Trauma Torácico [Tipeo] 2015

8/18/2019 Trauma Torácico [Tipeo] 2015

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Cirugía cardiotorácica | Cuarto Año Medicina 2015 Trauma Torácico

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En los traumas de tórax, pueden ocurrir una serie de

eventos que llevarían a la muerte del paciente si no

se toman las medidas adecuadas en el momento

oportuno. Estas medidas en general son simples y

pueden ser llevadas a cabo por cualquier médico sin

necesidad de un pabellón quirúrgico de grancomplejidad e incluso en el mismo box de urgencia.

Gran cantidad de los pacientes con lesiones

traumáticas del tórax son atendidos por médicos

generales con entrenamiento y no por especialistas.

Las lesiones que afectan al tórax son en su mayoría

menores.

Las pautas propuestas en el manual y curso ATLS son

hoy, posiblemente, las más utilizadas en el país.

1. Anatomía

2. Qué ocurrió, ya que caer de un quinto piso

traerá distintas secuelas a las que dejará una

caída de un piso veinte, o aquellas producidas

por una herida de bala de alta velocidad.

La presencia de una presión negativa (-5 a -15cm de

agua), que se genera debido a tendencia habitual

del pulmón a permanecer retraído por sus

componentes elásticos y por el tórax con su

configuración cónica, no cilíndrica, con las costillas

distribuidas en posición oblicua, de arriba abajo y de

atrás a adelante.

Por otro lado, el diafragma, principal músculo de la

respiración, que tracciona hacia abajo generando

una fuerza contraria a la resistencia elástica del

pulmón.

Esta presión negativa pesa mucho en trauma

torácico ya que es algo que descompensa al

paciente, ese concepto debe tenerse claro, la presiónnegativa es una de las cosas que hay que

restablecer con prioridad para que el paciente

pueda respirar mejor.

Obligar al pulmón a estirarse, a que el aire que está

afuera entre. Si eso no ocurre, el pulmón no es

ventilado. Respirar (Intercambio de gases) no es lo

mismo que ventilar (Movilizar aire), un paciente

podría tener ocupación pleural, cuerpo extraño, etc.,

y podría estar respirando bien, pero no estaría

ventilando.

Producida cuando en el tórax se pierde la anatomía

normal (fractura costal en dos puntos) y producto de

la presión negativa, se observa movimiento anormal.

Ejemplo: una costilla se fractura en una zona

anterior y una zona posterior, en condiciones

normales al inspirar todas las costillas se expanden,

pero en el caso de esta fractura en dos partes, el

paciente inspira pero la presión negativa hace que

esa zona se deprima.


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Aunque si la fractura es doble pero muy juntas una

de otra, será poco lo que se podrá ver, sobre todo si

el paciente tiene sobrepeso o es obeso.

Libros de historia de medicina: los cirujanos jamás

podrán entrar al tórax, porque el pulmón se perderáirremediablemente.

Al recordar la anatomía, vemos que hay partes muy

gruesas: zona anterior del tórax, muy protegida por

músculo, y mientras más ejercicio haga la persona,

más gruesa será esa pared. El traumatismo torácico

muchas veces se ve asociado a patología abdominal,

retroperitoneal, por la composición anatómica.

1. Valoración del paciente politraumatizado con el

ABCDE

2. Análisis del paciente

3. Análisis de los mecanismos presentes al momento

del trauma

4. Complicaciones agudas que pudieron causar el

accidente

Del programa ATLS desarrollado por el Colegio

Americano de Cirujanos.

A Evaluar permeabilidad de vía aérea, asegurarcolumna cervical.

B Determinar Frecuencia respiratoria y profundi-

dad de la respiración. Evaluar pulmones, pared

torácica, diafragma. ¿Necesita O2? ¿VM?

C Palpar pulsos (amplitud, regularidad), determi-

nar FC, llene capilar ¿Cristaloides? ¿Sangre?

D Evaluar deterioro neurológico con Glasgow

E Exponer el cuerpo desvistiendo totalmente, bus-

car otras lesiones, cubrir con ropa limpia para evitar

hipotermia.

Edad

Antecedentes: uso de anticoagulantes

Comorbilidades: IRC, IC, IH

Otros

Harán cambiar la conducta ante el trauma.

1. En un accidente de tránsito es clásico preguntar

si el paciente iba o no con cinturón de seguridad.

Si el cinturón funcionó adecuadamente

compresión importante del tórax y abdomen

proporcional a la velocidad del vehículo en el

que viaja + velocidad de otro vehículo (en el

caso de un choque frontal).

El cinturón no funcionó adecuadamente con-

siderar contusión del paciente contra el volante

o parabrisas, lesión en rodillas, columna, etc.

En ambos casos considerar lesiones por

desaceleración brusca. fracturas dorsolumbares

de cuerpos vertebrales por hiperflexión forzada


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Traumatismo producido generalmente con objeto

romo que produce infiltración de sangre y líquidos

en el intersticio.

Los vasos sanguíneos grandes, en general, no se

rompen ante una contusión.

¿Qué pasa cuando alguien recibe un golpe en la

cara? Se rompen capilares pequeños que son

capaces de infiltrar algunos glóbulos rojos en el

tejido intersticial, no hay desgarro de vasos grandes

¿Podría haber rotura de un vaso más grande en esa

zona? Sí. Pero ya no sería contusión, se formaría un

hematoma, aunque por supuesto que pueden co-existir los dos (hematoma y contusión).

Si el hematoma es grande o expansivo se tendría

que drenar.

Infiltración de sangre y/o líquido en el intersticio y

alvéolos, secundaria a traumatismo que no genere

solución de continuidad en el parénquima pulmonar.

Porque hay elementos que tienen aire en el interior,

como los alvéolos. Si se habla de contusión pulmo-

nar se habla de infiltración de sangre y líquido en el

intersticio, y posteriormente, el líquido del intersticio

se drenará a los alvéolos.

La sangre y el líquido extravasado se eliminan por

vía bronquial con la tos, lo que genera la expec-

toración hemoptoica (70% de los casos) que

generalmente se presenta en las horas siguientes.

Entonces la característica fundamental de la con-

tusión pulmonar será la expectoración hemoptoica.

El paciente necesita horas para presentarla porque

tienen que juntarse glóbulos rojos e infiltrar los

alvéolos.

¿Puede ser hemoptisis? No, porque en la infiltración

de sangre en el intersticio los glóbulos rojos perderán

su oxigenación y ya no serán rojos, serán azules.

Si hay un paciente que sufrió un trauma torácico y

presenta hemoptisis, ésta nos debe orientar a lesión

de laringe, tráquea o bronquios, estructuras que

son muy bien irrigadas.

Un hematoma, que se forma por la rotura de un vaso

mayor, se puede vaciar al bronquio con hemoptisis

severa, lo que puede matar al paciente. Otra opción

es que se vacíe a la pleura, causando un hemotórax

masivo.

En la contusión el pulmón tendrá zonas perfundidas

pero no ventiladas, lo que puede llegar a causar

insuficiencia respiratoria e infecciones pulmonares.

