View
218
Download
4
Category
Preview:
Citation preview
12:00-12:10 Khai mạc hội thảo
PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh
Phó Chủ tịch Hội Tim Mạch học TP.HCM
12:10-12:30 ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU 2010: TẦM QUAN TRỌNG
TRONG PHÒNG NGỪA TIÊN PHÁT BỆNH TIM MẠCH
PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh
Phó Chủ tịch Hội Tim Mạch học TP.HCM
12:30-12:50 TỶ LỆ LDL-C/HDL-C: GIÁ TRỊ LÂM SÀNG CỦA STATIN
TRONG ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU
PGS.TS. Nguyễn Quang Tuấn
Tổng Thƣ ký Phân hội Tim mạch học can thiệp Việt Nam
12:50-13:00 Thảo luận & bế mạc
CHƢƠNG TRÌNH
3
ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU 2010:
TẦM QUAN TRỌNG TRONG PHÒNG
NGỪA TIÊN PHÁT BỆNH TIM MẠCH
Prof Phạm Nguyễn Vinh
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Viện Tim Tp.Hồ Chí Minh
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
4
Tần suất bệnh mạch vành ở người trên
20 tuổi theo tuổi và giới tính:
NHANES 1999-20042
Dịch tễ học của bệnh tim mạch
Nhiều YTNC: tăng nguy cơ
xơ vữa động mạch
Nguy cơ NMCT và đột
qụy gia tăng với XVĐM
Tiền sử có biến cố XVĐM
của bệnh nhân sẽ dẫn đến
biến cố khác
MI = myocardial infarction; NHANES = National Health and
Nutrition Examination Survey; NCHS = National Center for
Health Statistics; NHLBI = National Heart, Lung, and Blood
Institute; CHD = coronary heart disease; HF = heart failure.
1. NHLBI. http://www.nhlbi.nih.gov/about/framingham.
2. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2008 Update. Dallas, Tex: American Heart Association; 2008.
CVD = bệnh tim mạch
14.8
75.1
39.1
71.3
83.0
9.4
39.5
92.0
0
20
40
60
80
100
20-39 40-59 60-79 80+
Ph
ần
tră
m d
ân
số
Ages
Nam
Nữ
Source: NCHS and NHLBI. These data include CHD,
HF, stroke, and hypertension.
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
Yếu tố nguy cơ:Hút thuốc lá, béo phì,
tăng huyết áp,
rối loạn lipid máu
Tổn thương cơ quan đích
Lối sống,
yếu tố di truyền Tử vong
Tiến trình bệnh lý tim mạch
Suy tim
Bệnh thận
giai đoạn cuối,
tổn thương não
Bệnh cảnh
lâm sàng
Nhồi máu cơ
tim, Đau thắt
ngực, đột quỵXơ vữa động mạch
Kiểm soát
yếu tố nguy cơ
Điều trị tổn thương thầm lặng
Thay đổi lối sống
Điều trị biến cố lâm sàng
Tổn thương
mạch máu
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
6
Tiếp cận lý tưởng để phòng ngừa bệnh tim mạch
Điều trị các YTNC tim mạch
Rối loạn lipid máu : giảm LDL-C, tăng HDL-C
THA
ĐTĐ
Điều trị làm chậm tiến triển XVĐM (điều trị tổn
thương im lặng)
Điều trị các biến cố làm nặng: giảm và ổn định
mảng xơ vữa
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
7
Điều trị thay đổi lối sống
Khuyến cáo AHA:
–Giảm mỡ bảo hoà
–Thay thực phẩm nhiều mỡ bằng thực phẩm ít mỡ
–Tăng thực phẩm có mỡ không bão hoà
–Hạn chế mỡ trans fatty acid
–Tăng thực phẩm chứa sợi
–Uống cam, ăn chocolate
Fletcher B, et al. Circulation. 2005;112:3184-3209.
