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Stato dell'arte e PDTA attualmente depositati

Criticità e spunti per uniformare i PDTA

PDTA MAMMELLA PDTA PERVENUTI A.O. S. Croce Cuneo ( in fase di revisione ) A.O.U. Novara ASL Asti ASL TO 1 ASL TO 4 ASL TO 5 ASL VCO IRCC-FPO Ospedale Cottolengo

PDTA MAMMELLA PDTA PERVENUTI NON FIRMATI

ASL CN1 Mondovì

ASL NO ( Borgomanero )

PS Gradenigo

PDTA MAMMELLA PDTA NON PERVENUTI A.O. Mauriziano A.O.U. Città della Salute e della Scienza A.O. Alessandria A.O.U. San Luigi ASL AL ASL BI ASL CN 2 ASL TO 2 ASL TO 3 ( Pinerolo ) ASL TO3 ( Rivoli ) ASL VC AUSL Valle d’Aosta

PDTA MAMMELLA CAS

Modalità di accesso

Compiti operatori

Esami diagnosi –stadiazione

Sedi esami

Modalità prenotazione

Tempi esecuzione

PDTA MAMMELLA Discussione GIC

Quando ?

Modalità

Regolamento

Procedure

Discussione casi clinici

Refertazione GIC

PDTA MAMMELLA Comunicazione decisioni terapeutiche alla paziente

Presenza di trattamenti integrati

(sede, stadio)

Presenza aspetti assistenziali ( infermiere )

Cure palliative ( modalità organizzative )

Follow up ( modalità ,specialista)

Programma riabilitativo

PDTA MAMMELLA

Diagrammi di flusso

( IRCC, Novara, VCO , To 5, To 4 , Cottolengo)

Descrittivi

( Asti ,To 1, Cuneo )

PDTA MAMMELLA CHIRURGIA

Tutti i PDTA contengono le linee guida relative alla

chirurgia mammaria ed offrono la possibilità di

ricostruzione.

In alcuni casi ( Asl TO4 ) le tecniche di chirurgia

ricostruttiva sono descritte , ma non è evidenziato chi le

esegue.

In altri ( Asl TO1) il percorso chirurgico non è ben

evidenziato

PDTA MAMMELLA Anatomia Patologica (Pietribiasi )

Poichè la società scientifica degli anatomo patologi (SIAPEC) con il gruppo GIPaM (patologi dedicati alla mammella) ha formulato e pubblicato sul sito un documento nazionale che riguarda le modalità di trattamento del pezzo operatorio e la formulazione delle diagnosi sia per le neoplasie in situ che invasive e dal momento che tale documento è stato anche messo sul sito della rete oncologica, credo che nei PDTA provenienti dalle varie asl debba essere esplicitato se si adotta (auspicabile) tale documento o no.

PDTA MAMMELLA Anatomia Patologica (Pietribiasi)

Alcuni PDTA hanno check list quasi del tutto sovrapponibili a quelle GIPaM, ma con piccole differenze che varrebbe la pena di sistemare per essere uniformi, anche perché, come nel caso del LS con il nuovo protocollo si snellisce ad esempio la metodica di taglio del LS con risparmio di lavoro.

PDTA MAMMELLA Anatomia Patologica (Pietribiasi )

Novara: dubbio su fase pre-analitica (fissazione del pezzo …)

Candiolo utilizza classificazione diversa per valutare grado di risposta a trattamento neo-adiuvante.

Da alcuni centri non pervengono dati sui protocollo di anatomia patologica (CUNEO-ASTI-MARTINI)

PDTA MAMMELLA Oncologia Trattamento medico e follow up ( Garrone ) Considerazioni generali Le indicazioni della Rete in merito alla stesura dei PDTA prevedevano la descrizione

succinta del percorso diagnostico-terapeutico delle pazienti con diagnosi di neoplasia mammaria.

La maggior parte dei documenti è costituita da lavori molto articolati che descrivono molto bene e nel dettaglio ciascuna attività.

Credo che in sede di discussione potrebbe essere proposta una “griglia” alla quale attenersi per uniformare il più possibile i PDTA (lo schema può anche essere inviato per mail successivamente).

Per quanto concerne i trattamenti medici, nei documenti esaminati, alcuni riportano classi di farmaci, altri tutti gli schemi in uso, altri solo l’indicazione ad eseguire o meno il trattamento. Credo che sarebbe utile stabilire se indicare genericamente le classi di farmaci o gli schemi più frequentemente adottati dai singoli Centri

PDTA MAMMELLA Oncologia Trattamento medico e follow up ( Garrone ) A.O.U. Maggiore della Carità (Novara) Il trattamento medico è descritto in ogni fase della malattia. Sono riportati anche gli schemi principali di terapia utilizzati Il follow-up indicato è quello previsto dalle principali LG nazionali ed internazionali ASL AT Il documento non riporta la parte medica. Il follow-up indicato aderisce alle LG principali, ma se ne discosta per le pazienti definite ad alto rischio proponendo un follow-up intensivo.