Se observan áreas más densas de

contornos irregulares (motas de algodón) en

relación a focos de fractura (si es que los hay),

sin distribución lobar ni segmentaria. . De gran ayuda,

permite diagnóstico rápido sin mayores cambios

posturales.

Será limpiar los bronquios para evitar la infección

Corregir fractura de base si la hay

Analgesia

Oxigenoterapia Nebulizaciones

Fluidificantes de secreciones

Broncodilatadores

Kinesioterapia respiratoria y motora

Cuando persisten las zonas de atelectasia

fibrobroncoscopía para aseo de los bronquios


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(obstruidos por secreciones o cuerpos extraños) más

cultivos pertinentes.

Como ya se mencionó, la hemoptisis en un trauma

torácico debe orientar a lesiones en tráquea, laringe

o bronquios. Ésta puede inundar el pulmón afectado

y el contralateral. Teniendo en cuenta las patologías

de base, que pueden reducir los límites “aceptables”,

se clasifica según cantidad de sangre pérdida.

Masivo: 600cc en 24hrs o 150cc en 1 hr

Severa: 200cc a 600cc en 24hrs

Moderada: 30 a 200cc en 24hrs

Leve: Menos de 30cc en 24hrs

Control constante S.V

Cuantificación sangrado

Reposo absoluto en cama: decúbito lateralsobre hemitórax afectado (determinado a exa-

men físico, anamnesis o rx) si no se determina

adoptar posición de Trendelemburg

Vía venosa periférica

Antitusígenos : codeína 30 mg v.o c/6-8hrs.

ATB: en caso de EPOC, bronquiectasias.

Corrección de la coagulación si usa TACO.

Hemoptisis severa a masiva:

Mantener vía aérea

intubar (para proteger elpulmón sano), oxigenoterapia y hemodinamia.

Control de signos vitales constante.

Localización y detención broncoscopica del

sangrando.

Cirugía.

Traslado a UCI

Si hay infección hay que

tratarla, realizar broncoscopía, si no logra controlar

la hemorragia debe valorarse la cirugía (resección,

embolización)

La contusión costal, es el trauma torácico más fre-

cuente. Se debe sospechar cuando el trauma es por

objeto romo con la intensidad suficiente para

generar un hematoma subperióstico, el que

distiende el periostio y que junto a los tejidos

blandos, que también están afectados, generan el

dolor. El objetivo principal es descartar una fractura

costal y sus complicaciones.

Hay que saber diferenciar una contusión de una

fractura en un paciente que ha sufrido un

traumatismo.

En ambos casos habrá dolor (intensidad NO sirve

para el diagnóstico, depende del umbral del dolor

de cada paciente), impotencia funcional, tendremos

el antecedente de traumatismo ¿cómo hacemos la

diferencia entonces? La respuesta es el tiempo y lalocalización (dolor cede más rápido en la contusión

y es menos localizado).

. Se pueden pedir exámenes de apoyo, no

son obligatorios, y deben ser utilizados ante sos-

pechas o según el caso:

Rx de tórax en dos planos con técnica de hueso

para parrilla costal (del hemitórax afectado) y laecotomografía abdominal deben ocuparse para

descartar sólo ante una sospecha clínica.

TAC en pacientes añosos sometidos a traumas

de alta energía puede ser de utilidad para

descartar lesiones vasculares, óseas, etc.


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Uso de AINES e.v durante la evaluación, lo que

generalmente tiene buena respuesta y permite

tratamiento ambulatorio del paciente con

analgésicos orales.

Explicar al paciente su patología y que los AINES

sólo disminuirán el dolor .

Control en 24-48 hrs clínico o con rx, pero si

hay síntomas debe acudir antes a urgencias ya

que algunas complicaciones como el neumo-

tórax, hemotórax, pueden presentarse de forma

lenta. (Mientras más pronta la atención hay más

posibilidad de error). Igualmente puede ser unafractura costal que pasó desapercibida.

Atención con pacientes con bajo umbral de

dolor, ancianos, fumadores, portadores de pato-

logías pulmonares pueden estar hipoventil-

ando con el dolor o reteniendo secreciones

Recomendaciones a la familia, kinesioterapia,

fluidificantes de secreciones, nebulizaciones e

incluso hospitalización.

Reposo laboral considerar tipo de trabajo y

tolerancia al dolor de cada paciente, 5-7 días son

suficientes.

Supone un mecanismo de mayor energía que en la

contusión o una mayor debilidad de la pared

(ancianos, osteoporosis, enfermedades malignas).

El dolor localizado a esfuerzos caracteriza la fractura

costal. Al toser, el paciente indicará con un dedo el

lugar donde le duele.

Persistirá por más días que el dolor de la contusión

ya que disminuye sólo con la c icatrización que forma

el callo blando que inmoviliza los extremos fractu-

rados, lo que demora aproximadamente 15 a 20

días (2-3 semanas). El dolor es causado por la

contusión de partes blandas y el roce del periostio.

Los que han sufrido accidentes de tránsito van

obligatoriamente al hospital donde se deben buscar

las fracturas. En otros casos las personas consultan

por dolor persistente de tres a cuatro días.

Se certifica por auscultación de crepi-

tación o por el signo del arco que consiste en

comprimir el tórax de anterior a posterior para

demostrar dolor intenso en zona lateral (funcionapara lesiones laterales). Se puede confirmar con Rx

costal, pero la clínica es prioritaria. Se debe solicitar

“parrilla costal” (o “hemitórax”), con foco en el lugar

donde clínicamente se sospechan las fracturas y en

por lo menos 2 proyecciones (debe especificarse en

la solicitud de rayos). Solicitar además siempre una

Rx de tórax AP y Lateral para descartar posibles

complicaciones.

demostraría aumento de volumen ydolor a la compresión (lo que manifiesta más la

contusión que la fractura misma). Sirve también para

buscar complicaciones como enfisema subcutáneo.

mostrará alteraciones de la movilidad

respiratoria, signos de trauma y a veces deformida-

des de la pared torácica o movimientos anormales

como la respiración paradojal o tórax volante. Este

signo puede no ser tan claro cuando la fractura es de

una o dos costillas, en personas obesas o con gran

desarrollo muscular.

En las fracturas anteriores condrales, la palpación

puede aportar mayor beneficio (por menos grasa y

musculo). Cuando son sin desplazamiento son

difíciles de evidenciar, pero sigue existiendo dolor

localizado acentuado al esfuerzo. En la fractura


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condral se debe considerar la Ecografía, que puede

ser de gran ayuda.

El 99% de las fracturas costales evolucionan

favorablemente. Lo peor que se puede hacer es

acostar al paciente todo el día, por un lado secomprime el tórax que está fracturado, y por el otro,

se impide que respire bien.

Las costillas no necesitan fijación, en general la

costilla indemne fija a la costilla fracturada.

Cuando hay tórax volante y respiración paradojal,

lo que se hace es fijar el tórax, aunque esta

presentación es poco frecuente. Sólo en pacientesde grandes accidentes se operan. También se operan

aquellos que tienen daño e n el pulmón contralateral,

supongamos por TBC antigua secuelada.