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
Rối loạn lipid máu
Tăng LDL-C
HDL-C thấp
Tăng Triglycerid
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
9
Cơ chế tác
dụng của các
thuốc điều trị
rối loạn lipid
máu
TL: Opie LH, Gersh BJ. Drugs for the Heart, Elsevier Saunder, 6th ed, 2005, p.331
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
Mối liên hệ giữa việc kiểm soát tích cực LDL-C, HDL-C
giúp đẩy lùi xơ vữa động mạch và giảm biến cố tim mạch
LDL-C
Xơ vữađộng mạch
Bệnh tim
mạch
1,2
1. Amarenco P, et al. Stroke 2004;35:2902–2909; 2. Ballantyne CM, et al. Curr Opin Lipidol 1997;8:354–361; 3. Whitney EJ et al. Ann Intern Med 2005;142:95–104; 4. Waters D, et al. Circulation 1993;87:1067–75; 5. O’Leary DH, et al. N Engl J Med 1999;340:14–22
4,5
HDL-C3
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
11
Tác động của LDL-C
– Tăng 1% LDL-C sẽ tăng >2% bệnh động mạch
vành trong 6 năm
– Giảm 10 mg/dL LDL-C sẽ làm giảm 5.4% nguy
cơ tim mạch trong 5 năm
LDL-C = low-density lipoprotein cholesterol; CAD = coronary artery disease.
Wilson PW. Am J Cardiol. 1990;66:7A-10A.
Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Lancet. 2005;366:1267-1278.
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
12
*Liệu pháp ưu tiên
70 mg/dL =1.8 mmol/L; 100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L
Nguy cơ cao
BMV hoặc nguy cơ tương
đương BMV
(nguy cơ 10 năm >20%)
Nồ
ng
độ
LD
L-C
100 -
160 -
130 -
190 -
Nguy cơ thấp
< 2 YTNC
Nguy cơ
trung bình cao
≥ 2 YTNC
(nguy cơ 10 năm
10-20%)
160mg/dL
130mg/dL
70 -
100 mg/dL
tối ưu
70 mg/dL*
Nguy cơ
trung bình
≥ 2 YTNC (nguy cơ 10
năm <10%)
130 mg/dL
Tối ưu
100 mg/dL*
Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239.
Mục tiêu LDL-C hiện tại
Mục tiêu LDL-C đề xuất
NCEP ATP III: LDL-C mục tiêu
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
13Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435.
LDL-C đạt được mg/dL (mmol/L)
WOSCOPS – Pl
AFCAPS - Pl
ASCOT - Pl
AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx
ASCOT - Rx
4S - Rx
HPS - Pl
LIPID - Rx
4S - Pl
CARE - Rx
LIPID - Pl
CARE - Pl
HPS - Rx
0
5
10
15
20
25
30
40
(1.0)
60
(1.6)
80
(2.1)
100
(2.6)
120
(3.1)
140
(3.6)
160
(4.1)
180
(4.7)
6
Rx - Statin therapy
Pl – Placebo
Pra – pravastatin
Atv - atorvastatin
200
(5.2)
PROVE-IT - Pra
PROVE-IT – Atv
TNT – Atv10
TNT – Atv80
“Càng thấp càng tốt”
Lợi ích rõ ràng của việc giảm biến cố tim mạch khi kiểm soát LDL-C tích cực
Phòng ngừa thứ phát
Phòng ngừa tiên phát
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
14
Mục tiêu điều trị cơ bản thường tập trung vào
LDL-C: “càng thấp càng tốt”
Một phân tích gộp lớn khẳng định giá trị việc hạ thấp LDL-C trong
giảm nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân rối loạn lipid máu
Giảm
biến cố
TM(% SE)
Giảm LDL-C (mmol/L)
