TỐI ƯU HÓA VAI TRÒ CỦA STATIN TRONG THỰC …vnha.org.vn/upload/hoinghi/Dieu_tri_RLLM_Prof.Vinh.pdfHỘI THẢO VỆ TINH TỐI ƯU HÓA VAI TRÒ CỦA STATIN TRONG THỰC

HỘI THẢO VỆ TINH

TỐI ƯU HÓA VAI TRÒ CỦA STATIN

TRONG THỰC HÀNH NỘI KHOA

Nha Trang, 18/10/2010

12:00-12:10 Khai mạc hội thảo

PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh

Phó Chủ tịch Hội Tim Mạch học TP.HCM

12:10-12:30 ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU 2010: TẦM QUAN TRỌNG

TRONG PHÒNG NGỪA TIÊN PHÁT BỆNH TIM MẠCH

PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh

Phó Chủ tịch Hội Tim Mạch học TP.HCM

12:30-12:50 TỶ LỆ LDL-C/HDL-C: GIÁ TRỊ LÂM SÀNG CỦA STATIN

TRONG ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

PGS.TS. Nguyễn Quang Tuấn

Tổng Thƣ ký Phân hội Tim mạch học can thiệp Việt Nam

12:50-13:00 Thảo luận & bế mạc

CHƢƠNG TRÌNH

3

ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU 2010:

TẦM QUAN TRỌNG TRONG PHÒNG

NGỪA TIÊN PHÁT BỆNH TIM MẠCH

Prof Phạm Nguyễn Vinh

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Viện Tim Tp.Hồ Chí Minh

Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch

4

Tần suất bệnh mạch vành ở người trên

20 tuổi theo tuổi và giới tính:

NHANES 1999-20042

Dịch tễ học của bệnh tim mạch

Nhiều YTNC: tăng nguy cơ

xơ vữa động mạch

Nguy cơ NMCT và đột

qụy gia tăng với XVĐM

Tiền sử có biến cố XVĐM

của bệnh nhân sẽ dẫn đến

biến cố khác

MI = myocardial infarction; NHANES = National Health and

Nutrition Examination Survey; NCHS = National Center for

Health Statistics; NHLBI = National Heart, Lung, and Blood

Institute; CHD = coronary heart disease; HF = heart failure.

1. NHLBI. http://www.nhlbi.nih.gov/about/framingham.

2. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2008 Update. Dallas, Tex: American Heart Association; 2008.

CVD = bệnh tim mạch

14.8

75.1

39.1

71.3

83.0

9.4

39.5

92.0

0

20

40

60

80

100

20-39 40-59 60-79 80+

Ph

ần

tră

m d

ân

số

Ages

Nam

Nữ

Source: NCHS and NHLBI. These data include CHD,

HF, stroke, and hypertension.


Yếu tố nguy cơ:Hút thuốc lá, béo phì,

tăng huyết áp,

rối loạn lipid máu

Tổn thương cơ quan đích

Lối sống,

yếu tố di truyền Tử vong

Tiến trình bệnh lý tim mạch

Suy tim

Bệnh thận

giai đoạn cuối,

tổn thương não

Bệnh cảnh

lâm sàng

Nhồi máu cơ

tim, Đau thắt

ngực, đột quỵXơ vữa động mạch

Kiểm soát

yếu tố nguy cơ

Điều trị tổn thương thầm lặng

Thay đổi lối sống

Điều trị biến cố lâm sàng

Tổn thương

mạch máu


6

Tiếp cận lý tưởng để phòng ngừa bệnh tim mạch

Điều trị các YTNC tim mạch

Rối loạn lipid máu : giảm LDL-C, tăng HDL-C

THA

ĐTĐ

Điều trị làm chậm tiến triển XVĐM (điều trị tổn

thương im lặng)

Điều trị các biến cố làm nặng: giảm và ổn định

mảng xơ vữa


7

Điều trị thay đổi lối sống

Khuyến cáo AHA:

–Giảm mỡ bảo hoà

–Thay thực phẩm nhiều mỡ bằng thực phẩm ít mỡ

–Tăng thực phẩm có mỡ không bão hoà

–Hạn chế mỡ trans fatty acid

–Tăng thực phẩm chứa sợi

–Uống cam, ăn chocolate

Fletcher B, et al. Circulation. 2005;112:3184-3209.