Cuando el paciente presenta hemoptisis o hemo-

tórax persistente, se tendrá que operar y además se

aprovecha de fijar las costillas, se aprovecha esta

cirugía para fijar el tórax. Muy esporádicamente hay

que operar pacientes con mala consolidación, lo q ue

es rarísimo. En algunas ocasiones cuando algún

fragmento costal queda incrustado en el pulmón, no

hay una conducta clara. Si el fragmento está cerca de

algún vaso sanguíneo o un bronquio se tiende a

operar , si no es así, se deja tal cual.

Valoración inicial del paciente ABCDE (como en

todo trauma).

Analgesia:

4 ampollas de Metamizol o Ketorolaco en500 cc de suero + 1 ampolla de morfina,

partiendo en 10 ml/hora en bomba de

infusión continua.

Dosis intermitentes de AINES ev cada 8 hrs

+ Bolos de morfina diluida (1 ampolla en 10

cc de suero) que se deja preparada en

jeringa y se coloca 2-3cc según necesidad.

Analgésicos orales más refuerzos ev inter-

mitentes según necesidad.

En casos de dolor intratable, consultar a

anestesiólogo para catéter peridural inter-costal. No recomendado (puede enmascarar

complicaciones).

No usar vendajes elásticos (comprimen

tórax favoreciendo atelectasias e infecciones

o daño a la piel por tracción)

Calor y abrigo local.

Hospitalización en pacientes con patología

pulmonar de base, fumadores, extrema rurali-

dad, edad, fracturas múltiples, poca tolerancia aldolor o accidente de alta energía.

NO Reposo absoluto, el paciente se beneficiara

de realizar ejercicio no violento como caminatas

(mejora función pulmonar, evita trombosis

venosa, etc.). Esto corre también para los

hospitalizados.

Explicar que el tórax está dañado y que no

protegerá como debe en los próximos meses,por lo que debe evitar riesgos innecesarios. El

cese del dolor no significa mejora (esto sucede a

los 15 – 20 días por el callo blando ), la fractura

en si se resuelve en 3 a 4 meses o más .

Régimen cero en las primeras horas post trauma

severo, para descartar complicaciones que re-

quieran anestesia. Si el trauma es leve, no

detener alimentación. En caso de ayuno:

Por vía e.v, dar suero glucosado al 5% endosis de 30 a 35 ml por kg (si no hay

pérdida de líquido adicional) para las

primeras 24 hrs.

8 a 12 g de sodio/día

4 a 6 g de potasio/día


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Fluidificantes de secreciones:

Nebulizaciones con suero fisiológico

para movilizar secreciones

Agregar broncodilatadores si hay signos

de obstrucción bronquial.

Kinesioterapia respiratoria y muscular

Movilización: evita TVP, mejora ánimo, mejora

ventilación de las bases por descenso del

diafragma.

Si paciente no puede levantarse, la kinesiotera-

pia respiratoria y motora es muy importante.

Control en 24-48 horas en caso de pacientesambulatorios por posibilidad de hemotórax o

neumotórax que pudieran haber pasado desa-

percibidos. Control SOS si hay síntomas nuevos.

Licencia por 15 días, pero puede ser necesario

prolongarla por 7 ó 15 días más.

Neumotórax

Hemotórax

Hemoneumotórax

Contusión pulmonar

Enfisema subcutáneo

Lesiones de grandes vasos (si la fractura

es alta, primeras costillas/clavícula)

Lesiones de diafragma

Lesiones de vísceras abdominales (hígado,

bazo, estómago, decirlas aparte)

Hemoperitoneo (fracturas bajas que

lesionan vísceras)

Neumoperitoneo

No mencionar como complicación la lesión eso -

fágica, es extremadamente infrecuente, al igual

que las lesiones cardiacas.

Ocupación de la cavidad pleural por aire.

Complicación frecuente en los traumas de tórax

cerrados o abiertos. El grado de colapso pulmonar

va desde el neumotórax marginal al neumotórax

hipertensivo.

Puede tener origen en el pulmón mismo, que es lo

más frecuente, con lesión externa o lesión interna.

Hay enfermedades como las bulas que pueden

romperse en forma espontánea y producir un

neumotórax.

Hay lesiones traumáticas que involucran pared

torácica, con objeto externo que llego a la cavidadpleural y generalmente rompió el pulmón aunque

también hay ocasiones en que se puede solo romper

la pared, permitiendo entrada de aire desde el

exterior.

La cuantía dependerá del tamaño y tiempo de la

lesión.

Pequeño, no colapsa el pul -

món más allá de dos centímetros en los ápicespulmonares. Se ve en la Rx de tórax en proyecciones

AP y lateral. Para clasificar un neumotórax como

marginal, lo ideal sería hacer una TAC y calcular el

volumen pulmonar. Se habla de neumotórax margi-

nal cuando hay un colapso del 10 al 15% del

pulmón.

El neumotórax marginal que aparece días después

del traumatismo, sólo requiere observación ya que

la mayoría se resolverá espontáneamente.

Se produjo

lesión del pulmón, el que se colapsó completamente.

Entre el marginal y el colapso completo hay una

gama de colapsos pulmonares, que “al ojo” se

definirán, 50, 70, 25%. No tiene importancia


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diferenciar un colapso de 50% de uno 60%, porque

el tratamiento será el mismo: sonda endopleural.

Se acumuló mayor

cantidad de aire, y empujó el mediastino hacia el

lado contralateral. Es la progresión del neumotóraxcon colapso pulmonar completo, en el que el

mecanismo de válvula persiste evitando que el aire

que sale a la cavidad pleural pueda retornar al

bronquio. Esto aumenta la presión generando

abombamiento de los espacios intercostales, apla-

namiento del diafragma y desplazamiento del

mediastino hacia el lado sano (alterando retorno

venoso por angulación de la VCS e impidiendo

expansión del pulmón sano, generando “sed de

aire”). Se describen tres hechos fisiopatológicosimportantes:

Colapso pulmonar completo

Disminución del retorno venoso

Compresión del pulmón sano

Colapso pulmonar completo una persona joven

con sus pulmones sanos, al caminar rápido tendrá

síntomas, pero en reposo podría estar comple-

tamente asintomática. En la clínica habrá ausencia de

MP, tórax timpánico, leve polipnea.

El pericardio es una estructura rígida, y como

consecuencia del desplazamiento mediastinal,

angúlará la vena cava superior impidiendo o dismi-

nuyendo el retorno venoso. Esto se traducirá en

ingurgitación yugular y falla cardíaca, aunque el

corazón esté sano, ya que al no llegarle sangre por la

cava superior (sí llega por la inferior), recibirá yeyectará menos sangre hipotensión. Esto produci-

rá liberación de catecolaminas y taquicardia refleja.

Dependiendo del grado de desplazamiento del

mediastino que exista se tendrá compresión del otro

pulmón.

De esa manera se muere el paciente, en insuficiencia

respiratoria. Se queda sin aire, trata de respirar pero

no puede ventilar. Aumenta la FR. En libros antiguos:

sed de aire.