Giảm 1mmol/L LDL-C
Gi ảm 23% biến cố mạch vành
Gi ảm 21% biến cố mạch máu
Giảm LDL-C giúp giảm tỷ lệ biến cố tim mạch
Biến cố mạch vành chính
Major vascular events
Baigent C et al. Lancet 2005; 366: 1267–78
Figure adapted from Baigent et al. (2005)
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
15
Rosuvastatin: Nghiên cứu STELLAR
Giảm LDL-C hiệu quả qua các mức liều lượng
% Thay đổi LDL-C sau 6 tuần điều trị so với ban đầu
0 -10 20 -30 -40 -50 -60
10
mg
-5 -15 -25 -35 -45 -55
20
mg
40
mg
10
mg
20
mg
40
mg
80
mg
10
mg
20
mg
40
mg
80
mg
10
mg
20
mg
40
mg
*** ^^^ ^^^
*** *** ^^^***
*** *** ***
rosuvastatin
atorvastatin
simvastatin
pravastatin
CRESTOR 10mg (-46%)
CRESTOR 20mg (-52%)
Jones P.H. et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
16
Figure adapted from Boden et al. 20006
Giảm 1%LDL-C giảm 1% nguy cơ bệnh mạch
vành1
Tăng 1%
HDL-C giảm 3% nguy cơ bệnh mạch
vành2-5
1. Grundy SM et al. Circulation 2004; 110: 227–39; 2. Gordon DJ, et al. Circulation 1989; 79: 8-15; 3. Boden W. Am J Cardiol 2000; 86 (suppl): 19L-22L; 4. Manninen V, et al. JAMA 1988; 260:641-651; 5. Rubins HB, et al. N Engl J Med 1999; 341:410-418; 6. Boden et al, Am J Card, 2000; 85: 645-650
Mối liên hệ giữa LDL-C, HDL-C nguy cơ BMV
Ngoài hạ LDL-C:
tăng HDL-C cũng giúp giảm nguy cơ bệnh mạch vành
Nguy cơ bệnh mạch vành
giảm do:
– Giảm LDL-C1
– Tăng HDL-C2-5
LDL-C (mg/dl)
HDL-C(mg/dl)
Nguy cơ
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
17
HDL-C có nhiều hiệu quả bảo vệ khác nhau
Rader DJ. Am J Cardiol. 2003;92:42J-49J.
Shah PK, et al. Circulation. 2001;104:2376-2383.
Tác động chống XVĐM
Chống oxid hoá Kháng viêm
Chống huyết khối
• Chống kết tập tiểu cầu
• Hoạt hoá protein C
Trợ tiêu sợi huyết
Giúp vận chuyển ngược
cholesterol
HDL
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
18
12
10
8
6
4
2
0
Tăng nguy cơ bệnh tim mạch do giảm HDL-C (1)
HR (95% CI) versus Q1:
Q2: 1.00 (0.82-1.21)
Q3: 0.80 (0.65-0.99)
Q4: 0.92 (0.74-1.13)
Q5: 0.75 (0.60-0.95)
*CHD death, nonfatal non–procedure-related MI, resuscitation after cardiac arrest, or fatal or nonfatal stroke.
Q = quintile.
Barter P, et al. N Engl J Med. 2007;357:1301-1310.
Q1
(<38)
Q2
(38 to <43)
Q3
(43 to <48)
Q4
(48 to <55)
Q5
(≥55)
Quintile of HDL-C Level (mg/dL)
Ngu
y c
ơ b
iến
cố
tim
mạ
ch
ch
ính
yế
u
tron
g 5
nă
m (
%)
No. of Events 204 220 169 188 157
Nghiên cứu TNT: tương quan giữa nồng độ HDL-C vào tháng thứ 3 và
nguy cơ 5 năm biến cố lớn tim mạch/ 9770 b/n BĐMV điều trị bằng statin
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
19
HR (95% CI) versus Q1:
Q2 0.85 (0.57-1.25)
Q3 0.57 (0.36-0.88)
Q4 0.55 (0.35-0.86)
Q5 0.61 (0.38-0.97)
*CHD death, nonfatal non–procedure-related MI, resuscitation after cardiac arrest, or fatal or nonfatal stroke.
Barter P, et al. N Engl J Med. 2007;357:1301-1310.
