Simptomele Aparatului Urinar2013_Final

Simptomele aparatului urinar

Componentele aparat urinar

Vedere anterioara a rinichi stang si structurile asociate

Structurile majore ale rinichi

Functiile rinichi

• Functiile importante ale rinichilor: – Excretia produsilor azotati – Reglarea excretiei de sodiu, potasiu si acizi – Sinteza de hormoni: 1,25-dihydroxy-vitamina D,

eritropoietina, renina. • Un pacient poate avea insuficienta izolata a unei functii

particulare ca excretia de acid in care caz “abordarea pacient” este distincta.

• Important: rinichiul este organ de filtrare si AKI si BCR se refera specific la defecte in functia de filtrare a rinichi.

• In contextul filtrarii alterate, mai multe functii individuale ale rinichiului pot esua.

• ~ 2 milioane de glomeruli renali in mod normal filtreaza ~180 L/zi.

• Glomerulul renal = ultrafiltru dependent de marimea si sarcina, care exclude celulele si proteinele cu gm >60kD din ultrafiltrat. Proteinele mai mici sunt variabil filtrate in glomerul si sufera endocitoza in tubul proximal, astfel incat concentratia proteinelor este mica.

• Boala renala reflecta esecul in cantitatea sau calitatea ultrafiltratului glomerular.

Corpuscul renal

Macula densa

Arteriola aferenta

Tub distal Arteriola eferenta

Mezangiu

Capilar glomerular

Lumen calsula Bowman

Tub proximal

Strat parietal al capsulei Bowman

Strat intern al capsulei Bowman

Pedicele ale podocitelor

Membrana bazala

Lumen capilar glomerular

Endoteliu capilar

Corpuscul renal Podocite 3D

Aparatul juxtaglomerular

Arteriola aferentaCapilare glomerulare

Capsula Bowman

Celule mezangiale glomerulare

Celula granulara (renina)

Arteriola eferenta

Celule mezangiale extraglomerulare

Macula densa

Tub distal

Simptome genitaleDurerea scrotala

Patologie in scrot• Epididimita, orchita, epididimo-orchita• Torsiunea testiculara• Tumora testiculara (de obicei nedureroasa)Durerea iradiata• Colica ureterala• Hernia inghinala• Iritarea sau compresia unei radacini nervoase

(ilioinghinal sau genitofemoral)

Durerea vezicala

• VU destinsa la pacientii cu RAU produce durere suprapubiana (constanta, nelegata de mictiune) nu are origine urologica.

• Pacientii cu RCU datorita obstructiei colului vezical sau vezicii neurogenice au numai disconfort usor sau durerea lipseste chiar cand vezica ajunge la ombilic

• Infectia este cea mai frecventa cauza de durere vezicala resimtita deasupra vezicii, iradiata in uretra distala si legata de mictiune.

• Disuria terminala este plangerea dominanta in cistita severa.

Durerea prostatica

• Rara• Daca prostata este acut inflamata

determina vag disconfort sau senzatie de plenitudine perineala sau rectala (S2-4)

• Ocazional durerea iradiaza, dar nu este frecventa in prostatita.

• Inflamatia prostatei poate produce: disurie, polakiurie si senzatie imperioasa de mictiune

Durerea testiculara

• Traumatism, infectia sau torsiunea cordon spermatic prodic durere foarte severa, localizata, poate iradia de-a lungul cordon spermatic in abdomenul inferior

• Hidrocelul neinfectat, spermatocel si tumora testiculara de regula NU produc durere.

• Varicocelul poate produce durere surda in testiculul crescut dupa efort intens.

• Uneori, prim simptom al herniei inghinale poate fi durerea iradiata in testicul (referita).

• Durerea dintr-un calcul ureteral superior poate fi iradiata in testiculul ipsilateral.

Durerea epididimala

• Epididimita acuta este singura afectiune dureroasa a acestui organ si este frecventa.

• Durerea incepe in scrot si inflamatia de diverse grade a testicul adiacent agraveaza disconfortul.

• In stadiile precoce, durerea este resimtita initial inghinal sau fosa iliaca (pe dreapta poate simula apendicita).

• Poate fi durere referita sau secundara inflamatei deferentului.

IRITATIA PERITONEALA

• Suprafata anterioara a rinichi este acoperita de peritoneu.

• Inflamatia renala poate produce iritatie peritoneala , care poate induce aparare musculara si sensibilitate la retragerea mainii (rebound).

• Simptomele se nasc in boala renala cronica (hidronefroza neinfectata, calcul inclavat, cancer, pielonefrita cronica) pot simula sindroame de ulcer peptic, boala a vezicii biliare sau apendicita.