PDTA MAMMELLA Oncologia Trattamento medico e follow up ( Garrone ) VCO La parte relativa al trattamento medico è prevista. Per quanto riguarda la CT primaria viene riportato solo uno schema che è quello che il Centro utilizza. Il follow-up descritto è quello suggerito dalle LG ASL TO 1 E’ presente la descrizione relativa al trattamento medico con gli schema adottati preferenzialmente dal Centro. Ho letto nel paragrafo dedicato alle terapie adiuvanti la frase che “non è indicato il trattamento concomitante di trastuzumab con la CT”. Credo si tratti di un errore, in quanto l’affermazione precedente non è corretta. Follow-up adottato dal Centro prevede, oltre alla visita, la valutazione strumentale e la effettuazione degli esami ematochimici. Questa modalità di follow-up non è considerata standard dalle LG.

PDTA MAMMELLA Oncologia Trattamento medico e follow up ( Garrone ) ASL TO 4 E’ riportato il trattamento medico ll follow-up è quello suggerito dalle LG nazionali ed internazionali ed inoltre è prevista anche la tempistica fra le varie figure. ASL TO 5 Descritto il trattamento medico Follow-up secondo le LG Candiolo Terapia medica dettagliata Follow-up secondo LG

PDTA MAMMELLA Oncologia Trattamento medico e follow up ( Garrone ) Ospedale Cottolengo Il PDTA si discosta dagli altri in quanto è stato redatto in forma di flow-chart. Le indicazioni ai trattamenti medici sono descritte come tali, non specificano i farmaci utilizzati. Non ho trovato cenni al follow-up. A.O. S.Croce e Carle Cuneo Come vi ho anticipato per mail stiamo lavorando al PDTA perché nella precedente versione mancano alcuni punti. Per quanto concerne la versione inviata a luglio la terapia medica è indicata genericamente come CT/OT/ terapia biologica senza descrizione degli schemi utilizzati Il follow-up è quello indicato dalle LG e dettaglia le figure coinvolte

PDTA MAMMELLA Radioterapia Ho provato a fare un elenco di parametri di valutazioni di base e

di parametri tecnici . Ho quindi preparato una tabella come riportato ove viene

segnalata con “ si” la descrizione più o meno dettagliata del parametro e con “no” l’assenza .

Da ciò si evince come : La maggior parte dei percorsi descrive le indicazioni alla

RT(5/7), i volumi e le dosi (4/7)e il timing (4/7). Solo due descrivono le controindicazioni alla RT. Solo in due casi sono riportati gli indicatori Solo in uno vi è riportato il modello del Consenso informato Solo un PDTA descrive la procedura organizzativa.. Per quanto riguarda le modalità tecniche esse vengono

specificate in 4 PDTA.

PDTA MAMMELLA

Parametri valutazione

Radioterapia

Cuneo Asti Verbania ASL TO5 Novara Candiolo Cottolengo centri

Presenza RT in sede

ospedaliera si si si no si si no 5/7

Descrizione Indicazioni

a RT

Si

generiche no

Si

specifiche

Si

specifiche

Si

specifiche

Si

specifiche

No solo invio

SGAS 5/7

Modello consenso

informato no no no no si no no 1/7

Volumi e dosi no no si si si si no 4/7

Timing no no si si si si no 4/7

Controindicazioni RT no no si no si no no 2/7

Descrizione procedura

organizzativa Si no no no no no no 1/7

Indicatori RT no no si no si no no 2/7

Score base 3/8 1/8 6/8 3/8 7/8 4/8 -/8

Descrizione Modalità

Tecniche :

EBRT si no si no si si no

4/7

PBI /EBRT Con IORT no si no no si no

3/7

Brachiterapia no no no no no no no

-

IORT si no no no si no no 2/7

Score tecnico 3/4 - 2/4 - 2/4 2/4 -

Score totale 6/12 1/12 8/12 3/12 9/12 6/12 -/12

PDTA MAMMELLA Radioterapia Credo che comunque sia importante a livello Regionale

concordare un RAGIONAMENTO CLINICO comune,

sulla base del quale , ciascun Azienda definisca il suo

percorso organizzativo.

Pertanto si potrebbe addottare una flow chart di

ragionamento clinico condivisa da tutti a livello

Regionale tra quelle già esistenti e poi procedere al

percorso organizzativo individuale.

PDTA MAMMELLA Cure Palliative ( Calia )

La visione delle Cure Palliative che emerge esaminando i PDTA giunti finora (A.O Cuneo, ASL TO1, ASL VCO, ASLTO4, ASLTO5 e AO NOVARA, CANDIOLO, COTTOLENGO) è quella di “ Cure di fine vita”, quindi confinate nelle ultime settimane di vita del paziente, quando sia stata esclusa dall’oncologo ogni altra terapia anche solo a scopo palliativo.