12
10
8
6
4
2
0Q1
(<37)
Q2
(37 to <42)
Q3
(42 to <47)
Q4
(47 to <55)
Q5
(≥55)
Quintile of HDL-C Level (mg/dL)
Ngu
y c
ơ b
iến
cố
tim
mạ
ch
ch
ính
yế
u tro
ng 5
nă
m (
%)
No of Events
No. of Patients
57
473
50
525
34
550
34
569
35
544
Nghiên cứu TNT: tương quan giữa nồng độ HDL-C vào tháng thứ 3 và
nguy cơ 5 năm biến cố tim mạch ở b/n có LDL-C thấp (<70mg/dL)
Tăng nguy cơ bệnh tim mạch do giảm HDL-C (2)
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
20
Tăng HDL-C giúp đẩy lùi xơ vữa động mạch
CVD-free survival has also been observed to be 52% higher in those
receiving HDL-enhancing therapy over 30 months (p=0.04)2
1. ESC guidelines for cardiovascular prevention and rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prevent Rehab 2007;14(suppl. 2):E1–40; 2. Whitney EJ et al. Ann Intern Med 2005;142:95–104
HDL-enhancing therapy was gemfibrozil, niacin, and cholestyramine as well as aggressive dietary and lifestyle interventionCVD events included hospitalization for angina, MI, transient ischemic attack and stroke, percutaneous intervention, coronary bypass, or death
Khuyến cáo ESC1
“HDL chống sinh xơ vữa và khuyến cáo đồng thuận áp dụng hiệu quả tăng HDL giúp kháng viêm, chống tắc nghẽn, chống gây chết tế bào chƣơng trình”
Hiệu quả việc tăng HDL-C trên xơ vữa động mạch2
p=0.04
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
21
Tăng HDL-C giúp giảm nguy cơ tim mạch
Trong 1 phân tích đoàn hệ hồi
cứu theo kết quả nghiên cứu
Framingham, HDL-C là yếu tố
tiên đoán mạnh mẽ nguy cơ
tim mạch độc lập
Tăng HDL-C thông qua các
liệu pháp hiện tại khẳng định
hơn nữa lợi ích việc kiểm soát
lipid máu
Grover SA et al. Arch Intern Med. 2009;169(19):1775-1780
Tỷ
lệ
không
có
Bệnh
TM
Thời gian (ngày)
Dự đoán tỷ lệ sống sót khi thay đổi HDL-C
HDL-C changes:
-37 to -3.0mg/dL (-0.95 to -0.08mmol/l); n=117
-2.7 to +2.3mg/dL (-0.07 to +0.06mmol/l); n=108
+2.5 to +7.0mg/dL (+0.06 to 0.18mmol/l); n=121
+7.5 to +35.0mg/dL (+0.19 to +0.90mmol/l); n=108
The Framingham offspring cohort included 5,124 offspring of the original Framingham study cohort
Figure adapted from Grover et al. (2009)
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
22
Atorvastatin (n=634)
Simvastatin (n=648)
Pravastatin (n=485)
Rosuvastatin (n=473)
*p<0.002 rosuvastatin 10mg vs pravastatin 10mg†p<0.002 rosuvastatin 20mg vs atorvastatin 20, 40 and 80mg; simvastatin 40mg and pravastatin 20 and 40mg ††p<0.002 rosuvastatin 40mg vs atorvastatin 40 and 80mg; simvastatin 40mg and pravastatin 40mg
Jones P et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160.
Hiệu quả hạ LDL-C khác nhau giữa các statin
Liều, mg (log scale)
Thay đổi HDL-C so với ban đầu (%)
ROSUVASTATIN CẢI THIỆN HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT LDL-C và HDL-C (STELLAR)
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
23
Làm chậm tiến trình xơ vữa động mạch giúp giảm nguy cơ
tim mạch: độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh (IMT)
Data from a study of 5,858 subjects aged >65 years; events included new MI or strokeFigure adapted from O’Leary et al, 1999 O’Leary DH, et al. N Engl J Med 1999;340:14–22
Hiệu quả của giảm độ dày lớp nội trung mạc ĐM cảnh trên tỷ lệ bệnh tim mạch
