View
249
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
1/48
1
Terapi Antiretroviral (ART)
Sunarto Ang
Pusat Kedokteran TropisKlinik VCT & CST
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK-Unmul / RSUD. A. Wahab Sjahranie
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
2/48
Tujuan Sesi
Pada akhir sesi, peserta diharapkan mampu:
1. Memahami hal-hal umum (general issues) tentang
Terapi Antiretroviral
a. Rasional Terapi Antiretroviralb. Siklus hidup HIV dalam hubungannya dengan terapi
antiretroviral
c. Obat-obat anti retroviral
d. Tujuan dan manfaat terapi antiretroviral
2. Memahami hal-hal yang khusus (specific issues) tentang
Terapi Antiretroviral (4S)
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
3/48
Beberapa Prinsip & Rasional Terapi
Antiretroviral
Target UNAIDS:
Zero New Infection
Zero AIDS-related mortality
Zero Discrimination
Target MDG 6
6A : membalikkan epidemi pada tahun 2015
6B : 100% ODHA mendapat terapi antiretroviral
Treatment As Prevention
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
4/48
4
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
5/48
Konsep Dasar dalam ART
Definisi HAART
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
6/48
Apakah ARV dan ART?
ARV adalah obat AntiRetroViral yang aktif
melawan virus HIV
ART ( AntiRetroviral Therapy ) adalah terapi
menggunakan ARV
6
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
7/48
Apakah HAART?
Highly Active AntiRetroviral Therapy:
Kombinasi terapi dengan sedikitnya 3 obat
ARV poten
Kerja ARV akan lebih baik jika digunakan
dalam kombinasi 3-4 obat
7
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
8/48
Konsep Dasar dalam ART
Tujuan dan Dampak HAART
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
9/48
Tujuan Utama ART
Supresi/penekanan replikasi virus secara maksimaldan lama menyebabkan : Pulihnya fungsi imun
Perbaikan kualitas hidup
Pengurangan morbiditas dan mortalitas terkait HIV
Mencegah resistensi virus dan kegagalan terapi
Mencegah penularan dari ibu ke janin (mother-to-child HIVtransmission, MTCT)
9
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
10/48
10
Tujuan Akhir Terkini HAART
CD4+ T-cells
Gejala infeksi HIV akut
Batas Deteksi
Relative
Levels
BulanTahun-tahun setelah infeksi HIV
Plasma HIV Viremia
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
11/48
11
Tujuan Terapi ARV
Memperbaiki kualitas hidup
Mencegah infeksi oportunistik
Mencegah progresi penyakit
Mengurangi transmisi kepada yg lain
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
12/48
Meningkatkan Kualitas Hidup
Memperpanjang survivalODHA terinfeksi HIV
Mengurangi infeksi oportunistik
Meningkatkan pertumbuhan dan
perkembangan optimal
Membuat ODHA hidup secara normal
Membantu meredakan ketakutan dan
mengubah attitude terhadap HIV
12
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
13/48
Meningkatkan Kualitas Hidup
Dalam setting dimana tersedia ART, infeksi HIV
pada ODHA telah berubah dari infeksi yang
cepat menjadi fatal ke penyakit kronis yang
dapat diterapi, dan banyak ODHA dapat hidupnormal
13
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
14/48
14
HAART dan Survival berdasarkan
jumlah awal CD4+
Data berasal dariART Cohort
Collaboration
10.855 pasien
934 progresi menjadi AIDSatau meninggal
Eksklusi : IDU
Sterne J, et al. CROI 2006. Abstract 525.
Progresi & Kematian menurut jumlah CD4+
(sel/mm3)
< 200 vs201-350
< 350 vs351-500
Rasio utk AIDS
(95% CI)3,68
(3,01-4,51)
1,52
(1,10-2,10)
Rasio utk AIDS
atau kematian
(95% CI)
2.93
(2,41-3,57)
1,26
(0,94-1,68)
Kumulatif probabilitas AIDS/Kematian menurut
jumlah CD4+ pd saat memulai HAART
Tahun sejak memulai HAART
0 1 2 3 4 5
0.00
0.02
0.04
0.06
0.08
0.10
0.12
Prob
abilitasAIDSatauKematian
101-200 sel/mm3
201-350 sel/mm3
351-500 sel/mm3
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
15/48
15
ART Menurunkan stigmatisasi
Apabila orang mengetahui tersedianya
pengobatan HIV, maka :
Meningkatkan jumlah orang yang memintaVCT
Meningkatkan kepedulian masyarakat
Meningkatkan motivasi petugas kesehatanmereka dapat melakukan sesuatu untuk
pasien HIV
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
16/48
16
Supresi virus yg lengkap menyebabkan
respons imunologis yg kuat
0
100
200
2.5
1.5
6 12 24 36 48 72 96Minggu
PerubahanjumlahCD4
(sel/mm3)
Deeks et al.J Infect Dis 2000; 181:94653
171 100 73 131 118 122 123Lengkap 133
0
PerubahanjumlahHIV-1
RNA
(log10copies/mL
)
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
17/48
17
0
5
10
15
25
30
35
40
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Kematianpe
r100tahun-o
rang
25
50
75
100
Pe
rsentasehari-ora
ng
denganHAART
Kematian
Penggunaan HAART
Mortalitas vs Penggunaan HAART
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
18/48
Dampak dari Perkembangan Rejimen ART
pada Respons Virologi
18
Waktu
Masa depan?