• Daca la evaluarea tractului gastrointestinal nu se evidentiaza o afectiune, medicul trebuie sa ia in consideratie evaluarea tractului urinar.

Anamneza si diagnosticul fizic 1.Care este prezentarea tipica a bolnavilor cu BR?

Pacientii cu boala de rinichi tipic se prezinta in mai multe feluri:• Ex laborator anormale (ex U&Cr ↑, RFG ↓ sau

valori anormale ale electroliti in ser)• Anomalii urinare asimptomatice (ex, HU

microscopica sau macroscopica, PU, MAU)• Modificari ale frecventei mictiunilor sau

probleme la urinat (poliurie, nicturie, senzatie imperioasa de a urina)

• HTA nou aparuta

Anamneza si diagnosticul fizic 1.Care este prezentarea tipica a bolnavilor cu BR?

• Agravarea edemelor declive• Simptomatologie nespecifica (ex. greata,

varsaturi, astenie)• Simptome specifice (durere in flancul ipsilateral

la cei cu litiaza obstructiva)• Descoperire incidentala a unei anomalii

anatomice renale la examenele imagistice de rutina (e.x. rinichi in potcoava, rinichi absent congenital sau ptoza renala, rinichi asimetric, angiomiolipom, tumora renala, rinichi polichistic)

2. Ce caracteristici importante trebuie sa obtinem la anamneza?

• Diagnostic anterior de boala renala (ex. documentarea valori crescute ale U&Cr serice)

• Istoric de anomalii urinare asimptomatice (HU, PU)

• Istoric de modificari ale frecventei si urgentei mictiunilor

• Istoric de diabet zaharat• Istoric de HTA (inclusiv istoric cardiac)• Expunerea anterioara la medicamente

nefrotoxice (AINS, anti-COX2)

2. Ce caracteristici importante trebuie sa obtinem la anamneza?

• Reactii adverse la IECA sau ARB• Proceduri endoscopice gastrointestinale recente care

au necesitat curatirea colon (risc de nefropatie acuta cu fosfati in cazul clismelor care contin fosfat)

• Expunere recenta la substante de contrast radiologic (risc de nefropatie indusa de substante de contrast)

• Infectii sistemice recente sau boli intercurente• AHC de boala renala sau orice ruda care a necesitat

transplant renal (boala renala polichistica, sindrom Alport)

3. De ce este fumatul important la pacientii cu boala de rinichi?

• BCR este clar legata de boala CV si fumat. • Fumatul este factor de progresie

independent in BCR • Studiile au demonstrat clar ca fumatul este

factor de risc si confera risc de progresie al disfunctiei renale (↑Cr serice) indiferent de cauza bolii de rinichi.

• Cotinina urinara, un metabolit al nicotinei, poate fi utilizat pentru masurarea expunerii la fumat

4. Care boli familiale asociaza afectarea rinichilor?

• Boala polichistica renala• Glomeruloscleroza

segmentara focala (legata de cromosom 11)

• HTA• DZ• Boala Fabry• Sindrom Alport• Nefropatia din sicklemie• Nefropatia hiperuricemica

familiala

• Nefropatia interstitiala ereditara (legata de cromozomul 1)

• Hipocalciuria hipercalcemica familiala

• Cistinuria• Sindromul HDR

(hipoparatiroidism, surditate senzoriala si boala renala = sindromul Barakat) (cromozom 10p)

5. Care sunt cele mai frecvente simptome si semne la pacientii cu BCR?

BCR este caracterizata, de obicei, prin semne si simptome nespecifice in primele stadii si poate fi detectata numai prin

cresterea Cr serice

5. Care sunt cele mai frecvente simptome si semne la pacientii cu BCR?

Simptome• Pierderea apetit• Fatigabilitate instalata

precoce• Astenie generalizata• Scadere ponderala

involuntara (pana la cachexie) sau crestere ponderala (rezultata din retentia hidrica)

• Alterari ale starii mentale (ex letargie, coma, dificultate in concentrare)

• Greata si varsaturi; dispepsie

• Gust metalic• Prurit generalizat• Convulsii• Dispnee• Edeme• Sughit• Urina spumoasa

(“Frothy”)• Disfunctie erectila• Gambe nelinistite

5. Care sunt cele mai frecvente simptome si semne la pacientii cu BCR?

Semne

• ↑TA

• Paloare (prin anemie)

• Supraincarcare de volum (distensia vene jugulare, edeme periferice, edem pulmonar, anasarca)

• Frecatura pericardica (pericardita uremica)

• Asterixis si mioclonii

6. Care este testul diagnostic care sugereaza prezenta nefropatiei diabetice?

• Examenul fund de ochi. • Se considera existenta similitudinilor

vascularizatiei dintre retina si rinichi • Pacientii cu DZ tip 2 cu retinopatie proliferativa

au frecvent si incriminare renala manifestata ca MAU sau PU.

