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CIRUGIA DE COLUMNA

“TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN TRAUMA TORÁCICO Y LUMBAR”

Profesores:Dr. Oscar F. Mendoza LemusDr. Oscar A. Martínez GutiérrezDr. Pedro ReyesDr. Enrique Méndez Pérez

Expositor: Dr. Jorge Luis de la Vega Barraza

Residente 2° año de Ortopedia

4/Junio/2008

Introducción

Edwin Smith Papyrus3000 a.c.

Médicos egipcios

Celsus

Ambroise Paré

Sir Ludwig Guttman

Sir Reginald Watson Jones

Dr. Paul Harrington

Dr. Eduardo Luque

Objetivos

Reducción anatómica de deformidad

Fijación rígida

Descomprimir elementos neurales

INSTRUMENTACION ESPINAL PARA FRACTURAS TORACOLUMBARES

INDICACIONES

ABSOLUTAS:

Déficit neurológico completo y fx torácica alta

Desgarros durales

Deformidad segmentaria sin déficit neurológico toracolumbar

RELATIVAS:

Fx inestable

Fx y déficit neurológico < 48 hrs evolución

CONTRAINDICACIONES

Más 10 días de trauma con déficit neurológico incompleto y compromiso canal raquídeo

IMPLANTES

SISTEMAS DE INSTRUMENTACIÓN

VARILLAS DE HARRINGTON:

Fuerza en un solo eje (compresión o distracción)

Requieren ligamentos longitudinales íntegros e instrumentación 2 o 3 niveles superiores e inferiores

SISTEMAS DE INSTRUMENTACIÓN

VARILLAS Y MANGUITOS:

Basado en varillas de distracción de Harrington

Varilla (distracción), manguito (fuerza lordótica)

Fijación de 3 puntos con pedículo superior e inf

Estabilidad rotacional (faceta y espinosa)

Útil en fracturas por compresión y estallido

SISTEMAS DE INSTRUMENTACIÓN

BARRAS DE LUQUE Y ALAMBRADO:

SISTEMAS DE INSTRUMENTACIÓN

GANCHOS Y VARILLAS SEGMENTARIAS:

Fuerzas de distracción en varillas

Excelente estabilidad rotacional

Utilizado en fracturas torácicas superiores

Desventaja: Longitud de instrumentación

SISTEMAS DE INSTRUMENTACIÓN

TORNILLOS TRANSPEDICULARES:

Difícil colocación por arriba de L1

T10-T11-T12 y L1 pedículos elípticos

Tornillos pequeños menos resistencia

Cifosis ligera (0 a 5°) eje de carga de peso por delante de instrumentación

TÉCNICA QUIRÚRGICA POSTERIOR

Lesiones traumáticas tórax

Lesiones entre T2 y T11

Mecanismo de flexión y compresión o carga axial

Estabilidad propia de caja torácica

Sistema de barras y ganchos

Unión cervicotorácica zona más difícil

Fracturas de T2 y T3 difíciles

Abordaje Torácico T1 a T12

Técnica quirúrgica:

Posición decúbito ventral

Infiltrar piel, tejido celular subcutáneo y músculos espinales

Incidir piel sobre línea media

Disecar hasta apófisis espinosas

Rechazar músculos espinales hasta las apófisis transversas

Técnica de distracción con varillas de Harrington Exposición de 3 segmentos

superiores y 2 inferiores de fractura

Gancho sublaminar en vértebra mas cefálica

Gancho supralaminar a 2 niveles caudales

Laminotomías

Colocación de barras distractoras

Amarrar alambres

Técnica de varilla y manguito Ventajas:

Aplicación de fuerza de extensión dirigida hacia adelante

Estabilidad rotacional

Requiere dos espacios cefálicos y 2 caudales a la fractura

Técnica de varilla y manguito Exposición 2 niveles cefálicos y 2 caudales

Insertar gancho en borde inferior de lámina

Laminotomía rectangular

Insertar gancho distal

Colocar barra

Realizar distracción sostenida

Colocación de arandelas

Sistemas múltiples de ganchos y varillas Clave:

Número de sitios de fijación

Longitud del dispositivo

Desventajas:

Curva de aprendizaje

Tiempo de aplicación

Aplicación depende de combinaciones de tenazas unilaminares y bilaminares cefálicas y caudales.

Sistemas múltiples de ganchos y varillas Cefálico mínimo por lado:

2 tenazas unilaminares

1 tenaza unilaminar + 1 gancho pedicular

Caudal mínimo por lado:

1 tenazas bilaminares

El sistema se modifica para fracturas torácicas altas

Aparatos de placas y tornillos

Fracturas torácicas altas con reducción postural

Fijación en pedículos o apofisis transversas y costilla (Tornillo 3.5 o 4.0 mm)

Se requieren mínimo 3 tornillos a cada lado de fractura en cada placa

Traumatismos toracolumbaresy lumbares superior

Zona de transición (T11 a L2)

Cambio de alineación sagital

Lesiones por flexión y distracción

Abordaje quirúrgico

Instrumentación de distracción de Harrington

Pocas modificaciones de la torácica

3 niveles por arriba y 2 por debajo

Alambres sublaminares evitan desanclaje

Usar ganchos con terminación cuadrada

Técnica de varillas y manguitos

Aumenta tamaño de láminas y con menos segmentos da estabilidad

Fractura con arco posterior y unión de cuerpo y pedículo intactos (4 niveles)

Fractura conminuta de elementos posteriores y unión de cuerpo y pedículos (5 niveles)

Instrumentación con múltiples ganchos y varillas

Instrumentación con resultados menos favorables

2 soluciones:

Colocar injerto anterior + instrumentar posterior

Fijación pedicular en sitio distal (No aprobada)

Fracturas de columna lumbar baja

Fracturas de región de L3 a L5 ha presentado dificultades

Fusión al sacro

Desplazamiento de instrumentación

Pseudoartrosis

Técnica quirúrgica para tornillos pediculares

Orientación de pedículos:

L1 y L2: 5° medial

L3-L4-L5: 15-20° medial

S1: 25° medial

Posición de pedículos

Posición sacra

DESCOMPRESIÓN ANTEROLATERAL

Indicaciones:

Descompresión del saco dural

Descompresión indirecta fallida

3 regiones:

Torácica: T3 a T10

Toracolumbar: T11 a L1

Lumbar: L2 a L4

Toracotomía y Lumbotomía

Técnica quirúrgica: Intubación doble lumen

(Toracotomía)

Posición decúbito lateral

Incisión espacio superior a vértebra lesionada

Disección y colapso de pulmón

Disección subperióstica de cuerpo vertebral

Discoidectomía superior e inferior

Corporectomia triangular

Hendidura para injerto

COMPLICACIONES DE PRIMERA GENERACIÓN DE INSTRUMENTACIÓN

Desprendimiento gancho

Ruptura de barra

Fracturas laminares

Lesión medular