P.

R. Del orificio y del tiempo.

P.

R. Sí, salvo que el agujero sea muy pequeño y el

pulmón sea capaz de cicatrizar solito.

Taquicardia

Hipotensión

Ingurgitación yugular

Taquipnea

Uso de musculatura accesoria

Disminución de la movilidad respiratoria

Abombamiento del hemitórax afectado

Timpanismo MP abolido

Desviación de la tráquea en la base del cuello

Cianosis

Compromiso neurológico

En un paciente estable, la Rx confirma el diagnóstico,

si no está estable o no hay Rx disponible, se debe

realizar toracocentesis diagnóstica salida al airecon facilidad neumotórax instalar dren pleural.

En el neumotórax hipertensivo se puede hacer un

tratamiento de emergencia que consiste en instalar


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en el segundo espacio intercostal en LMC un

teflón mediante una aguja gruesa (G14).

Drenaje en el 4° o 5°

espacio intercostal en línea media axilar o línea axilar

anterior. El teflón sólo salva el momento. No sepuede trasladar el paciente con una aguja, se debe

instalar el drenaje.

El dren debe dejarse hasta 24hrs después de que

haya dejado de perder aire, lo que se ve en la

trampa de agua, la columna de agua se moviliza con

los movimientos respiratorios, si esto no pasa, podría

estar indicando que el dren está obstruido.

Detener aspiración

Apretar válvula para descomprimir

Ver el movimiento de la columna de agua (debe

fluctuar con los movimientos respiratorios)

Si la fuga de aire persiste por más de 5 a 7 días, a

pesar de un buen manejo del dren e instalación de

un segundo tubo está indicada la cirugía.

P.

R. Porque el aire va a una trampa de agua. Ahí va a

observarse burbujeo.

Es un neumotórax que se produce en forma ino-

portuna, porque puede afectar desde un enfermo encama hasta en una persona que esté haciendo de-

porte como jugar fútbol, levantando pesas, etc.

Primario

Secundario

El gran causante es el enfisema y para que este se

produzca se requieren años. Los enfermos desa-

rrollan bolsas de aire de diferentes tamaños (bulas).

En la medida que el paciente fuma y tose, los sacosse empiezan a romper y se transforman en bolsas

que se unen formando bolsas cada vez más grandes.

Al romperse una bolsa de aire se desarrolla el

neumotórax.

En ese momento se tiene que evaluar qué capacidad

funcional tiene el paciente para determinar el

tratamiento ¿Habrá alguna bolsa que se pueda

resecar? ¿Estará en etapa terminal? ¿Se tendrá que

instalar tubo? ¿Sellar las pleuras con alguna

sustancia?. Opciones terapéuticas: Dren pleural,

pleurodesis (mecánica o farmacológica) o resección

del segmento pulmonar más afectado

Es una patología que debe ser estudiada antes de

decidir la conducta terapéutica.

Se produce generalmente en personas jóvenes, de

25-35 años (20-40). En ellas encontramos, la gran

mayoría de las veces, bulas subpleurales.

El causante del neumotórax primario son las bulas.

Las que son visibles o no visibles en un TAC o para el

cirujano. Ocupan principalmente los vértices de los

lóbulos superiores y algunas veces el vértice de

los lóbulos inferiores. No están ubicadas dentro del

parénquima, están en la superficie (son subpleura-

les). La causa de las bulas se desconoce pero la

teoría dice que estas personas han crecido en forma

exagerada en el período de la adolescencia. Se creeque el desarrollo óseo es muy rápido, y que el

pulmón no es capaz de seguir este crecimiento en

relación a su irrigación, por lo tanto, quedarían zonas

isquémicas en los vértices del pulmón, que son los

más difíciles de irrigar .


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Es una enfermedad absolutamente asintomática. En

general, las bulas miden como máximo y excepcio-

nalmente 1-2 cm. Generalmente miden menos de 1

centímetro.

El tratamiento es la instalación de tubo pleural.

Idealmente los pacientes no deberían operarse

hasta un segundo episodio porque las estadísticas

muestran que aquél que hace un segundo episodio

hace prontamente un tercer o cuarto episodio. Hay

excepciones, por supuesto.

Pulmón que no reexpande

Neumotórax en ambos pulmones

Fístula persistente (se instaló el tubo pleural y a

los 5-6 días el paciente sigue perdiendo aire)

Profesiones como piloto de avión, buzo, etc.,

porque los episodios podrían ocurrir mientras

pilotean avión o mientras están bajo el agua,

respectivamente.

Personas que trabajen de forma aislada, como

los mineros.

Paciente que se siente inseguro y no puede ha-

cer una vida normal o en niño con madre muy

aprensiva que no dejará que se desarrolle nor-

malmente (que le prohibirá hacer cosas que un

niño debería hacer a esa edad).

Cuando el paciente es operado, el cirujano va direc-

tamente a resecar los vértices, aunque las bulas no

sean visibles. Después se hace una pleurodesis

mecánica.

Es muy raro ver neumotórax espontáneos que

evolucionen a neumotórax hipertensivos, se podría

ver en personas que no consultaron a tiempo.

Pérdida de pared que deja amplia comunicación de

la cavidad pleural con el exterior (escopeta a corta

distancia, empalamientos, etc.).

La cavidad pleural tiene una presión entre -5 a -15

cm de agua, generada por los movimientos de la

caja torácica en contraposición con la resistencia

elástica del pulmón. La tráquea por su diámetro y

largo, ofrece una resistencia al paso del aire que en

condiciones normales no es importante.

Cuando una lesión es superior a 2/3 del diámetro

de la tráquea (diámetro normal aprox. 2cm), el aire

entrará por esta herida ya que ofrece menosresistencia que la tráquea (traumatopnea), pero el

pulmón de este hemitórax estará colapsado.

Además, al inspirar, la presión negativa que se

provoca en el hemitórax sano, provocara tracción

sobre el mediastino, el que realizará un movimiento

pendular en inspiración y espiración, dificultando

aún más la e ntrada del a ire por la tráquea al pulmón

sano.

Angustia

Taquipnea

Disnea severa

Colapso pulmonar

Traumatopnea (sonido provocado por la

entrada y salida de aire desde la herida)

1. Tapar el orificio con un apósito estéril dejando unorificio de un diámetro menor al de la tráquea para

dejar salir el aire que escapa del pulmón (el muy

probablemente esté lesionado también).

2. Si se cuenta con un tubo estéril, se puede dejar el

tubo dentro del tórax, rodearlo con apósito estéril


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sellando la herida y el otro extremo se puede

conectar a una manguera y sumergirla en una

trampa de agua.

3. Apósito sellado en 3 de las 4 puntas de manera

que con la inspiración se selle el defecto de la paredy con la espiración el aire pueda salir.

Ocupación de la cavidad pleural por sangre, causada

por lesión del circuito de baja presión (circulación

pulmonar) o por el de alta presión (circulación

sistémica).

Más del 70% de los hemotórax se solucionan con la

instalación de drenes pleurales y manejo general del

trauma, lo que depende de:

Nivel de daño (tipo de cuchillo, calibre del arma

de fuego)

Situación en la que ocurrió (asalto o lucha).