• Se recomanda ca tuturor pacientilor diabetici si cu retinopatie proliferativa sa li se evalueze functia renala, inclusiv testarea pentru MAU.

7. Care sunt manifestarile extrarenale asociate cu bolile de rinichi?

Artrite• Nefrita lupica• Artrita reumatoide• Purpura Henoch-Schönlein • Crioglobulinemia• Sarcoidoza• Amiloidoza• Mielomul multiplu• Nefropatia urica/gutoasa

7. Care sunt manifestarile extrarenale asociate cu bolile de rinichi?

Hemoptizie• Sindromul pulmonaro-renal• Sindromul Goodpasture

(boala anti-MBG)• Purpura Henoch-Schönlein• Nefropatia Ig A• Glomerulonefrita pauci-

imuna cu semiluna• Granulomatoza Wegener• Sindromul Churg-Strauss

• Polarterita microscopica• Croglobulinemia• Nefrita lupica cu pneumonita• TEP/infarct pulmonar legat de

hipercoagulabilitate (nefropatia membranoasa)

• Supraincarcare de volum (insuficienta cardiaca congestiva, stenoza mitrala)

7. Care sunt manifestarile extrarenale asociate cu bolile de rinichi?

Surditate

• Sindromul Alport

• Sindromul HDR (hipoparatiroidism, surditate senzoriala si boala renala = sindromul Barakat)

7. Care sunt manifestarile extrarenale asociate cu bolile de rinichi?

Disconfort abdominal:

• Purpura Henoch-Schönlein

• Crioglobulinemie

• Poliarterita microscopica

Anevrisme intracerebrale:

• Boala polichistica renala autosomal dominanta (cu prolaps de valva mitrala)

Purpura Henoch-Schönlein

8. Care sunt manifestarile dermatologice ale bolilor renale?

Xeroza sau uscaciunea pielii, in special pe

suprafetele extensorilor este frecventa la

pacientii sub dializa

• Poate determina prurit generalizat

• Produce disconfort important.

Xeroza si hiperpigmentare

8. Care sunt manifestarile dermatologice ale bolilor renale?

• Pruritul sau scarpinatul este simptom frecvent in IRC.

• In cazurile severe poate fi continuu.

• Poate conduce la complicatii: – excoriatii – lichen simplex cronic

(poate fi desfigurant in cazurile severe).

Prurit uremicExcoriatii multiple

8. Care sunt manifestarile dermatologice ale bolilor renale?

• Modificari ale pigmentarii - in particular, hiperpigmentarea, atribuita nivelurilor crescute ale MSH si depozitarii ulterioare a melaninei in stratul bazal al epidermului

• Unii pacienti pot avea “paloare” considerata secundara depozitarii de lipocrom si de carotenoizi in derm si tesuturile subcutanate.– Paloarea este frecvent asociata cu grade variate de

anemie ca rezultat al BCR• Promoroaca uremica se refera la depozitarea

ureei cristalizate excretata prin transpiratie in epiderm.

Pigmentarea uremica. Pigmentare difuza

Porfirie

Bule, eroziuni si cicatrici depigmentate pe fata dorsala a mainilor (pacienta sub HD)

8. Care sunt manifestarile dermatologice ale bolilor renale?

• Echimoze frecvent asociate cu disfunctia plachetara uremica.

• Unghii Lindsay, cunoscute si ca “half and half nails,” se refera la albirea ½ proximale a unghiilor – Rezultatul edemului patului unghial si al

retelei capilare subiacente.

Unghiile Lindsay (half-and-half nail)

Modificarile unghiilor asociate cu bolile renale

• Unghiile Lindsay (half-and-half ) • Lunulae triunghiulare (nail-patella syndrome)• Hemoragii in flacara• Onicomicoza• Koilonichie• Onicoliza• Liniile Mees• Liniile Muehrcke• Liniile Beau

8. Care sunt manifestarile dermatologice ale bolilor renale?

Arteriolopatia uremica calcificata, sau calcifilaxia, este caracterizata prin placi purpurice subcutanate si noduli durerosi care devin necrozate in stadiile avansate• La extremitati leziunile au tendinta de a fi bilaterale si

simetrice descrise ca decolorare violacee, marmorata similara livedo reticularis (din boala renala ateroembolica)

• Factorii de risc care predispun la AUC: – Hiperparatiroidism necontrolat – DZ necontrolat – Sex feminin – Durata dializei – Folosirea de warfarina.