19871991: Single
nucleoside19911995: Dual
nucleoside
1996saat ini:
HAART
PerubahanLog
HIV
RNA
daribaseline
Dengan adherenceyang baik
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
19/48
Mengapa tidak memberikan dual/monoterapi?Perkembangan menjadi AIDS/Kematian
0
5
10
15
20
25
30
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
19
Bulan
%
ofpatientspro
gressing
JAMA 1998 & CMAJ 1999
Tanpa terapiMono-therapy
Dual-therapy
Triple therapy
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
20/48
20
Apa manfaat ARV untuk individu ?
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
21/48
Siklus hidup HIV
5 fase replikasi HIV :
1. Binding and entry :
interaksi envelopevirus dengan reseptor sel host fusi membran envelope capsidvirus masuk ke dalam sel
2.Reverse transcription : RNA ditranskripsi menjadi DNA DNA akan bermigrasi ke nukleus
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
22/48
Siklus hidup HIV
3. Replication : di dalam nukleus, DNA virus yang terbentuk
akan bersatu dengan DNA sel host
enzim integrase mengkatalisis penyatuan DNAvirus dengan genom sel host sehingga di dalam
genom sel host terdapat gen HIV
Provirus
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
23/48
Siklus hidup HIV
4. Budding virus akan membentuk struktur inti, migrasi
ke membran sel & memperoleh envelop lipid
dari sel host
5. Maturation akan dilepaskan sebagai partikel virus yang
infeksius dan siap menginfeksi sel lain.
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
24/48
KLASIFIKASI
OBAT ANTIRETROVIRAL
24
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
25/48
25
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
26/48
Klasifikasi obat ARV berdasarkan mekanisme kerjanya:
1. Reverse Transcriptase Inhibitors (RTIs)
a. Nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI)
b. Non nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI)
2. Protease inhibitor (PI)
3. Entry inhibitor
a. CCR5 inhibitor
b. CXCR4 inhibitor
c. Fusion inhibitor (FI)d. CD4 binding inhibitor
4. Integrase inhibitor
5. Maturation inhibitor (belum beredar)
2
6
Klasifikasi Obat ARV
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
27/48
27
Target Terapi Antiretroviral
ReverseTranscriptase
Inhibitor
Protease
Inhibitor
IntegraseInhibitor
Entry
Inhibitor
PI
NRTI,NNRTI
AttachmentInhibitor,
CoreceptorAntagonist
Maturation
Inhibitor
Fusion Inhibitor
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
28/48
RTI adalah obat ARV yang bekerja melalui inhibisireverse transcriptase HIV (enzim yang mengkatalisis
konversi RNA HIV menjadi DNA double stranded)
menghentikan proses transkripsi dari RNA menjadi
DNA (HIV-RNA tidak menjadi HIV-DNA)
Hasilnya :
HIV tidak dapat masuk pusat ruangan pabrik
HIV tidak dapat menjadi bagian material sel-sel tubuh
2
8
Mekanisme Kerja RTI (1)
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
29/48
Obat kelas ini selanjutnya dibagi menjadi :
Nucleoside Reverse transcriptase Inhibitors
(NRTIs)
Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors
(NtRTIs)
Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors
(NNRTIs)
2
9
Mekanisme Kerja RTI (2)
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
30/48
Merupakan kelas obat ARV pertama yangdigunakan pada penyakit HIV
Dapat dibagi menjadi 2 kategori :
Thymidines: ZDV dan d4T ( kedua obat ini
tidak bekerja sama dengan baik)
Nonthymidine: 3TC, ddI, ABC, ddC
3
0
Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTIs)
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
31/48
Menghambat HIV RT tanpa tergantung pada
tahap fosforilase intrasel awal
Dapat memiliki aktivitas yang lebih luasdibandingkan nucleoside secara umum, tidak
ada resistensi silang antara nucleotides dan
nucleosides
Tenofovir (TDF)
3
1
Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NtRTIs)
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
32/48
32
Stavudine d4T
Zidovudine (AZT/ZDV)
AZT + 3TC
Lamivudine (3TC)
TenofovirDidanosine (ddI)
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
33/48
Secara struktur berbeda dari NRTIs
Terikat pada tempat yang berbeda pada
enzim RT
Merupakan inhibitor poten dari RT
Jika NNRTIs digunakan sebagai monoterapi,
dapat timbul resistensi secara cepat
obat yang tersedia: NVP dan EFV
3
3
Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors
(NNRTIs)
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
34/48
34
Nevirapine (NVP)
Efavirenz (EFV)
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
35/48
35
NNRTI
87 91 92 94 95 96 97 98 99 0088 89 90
NRTI
PI
Antara 87 dan 95, 4 antiretrovial telah diluncurkan.
