Stevens Johnson

SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON / NECRÓLISIS

EPIDÉRMICA TÓXICA

CONTENIDO

INTRODUCCIÓN

1. EPIDEMIOLOGÍA

2. PRESENTACIÓN CLÍNICA

3. SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA

4. MECANISMO

5. DESENCADENANTES

6. DIAGNÓSTICO

7. MANEJO

BIBLIOGRAFÍA

Síndrome de Stevens-Johnson

Descrito en 1922 en 2 niños

Síndrome mucocutáneo agudo

• Conjuntivitis purulenta severa• Estomatitis severa• Necrosis extensa de mucosas• Máculas purpúreas

Necrólisis Epidérmica Tóxica

Lyell, 1956

4 pacientes con erupción similar a piel escaldada

Espectro de reacción epidermolítica severa

INTRODUCCIÓN

Harr T, French L. Toxic Epidermal Necrolysis and Stevens-Johnson Syndrome. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2010(5):39.

1. EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia

SSJ: 0,4-1/1’000.000 hab por año, mortalidad 1-5%

NET: 1-6/1’000.000 hab por año, mortalidad 25-35%

VIH: 1/1.000 hab por año

20% Edad pediátrica

Complicaciones oculares > 50%, en algunos reportes hasta el 91%

Harr T, French L. Toxic Epidermal Necrolysis and Stevens-Johnson Syndrome. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2010(5):39.

2. PRESENTACIÓN CLÍNICAFase Aguda

Sintomatología inicial inespecífica: Fiebre, prurito ocular, odinofagia.

Manifestaciones cutáneasIniciales: Máculas lívidas eritematosas, con o sin infiltrado, coalescentes.Posteriores: Desprendimiento de grandes áreas de piel, signo de Nikolsky (+).

Mucosas oral y genital: Eritema y erosiones.

Rogers M, Rogers P. Ocular Involvement in the Stevens-Johnson Syndrome. Aust. J. Derm. 1981(22):89.

Fase Aguda

2. PRESENTACIÓN CLÍNICA

Fase Aguda

Manifestaciones Oculares

• Panconjuntivitis aguda• Glándulas de Meibomian, folículos de las

pestañas, ductos de las glándulas lacrimales• Edema periorbitario• Formación de bulas, úlceras• Membranas inflamatorias• Infección secundaria• Iritis• Erosión corneal Fotofobia• Simbléfaron

Manifestaciones Oculares

2. PRESENTACIÓN CLÍNICA

Fase tardía y secuelas

• Hiper/hipopigmentación de la piel (62,5%)

• Distrofia del lecho ungueal (37,5%)

• Cicatrices hipertróficas

• Xerostomía (Sjögren-like)

• Alteración páncreas exocrino

Fase tardía y secuelas

Fase tardía y secuelas oculares

• Ojo seco severo (46%)• Triquiasis (16%)• Simbléfaron (14%)• Distiquiasis (14%)• Pérdida de la visión (5%)• Entropión (5%)• Anquilobléfaron (2%)• Lagoftalmos (2%)• Úlcera corneal (2%)

• Disqueratosis• Queratinización conjuntival• Cicatrización fibrótica• Contractura• Disminución de secreciones:

• Moco conjuntival• Fluido lacrimal• Secreción G. de

Meibomian• Vascularización y opacidades de

la córnea• Ulceración y perforación corneal

2. PRESENTACIÓN CLÍNICA

Harr T, French L. Toxic Epidermal Necrolysis and Stevens-Johnson Syndrome. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2010(5):39.

Fase tardía y secuelas oculares

2. PRESENTACIÓN CLÍNICA

Sotelo-Cruz N. Síndrome de Stevens-Johnson y Necrólisis Epidérmica Tóxica en los Niños. Gaceta Médica de México. 2012; 148:265-275.

Espectro

Sotelo-Cruz N. Síndrome de Stevens-Johnson y Necrólisis Epidérmica Tóxica en los Niños. Gaceta Médica de México. 2012; 148:265-275.