Rối loạn lipid máu

Tăng LDL-C

HDL-C thấp

Tăng Triglycerid


9

Cơ chế tác

dụng của các

thuốc điều trị

rối loạn lipid

máu

TL: Opie LH, Gersh BJ. Drugs for the Heart, Elsevier Saunder, 6th ed, 2005, p.331


Mối liên hệ giữa việc kiểm soát tích cực LDL-C, HDL-C

giúp đẩy lùi xơ vữa động mạch và giảm biến cố tim mạch

LDL-C

Xơ vữađộng mạch

Bệnh tim

mạch

1,2

1. Amarenco P, et al. Stroke 2004;35:2902–2909; 2. Ballantyne CM, et al. Curr Opin Lipidol 1997;8:354–361; 3. Whitney EJ et al. Ann Intern Med 2005;142:95–104; 4. Waters D, et al. Circulation 1993;87:1067–75; 5. O’Leary DH, et al. N Engl J Med 1999;340:14–22

4,5

HDL-C3


11

Tác động của LDL-C

– Tăng 1% LDL-C sẽ tăng >2% bệnh động mạch

vành trong 6 năm

– Giảm 10 mg/dL LDL-C sẽ làm giảm 5.4% nguy

cơ tim mạch trong 5 năm

LDL-C = low-density lipoprotein cholesterol; CAD = coronary artery disease.

Wilson PW. Am J Cardiol. 1990;66:7A-10A.

Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Lancet. 2005;366:1267-1278.


12

*Liệu pháp ưu tiên

70 mg/dL =1.8 mmol/L; 100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L

Nguy cơ cao

BMV hoặc nguy cơ tương

đương BMV

(nguy cơ 10 năm >20%)

Nồ

ng

độ

LD

L-C

100 -

160 -

130 -

190 -

Nguy cơ thấp

< 2 YTNC

Nguy cơ

trung bình cao

≥ 2 YTNC

(nguy cơ 10 năm

10-20%)

160mg/dL

130mg/dL

70 -

100 mg/dL

tối ưu

70 mg/dL*

Nguy cơ

trung bình

≥ 2 YTNC (nguy cơ 10

năm <10%)

130 mg/dL

Tối ưu

100 mg/dL*

Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239.

Mục tiêu LDL-C hiện tại

Mục tiêu LDL-C đề xuất

NCEP ATP III: LDL-C mục tiêu


13Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435.

LDL-C đạt được mg/dL (mmol/L)

WOSCOPS – Pl

AFCAPS - Pl

ASCOT - Pl

AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx

ASCOT - Rx

4S - Rx

HPS - Pl

LIPID - Rx

4S - Pl

CARE - Rx

LIPID - Pl

CARE - Pl

HPS - Rx

0

5

10

15

20

25

30

40

(1.0)

60

(1.6)

80

(2.1)

100

(2.6)

120

(3.1)

140

(3.6)

160

(4.1)

180

(4.7)

6

Rx - Statin therapy

Pl – Placebo

Pra – pravastatin

Atv - atorvastatin

200

(5.2)

PROVE-IT - Pra

PROVE-IT – Atv

TNT – Atv10

TNT – Atv80

“Càng thấp càng tốt”

Lợi ích rõ ràng của việc giảm biến cố tim mạch khi kiểm soát LDL-C tích cực

Phòng ngừa thứ phát

Phòng ngừa tiên phát


14

Mục tiêu điều trị cơ bản thường tập trung vào

LDL-C: “càng thấp càng tốt”

Một phân tích gộp lớn khẳng định giá trị việc hạ thấp LDL-C trong

giảm nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân rối loạn lipid máu

Giảm

biến cố

TM(% SE)

Giảm LDL-C (mmol/L)

Giảm 1mmol/L LDL-C

Gi ảm 23% biến cố mạch vành

Gi ảm 21% biến cố mạch máu

Giảm LDL-C giúp giảm tỷ lệ biến cố tim mạch

Biến cố mạch vành chính

Major vascular events

Baigent C et al. Lancet 2005; 366: 1267–78

Figure adapted from Baigent et al. (2005)