PDTA MAMMELLA Cure Palliative ( Calia )

Solo nel PDTA dell'ASL TO4 viene presa in considerazione un'attivazione delle Cure Palliative in fase più precoce, lungo tutto il percorso di cura, in caso di presenza di sintomi non controllati e viene citata la presa in carico da parte delle Cure Palliative qualora la malattia si presenti metastatica alla diagnosi o in caso di ricaduta viscerale.

PDTA MAMMELLA Cure Palliative ( Calia )

Se è vero che nel fine vita è indispensabile una presa in carico veloce e concreta da parte dei Servizi di Cure Palliative ospedalieri, o territoriali, o il ricovero in hospice, è pur vero che numerosi dati di letteratura scientifica dimostrano che l’accesso a cure palliative precoci è in grado di migliorare la qualità di vita del paziente che inizia un percorso oncologico.

PDTA MAMMELLA Cure Palliative ( Calia )

Per quanto riguarda i pazienti affetti da neoplasie che godono di migliori prospettive terapeutiche e quindi maggiore sopravvivenza, come le neoplasie della mammella, l’accesso a cure palliative precoci può migliorare il controllo dei sintomi, in particolare il dolore. Sintomi non controllati e invalidanti possono essere presenti anche in fasi più precoci della malattia, in corso di chemioterapia, radioterapia e interventi di radiologia interventistica (ad es. RF) eseguiti a scopo palliativo. Talora i sintomi sono iatrogeni.

PDTA MAMMELLA Cure Palliative ( Calia )

Una conoscenza più precoce del malato, delle condizioni psico-fisiche e della rete familiare e sociale, permette allo specialista di cure palliative di essere considerato dal paziente e dalla famiglia parte integrante dell’equipe curante, quindi di garantire continuità assistenziale anche quando non vi sia più l’indicazione a procedere con i trattamenti attivi e sia necessario individuare il setting di cura più appropriato (ambulatoriale, day hospital, domiciliare, hospice).

PDTA MAMMELLA Cure Palliative ( Calia ) A tale scopo è stato ritenuto opportuno indicare gli snodi Cure

Palliative ( Calia ) decisionali per le cure palliative da inserire nel PDTA del carcinoma della mammella:

Segnalazione di valutazione multidimensionale di cure palliative, da

parte del CAS, delle pazienti con malattia metastatica (in relazione a scheda di triage CAS con definizione dello stadio del tumore).

Attivazione del medico di cure palliative (attivazione nel GIC o come consulente da parte dello specialista) in caso di trattamenti di tipo palliativo (chirurgia palliativa, CT palliativa, RT palliativa, ecc…).

Attivazione UOCP per presa in carico totale del paziente in caso di assenza di indicazioni a trattamenti antitumorali.

PDTA MAMMELLA Rinarelli inf A.O.U. Maggiore della Carità (Novara)

-Nei componenti il GIC manca l’infermiere è una dimenticanza o non è previsto? Poi non ben dettagliata l’assistenza infermieristica nei vari step. Non specificata la compilazione delle schede di presa in carico validate dalla Rete Oncologica

ASL AT

-Il documento non riporta la parte infermieristica assistenziale, non presente alcun accenno alle compilazione delle schede di presa in carico validate dalla Rete Oncologica.

PDTA MAMMELLA Rinarelli inf VCO

Molto dettagliata e precisa la parte assistenziale di presa in carico, e delle schede della Rete Oncologica.

ASL TO 1

Non ho capito bene la loro organizzazione tra CAS del Martini e CAS del Valdese (probabilmente perchè è ancora tutto in fase di costruzione). Presenti schede Rete Oncologica.

PDTA MAMMELLA Rinarelli inf ASL TO 4 Togliere il termine infermiere “professionale” non esiste più da

diversi anni . Nei componenti del gruppo GIC non è stato inserito l’infermiere penso però che sia una dimenticanza, perché so per certo che vi partecipa ai GIC. Non ben specificata la parte assistenziale infermieristica, ne la compilazione delle schede di presa in carico della Rete Oncologica.

ASL TO 5 -Descritto molto bene tutto il percorso assistenziale

PDTA MAMMELLA Rinarelli inf ASL TO 5 -Descritto molto bene tutto il percorso assistenziale Candiolo Chiederò alla mia collega Gianna Regis dell’ASL TO4 di valutare lei il Ns. PDTA essendo io parte interessata. Ospedale Cottolengo Troppo diverso dagli altri, mente geniale chi lo ha formulato con tanta precisione ma dal lato assistenziale si discosta

dagli altri perchè è una flow-chart. Manca la parte sulla compilazione delle schede di presa in carico. A.O. S.Croce e Carle Cuneo Quando arriverà quello definitivo lo valuterò, quello precedentemente inviato mancava la parte infermieristica.

PDTA MAMMELLA Rinarelli inf

Come la dott.ssa Garrone, anche io penso che in sede di discussione potrebbe essere proposta una griglia alla quale attenersi per uniformare il più possibile i PDTA e per rilevare eventuali criticità .

PDTA MAMMELLA Proposte per uniformare

PDTA MAMMELLA Proposte per uniformare

PDTA MAMMELLA Proposte per uniformare