Organisatoriska förhållanden

• System, regler och procedurer

• Kompetenser och lärande

Säkerhets och kvalitetssystemRapporteringssystemReglerArbetssätt och procedurer

• Kommunikation

Säkerhetsfokuserat beteende

Arbetssätt och procedurer

• Säkerhetsfokuserat beteende

ProblemhanteringInställning till riskerInställning till riskerLångsiktighet/uthållighetMotivation/Ansvar/IntresseStändiga förbättringar

Kulturförändring

Utvecklingens karaktär

Kulturförändring

Ledaren som föredöme och vägvisare

”personalen gör som ledaren gör, inte som han säger”

Vå fö dö hVåga vara ett föredöme och visa vägen…

Kulturförändring

….. VI HAR ALLA ETT ANSVAR

Per Christofferson

pch@scandpower.com