Onda expansiva: recordar que el orificio de

entrada aparentemente menor, produce un granorificio de salida y la onda expansiva puede

lesionar tejidos y la íntima de los vasos san-

guíneos generando trombosis. Por lo tanto, el

daño es mayor que sólo el orificio.

Los hemotórax que involucran a la circulación menor

y venas tienden a ser autolimitados y de menor

cuantía.

Los que persisten con sangrado activo, tienden a serde la circulación mayor (mamarias, intercostales,

etc.).

En relación a la magnitud del sangrado más los

síntomas y s ignos de la ocupación pleural.

En urgencias se utiliza la punción diagnóstica,

especialmente por la inestabilidad hemodinámica. La

ecografía es de utilidad si está disponible en

urgencias. La Rx en decúbito induce a errores(solicitar en bipedestación si fuese necesario).

I. Según persistencia de sangrado:

Persistente: débito horario por el dren es de

150-200 cc durante 3-4 horas. Tiene indicación

quirúrgica.

Estabilizado : el débito es menor al del persis-

tente.

Aquellos con debito de 1500cc al inicio también

es posible que termine en cirugía.

Hemodinamia inestable a pesar de reposición

Sangrado hemático con coágulos (probablemen-

te de vaso arterial)

Hemotórax que no drena a pesar de buena

ubicación de los drenes (probablemente estecoagulado)

Hemotórax tardíos en los que se agrega fiebre

(hemotórax infectado)

II. Según clasificación de hemorragia de la ATLS

Grado I Grado IIPérdida desangre

Hasta 750 mlHasta 15%

750-1500 ml15-30%

FC 100

PA Normal NormalFR 14-20 rpm 20-30 rpmGasto urinario >30 ml/hr 20-30 ml/hr

Presión pulso Normal o DisminuidaEstado mental Ligeramente

ansiosoMedianamenteansioso

Reemplazo delíquidos

Cristaloides Cristaloides


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Grado III Grado IVPérdida desangre

1500-2000 ml30-40%

>2000 ml>40%

FC >120 >140

PA Disminuida Disminuida

FR 30-40 >35Gasto urinario 5-15 ml/hr Mínimo

Presión pulso Disminuida DisminuidaEstado mental Ansioso,

confusoConfuso,letárgico

Reemplazo delíquidos

Cristaloides ysangre

Cristaloides ysangre

La reposición con cristaloides son aproximadamen-

te 3cc de cristaloide por cada 1cc de sangre perdi-

da y hay que evaluar al paciente en forma periódica,ya que el exceso de cristaloide puede agravar

edemas propios del trauma (en 6 horas el 60% del

líquido está en el intersticio). También hay que vigilar

las yugulares, si están ingurgitadas la causa puede

ser un taponamiento, un neumotórax hipertensivo,

una contusión miocárdica o alguna patología aguda

que pudo originar el trauma como un IAM, o

patología crónica como Valvulopatías, IC, etc (no

reponer volumen con yugulares ingurgitadas).

Cuando se produce una lesión pulmonar que rompe

la pleura parietal, hay escape de aire, el que en

condiciones normales es poco probable que salga y

diseque los tejidos porque en la cavidad pleural hay

presión negativa, lo que es ideal para que el aire se

acumule ahí.

En ocasiones, cuando el paciente tiene adherencias

totales o parciales entre la pleura parietal y visceral

(por pleuritis virales, empiemas, traumas, cirugías,

etc.) el aire no puede acumularse en la cavidad

pleural por lo que buscará escape por el orificio de la

pleura parietal producido por la herida y desde allí,

disecará los planos.

Cuando hay adherencias pleurales parciales se

producirán colapsos pulmonares parciales en los

sitios sin adherencias y por ende, lóculos de neumo-

tórax más enfisema subcutáneo. Generalmente estas

adherencias parciales son apicales (TBC) generando

de todas formas desplazamiento mediastinal.

Las adherencias totales o parciales pueden proteger

al paciente del neumotórax hipertensivo. También

puede ocurrir que ante un neumotórax marginal se

produzca un hemotórax importante por adherencias

que se rompen y sangran, lo que es resuelto en

cirugía.

*Enfisema subcutáneo también puede ocurrir sin

adherencias preexistentes, pero en general, requie-ren de esfuerzo espiratorio mayor o tos, lo que au-

menta la presión del aire saliente por la lesión,

permitiéndole disecar el tejido subcutáneo.

Antecedente del trauma más dolor leve que puede

estar enmascarado por el trauma inicial.

Aumento de volumen en la zona

donde se produjo el escape de aire (puede ser

leve a muy deformante en grandes áreas del

cuerpo, puede afectar la cara imposibilitando

abrir los ojos y dificultando la respiración por las

fosas nasales).

Crepitación (nevosa similar a to-

mar nieve fresca), al comprimir la zona el aire se

desplaza dejando depresión.

Crépitos.

Es clínico.

En una Rx de tórax se ven imágenes aéreas quepueden dificultar la visión de los elementos deltórax.


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Si hay sospecha de otras lesiones, pedir TAC.

Se resuelve de forma espontánea al cicatrizar elpulmón. Excepcionalmente puede provocar isquemia

cutánea, obligando a realizar incisiones para dejarescapar el aire.

El corazón puede afectarse tanto en trauma cerrado

como en abierto.

Se debe considerar el tamaño

del arma, la intención del agresor (asalto o riña)o las lesiones accidentales (empalamiento), entre

otras. También si es un proyectil único, en caso

de las perforantes, o múltiple (granada o esco-

peta) y la velocidad del proyectil (pistola, rifle de

asalto) ya que si es de alta velocidad la lesión

será mucho mayor a sólo el trayecto del pro-

yectil, la distancia a la que fue el disparo (puede

haber quemadura por pólvora).

Considerar velocidad delchoque, si hay caída de altura, uso de cinturón

de seguridad, salir expulsado del vehículo, le-

siones asociadas, muertos en ese accidente, etc.

En resumen, las heridas cardíacas se pueden

esquematizar de la siguiente manera

Exanguinación

Taponamiento

Estabilizado

Fulminante

El trauma cardiaco se puede presentar sin “solución

de continuidad” como sería el caso de la contusión

miocárdica

Lesión más frecuente ante un trauma cerrado (90%

de los traumas que afectan el corazón).

Otras lesiones menos frecuentes son: estallido decámaras cardiacas más taponamiento, rotura de

tabiques, lesiones valvulares de los velos o aparato

subvalvular, lesiones coronarias, etc.

Al haber antecedente de caída de altura

Golpe de alta energía en el tórax (especialmente

si hay fractura del esternón o fracturas costales o

condrales bilaterales) Choque frontal sin cinturón (golpe contra el

volante)

En una gran contusión habrá parte de la pared que

no se contraerá, la función estará disminuida, pero

esto es recuperable. Se agrega un inótropo para

que la parte sana pueda trabajar mejor mientras la

parte contusionada se recupere. Así como en una

contusión del brazo que compromete el músculo

hay impotencia funcional, pasa lo mismo en elcorazón, también sufre una impotencia funcional

ante una contusión. Esta disfunción es causada por

el edema entre las fibras miocárdicas

Es muy variable y depende del grado de contusión.