15

Rosuvastatin: Nghiên cứu STELLAR

Giảm LDL-C hiệu quả qua các mức liều lượng

% Thay đổi LDL-C sau 6 tuần điều trị so với ban đầu

0 -10 20 -30 -40 -50 -60

10

mg

-5 -15 -25 -35 -45 -55

20

mg

40

mg

10

mg

20

mg

40

mg

80

mg

10

mg

20

mg

40

mg

80

mg

10

mg

20

mg

40

mg

*** ^^^ ^^^

*** *** ^^^***

*** *** ***

rosuvastatin

atorvastatin

simvastatin

pravastatin

CRESTOR 10mg (-46%)

CRESTOR 20mg (-52%)

Jones P.H. et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160


16

Figure adapted from Boden et al. 20006

Giảm 1%LDL-C giảm 1% nguy cơ bệnh mạch

vành1

Tăng 1%

HDL-C giảm 3% nguy cơ bệnh mạch

vành2-5

1. Grundy SM et al. Circulation 2004; 110: 227–39; 2. Gordon DJ, et al. Circulation 1989; 79: 8-15; 3. Boden W. Am J Cardiol 2000; 86 (suppl): 19L-22L; 4. Manninen V, et al. JAMA 1988; 260:641-651; 5. Rubins HB, et al. N Engl J Med 1999; 341:410-418; 6. Boden et al, Am J Card, 2000; 85: 645-650

Mối liên hệ giữa LDL-C, HDL-C nguy cơ BMV

Ngoài hạ LDL-C:

tăng HDL-C cũng giúp giảm nguy cơ bệnh mạch vành

Nguy cơ bệnh mạch vành

giảm do:

– Giảm LDL-C1

– Tăng HDL-C2-5

LDL-C (mg/dl)

HDL-C(mg/dl)

Nguy cơ


17

HDL-C có nhiều hiệu quả bảo vệ khác nhau

Rader DJ. Am J Cardiol. 2003;92:42J-49J.

Shah PK, et al. Circulation. 2001;104:2376-2383.

Tác động chống XVĐM

Chống oxid hoá Kháng viêm

Chống huyết khối

• Chống kết tập tiểu cầu

• Hoạt hoá protein C

Trợ tiêu sợi huyết

Giúp vận chuyển ngược

cholesterol

HDL


18

12

10

8

6

4

2

0

Tăng nguy cơ bệnh tim mạch do giảm HDL-C (1)

HR (95% CI) versus Q1:

Q2: 1.00 (0.82-1.21)

Q3: 0.80 (0.65-0.99)

Q4: 0.92 (0.74-1.13)

Q5: 0.75 (0.60-0.95)

*CHD death, nonfatal non–procedure-related MI, resuscitation after cardiac arrest, or fatal or nonfatal stroke.

Q = quintile.

Barter P, et al. N Engl J Med. 2007;357:1301-1310.

Q1

(<38)

Q2

(38 to <43)

Q3

(43 to <48)

Q4

(48 to <55)

Q5

(≥55)

Quintile of HDL-C Level (mg/dL)

Ngu

y c

ơ b

iến

cố

tim

mạ

ch

ch

ính

yế

u

tron

g 5

nă

m (

%)

No. of Events 204 220 169 188 157

Nghiên cứu TNT: tương quan giữa nồng độ HDL-C vào tháng thứ 3 và

nguy cơ 5 năm biến cố lớn tim mạch/ 9770 b/n BĐMV điều trị bằng statin


19

HR (95% CI) versus Q1:

Q2 0.85 (0.57-1.25)

Q3 0.57 (0.36-0.88)

Q4 0.55 (0.35-0.86)

Q5 0.61 (0.38-0.97)

*CHD death, nonfatal non–procedure-related MI, resuscitation after cardiac arrest, or fatal or nonfatal stroke.

Barter P, et al. N Engl J Med. 2007;357:1301-1310.

12

10

8

6

4

2

0Q1

(<37)

Q2

(37 to <42)

Q3

(42 to <47)

Q4

(47 to <55)

Q5

(≥55)

Quintile of HDL-C Level (mg/dL)

Ngu

y c

ơ b

iến

cố

tim

mạ

ch

ch

ính

yế

u tro

ng 5

nă

m (

%)

No of Events

No. of Patients

57

473

50

525

34

550

34

569

35

544

Nghiên cứu TNT: tương quan giữa nồng độ HDL-C vào tháng thứ 3 và

nguy cơ 5 năm biến cố tim mạch ở b/n có LDL-C thấp (<70mg/dL)

Tăng nguy cơ bệnh tim mạch do giảm HDL-C (2)