Calcifilaxie (aspect purpuric reticulat)

CalcifilaxieLeziune ulcerata

Calcifilaxie = arteriolopatie uremica calcificata

Calcifilaxie = arteriolopatie uremica calcificata

8. Care sunt manifestarile dermatologice ale bolilor renale?

Fibroza sistemica nefrogenica se caracterizeaza prin fibroza progresiva si ingrosarea pielii (similar sclerodermiei), care este particular de dureroasa. • Leziunile apar ca placi, papule sau noduli

distribuiti asimetric pe extremitatile distale.• Recent, rolul patogenetic al gadolinium

(substanta de contrast folosita in MRI) a fost subiect de discutii. Intervalul dintre expunerea la gadolinium si manifestarile FSN variaza de la 2 zile la 18 luni, (mobilizarea gadolinium din depozitele osoase in timp.

Fibroza sistemica nefrogenica

Placi iIndurate si hiperpigmentate pe extremitati in insuficienta renala

Fibroza sistemica nefrogena

Gamba cu tegument indurat, ingrosat si contractura degetelor.

Pielea membrelor inferioare cu aspect in piatra de pavaj a tegumentului indurat

Fibroza sistemica nefrogena

Contractura articulara

Fibroza sistemica nefrogena

Tumefierea mainilor acompaniata de eritem palmar, vezicule si contractura degetelor

Manifestari cutanate ale bolii renale croniceSpecifice

• Fibroza sistemica nefrogenica

• Steal syndrome (furt) asociat dializei

• Carcinom al celulei renale metastatic

• Amiloidoza legata de dializa

• Dermatita sunt arteriovenos

• Promoroaca uremica

Sindrom de furt asociat cu dializa

Ulcer acoperit de crusta cu eritem in jur, paloare distala si atrofia unghiei

Afectiuni cu incriminare concominenta a tegument si

rinichiului• Lupusul eritematos

• Vasculita leucocitoclastica – Purpura Henoch-Schönlein – Crioglobulinemia mixta

• Diabetul zaharat

• Vasculite sistemice

Lupus discoid Vasculita leucocitoclastica

Purpura Henoch-Schönlein

Sindrom Birt-Hogg-Dubé = Multiple papule albicioase cu suprafata neteda dispuse pe fata (fibrofolliculoame)

Simptome si semne ale uremiei

• Generale: Fatigabilitate, astenie Aspect palid, boala cronica

• Piele: Prurit; Paloare, echimoze, excoriatii, edeme, xeroza

• ORL: gust metalic, epistaxis; Halena uremica

• Ochi: Paloare conjunctivala

Simptome si semne ale uremiei

• Pulmonare: Dispnee; Raluri, revarsat pleural

• Cardiovasculare: Dispnee la efort, durere retrosternala la inspir (pericardita); HTA, cardiomegalie, frecatura pericardica

• Gastrointestinale: Anorexie, greata, voma, sughit

• Genitourinare: Nocturia, impotenta; Izostenurie

Simptome si semne ale uremiei

• Neuromusculare: Gambe nelinistite, parestezii si crampe in gambe

• Neurologice: iritabilitate generalizata si incapacitatea de concentrare, libido scazut; Stupor, asterixis, mioclonus, neuropatie periferica

Examenul macroscopic al urinei

ASPECTUL MACROSCOPIC AL URINEI

Laptoasa

• Urina acida: cristale urat • Urina alcalina: fosfati

insolubili• Infectie: puroi• Spermatozoizi• Chiluria

Roz fanat • Hematuria (>0,54 mL

sange/L urina)

Spumoasa

• Proteinuria

Albastra sau verde • Infectia tract urinar cu

Pseudomonas • Bilirubina• Albastru de metilen

ASPECTUL MACROSCOPIC AL URINEI

Roz sau rosie • Anilina din dulciuri• Porpfrine (ortostatism)• Sange, hemoglobina,

mioglobina• Medicamente: fenindiona,

fenolftaleina• Anthocyaninuria (sfecla

rosie, “beeturia”)

Portocalie • Droguri: antrachinone

(laxative), rifampicina• Urobilinogenuria

Galbena • Mepacrina• Bilirubina conjugata • Fenacetina• Riboflavina

ASPECTUL MACROSCOPIC AL URINEI

Brun sau neagra • Melanina (ortostatism)• Mioglobina

(ortostatism)• Alkaptonuria

Verde sau neagra • Phenol• Lysol

Bruna • Droguri:

– fenazopiridina – furazolidon – L-dopa – niridazole

• Hemoglobina si mioglobina (ortostatism)

• Bilirubina

Proteinuria

• DEFINITIE >150 mg/zi de proteine in urina. Fiziologic, <150 mg proteine secretate zilnic (in principal mucoproteina Tamm Horsfall, cu albumina <30 mg)

• FILTRAREA PROTEINELOR bazata pe marime si sarcina. Proteine mari ca albumina sunt retinute de mbg (afectata in PU glomerulara), iar proteinele mici ca 2-microglobulina este filtrata, dar reabsorbita in tubuli proximala (afectata in PU tubulara)

Proteinuria DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• FUNCTIONALA (<1 g/zi) infectie, febra, efort, ortostatica

• TUBULARA (0,5-1 g/zi) nefrita interstitiala, NTA• GLOMERULARA (1-3 g/zi, de obicei >3 g/zi)

– Sindrom nefrotic – Sindrom nefritic – Diabet zaharat

• OVERFLOW (orice cantitate, dar de obicei >1 g/zi)– Mielom multiplu

ProteinuriaCARACTERE CLINICE

• Anamneza: edeme gambiere, febra,efort intens – infectii tract urinar (disurie, polakiurie), – APP: mielom, diabet, glomerulopatii, lupus, – medicatii (AINS, antibiotice)

• Examen fizic: – TA – examen abdomen (nefromegalie in caz de rinichi

polichistici) – edeme gambiere

Hematuria

GLOMERULARA• SINDROM NEFRITIC • MPGN II, RPGN, • Nefropatia cu IgA

AFECTIUNI EREDITARE • Sindrom Alport• Boala membr bazale

subtiri • Sindromul durere

lombara-hematurie

EXTRA GLOMERULARA• TUMORI renale, uretere,

vezica, uretra• CALCULI

BOALA CHISTICA RENALA • Rinichi polichistic • Boala chistica a

medularei renale • Medulara renala

spongioasa

Hematuria nedureroasaTumora renala• Sugerata: tumora palpabila, febra (adesea de origine necunoscuta)• Confirmata: US sau CT abdomen/rinichi, UIVTumora ureterala• Sugerata: durere colicativa daca este obstruanta• Confirmata: US sau CT abdomen/rinichi,UIVTumora vezicala • Sugerata: durere pelvina, tumora suprapubiana• Confirmata: cistoscopie, UIV (defect de umplere al vezicii urinare)Diateza hemoragica• Sugerata: tratament anticoagulant, “invinetiri” usor• Confirmata: evaluarea coagularii ± trombocitopenieInfectia tractului urinar• Sugerata: polakiurie ± subfebra, ↑ nitriti, LU, HU (sediment urinar)• Confirmata: ex microscopic si culturi. US pentru posibile anomalii

anatomice

Hematuria dureroasa (cu disurie)

ITU• Sugerata: disurie, polakiurie ± subfebra ± durere

abdominala, ↑ nitriti, leucocite si sange la dipstick urina• Confirmata: ex microscopic si uroculturi. US pentru

posibile anamolii anatomiceCalcul renal • Sugerat: disurie, colica, fara febra• Confirmat: ex urinei, US, urografie i-vTraumatism • Sugerat: disurie, cateterism uretral sau act sexual

dureros recent (“honeymoon cystitis”)• Confirmat: anamneza, ex normal al urinei, US renale,

UIV

Distinctia dintre HU glomerulara si HU nonglomerulara

HU glomerulara HU extraglomerulare

Hematii dismorfice >70% <70%

Acantocite >5% <5%

Cilindrii eritrocitari + −

Proteinurie + −

DIFERENTIEREA SURSELOR HEMATURIEI

GLOMERULARA: • urina de culoare bruna (cola urine), • proteinurie, • hematii dismorfice (acantocite), • cilindrii eritrocitari, • fara cheaguriEXTRA-GLOMERULARA: • Culoare rosu aprins• FARA: proteinurie, hematii dismorfice, cheaguri,

cilindrii eritrocitari

Cauze de urina rosie sau bruna

Substante endogene

• Hematurie

• Hemoglobinurie

• Mioglobinurie

• Bilirubinurie

• Porfirine

• Melanina

Cauze de urina rosie sau bruna

Alimente • Coloranti alimentari artificiali• Sfecla rosie (Beeturia)• Mure• Afine• Fasole Fava• Paprika• Rubarba

Cauze de urina rosie sau bruna Medicamente

• Adriamicina• Cloroquina• Deferoxamine• Levodopa• Methyldopa• Metronidazol• Nitrofurantoin

• Fenazopyridine (Pyridium)