Va desde paciente asintomático hasta paciente con

insuficiencia cardíaca franca o arritmias frecuentes.

El dolor de la contusión puede estar opacado por eldolor de la pared torácica o por compromiso de

conciencia (sospechar por antecedentes descritos).

puede mostrar arritmias o desnivel ST.


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La CK total no sirve (también se alza por

daño de otros músculos), la CK-MB puede ser de

mayor importancia cuando se realizan curvas

seriadas. Las Troponinas I y T tienen mejor sensi-

bilidad, aunque son caras.

ayuda a descartar daño estructural y

puede mostrar hipokinesia de los segmentos

afectados.

Ante la sospecha, hospitalizar y monitorizar de

preferencia en UCI para manejo de arritmias e

insuficiencia cardíaca aguda (antiarrítmicos e

inótropos).

Generalmente es producto de un trauma abierto

(heridas perforantes por arma de fuego o pene-

trantes por arma blanca). En trauma cerrado es de

excepción.

El pericardio es rígido y puede contener hasta 300-

200cc de sangre y casi no se distiende en procesosagudos, por lo que poca sangre bastará para impedir

la distensión de las cámaras cardíacas.

Lesiones a pericardio abierto: la sangre puede

vaciarse a la cavidad pleural Exanguinación

Lesiones profundas: daño de válvulas, tabique,

velos, arterias coronarias Infartos, IC.

Lesiones pequeñas de pericardio: la sangre se

acumula en el saco pericárdico pudiendo pro-

ducir taponamiento cardíaco.

Cuando lesión es pequeña, puede pasarse por alto, y

posteriormente presentar ocupación pericárdica

pero generalmente sin taponamiento observar.

El taponamiento cardíaco está definido como la

ocupación del saco pericárdico por sangre o líquido

que impide el llene adecuado de las cavidades

cardíacas.

Clínicamente los ruidos cardíacos se encuentran

disminuidos o apagados, no se escuchan bien.

El corazón no se llena bien porque está comprimido,

el retorno venoso está disminuido, así como el gasto

cardíaco. La sangre está detenida en el territorio

venoso, lo que produce el signo clínico

ingurgitación yugular.

El corazón no podrá enviar más de lo que le llega,por lo tanto, el volumen de eyección estará

disminuido, lo que generará hipotensión.

Ingurgitación yugular

Hipotensión

Ruidos cardíacos o abolidos

Secundario a la hipotensión se tiene la liberación de

catecolaminas lo que produce taquicardia para tratar

de compensar esta situación.

El taponamiento cardíaco es una patología que se

puede presentar en dos formas:

Sangrado importante y

rápido hace que el corazón no se distienda

provocando shock cardiogénico en pocos

minutos.

Esto dependiendo de la magnitud de la lesión y de la

presión que exista en la cámara afectada. Ejemplo:

una lesión grande en el VI donde hay alta presión,

rápidamente se eyectará hacia el pericardio gran

parte de la sangre que se recibe, lo que impedirá


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muy fácilmente que el corazón pueda distenderse,

provocando la muerte.

En cambio, una lesión de la vena cava, pulmonar o

aurícula derecha, que son cámaras de poca presión,

puede que tengan orificio similar al del VI, pero lasangre que saldrá de aquí será menos y con menor

presión, comprimirá menos el resto del corazón y el

llene no se verá tan afectado.

Si dejamos evolucionar el taponamiento estabilizado,

igual evolucionará a taponamiento fulminante.

Sangrado más lento y a menor presión logra

equilibrio entre la presión del saco pericárdico y elinterior de la cámara cardíaca, ya sea por resistencia

que ofrezca la misma herida o por la presencia de un

coágulo que “selle” la herida de forma transitoria.

Esto permite la sobrevida con hemodinamia

deteriorada. Tríada de Beck presente (generalmente

en un taponamiento más avanzado) o no, pero sin

compromiso de conciencia, son la mayoría de los

que logran llegar al hospital Deben ser sometidos

a cirugía de urgencia (instalar vías y derivar).

Cuando se recibe un enfermo en la urgencia, hay

que pensar obviamente que es un taponamiento

estabilizado, porque los sistemas de rescate no

permiten que el enfermo con taponamiento

fulminante llegue vivo después de 20 ó 30 minutos.

En esos minutos tendría que haber muerto, si no lo

hizo significa que logró el equilibrio.

P.

R. Eso es lo que nadie sabe. A lo mejor, si la lesión es

pequeña, puede que ni siquiera requiera tratamien-

to, pero eso no lo sabemos. Para nosotros todo

paciente que tenga un trauma con derrame

pericárdico, se puede descompensar en cualquier

momento, en maniobras tan simples como ir al

baño, pujar, sentarse, etc.

El taponamiento para que ocurra, requiere que la

lesión en el saco pericárdico no sea demasiado

grande, si lo es, obviamente no se va a taponar, el

paciente se va a exanguinar, porque toda la sangre

pasará por esta brecha pericárdica e infiltrará el

mediastino. Sobre todo si la pleura también estáherida, no olvidar que la pleura es una membrana

muy delgada y la cavidad pleural es capaz de recibir

de 4 a 5 litros sin ningún problema.

El taponamiento agudo y la lesión exanguinante las

verá el patólogo la gran mayoría de las veces, a no ser

que el paciente vaya pasando por afuera del hospital,

lo pesquen, le abran el pecho y le metan un dedo para

tapar el hoyo.

Examinarlo por completo, el ABCDEF del trauma

siempre. Lo segunda es tener el concepto de

taponamiento estabilizado claro. Se debe tratar de

no desestabilizar al paciente, que no haga esfuer-

zos. Si está excitado hay que sedarlo.

El médico quiere tener mejor diagnóstico, lo envía aradiografía y lo hacen pararse para tomarla, esto

desestabilizaría al paciente y podría causarle la

muerte.

Se le pasa volumen a chorro para mejorar presión.

Antes de hacer esto se debe mirar las yugulares, si

hay ingurgitación no hay que pasar volumen, porque

el corazón no sabrá manejarlo. Las causas pueden

ser traumáticas, por taponamiento, por un neumo-

tórax hipertensivo, puede haber tenido falla cardíacade antes, por insuficiencia tricuspídea, etc. Podría no

saberse, porque la historia clínica muchas veces no

se tiene. Si las yugulares están planas, se puede

pasar volumen, porque quiere decir que el corazón

de ese paciente puede manejarlo. Aunque si se pasa

en exceso lo pagará el pulmón, porque se desa-

rrollará edema pulmonar. Recordar que a las 6 horas


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más o menos, el 60% del líquido que se pasa ya

está en los intersticios.

Hay que pasar un volumen adecuado para cada

paciente.