Harr T, French L. Toxic Epidermal Necrolysis and Stevens-Johnson Syndrome. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2010(5):39.

Espectro

3. SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA

Asociaciones dependiente de poblaciones con algunos tipos de HLA

• Chinos Han: Asociación fuerte entre SSJ y carbamacepina.

• Algunos individuos tailandeses tienen esta misma susceptibilidad.

• Ninguna relación en japoneses ni europeos.

HLA-B*1502

HLA-B*5801

• 100% en pacientes chinos con reacción a alopurinol

• Asociación fuerte en tailandeses y japoneses, en cierto grado en europeos.

4. MECANISMONo entendido completamente, se cree

que es mediado inmunológicamente.

Histológicamente se ha encontrado que la base patogénica del gran desprendimiento epidérmico observado en el SSJ/NET es la apoptosis y posterior necrosis de los queratinocitos.

Mediadores

Celulares Moleculares

LTCD8(+)

Antígeno

Susceptibilidad

FasL Granulisina

Expansión clonal

Citotoxicidad

IFN-γ

Apoptosis Queratinocitos

SSJ/NET

4. MECANISMO

4. MECANISMO

5. DESENCADENANTES

Medicamentos

Sotelo-Cruz N. Síndrome de Stevens-Johnson y Necrólisis Epidérmica Tóxica en los Niños. Gaceta Médica de México. 2012; 148:265-275.

Agentes Infecciosos

Vacunas

5. DESENCADENANTES

Sotelo-Cruz N. Síndrome de Stevens-Johnson y Necrólisis Epidérmica Tóxica en los Niños. Gaceta Médica de México. 2012; 148:265-275.

6. DIAGNÓSTICO

Diagnóstico Diferencial

Clínico Histológico

Necrosis epidérmica difusaÁrea superficial

SSJ SSJ/NET NET

• Dermatosis Lineal por IgA• Pénfigo Paraneoplásico• Pénfigo Vulgar• Penfigoide Ampolloso• Exantema Agudo Pustuloso Generalizado• Síndrome de Piel Escaldada Estafilocócica

Diagnóstico Diferencial

Dermatosis lineal por IgAPénfigo paraneoplásico

Pénfigo vulgar Penfigoide Ampolloso

7. MANEJO

• Evaluar la severidad y pronóstico.

• Identificar y retirar el agente desencadenante.

• Iniciar rápidamente el manejo de soporte.

• Farmacoterapia específica.

Harr T, French L. Toxic Epidermal Necrolysis and Stevens-Johnson Syndrome. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2010(5):39.

Evaluación de la Severidad y PronósticoSCORTEN

Parámetro Puntaje

Edad > 40 años Si = 1 No= 0

Malignidad Si = 1 No= 0

Taquicardia (>120/min)

Si = 1 No= 0

Desprendimiento epidérmico inicial > 10%

Si = 1 No= 0

Urea sérica > 60 mg/dL

Si = 1 No= 0

Glucosa > 250 mg/dL

Si = 1 No= 0

Bicarbonato > 20 mEq/L

Si = 1 No= 0

SCORTEN

Mortalidad (%)

0-1 3,2

2 12,1

3 35,8

4 58,3

>5 90

Pacientes con SCORTEN de 3 o menos deberían ser manejados en unidad de cuidado intensivo en lo posible

7. MANEJO

Harr T, French L. Toxic Epidermal Necrolysis and Stevens-Johnson Syndrome. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2010(5):39.

7. MANEJO

Sotelo-Cruz N. Síndrome de Stevens-Johnson y Necrólisis Epidérmica Tóxica en los Niños. Gaceta Médica de México. 2012; 148:265-275.

7. MANEJO

Sotelo-Cruz N. Síndrome de Stevens-Johnson y Necrólisis Epidérmica Tóxica en los Niños. Gaceta Médica de México. 2012; 148:265-275.

