Sindrom policističnih jajnika – prijedlog smjernica

Sindrom policističnih jajnika – prijedlog

smjernicaLana Škrgatić

Zavod za humanu reprodukcijuKlinika za ženske bolesti i porode KBC-a

i Medicinskog fakulteta u Zagrebu

PCOS - from gynaecological curiosity to multisystem endocrinopathy. Roy Homburg,

Hum Reprod 1996.

Oligo-i/ili anovulacijeKlinički i/ili

biokemijski znaci hiperandrogenizma

UZV policistični jajnici

PCOS – dijagnozaRotterdam – ESHRE/ASRM kriteriji, 2003

2 od 3 za dijagnozu

Ovulatorna disfunkcija

• Hiperprolaktinemija• Tiroidna disfunkcija• Hipotalamička

amenoreje

Hiperandrgenizam

• Neklasična KAH• Tm koji luče

androgene• Cushingov sindrom

Nakon isključenja bolesti koje se slično manifestiraju:

OA+HA+PCO57%

OA+HA2%

HA+PCO14%

OA+PCO27%

PCOS fenotipovi Hrvatska

PCOS – učestalostRotterdam – ESHRE/ASRM kriteriji, 2003

Pavičić Baldani et al, Coll. Antropol. 2013

PCOS u Hrvatskoj

18 %Šimunić et al.

PCOS – dijagnozaOligo/anovulacije – poremećaji ciklusa

Anovulacije90%

OligoovulacijeOvulacije

10%

Oligomenoreje -ciklus duži od 35 dana-<9 ciklusa/god

70-80%

Amenoreje-izostanak menstruacije> 3 mjeseca

20-30%

40% uz redoviti ciklus ima oligoovulacije

P4 21. d. c.

AUB - O

PCOS – dijagnozaHiperandrogenizamHirzutizam – 60-80%

Modificirana Ferriman - Gallwey ljestvica (9 mjesta, 1 – 4 boda)> 8 hirzutizam

Akne – 20-25%

Allen-Smith, Cunlife

Alopecija – 5%

Allen-Smith, Cunlife

Modificirano prema: Yildiz B O et al. Hum. Reprod. Update 2010;16:51-64.

PCOS – dijagnozaHiperandrogenizamObrada kod naglo nastalih znakova hiperandrogenizma

ukT>5 nmol/l

DHEAS > 14 nmol/l

24h kortizol > 20

mcg/dl

• nagli početak – kratko trajanje hirzutizma• brzo pogoršanje hirzutizma• kasniji početak – ne peripubertlano• znakovi virilizacije :

• frontalna ćelavost

• klitoromegalija • povećanje

mišićne mase• produbljivanje

glasa

UZV, CT ili MR

CT ili MR

deksametazonski

test

Tm jajnika

Tm adren.

Tm adren.

Sy.Cushing.

-abdominalna pretilost-strije-“buffalo” hump-strije-okruglo lice

izraženi hiperandrogenizam, brzoprogredirajuća virilizacija

PCOS – dijagnozaHiperandrogenizam – analiza hormona

ukT > 2 nmol/L

slT >26 pmol/L

1. linija

ukT < 2ne

PCOS** **Pavičić et al. Colleg Antropol 2012.

ukTx1000 / (SHBG- ukT) + 23.32*

*Vermuelen et al. J Clin Metabol,, 1999. FAI=100x(ukT/

SHBG)

2. linija

DHEAS > 10 µmol/L

Androstendion > 12 mmol/L

17 OHP

blago ↑ kod PCOS

3 mjeseca nakon OHK, prva faza ciklusa 2. – 5 . d. c. LO-KAH

PCOS – dijagnozaHiperandrogenemija

andr

ogen

i

Hiperandrogenemija

60-80% PCOS

20-30% pacijentica

bez hiperandrogeniz

ma

Neosjetljivost pilosebacealne

jedinice

20-30% PCOS sa hirzutizmom

nema hiperandrogenemiju

AR ↑ 5 α reduktaze ↑

PCOS – dijagnozaUZV nalazTransvaginalni ultrazvuk– zlatni standard

• >12 folikula 2-9 mm• volumen > 10 ml• bilateralno ili unilateralno

Broj folikula u dva

presjeka

Automatizirani AFC ?

Volumen strome ?

Rotterdam konsenzus - 2003.