• Fenolftaleina• Fenitoin• Prochlorperazine• Quinina• Rifampicina• Sulfonamide

Hematuria ENTITATI SPECIFICE

HEMATURIA PERSISTENTA IZOLATA • Predispositia pentru calculi • Nefropatia cu IgA • Sindromul Alport• Boala membranei bazale subtiri• Sindromul durere lombara-hematurieSINDROMUL ALPORT • FIZIOPATOLOGIE: X linked defect in lantul α5 al

colagen tip IV • CLINIC hematurie fara proteinurie, poate exista

surditate. ESRD in jurul varstei de 30-45 ani la barbati. Microhematurie persistenta dar rareori insuficienta renala la femeile purtatoare.

Hematuria ENTITATI SPECIFICE

• BOALA MEMBRANEI BAZALE SUBTIRI

• FIZIOPATOLOGIE: autosomal dominanta; defect al colagenului tip IV (de obicei lantul α3 sau α4)

• CLINIC: hematurie fara proteinurie. RFG normala

Pneumaturia Trecerea de gaz in urina

Pneumaturia apare dupa: • Instrumentarea tract urinar• Plasarea unui cateter uretral • Fistula intre intestin si vezica urinara secundara:

– Diverticulitei – Carcinom al sigmoidului– Enteritei regionale (boala Crohn).

• In cazuri rare la pacientii cu DZ care pot avea infectii formatoare de gaz cu formare de CO2 din fermentarea concentratiilor mari de zahar din urina.

Retentia de urinaGlobul vezical

RAU trebuie diferentiata de anurie

Cauzele retentiei de urina

• Adenomul de prostata • Cancerul de prostata• Strictura uretrala• Tumori pelviene (in special la femeie)• Infectia tract urinar• Constipatia• Neurologice• Durere postoperator sau imobilizarea

Cauze de obstructie a vezicala la femei

Anatomice FunctionalGinecologice; prolaps organ Obstructia gat veziciipelvin, fibroizi, lichen sclerosPostchirurgical Pseudodis-sinergiaAnomalii uretrale Sindrom Fowler ca diverticul, stenozaTumori ca fibrom uterin, alte leziuni intra-abdominaleUreterocel

Incontinenta urinara

Incontinenta urinaraProstatism • Sugerat: ezitare, intreruperea jet, jet slab, polachiurie• Confirmat: ↑PSA, ex US prostataProlapsul uterin • Sugerat: polakiurie• Confirmat: examenul regiunii pelvieneInfectia tractului urinar (ITU)• Sugerat: disurie, polakiurie, febra, varsaturi, ↑nitriti, leucociturie si

sange la dipstick• Confirmat: ex microscopic si culturi urina. US pentru posibile

anomalii anatomiceScaderea fortei muschilor pelvisului• Sugerata: incontinenta la tuse, stranut, ras• Confirmat: studii urodinamice

Incontinenta de urina si fecale

Vezica neurogena• Sugerata: pareza, scaderea tonus si reflexe

diminuate la extremitatile inferioare, ↓sensibilitatii in regiunea anala

• Confirmata: VU mica si spastica (neuron motor superior) sau mare si hipotonica (neuron motor inferior) la examenul US

Convulsii • Sugerata: anamneza: pierderea constientei,

muscarea limbii, convulsii• Confirmata: anamneza, EEG

Incontinenta de urina si fecale

Dementa • Sugerata: confuzie cronica progresiva, varstnic, AVC in

APP• Confirmata: scor mental mic, atrofie cerebrala la CT

cerebralDepresia severa• Sugerata: severa lipsa a motivarii• Confirmata: raspunsul la tratamentul depresieiImpactul fecal cu overflow• Sugerat: prezenta fecalom in rect• Confirmat: raspunsul la evacuarea fecalelor

CAUZELE POLIURIEIDiabet insipid• Central (neurogenic)

– EREDITAR– Dobandit ( tumori, traumatism, hipoxie)

• Nefrogenic– Hipercalcemia– Amiloidoza– Medicamente (litiu, foscarnet, cidofovir, vaptani)– Sindrom Sjögren – Sicklemia– Ereditar

• Polidipsia– Primara (hipothalamica)– Psihogenica

CAUZELE POLIURIEI (2)

DIUREZA ELECTROLITI• Sodiu

– Exces ingestie Na (orala, enterala, parenterala)– Indepartarea renala a Na (tubulopatii, nefrita interstitiala, droguri

natriuretice)

• Bazata pe anion (sodiul este cation asociat)– Excretia de clor (sindrom Bartter, diuretic de ansa)– Excretia de bicarbonat (bicarbonat exogen, inhibitia anhidrazei

carbonice)