20

Tăng HDL-C giúp đẩy lùi xơ vữa động mạch

CVD-free survival has also been observed to be 52% higher in those

receiving HDL-enhancing therapy over 30 months (p=0.04)2

1. ESC guidelines for cardiovascular prevention and rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prevent Rehab 2007;14(suppl. 2):E1–40; 2. Whitney EJ et al. Ann Intern Med 2005;142:95–104

HDL-enhancing therapy was gemfibrozil, niacin, and cholestyramine as well as aggressive dietary and lifestyle interventionCVD events included hospitalization for angina, MI, transient ischemic attack and stroke, percutaneous intervention, coronary bypass, or death

Khuyến cáo ESC1

“HDL chống sinh xơ vữa và khuyến cáo đồng thuận áp dụng hiệu quả tăng HDL giúp kháng viêm, chống tắc nghẽn, chống gây chết tế bào chƣơng trình”

Hiệu quả việc tăng HDL-C trên xơ vữa động mạch2

p=0.04


21

Tăng HDL-C giúp giảm nguy cơ tim mạch

Trong 1 phân tích đoàn hệ hồi

cứu theo kết quả nghiên cứu

Framingham, HDL-C là yếu tố

tiên đoán mạnh mẽ nguy cơ

tim mạch độc lập

Tăng HDL-C thông qua các

liệu pháp hiện tại khẳng định

hơn nữa lợi ích việc kiểm soát

lipid máu

Grover SA et al. Arch Intern Med. 2009;169(19):1775-1780

Tỷ

lệ

không

có

Bệnh

TM

Thời gian (ngày)

Dự đoán tỷ lệ sống sót khi thay đổi HDL-C

HDL-C changes:

-37 to -3.0mg/dL (-0.95 to -0.08mmol/l); n=117

-2.7 to +2.3mg/dL (-0.07 to +0.06mmol/l); n=108

+2.5 to +7.0mg/dL (+0.06 to 0.18mmol/l); n=121

+7.5 to +35.0mg/dL (+0.19 to +0.90mmol/l); n=108

The Framingham offspring cohort included 5,124 offspring of the original Framingham study cohort

Figure adapted from Grover et al. (2009)


22

Atorvastatin (n=634)

Simvastatin (n=648)

Pravastatin (n=485)

Rosuvastatin (n=473)

*p<0.002 rosuvastatin 10mg vs pravastatin 10mg†p<0.002 rosuvastatin 20mg vs atorvastatin 20, 40 and 80mg; simvastatin 40mg and pravastatin 20 and 40mg ††p<0.002 rosuvastatin 40mg vs atorvastatin 40 and 80mg; simvastatin 40mg and pravastatin 40mg

Jones P et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160.

Hiệu quả hạ LDL-C khác nhau giữa các statin

Liều, mg (log scale)

Thay đổi HDL-C so với ban đầu (%)

ROSUVASTATIN CẢI THIỆN HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT LDL-C và HDL-C (STELLAR)


23

Làm chậm tiến trình xơ vữa động mạch giúp giảm nguy cơ

tim mạch: độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh (IMT)

Data from a study of 5,858 subjects aged >65 years; events included new MI or strokeFigure adapted from O’Leary et al, 1999 O’Leary DH, et al. N Engl J Med 1999;340:14–22

Hiệu quả của giảm độ dày lớp nội trung mạc ĐM cảnh trên tỷ lệ bệnh tim mạch

Năm

Phần trăm

biến cố

(%)

0.89mm (n=895)0.96mm (n=895)1.13mm (n=896)1.36mm (n=895)1.50mm (n=895)

IMT trung bình lúc ban đầu:


24

Bệnh nhân (n=984)

Chƣa có triệu chứng BMV

IMT tối đa ≥1.2–<3.5 mm

Tăng cholesterol vừa phải

Nam (45-70 tuổi)

Nữ (55-70 tuổi)

METEOR – Thiết kế nghiên cứu

rosuvastatin 40 mg (n =702)

giả dược (n=282)

Lipids

Safety

CIMTSafety

LipidsSafety

CIMT

Lipids

Safety

LipidsSafety

CIMTSafety

CIMTSafety

Thăm viếng:

Tuần:

1

–6

4

0

5

6

6

13

7

26

8

39

9

52

10

65

11

78

12

91

13

104

Dẫn nhập / tuyển chọn bệnh

2

–4

3

–2

Crouse JR et al. Cardiovasc Drugs Ther 2004; 18: 231–238

CIMT= carotid intima media thickness, độ dày lớp nội trung mạc ĐM cảnh


25

Time

(years)