El órgano que más se verá afectado con la hipo-

tensión mantenida es el cerebro, el cual es fácil de

evaluar. Si un paciente está conversando normal-

mente, obviamente no está con hipoxia cerebral. Si

de repente empieza a desorientarse en tiempo y

espacio, significa que se está comprometiendo. Aquí

está indicado hacer punción pericárdica evacuadora

pericardiocentesis evacuadora. Se retirará sólo

la cantidad de sangre necesaria para recuperar la

hemodinamia y permitir la llegada a pabellón. Retirar

toda la sangre puede provocar pérdida del equilibrio

entre las cavidades, que es lo que mantiene vivo al

paciente. No se debe realizar con objetivo

diagnóstico, ya que puede provocar daño, y además,

ser infructuosa porque la sangre puede estar

coagulada, o sea, es un riesgo innecesario.

El paciente en que se sospecha taponamiento

debe ser intervenido. Debe ser enviado a un esta-

blecimiento donde haya cirujanos para resolución

quirúrgica.

Cirugía de urgencia

Evitar esfuerzo de cualquier tipo

No administrar sueros si hay ingurgitación

yugular.

Ecocardiograma sólo si este no hace demorarmás la atención. (Principalmente clínica)

Punción Pericárdica Evacuadora (pericardiocen-

tesis evacuadora) sólo si el paciente estabiliza-

do, se desestabiliza (compromiso de concien-

cia, mayor hipotensión, etc.).

Consiste en la instalación de un tubo en el espacio

pleural a través de la caja torácica para vaciar la

cavidad de cualquier acumulación (aire o líquidos)

permitiendo cuantificar el débito de lo drenado.

El drenaje pleural debe estar conectado a un sistema

hermético y contar con un sello o válvula uni-

direccional que impida la entrada de cualquier

contenido a la cavidad.

La elección del sitio más adecuado para la insta-

lación depende de la patología.

2° o 3° espacio inter-

costal, línea medio clavicular del hemitórax

afectado. Con dren de aproximadamente

16-20 Fr.

lo ideal es usar un dren grueso

24-28 Fr en el sitio más bajo posible, en la

zona de mayor matidez, donde se ausculte

mejor el soplo pleural o donde el estudio de

imágenes lo aconseje.

4° o

5° espacio intercostal, en la línea axilar

anterior o media. Con dren de aproximada-

mente 28-32 Fr.

4° o 5° espa-

cio intercostal y si no bastara agregar otro

dren en el 2° o 3° espacio.

En urgencia y para operadores con poca

experiencia (médico general), el sitio menos ries-

goso es el cuarto o quinto espacio intercostal a

nivel de la línea axilar media o anterior, para

drenar sangre, aire o combinación de ambos


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Además se deben considerar los límites anatómicos

para la instalación segura del dren:

Hacia superior el segundo espacio intercostal,

porque hacia arriba se encuentran las arterias

subclavias.

Hacia medial se encuentra la arteria mamaria

interna (aprox. 5mm del esternón), no se debe

puncionar tan cerca del borde esternal, se debe

dejar un margen de 2 cms.

Hacia lateral, no hay l ímite anatómico claro, pero

no se llega más allá de la línea media axilar,

considerando que el paciente estará en decúbito

supino, por lo que podría aplastar y acodar el

dren, obstruyéndolo.

Hacia inferior, el diafragma derecho puede

llegar al 4° espacio intercostal en espiración for-

zada, y el izquierdo al 5° espacio intercostal.

Bajo la costilla hay que considerar el paquete

vasculonervioso, por lo que se debe hacer por

sobre la costilla.

La referencia que se tiene para ubicarse es el ángulode Louis.

Unión del manubrio esternal con el cuerpo esternal.

Es el único elemento confiable para orientarse en el

tórax y corresponde en lateral al segundo cartílago,

bajo él se ubica el segundo espacio intercostal (Ojo:

no confundirse al decir esto).

Equipo de cirugía menor que incluye paños

estériles, tórulas, tijeras, porta-agujas y al menos

una pinza hemostática (Kelly) curva.

Guantes estérilesDesinfectante tópico (alcohol yodado, povidona

o clorhexidina).

Jeringa de 10cc

Lidocaína 2% (al menos 2 ampollas)

Hoja de bisturí

Dren

Sutura para fijar el dren (seda 0 o 1, lino 40, etc.)

Sistema de frascos colectores (trampa de agua

en todas sus versiones).

Algunos recomiendan usar Atropina e.v para

prevenir el reflejo vagal aunque no siempre se

usa.

El dren debe ser instalado en un lugar adecuado, con

buena iluminación y con elementos de reanimación,

oxígeno y aspiración central. Es recomendable tener

una vía venosa permeable para reposición de volu-men o refuerzo analgésico si fuese necesario.

Explicar al paciente el procedimiento y obtener

consentimiento informado.

Paciente en posición cómoda para evitar fatiga

(en este caso, decúbito supino con la extremidad

superior del lado del procedimiento detrás de la

cabeza).

Idealmente puede ayudarse de alguien para

mantener la posición cómoda del paciente. Operador en posición cómoda que le permita

maniobrar manteniendo el campo estéril.

Pincelar la piel con solución desinfectante e ins-

talar paños estériles.

Palpar sitio anatómico (usando ángulo de Louis)


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Realizar pápula intradérmica con lidocaína al 2%

(1-2cc).

Dirigir la aguja en forma perpendicular a la

costilla hasta chocar con ella, aspirar e inyectar

lidocaína para anestesiar el periostio.

Desplazar el tejido celular subcutáneo hacia

arriba, manteniendo aguja perpendicular a la

costilla, para ascender hasta su borde superior

(inyectar 1-2 cc).

Introducir lentamente la aguja por el borde

superior de la costilla aspirando e inyectando

lidocaína (1-2cc). Si al aspirar sale sangre, retirar

y desplazar unos milímetros la aguja para no

inyectar en un vaso.

La distancia desde la cara externa de la costillahasta la cavidad pleural es de 1 a 1,5 cm si la

pleura no está engrosada.

Si es una punción baja, cambiar la orientación de

la aguja de abajo hacia arriba para evitar dañar

las cúpulas diafragmáticas.

Al llegar a la cavidad debe aspirarse con facilidad

aire o líquido. Si no pasa esto, buscar otro sitio.

Aquí se obtienen muestras de líquido para

estudio.

En el mismo lugar de la pápula, realizar incisión

un poco mayor al diámetro de dren a utilizar. Si

tenemos un tubo corriente, la incisión debe

permitir la entrada de un dedo y la disecación

necesaria se realizara con pinza Kelly.

Tubos sin marca, deben ser marcados (con

ligadura de lino por ejemplo) en el lugar exacto

donde se fijará a la piel, para conocer cuánto del

tubo quedara en la cavidad pleural (el grosor de

la pared lo obtuvimos de la punción previa). Si deben realizarse perforaciones en el tubo, 2 o

3 son suficientes, deben ser ubicados en sitios

distintos de la circunferencia a una distancia de 1

a 2cm entre ellos y nunca deben tener un diá-

metro superior al del tubo.