• Glucoza/cetoacizi– Cetoacidoza diabetica – Sindromul hiperglicemic-hiperosmolar – Glucozuria renala

CAUZELE POLIURIEI (3)

Alcooli • Incarcare extern (manitol, glicerol)Ureea• Incarcare exogena (uree, proteine, aminoacizi)• Faza diuretica a AKI• Diureza post-obstructiva • Stari hipercatabolice • Hemoglobina/mioglobina (post-rabdomiolza sau

reabsorptia unui hematom)Altele • Substante de radiocontrast

Simptomele tractului urinar inferior

Manifestarile hipertrofiei benigne a prostatei

Urinare dificila

Mictiouni imperioase

Jet slab Mictiuni frecvente

Intreruperea jetului

Enuresis

Tulburarile diurezei si mictiunii

Tulburarile diurezei • Poliuria• Oliguria• Anuria• Nicturia• Opsiuria

Tulburari ale mictiunii• Polakiuria• Disuria • Mictiunea dureroasa• Retentia de urina• Incontinenta de urina

Simptomele urologice

• Simptome obstructive • Simptome iritative• Disfunctia erectila si problemele sexuale• Incontinenta urinara• Durerea • Colica renala• Febra• Hematuria

Simptome obstructive

• Ezitarea (intarzierea in initierea jetului)

• Jet slab

• Jet intrerupt (intermitent)

• Pierderi de urinaRetentie

Jet intrerupt

Pantaloni uzi

Retentie

Jet intrerupt

Pantaloni uzi

Cauze de obstructie a tract urinar inferior

Cauze anatomice uretrale • Stricturi uretrale:

– Traumatism – Post-instrumentare, – Infectii ca

• uretrita gonococica • uretrita

negonococica • tuberculoza

Valve uretrale

posterioare • Calculi • Cheag sange• Abces periuretral• Fimoza• Parafimoza• Stenoza meatala

Cauze de obstructie a tract urinar inferior

Cauze functionale uretrale

• Anticolinergice • Antidepresive• Levodopa

Prostata• Hipertrofia benigna de

prostata • Carcinom de prostata• Calculi prostatici • Infectie prostatica

Cauze de obstructie a tract urinar inferior

Cauze anatomice vezicale

• Cancer vezical• Schistosomiaza

(infectia cu Schistosoma haematobium)

• Calculi vezicali• Traumatism vezical,

fractura de bazin

Cauze functionale vezicale

• Vezica neurogenica: – Defecte sau

traumatisme ale maduvei spinarii,

– Diabet – Scleroza multipla – Boala Parkinson – AVC

Simptome iritative

• Senzatie de arsura la mictiune

• Mictiuni imperioase

• Polakiurie diurna

• Nicturie

• Incontinenta urinara de urgenta

Simptomele tract urinar inferior

Umplere/stocare• Frecventa = polakiuria• Urgenta = mictiuni imperioase• Nicturia = noaptea>ziua• Incontinenta de urgenta• Incontinenta de stress• Incontinenta nocturna• Durerea vezicala/uretrala• Senzatie absenta sau alterata

Simptomele tract urinar inferior

Golire/evacuare• Ezitarea = interval prelungit pana la initierea

voluntara a jetului urinar • Efort la mictiune• Jet slab• Mictiune cu intermitenta• Disurie• Terminal dribbling (legea a IV-a adinamicii)

Simptome postevacuare

• Pierdere de urina dupa evacuarea vezicii

• Golire incompleta a vezicii (reziduu vezical)

Principale sindroame nefrologice Bolile tractului urinar

Calculii renali • Durere in flanc si colica • Durere in loja renala la percutie • Hematurie Infectia tractului urinar • Urina tulbure• Disurie • Polakiurie • Leucociturie • Bacteriurie • Febra, frisoane • Durere in flanc in cazul pielonefritei

Prezentari clinice ale nefrolitiazei

• Durere: Colica ureterala, durere lombara, disurie

• Hematurie• Infectia tract urinar: Infectie recurenta,

cronica; pielonefrita• Anomalii urinare asimptomatice: HU

microscopica, proteinurie, piurie sterila• Interuperea jetului urinar• Anurie prin calcul

Medicamente asociate cunefrolitiaza si nefrocalcinoza

Formare calculi de calciu• Diuretice de ansa• Vitamina D• Corticosteroizi• Suplimente cu Ca • Antiacide (cu Ca & noncalciu)• Teofilina• Acetazolamida*• Amphotericin B*