Thay đ

ổi IM

T t

ại 12 n

ơi Đ

MC (

mm

)

-0.01

+0.01

0.00

+0.02

21

+0.03

P=NS

(CRESTOR vs. zero slope

Giả dược

+0.0131 mm/yr

(n=252)

Rosuvastatin 40 mg

-0.0014 mm/yr

(n=624)

P<0.001

(CRESTOR vs. Giả dƣợc)

Gỉa dƣợc; thay đổi CIMT (95% CI)

Rosuvastatin 40 mg; thay đổi CIMT (95% CI)

METEOR: Mục tiêu tiên phát

Crouse JR, et al. JAMA 2007 297:1344-1353

Tỷ lệ thay đổi IMT tối đa tại 12 nơi ĐMC

Thoái tr

iển


261. Nissen, S et al. JAMA 2006;295(13):1556-1565; 2. Tardif J et al. Circulation 2004;110:3372-3377; 3. Nissen S et al. JAMA 2004;292:2217–2225; 4. Nissen S et al. JAMA 2004;291:1071–1080; 5. Nissen S et al. N Engl J Med 2007; 356:1304-16

Kiểm soát LDL-C tích cực giúp làm thoái triển mảng xơ vữa

ASTEROID, REVERSAL and ILLUSTRATE investigated active statin treatment; A-PLUS, ACTIVATE AND CAMELOT investigated non-statin therapies but included placebo arms who received background statin therapy (62%, 80% and 84% respectively). ASTEROID used rosuvastatin 40mg, which is indicated for patients with severe hypercholesterolaemia at high CV risk. The recommended start dose is rosuvastatin 5–10mg. Rosuvastatin is not indicated for the treatment of atherosclerosis or the prevention of cardiovascular events.

*Median change in PAV from ASTEROID and REVERSAL; LS mean change in PAV from A-PLUS, ACTIVATE, CAMELOT and ILLUSTRATE

Thay đổi phần trăm thể tích mảng xơ vữa* (%)

ACTIVATE3

ASTEROID1

rosuvastatin

A-Plus2

CAMELOT4

REVERSAL4

pravastatin

REVERSAL4

atorvastatin

Mean LDL-C (mg/dL) TH

OÁ

I T

RIỂN

TiẾ

N T

RIỂ

N

ILLUSTRATE5

atorvastatin

Mối liên hệ giữa LDL-C and xơ vữa động mạch qua các nghiên cứu về statin


27


NMCT

Đột quỵĐTN

BMMNBĐTĐ

Tiềm ẩn nguy cơ tim mạch


JUPITER – Mục tiêu nghiên cứu

Ridker PM. Circulation 2003; 108: 2292–2297

Mục tiêu chính nhằm xác định liệu điều trị lâu dài

với rosuvastatin 20mg có làm giảm tỉ lệ biến cố

tim mạch chính đầu tiên so với placebo trên BN

có LDL-C thấp đến bình thường nhưng có nguy

cơ tim mạch gia tăng được xác định bởi mức CRP

tăng


JUPITER – Thiết kế nghiên cứu

Lipids

CRP

Độ dung nạp

Lipids

CRP

Độ dung nạp

HbA1C

Placebo

run-in

1

–6

2

–4

3

0

4

13 Kết

thúcmỗi 6 tháng

Thăm viếng:

Tuần lễ:

Ngẫu nhiên Lipids

CRP

Độ dung nạp

Rosuvastatin 20 mg (n=8901)

Placebo (n=8901)

Lead-in/

eligibility

Chưa có tiền sử BMV

nam ≥50 tuổi

Nữ ≥60 tuổi

LDL-C <130 mg/dL

CRP ≥2.0 mg/L

CAD=coronary artery disease; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol; CRP=C-reactive protein; HbA1c=glycated haemoglobin

Thời gian theo dõi trung vị 1,9 năm

Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207


Placebo

Rosuvastatin 20 mg

ROSUVASTATIN GIẢM 44% BIẾN CỐ TIM MẠCH (P<0.00001)(NMCT, ñoät quò, ÑTN khoâng oån ñònh, cheát do nguyeân nhaân tim maïch, taùi töôùi maùu)