Năm
Phần trăm
biến cố
(%)
0.89mm (n=895)0.96mm (n=895)1.13mm (n=896)1.36mm (n=895)1.50mm (n=895)
IMT trung bình lúc ban đầu:
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
24
Bệnh nhân (n=984)
Chƣa có triệu chứng BMV
IMT tối đa ≥1.2–<3.5 mm
Tăng cholesterol vừa phải
Nam (45-70 tuổi)
Nữ (55-70 tuổi)
METEOR – Thiết kế nghiên cứu
rosuvastatin 40 mg (n =702)
giả dược (n=282)
Lipids
Safety
CIMTSafety
LipidsSafety
CIMT
Lipids
Safety
LipidsSafety
CIMTSafety
CIMTSafety
Thăm viếng:
Tuần:
1
–6
4
0
5
6
6
13
7
26
8
39
9
52
10
65
11
78
12
91
13
104
Dẫn nhập / tuyển chọn bệnh
2
–4
3
–2
Crouse JR et al. Cardiovasc Drugs Ther 2004; 18: 231–238
CIMT= carotid intima media thickness, độ dày lớp nội trung mạc ĐM cảnh
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
25
Time
(years)
Thay đ
ổi IM
T t
ại 12 n
ơi Đ
MC (
mm
)
-0.01
+0.01
0.00
+0.02
21
+0.03
P=NS
(CRESTOR vs. zero slope
Giả dược
+0.0131 mm/yr
(n=252)
Rosuvastatin 40 mg
-0.0014 mm/yr
(n=624)
P<0.001
(CRESTOR vs. Giả dƣợc)
Gỉa dƣợc; thay đổi CIMT (95% CI)
Rosuvastatin 40 mg; thay đổi CIMT (95% CI)
METEOR: Mục tiêu tiên phát
Crouse JR, et al. JAMA 2007 297:1344-1353
Tỷ lệ thay đổi IMT tối đa tại 12 nơi ĐMC
Thoái tr
iển
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
261. Nissen, S et al. JAMA 2006;295(13):1556-1565; 2. Tardif J et al. Circulation 2004;110:3372-3377; 3. Nissen S et al. JAMA 2004;292:2217–2225; 4. Nissen S et al. JAMA 2004;291:1071–1080; 5. Nissen S et al. N Engl J Med 2007; 356:1304-16
Kiểm soát LDL-C tích cực giúp làm thoái triển mảng xơ vữa
ASTEROID, REVERSAL and ILLUSTRATE investigated active statin treatment; A-PLUS, ACTIVATE AND CAMELOT investigated non-statin therapies but included placebo arms who received background statin therapy (62%, 80% and 84% respectively). ASTEROID used rosuvastatin 40mg, which is indicated for patients with severe hypercholesterolaemia at high CV risk. The recommended start dose is rosuvastatin 5–10mg. Rosuvastatin is not indicated for the treatment of atherosclerosis or the prevention of cardiovascular events.
*Median change in PAV from ASTEROID and REVERSAL; LS mean change in PAV from A-PLUS, ACTIVATE, CAMELOT and ILLUSTRATE
Thay đổi phần trăm thể tích mảng xơ vữa* (%)
ACTIVATE3
ASTEROID1
rosuvastatin
A-Plus2
CAMELOT4
REVERSAL4
pravastatin
REVERSAL4
atorvastatin
Mean LDL-C (mg/dL) TH
OÁ
I T
RIỂN
TiẾ
N T
RIỂ
N
ILLUSTRATE5
atorvastatin
Mối liên hệ giữa LDL-C and xơ vữa động mạch qua các nghiên cứu về statin
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
NMCT
Đột quỵĐTN
BMMNBĐTĐ
Tiềm ẩn nguy cơ tim mạch
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
JUPITER – Mục tiêu nghiên cứu
Ridker PM. Circulation 2003; 108: 2292–2297
Mục tiêu chính nhằm xác định liệu điều trị lâu dài
với rosuvastatin 20mg có làm giảm tỉ lệ biến cố
tim mạch chính đầu tiên so với placebo trên BN
có LDL-C thấp đến bình thường nhưng có nguy
cơ tim mạch gia tăng được xác định bởi mức CRP
tăng
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
JUPITER – Thiết kế nghiên cứu
Lipids
CRP
Độ dung nạp
Lipids
CRP
Độ dung nạp
HbA1C
Placebo
run-in
1
–6
2
–4
3
0
4
13 Kết
thúcmỗi 6 tháng
Thăm viếng:
Tuần lễ:
Ngẫu nhiên Lipids
CRP