Formare de calculi din acid uric

• Salicilati• Probenecid• Allopurinol (asociat cu calculi

xantinici)• Melamina (in lapte praf

contaminat si produse lactate)Medicamente care pot precipita

in calculi• Triamteren• Acyclovir (daca este infuzat

rapid i-v)• Indinavir• Nelfinavir

Calculi renali radioopaci

Calculi radiotransparenti

Cauze de nefrocalcinozaMedulara

Perturbarea metabolismului calciului

• Hiperparatiroidism• Sarcoidoza• Sindrom lapte-alcaline• Osteoporoza rapid

progresiva • Hipercalciuria idiopatica

Alte boli tubulare• Acidoza tubulara distala

(tip 1) • Oxaloza*• Boala Dent (nefrolitiaza

hipercalciurica X-linked)• Rahitism hipofosfatemic

X-linked• Sindrom Bartter • Sindrom hipoMg-

hipercalciurie

Cauze de nefrocalcinoza

Boala anatomica • Medulara spongioasa

renala• Necroza papilara

Medicatii• Acetazolamida• Amphotericin B• Triamteren

Corticala• Necroza corticala • Respingerea

transplant • Glomerulonefrita

cronica• Traumatisme• Tuberculoza• Oxaloza*

*Oxaloza produce tipic nefrocalcinoza atat corticala cat si medulara

Nefrocalcinoza

Calcificare densa corticala si medulara in rinichi la pacient cu oxaloza si insuficienta renala de lunga durata.

Nefrocalcinoza medulara

Nefrocalcinoza medulara metastatica bilaterala la un pacient cu acidoza tubulara distala

Efectele renale ale obstructiei ureterale

Rinichiul marit si edematos cu dilatare pielocaliceala. Prezervarea parenchim renal.

Obstructie ureterala cronica

Dilatarea sistemului pielocaliceal si reducerea corticalei renale

Pielograma retrograda: tumora care obstrueaza ureterul; deasupra tumorii exista dilatarea ureter, iar sub tumora calibrul ureter este

normal.

Sindroame pulmonaro-renale

• Descrie prezenta hemoragiei pulmonare la un pacient cu AKI.

• Se datoreaza cel mai frecvent:– Bolii cu anticorpi anti-MBG (sindromGoodpasture), – Vasculitelor sistemice– LES

• Prezentare clinica similara poate fi datorata edemului pulmonar secundar supraincarcarii de volum in AKI

SINDROMUL ALPORT

• Afectiune generalizata, ereditara, a membranelor bazale datorata mutatiilor care afecteaza proteine specifice ale familiei colagenului tip IV (membrana bazala).

• Caractere majore:– Hematuria – Nefrita progresiva cu proteinurie si declinul functiei

renale – Surditate – Anomalii oculare.

• Evolutia este dependenta de sex, barbatii afectati tipic au boala severa

SINDROMUL NAIL-PATELLA

• Boala autosomal dominanta

• Se caracterizeaza prin: – Hipoplazia sau absenta patelei – Unghii distrofice – Displazia cot si aripilor iliace – Boala renala

SINDROMUL NAIL-PATELLA

SINDROMUL NAIL-PATELLA

Sindromul Bartter

Rara; se manifesta in copilarie or perinatal

• Hipokaliemie severa

• Alcaloza metabolica

• TA normala mica

• Cauza: pierdere tubulara de Na+ si Cl−.

• Sindromul Gitelman = afectiune la adulti, hipoMg este caracteristica definitorie + alcaloza hipokalemica cu hipocalciurie

Sindromul Fanconi

• Aminoacidurie generalizata• Glucozurie secundara disfunctiei tub proximal • Hipofosfatemie secundara alterarii reabsorbtiei

fosfatului • Acidoza metabolica hipercloremica ca rezultat

al alterarii reabsorbtiei bicarbonatului de catre tubul proximal (acidoza tubulara renala proximala sau tip 2)

• Natriureza si Kaliureza• Poliurie si polidipsie

Sindromul Fanconi

Clinic

• Rahitism, osteomalacie

• Intarzierea dezvoltarii

• Poliurie

• Deshidratare

• Proteinurie

Necroza papilara

• >½ din cei care dezvolta necroza papilara au diabet + infectie urinara

• Mai apare in: sicklemie, abuz de analgezice si obstructie. • Papilele renale sunt vulnerabile la ischemie datorita

diminuarii flux sanguin in vasa recta si modesta ischemie poate produce necroza papilara.

• Clinic: manifestarile tipice ale pielonefritei + pasajul de papila in ureter care determina colica renala, insuficienta renala sau obstructie severa cu urosepsis.

• Necroza papilara din pielonefrita este asociata cu piurie si uroculturi pozitive.