Hazard Ratio 0.56

(95% CI 0.46-0.69)

P < 0.00001

Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207

NNT for 2y = 955y* = 25

*Extrapolated figure based on Altman and Andersen method

0 1 2 3 4

0.0

00

.02

0.0

40

.06

0.0

8

Cu

mu

lati

ve

In

cid

en

ce

Follow-up (years)Number at Risk

Rosuvastatin

Placebo

8,901 8,631 8,412 6,540 3,893 1,958 1,353 983 544 157

8,901 8,621 8,353 6,508 3,872 1,963 1,333 955 534 174

44%


Jupiter - Kết quả nghiên cứu


* Rates are per 100 person-years

JUPITER – Phân nhóm bệnh nhân suy thận mãn

Ridker PM et al. JACC 2010; 55; doi:10.1016/j.jacc.2010.01.020

Rosuvastatin Placebo

N (Rate*) N (Rate*) HR (95% CI) P-value

eGFR < 60 ml/min/1.73 m2 N=1,638 N=1,629

Primary endpoint 40 (1.08) 71 (1.95) 0.55 (0.38-0.82) 0.002

Any MI 8 (0.21) 20 (0.54) 0.40 (0.17-0.90) 0.02

Any stroke 10 (0.27) 14 (0.38) 0.71 (0.31-1.59) 0.40

Arterial revascularisation 19 (0.51) 39 (1.07) 0.48 (0.28-0.83) 0.006

MI, stroke or CV death 24 (0.64) 40 (1.09) 0.59 (0.36-0.99) 0.04

Total mortality 34 (0.85) 61 (1.53) 0.56 (0.37-0.85) 0.005

eGFR ≥ 60 ml/min/1.73 m2 N=7,259 N=7,269

Primary endpoint 102 (0.69) 180 (1.21) 0.57 (0.45-0.72) <0.001

Any MI 23 (0.15) 48 (0.32) 0.48 (0.29-0.79) 0.003

Any stroke 23 (0.15) 50 (0.33) 0.46 (0.28-0.76) 0.002

Arterial revascularisation 52 (0.35) 92 (0.62) 0.57 (0.40-0.80) 0.001

MI, stroke or CV death 59 (0.40) 117 (0.78) 0.50 (0.37-0.69) <0.001

Total mortality 164 (1.04) 186 (1.17) 0.88 (0.72-1.09) 0.25

**Primary Endpoint: Time to first occurrence of a CV death, non fatal stroke, non-fatal MI, unstable angina or arterial revascularization

Patients with moderate CKD (estimated glomerular filtration rate [eGFR] < 60 ml/min/1.73 m2)


ROSUVASTATIN GIẢM BIẾN CỐ TIM MẠCH CHÍNH

TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MÃN (eGFR<60)

*Primary end point: non-fatal MI, nonfatal stroke, hospital stay for unstable angina, arterial revascularization, or CV death

1638 1574 1538 1281 871 550 352 247 129 39

1629 1557 1510 1234 838 516 345 243 131 40

7259 7054 6871 5256 3020 1407 1000 736 409 118

7269 7061 6840 5272 3033 1447 988 712 400 134

Follow-up

(years)

Cum

ula

tive I

ncid

ence

Biến cố chính: tử vong tim mạch, đột quị không tử vong, NMCT không tử vong, đau thắt ngực không ổn định hay tái thông động mạch

No. at Risk

0

CKD Rosuvastatin

Placebo

No CKD Rosuvastatin

Placebo

10.00

2 3 4

0.05

0.10

0.15

CKD,

rosuvastatin

CKD, placebo

Ridker PM et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55(12):1266-1273.

- 45%


HIỆU QUẢ CỦA ROSUVASTATIN TRÊN eGFR Ở BỆNH

NHÂN SUY THẬN TRONG NGHIÊN CỨU JUPITER

eGFR mL/min/1.73m2 Rosuvastatin 20 mg Placebo

Total population†

Baseline2

Change from baseline to final

visit2

N=8897

75.4 (17.5)

-7.23 (12.4)

N=8898

75.4 (17.3)

-7.72 (12.2)

eGFR < 60 mL/min/1.73m2†

Baseline3

Final visit3

N=1632

54 (6.1)

54 (10.0)

N=1625

54 (6.2)

54 (10.0)

Values are mean (SD); †patients who had a baseline and at least one follow-up

assessment

1. Ridker PM et al. NEJM 2008; 359: 2195-22072. JUPITER FDA Briefing document Table 363. JUPITER FDA Briefing document Table 23


36

Liều statin cần để giảm 30 - 45% LDL-C

rosuva

simva

atorva

10

Không đạt được với liều cao nhấtprava

mg20 40 80

Jones P.H. et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160


37

Tiếp cận hiện tại và tương lai: giảm nguy cơ

mạch máu lớn và vi mạch còn tồn tại

TGHDL-C

LDL-C - Liệu pháp statin

- Liệu pháp phối hợp

TARGET

The Lower

The Better

Mục tiêu toàn

diện có tối ứu?