Độ dung nạp
Rosuvastatin 20 mg (n=8901)
Placebo (n=8901)
Lead-in/
eligibility
Chưa có tiền sử BMV
nam ≥50 tuổi
Nữ ≥60 tuổi
LDL-C <130 mg/dL
CRP ≥2.0 mg/L
CAD=coronary artery disease; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol; CRP=C-reactive protein; HbA1c=glycated haemoglobin
Thời gian theo dõi trung vị 1,9 năm
Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
Placebo
Rosuvastatin 20 mg
ROSUVASTATIN GIẢM 44% BIẾN CỐ TIM MẠCH (P<0.00001)(NMCT, ñoät quò, ÑTN khoâng oån ñònh, cheát do nguyeân nhaân tim maïch, taùi töôùi maùu)
Hazard Ratio 0.56
(95% CI 0.46-0.69)
P < 0.00001
Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207
NNT for 2y = 955y* = 25
*Extrapolated figure based on Altman and Andersen method
0 1 2 3 4
0.0
00
.02
0.0
40
.06
0.0
8
Cu
mu
lati
ve
In
cid
en
ce
Follow-up (years)Number at Risk
Rosuvastatin
Placebo
8,901 8,631 8,412 6,540 3,893 1,958 1,353 983 544 157
8,901 8,621 8,353 6,508 3,872 1,963 1,333 955 534 174
44%
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
Jupiter - Kết quả nghiên cứu
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
* Rates are per 100 person-years
JUPITER – Phân nhóm bệnh nhân suy thận mãn
Ridker PM et al. JACC 2010; 55; doi:10.1016/j.jacc.2010.01.020
Rosuvastatin Placebo
N (Rate*) N (Rate*) HR (95% CI) P-value
eGFR < 60 ml/min/1.73 m2 N=1,638 N=1,629
Primary endpoint 40 (1.08) 71 (1.95) 0.55 (0.38-0.82) 0.002
Any MI 8 (0.21) 20 (0.54) 0.40 (0.17-0.90) 0.02
Any stroke 10 (0.27) 14 (0.38) 0.71 (0.31-1.59) 0.40
Arterial revascularisation 19 (0.51) 39 (1.07) 0.48 (0.28-0.83) 0.006
MI, stroke or CV death 24 (0.64) 40 (1.09) 0.59 (0.36-0.99) 0.04
Total mortality 34 (0.85) 61 (1.53) 0.56 (0.37-0.85) 0.005
eGFR ≥ 60 ml/min/1.73 m2 N=7,259 N=7,269
Primary endpoint 102 (0.69) 180 (1.21) 0.57 (0.45-0.72) <0.001
Any MI 23 (0.15) 48 (0.32) 0.48 (0.29-0.79) 0.003
Any stroke 23 (0.15) 50 (0.33) 0.46 (0.28-0.76) 0.002
Arterial revascularisation 52 (0.35) 92 (0.62) 0.57 (0.40-0.80) 0.001
MI, stroke or CV death 59 (0.40) 117 (0.78) 0.50 (0.37-0.69) <0.001
Total mortality 164 (1.04) 186 (1.17) 0.88 (0.72-1.09) 0.25
**Primary Endpoint: Time to first occurrence of a CV death, non fatal stroke, non-fatal MI, unstable angina or arterial revascularization
Patients with moderate CKD (estimated glomerular filtration rate [eGFR] < 60 ml/min/1.73 m2)
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
ROSUVASTATIN GIẢM BIẾN CỐ TIM MẠCH CHÍNH
TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MÃN (eGFR<60)
*Primary end point: non-fatal MI, nonfatal stroke, hospital stay for unstable angina, arterial revascularization, or CV death
1638 1574 1538 1281 871 550 352 247 129 39
1629 1557 1510 1234 838 516 345 243 131 40
7259 7054 6871 5256 3020 1407 1000 736 409 118
7269 7061 6840 5272 3033 1447 988 712 400 134
Follow-up
(years)
Cum
ula
tive I
ncid
ence
Biến cố chính: tử vong tim mạch, đột quị không tử vong, NMCT không tử vong, đau thắt ngực không ổn định hay tái thông động mạch
No. at Risk
0
CKD Rosuvastatin
Placebo
No CKD Rosuvastatin
Placebo
10.00
2 3 4
0.05
0.10
0.15
CKD,
rosuvastatin
CKD, placebo
Ridker PM et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55(12):1266-1273.