Luego de esto, debemos seguir el mismo

trayecto de la punción, ya sea con la pinza

Kelly, trocar universal o dren con mandril. Si

usamos estos últimos, debemos retirar el

mandril a 1cm, para no dañar el pulmón y se

introduce el dren hasta el sitio deseado

Si se utilizó Kelly, cuando se llega a la cavidad

pleural se retira y se introduce un dedo para

palpar, luego se toma un extremo del tubo con

la Kelly y se introduce por el mismo sitio.

Drenes deben fijarse a la piel con puntos.

Dren debe conectarse a la trampa de agua.

El dren puede provocar dolor, por lo que hay

que dejar analgesia oral o reforzar la parenteral.

Ejercicios y Kinesioterapia respiratoria son fun-damentales para la evacuación pleural.

Se debe realizar durante espiración para disminuir

riesgo de neumotórax por la entrada de aire. Luego

se debe cubrir la herida con un parche sellado por

48 horas.

Débito nulo durante 24hrs y reex-pansión pulmonar clínica y/o radiológica. Cuando el

débito es nulo y no hay reexpansión pulmonar hay

que pensar en obstrucción, migración, acodadura de

la sonda o pérdida del sello de agua. Si no es eso,

puede haberse formado una capa de fibrina (pulmón

cautivo) lo que es más probable en el tratamiento

del neumotórax tardío (fistula broncopleural).

Retirar dren cuando el débito sea

inferior a 100 cc de líquido seroso o serohemático

en 24hrs, y cuando la bajada sea gradual.

Realizar pleuro-

desis, cuando el débito ha disminuido a 100 cc de

líquido en 24hrs, lo que producirá un incremento

del drenaje en los días siguientes y cuando vuelva a

ser inferior a 100c en 24 horas se retirará.


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Quitar dren cuando no haya salida de

líquido purulento, con cultivo negativo, reexpan-

sión pulmonar y con bajada coherente.

Si no se logra la expansión, al 7° a 10° se debe

realizar cirugía, ya que la cirugía precoz evita larealización de las decorticaciones.

Ocasionalmente quedan cavidades pequeñas con

cultivos negativos que no requieren tratamiento

quirúrgico, o débito escaso de carácter purulento,

pero con cultivos negativos que nos permiten retirar

el dren si no hay signos de compromiso séptico.

Reacción anafiláctica o alérgica a la preparación

quirúrgica o a la anestesia.

Reacción vagal por estimulación de la pleura. Se

trata con atropina ev.

Daño del paquete vasculonervioso intercostal

produciendo hemotórax o neuritis intercostal

residual.

Daño de los vasos mamarios internos si la

punción es muy medial

Lesión de órganos intratorácicos, intraabdomi-

nales o diafragma

Posición incorrecta del dren (en el plano

muscular o cavidad abdominal).

Migración de la sonda por mala fijación del dren

o desconexión del sello de agua.

Angulación u obstrucción del dren o la bajada

Contaminación de la cavidad pleural por mala

técnica aséptica.

Celulitis local.

Hematoma local.

No reexpansión pulmonar por obstrucción bron-

quial (atelectasia)

Neumotórax persistente (lesión del parénquima,

filtración perisonda, orificio del dren en el tejido

celular subcutáneo).

Recurrencia del hemotórax o neumotórax

después del retiro del dren.

En nuestro medio, el s istema de válvula unidireccio -

nal que se usa es la trampa de agua.

Este consiste en un frasco, que tiene dos varillas,

una que en su extremo distal está sumergida 2 cm.

bajo solución fisiológica y por su extremo superior

se encuentra unida mediante un conector, al tubo de

pleurostomía. La función de esta varilla es, que por el

hecho de estar sumergida, el líquido actúa como una

válvula, logrando nuestro objetivo de drenar sólo en

una dirección. Una segunda varilla comunica la

cámara del sello de agua con el exterior, lo que

facilita la equiparación de presiones, haciendo más

eficiente el sistema.

Este es el sistema más simple que existe, ya que el

sello de agua sirve como válvula unidireccional y

como cámara de recolección a la vez. El drenaje es

facilitado al poner este sistema por debajo del sitio

de inserción de la pleurostomía (aprox. 80 cm.), con

lo que se usa tanto a la mecánica respiratoria comoa la gravedad para lograr drenar el espacio pleural.

Cuando se debe drenar gran cantidad de líquido, el

sello de agua es insuficiente, ya que en la medida

que aumenta la distancia que se sumerge la varilla,

de igual forma se aumenta la resistencia a vencer


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por el paciente. De igual forma si además se drena

aire, se forma una solución espumosa que dificulta

su medición. En estos casos se usa un sistema de

dos botellas, interponiendo un frasco drenaje entre

el paciente y el sello de agua, el que tiene dos

varillas, ambas sin sumergir, la primera se conecta aldrenaje pleural y la segunda al sello de agua.

Este frasco acumula todo el líquido que proviene del

espacio pleural sin aumentar la resistencia en el

sistema y además facilita la identificación del líquido

a drenar y su medición.

Cuando las condiciones clínicas y/o radiológicas de

un paciente indican que no se ha logrado una

reexpansión pulmonar adecuada, se debe considerar

usar un tercer frasco, que denominamos frasco de

aspiración.

Este consiste en un frasco con 3 varillas, una

sumergida en solución fisiológica y que tiene como

función regular la presión a la cual aspirará el

sistema (la presión de aspiración será igual a la

distancia que esta varilla está bajo el líquido,

expresada en cms. de agua). Tiene además otras dosvarillas, la primera conectada al sello de agua y la

segunda a la fuente de aspiración.

Este sistema es muy eficiente y a la vez seguro, ya

que si se aspira con una intensidad mayor a la

deseada, entrará aire por la varilla sumergida cuyo

extremo libre está en contacto con el medio

ambiente. Esto producirá un burbujeo en este frasco,

creando una presión igual a la distancia que dicha

varilla se encuentra bajo líquido, la cual se traspasaráal frasco sello de agua, la que por tener una

resistencia igual a 2 cm. de agua, deberá restarse

esta última a la presión del frasco de aspiración, para

así tener la presión final que es la que se aplica al

espacio pleural. Este sistema es el más utilizado en el

HGGB.

Para realizar aseo, lavado y drenaje de la cavidad

pleural en empiemas que no logran reexpansión

pulmonar (evita decorticaciones):


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7 a 10 días de iniciado el cuadro

Presencia de grumos o tabicaciones que

evitan que el dren logre evacuar el empiema

Presencia de fístula bronquial, por rotura de

absceso pulmonar o lesión del pulmón

durante la instalación del dren esta fistulano cerrará por presencia de infección y

permitirá puerta de entrada continua a

infecciones hacia la cavidad pleural.

Cuando se insiste en el uso de drenes, a pesar de

que no son capaces de evacuar el pus y se pasa a la

fase crónica (pulmón cautivo), la indicación

quirúrgica está dirigida a realizar una decorticaciónpulmonar clásica. Es una cirugía difícil, que sangra

abundantemente y que se realiza en una pared

torácica retraída, en la cual siempre queda una

gruesa pleura parietal.

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Trauma Torácico [Tipeo] 2015