LDL-C

MACROVASCULAR DISEASE

Major reduction in CV morbi-mortality BUT

Up 65-90% of CV Events Not Prevented


38

Lựa chọn thuốc điều trị rối loạn lipid máu hỗn hợp

Isles CG, Paterson JR. QJM. 2000;93:567-574. Guyton JR. Expert Opin Pharmacother. 2004;5:1385-1398. Grundy SM,

et al. Am J Cardiol. 2005;95:462-468. Karas RH, et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2008;8: 69-81.

Drug

Class

Changes in Lipid Parameter

Adverse Events/CommentsLDL-C

HDL-

C TG

StatinsWell tolerated, no additional risk for non-CHD

death seen in large prevention studies

Niacin Flushing, GI discomfort reduce compliance

FibratesEarly studies raised some minor concerns over

additional risk for non-CHD mortality

ResinsDecrease absorption of many drugs; may be

inconvenient to administer; unpalatable

Statin +

NiacinRisk not significantly different from either

monotherapy

Statin +

FibrateRisk not significantly different from either

monotherapy


39

An toàn của các statin: cách sử

dụng rất quan trọng trong điều trị


40

Dược động học lâm sàng các statins

* Atorvastatin: đào thải thận < 2%, không cần chỉnh liều GFR < 30 ml/mn/1,73 m

TL: Harper CR et al. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 2375-2384


41

Tương tác dược động học giữa statin

với fibrate

: giảm : tăng

Cmax: nồng độ tối đaTL: Harper CR et al. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 2375-2384


42

Điều chỉnh liều lượng thuốc RLLM/

bệnh thận mạn

: giảm

: tăng

CKD: bệnh thận mạn

FA : acid béo

GFR: độ lọc cầu thận

NLA: Hội Lipid Quốc gia

TL: Harper CR et al. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 2375-2384

Agent GFR 60- 90 GFR 15-59 GFR < 15 Note

ml/min/1.73m2 ml/min/1.73m2 ml/min/1.73m2

Statins

Atorvastatin No No No

Fluvastatin No Not defined Not defined ↓dose to one- half at GFR <30ml/min/1.73 m2

Lovastatin No ↓to 50% ↓to 50% ↓dose to one-half at GFR <30ml/min/1.73m2

Pravastatin No No No Start at 10mg/day for GFR <60ml/min/1.73m2

Rosuvastatin No 5-10 mg 5-10 mg Start at 5 mg/day for GFR<30ml/min/1.73m2, max dose 10 mg/day

Simvastatin No No 5 mg Start at 5 mg if GFR < 10 ml/min/1.73 m2



44

Phối hợp an toàn

statin và fibrate

Không phối hợp gemfibrozil với statin,

ngoại trừ fluvastatin

Không nên sử dụng liều tối đa statin khi

phối hợp với fenofibrate*

TL: * Davidson MH et al. Am J Cardiol 2007; 99: 3c -18c


45

Kết luận

Điều trị rối loạn lipid máu 2010: không chỉ

LDL-C, cần chú ý HDL-C và TG

Statin: vai trò thiết yếu trong điều trị rối

loạn lipid máu

Rosuvastatin:

– ↓ LDL-C, ↑ HDL-C mạnh hơn statin khác

– Chỉ định: phòng ngừa và giảm nguy cơ đột

quỵ, nhồi máu cơ tim, thủ thuật tái thông

mạch vành

Documents

TỐI ƯU HÓA VAI TRÒ CỦA STATIN TRONG THỰC …vnha.org.vn/upload/hoinghi/Dieu_tri_RLLM_Prof.Vinh.pdfHỘI THẢO VỆ TINH TỐI ƯU HÓA VAI TRÒ CỦA STATIN TRONG THỰC