- 45%
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
HIỆU QUẢ CỦA ROSUVASTATIN TRÊN eGFR Ở BỆNH
NHÂN SUY THẬN TRONG NGHIÊN CỨU JUPITER
eGFR mL/min/1.73m2 Rosuvastatin 20 mg Placebo
Total population†
Baseline2
Change from baseline to final
visit2
N=8897
75.4 (17.5)
-7.23 (12.4)
N=8898
75.4 (17.3)
-7.72 (12.2)
eGFR < 60 mL/min/1.73m2†
Baseline3
Final visit3
N=1632
54 (6.1)
54 (10.0)
N=1625
54 (6.2)
54 (10.0)
Values are mean (SD); †patients who had a baseline and at least one follow-up
assessment
1. Ridker PM et al. NEJM 2008; 359: 2195-22072. JUPITER FDA Briefing document Table 363. JUPITER FDA Briefing document Table 23
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
36
Liều statin cần để giảm 30 - 45% LDL-C
rosuva
simva
atorva
10
Không đạt được với liều cao nhấtprava
mg20 40 80
Jones P.H. et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
37
Tiếp cận hiện tại và tương lai: giảm nguy cơ
mạch máu lớn và vi mạch còn tồn tại
TGHDL-C
LDL-C - Liệu pháp statin
- Liệu pháp phối hợp
TARGET
The Lower
The Better
Mục tiêu toàn
diện có tối ứu?
LDL-C
MACROVASCULAR DISEASE
Major reduction in CV morbi-mortality BUT
Up 65-90% of CV Events Not Prevented
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
38
Lựa chọn thuốc điều trị rối loạn lipid máu hỗn hợp
Isles CG, Paterson JR. QJM. 2000;93:567-574. Guyton JR. Expert Opin Pharmacother. 2004;5:1385-1398. Grundy SM,
et al. Am J Cardiol. 2005;95:462-468. Karas RH, et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2008;8: 69-81.
Drug
Class
Changes in Lipid Parameter
Adverse Events/CommentsLDL-C
HDL-
C TG
StatinsWell tolerated, no additional risk for non-CHD
death seen in large prevention studies
Niacin Flushing, GI discomfort reduce compliance
FibratesEarly studies raised some minor concerns over
additional risk for non-CHD mortality
ResinsDecrease absorption of many drugs; may be
inconvenient to administer; unpalatable
Statin +
NiacinRisk not significantly different from either
monotherapy
Statin +
FibrateRisk not significantly different from either
monotherapy
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
39
An toàn của các statin: cách sử
dụng rất quan trọng trong điều trị
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
40
Dược động học lâm sàng các statins
* Atorvastatin: đào thải thận < 2%, không cần chỉnh liều GFR < 30 ml/mn/1,73 m
TL: Harper CR et al. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 2375-2384
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
41
Tương tác dược động học giữa statin
với fibrate
: giảm : tăng
Cmax: nồng độ tối đaTL: Harper CR et al. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 2375-2384
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
42
Điều chỉnh liều lượng thuốc RLLM/
bệnh thận mạn
: giảm
: tăng
CKD: bệnh thận mạn
FA : acid béo
GFR: độ lọc cầu thận
NLA: Hội Lipid Quốc gia
TL: Harper CR et al. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 2375-2384
Agent GFR 60- 90 GFR 15-59 GFR < 15 Note
ml/min/1.73m2 ml/min/1.73m2 ml/min/1.73m2
Statins
Atorvastatin No No No
Fluvastatin No Not defined Not defined ↓dose to one- half at GFR <30ml/min/1.73 m2
Lovastatin No ↓to 50% ↓to 50% ↓dose to one-half at GFR <30ml/min/1.73m2
Pravastatin No No No Start at 10mg/day for GFR <60ml/min/1.73m2
Rosuvastatin No 5-10 mg 5-10 mg Start at 5 mg/day for GFR<30ml/min/1.73m2, max dose 10 mg/day
Simvastatin No No 5 mg Start at 5 mg if GFR < 10 ml/min/1.73 m2
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
44
Phối hợp an toàn
statin và fibrate
Không phối hợp gemfibrozil với statin,
ngoại trừ fluvastatin
Không nên sử dụng liều tối đa statin khi
phối hợp với fenofibrate*
TL: * Davidson MH et al. Am J Cardiol 2007; 99: 3c -18c
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
45
Kết luận
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: không chỉ
LDL-C, cần chú ý HDL-C và TG
Statin: vai trò thiết yếu trong điều trị rối
loạn lipid máu
Rosuvastatin:
– ↓ LDL-C, ↑ HDL-C mạnh hơn statin khác
– Chỉ định: phòng ngừa và giảm nguy cơ đột
quỵ, nhồi máu cơ tim, thủ thuật tái thông
mạch vành
Recommended