PCOS – dijagnozaIsključenje bolesti koje se slično manifestiraju

Hipotalamička amenoreja

FSH, LH, E2

Kasni KAH

17 OHP (jutarnji) >400 ng/dl

ACTH stimulacijski test kod graničnih

vrijednosti

Poremećaji štitnjaće

TSH, T3, T4Hiperprolaktinemija

Serumski PRL

Androgen secernirajući tumori

ukT >5 nmol/L,

DHEAS > 14nmol/L

CT, MR, UZV

Cushing Sy

24 h kortizol iz urina

deksametazonski test

1. LINIJA

2. LINIJA

simptomi

Reevaluacija 6-12 mj.

PCOS – dijagnozaAdolescenti

kriterij OA HA PCO

Dg PCOS + + +

Dg PCOS vjerojatna, ali ne potvrđena

+ + -

Dg PCOS nemoguća tijekom adolescencije

+ - +

Dg PCOS nemoguća tijekom adolescencije

- + +

Nije PCOS - + -Nije PCOS - - +

Važna rana dg. i procjena metaboličkih rizika

Oligo/anovulacije• česte u prve dvije postmenarhalne godine

Hiperandrogenizam•Hirzutizam i akne•povišeni androgeni

PCO•Transvaginalni pristup često nije moguć

•Definirati kriterije za PCO kod adolescentica

BMI, OS, RRLipidogram

OGTT Inzulin 0’ i

120’HOMA

Tablice adolescenti

?

PCOS –kardiometabolički rizici

PCOS je često udružen sa debljinom i inzulinskom rezistencijom

+ PCOS

PCOS

Identifikacija rizika

Liječenje

Modificirano prema: Sulaiman N. Cardiometabolic syndrome.

PCOS – procjena kardiometaboličkih rizika

•kod svakog pregledaITM (indeks tjelesne mase)

kg/m2

•Kod svakog pregledaOmjer struka i bokova (WHR)•1x godišnje kod ITM <25 kg/m2•svaki pregled ITM >25 kg/m2

RR

•Svake 2 godine ITM< 25 kg/m2•Svake godine kod ITM> 25

kg/m2

Lipidogram

•Svake 2 godine ITM < 25 kg/m2•Svake godine kod ITM> 25

kg/m2

OGTT

•HOMA- IR > 2.5•HOMA- IR = inzulin x GUK / 22.5INZULIN 0 i 120

min

PCOSKvaliteta života (QoL)

Negativan stav prema

izgleduNeplodnost

Anksiozno- depresivni poremećajDepresija

⇩ KVALITETA ŽIVOTA

PCOS – liječenje

15 30 45 50 60 dob

kozmetičko estetsko liječenje

liječenje neplodnosti

ciklički gestageni

antiandrogenaHNL

drilling jajnikaMetformin

redukcija tj. težinehormonska kontracepcija

MIRENA

Šimunić V.

Dob Simptomi

Reprodukcija želje rizici

• ↑ redovitih ciklusa• ↑ spontanih ovulacija

Promjena prehrambenih navika i gubitak težine su prva linija liječenja pacijentica s PCOS

↓ LH

↓ inzulin

↓ testosteron

PCOS – AES, Műnchen, 2010

Prehrana namirnicama

niskog glikemijskog

indeksa

↓ 5% TTtežine

PCOS Liječenje adolescentice imlađe žene reprodukcijske dobi

Gubitak (ITM > 25 kg/m2) ili održavanje težine (ITM<25kg/m2)

PCOS dijagnoza – Rotterdam 2/3 kriterija + procjena metab. rizika

DO

MIN

IRAJ

UĆI

SI

MPT

OM

Poremećaji ciklusa,Blagi hiperandrogenizam

Izraženi hirzutizam

Izraženi metabolički

riziciInzulinska

rezistencija

OHKAntiandroge

ni +OHK

MetforminStatini pp

Metabolički neutralni progestin

IUS

Metformin

Metabolički neutralni progestin

IUSZaštita

endometrija

PCOSReprodukcijske dobi koje žele zanijeti

Gubitak (ITM > 25 kg/m2) ili održavanje težine (ITM < 25kg/m2)

Klomifen citrat Inhibitori aromataze

IVFGnRH

drilling

IR+ metformin

PCOS Liječenje perimenopauza

Gubitak (ITM > 25 kg/m2) ili održavanje težine (ITM< 25kg/m2)

PCOS dijagnoza – Rotterdam 2/3 kriterija + procjena metab. rizika

Dokazani metabolički rizici

Zaštita endometrija HNL

Metabolički neutralni

progestin iliIUS

MetforminStatini

+Metabolički neutralni

progestin iliIUS

Niskodozirani preparat sa

antiandrogenim ili

metabolički neutralnim

progestinom

PCOS - ozbiljna bolest sa ozbiljnim posljedicama

stvaranje smjernica: Uniformno postavljanje dijagnoze Liječenje Praćenje uspjeha terapije

PCOS smjernice - zaključak