Manejo de las Manifestaciones Oftalmológicas

Fase Aguda

Objetivos

• Prevención de adhesiones: Higiene oftálmica, remoción de detritos inflamatorios de la superficie ocular y márgenes palpebrales.

• Minimización del daño tisular por inflamación: dexametasona 0.1%

• Profilaxis antibiótica: moxifloxacina 0.5%, ciclosporina 0.5%

No Qx Medicación tópica

Gregory D. The Ophthalmologic Management of Acute Stevens-Johnson Syndrome. The Ocular Surface. 2008;6(2):87-95.

Fase Aguda

No Qx Anillo de Simbléfaron

Objetivo: Prevenir simbléfaron.

Manejo de las Manifestaciones Oftalmológicas

Fase Aguda

Qx

Objetivo: Prevenir secuelas

Membrana amniótica criopreservada

Indicación• Pacientes con signos

de inflamación severa de la conjuntiva y márgenes palpebrales.

• Pacientes con alto riesgo de formar cicatrices en la superficie ocular.

• Alto riesgo de ojo seco severo.

Gregory D. The Ophthalmologic Management of Acute Stevens-Johnson Syndrome. The Ocular Surface. 2008;6(2):87-95.

Manejo de las Manifestaciones Oftalmológicas

Gregory D. The Ophthalmologic Management of Acute Stevens-Johnson Syndrome. The Ocular Surface. 2008;6(2):87-95.

Membrana amniótica criopreservada

Membrana amniótica criopreservada

Gregory D. The Ophthalmologic Management of Acute Stevens-Johnson Syndrome. The Ocular Surface. 2008;6(2):87-95.

Membrana amniótica criopreservada

Gregory D. The Ophthalmologic Management of Acute Stevens-Johnson Syndrome. The Ocular Surface. 2008;6(2):87-95.

Fase Tardía

Objetivo• Tratar inflamación severa para prevenir manifestaciones de

fase tardía y secuelas.

• Riesgo pérdida de visión: Deficiencia de células madre del limbo.

• Protección de la superficie ocular

• Soporte a la superficie ocular

• Reconstrucción de la superficie ocularWall V, Yen M, Yang M, et al. Management of late Ocular Sequelae of Stevens-Johnson Syndrome. The Ocular Surface. 2003;1(4):192-201.

Manejo de las Manifestaciones Oftalmológicas

Protección de la superficie ocular

• Lentes de contacto esclerales

Lentes

Protección de barrera contra la abrasión

• Lentes esclerales de Boston

• Lentes de contacto de caucho de silicona

Soporte a la superficie ocular

• Suero autólogo

• Ungüento de ácido transretinoico

• Ciclosporina A

Reconstrucción de la superficie ocular

Oclusión puntualReparación de la triquiasisCorrección posición párpadosTrasplante:

MucosaM. amnióticaCélulas madre del limbo

Queratoplastia perforante

Wall V, Yen M, Yang M, et al. Management of late Ocular Sequelae of Stevens-Johnson Syndrome. The Ocular Surface. 2003;1(4):192-201.

Oclusión puntual

Queratoplastia penetrante

BIBLIOGRAFÍA• Harr T, French L. Toxic Epidermal Necrolysis and Stevens-Johnson

Syndrome. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2010(5):39.

• Sotelo-Cruz N. Síndrome de Stevens-Johnson y Necrólisis Epidérmica Tóxica en los Niños. Gaceta Médica de México. 2012; 148:265-275.

• Rogers M, Rogers P. Ocular Involvement in the Stevens-Johnson Syndrome. Aust. J. Derm. 1981(22):89.

• Sotozono C, Ueta M, Koizumi N, et al. Diagnosis and Treatment of Stevens Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis with Ocular Complications.

• Gregory D. The Ophthalmologic Management of Acute Stevens-Johnson Syndrome. The Ocular Surface. 2008;6(2):87-95.

• Wall V, Yen M, Yang M, et al. Management of late Ocular Sequelae of Stevens-Johnson Syndrome. The Ocular Surface. 2003;1(4):192-201.