Sejak 95, 19 produk baru telah diperkenalkan
Antiretroviral yg disetujui
AZT
RTV
SQV
IDV
SQV
LPV/rNFV
ABC
Combivir
ddI
ddC
d4T
3TC
Trizivir
DLV
EFV
NVP
01
TDF
FTC
ENF
ATV
02 0393
APV
f-APV
04
b
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
36/48
Triple ART(HAART) :
NNRTI-based regiments ATAU PI-based
regiments
3
6
Prinsip-prinsip Kombinasi ARV
Thymidine
AZT
TDF
Non-Thymidine
3TC
ddI
ABC
-NNRTI :NVP/EFV
PI
ATAU
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
37/48
37
Siapa yang berhak untuk
mendapat ART
Tidak semua ODHA perlu
ANTIRETROVIRAL segera !
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
38/48
PRINSIP TERAPI ANTIRETROVIRALSesi 2
38
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
39/48
3/10/2015 39
HIV, penurunan CD4, komplikasi
HAART
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
40/48
Prinsip Terapi ARV (Cont)
Monitor efek samping obat Pilih kombinasi obat tanpa terjadi overlapping efek
samping
Kemudahan pemberian obat
Berikan dukungan yang berkesinambungan untukODHA dan keluarga
Dukung keluarga untuk mempertahankan
adherence
40
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
41/48
Fakta Terapi ARV
Obat ARV tidak menyembuhkan HIV
Jika pasien/keluarga dan petugas kesehatanmenggunakannya dengan tepat, dapatmemperbaiki survivaldan kualitas hidup ODHA
Obat ARV mahal dan penggunaannya memerlukaninfrastruktur yang memadai dan petugaskesehatan yang terlatih
41
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
42/48
Keterbatasan Terapi ARV
Interaksi obat
Resistensi obat dapat menurunkan potensi obat
ARV
Pasien yang mendapat ART dapat timbul reaksisimpang obat (adverse drug reactions)
Pasien harus meminum sedikitnya 95% obat
mereka untuk meminimalkan munculnya resistensi
obat
42
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
43/48
Keterbatasan Terapi ARV (Cont)
Kegagalan terapi mudah muncul jika pasien tidak
meminum ARV secara benar
Adherence adalah kunci sukses terapi ART pada
ODHA
43
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
44/48
Keuntungan dan Kerugian HAART
44
KEUNTUNGAN KERUGIAN
Bukan penyembuhan
Toksisitas : interaksi obat
Diperlukan adherence seumur
hidup
Rejimen terlalu rumit
Biaya
EFFICACITE Supresi replikasi HIV
Pemulihan fungsi imun
Penurunan morbiditas danmortalitas terkait HIV
Perbaikan kualitas hidup
Pencegahan MTCT
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
45/48
Memulai ART pada ODHA
Tergantung pada :
Konfirmasi diagnosis
HIV
Status klinis dan Persentase CD4
45
K M l i ? P Bi l i d Kli i
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
46/48
Kapan Mulai ? Parameter Biologi dan Klinis
46
CD4
Viral
Load
Waktu
MulaiARV
InfeksiPrimer
LatensiAIDS
CD4
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
47/48
47
Faktor Kunci Keberhasilan
Virus :
ReplikasiMutasi
Resistensi
Reservoir laten
HIVKompartemen
jaringan
Pasien :AdherenceKondisi kehidupan
Kondisi terkait HIV
Lingkungan sosial dan
keluargaMasalah perilaku
Obat:Potensi
Efek samping
FarmakokinetikKemudahan pemberian
Kapasitas untuk timbul
resistensi
7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV
48/48
Terima Kasih
Recommended