Toplum kökenli pnömoniler

Prof.Dr.Eyüp Sabri UçanDokuz Eylül Üniversitesi Tıp

Fakültesi

Toplum kökenli pnömoniler

ABD’de ölüm nedenleriABD’de ölüm nedenleri

1980 - 1992 yaşlılarda infeksiyon nedenli ölüm 6

kat fazla solunum sistemi infeksiyonlarından

ölüm son 12 yılda %20 artmış 25 - 30 / 100000

Pinner RW, JAMA 1996;275:189-93

ABD’de TKP Yıllık 2-3 milyon olgu 500.000 hastaneye yatış 45.000 ölüm

Ayaktan izlenenelerde : % 1 Hastaneye yatırılanlarda: % 14 (% 2-30)

Hastaneye pnömoni nedenli yatış sıklığı Tüm toplumda : 258 / 100.000 65 yaş üzerinde : 962 / 100.000

Barlett JG, CID 2000;31:347-82

TKP: mortalite ve morbidite İspanya, Barselona yıllık sıklık

1.62 / 1000 erkeklerde ve yaşlılarda daha sık

hastaneye yatış oranı % 61 süresi 11 gün işten geri kalma 23 gün

mortalite % 5Almirall J, ERJ 2000;15:757-

63.

Türkiye’de pnömoni mortalitesi

hastane ölümleri 5. Sırada

Türkiye’de pnömoni mortalitesi Türkiye Sağlık İstatistikleri

2000,TTB

1996 yılı 2496 ölüm Ölümlerin % 2’si

pnömoni ve yaşlılıkpnömoni ve yaşlılık

mortaliteyi anlamlı olarak azaltanlar:

1. ilk 8 saatte ab başlanması : % 15

2. ilk 24 saatte hemokültür : % 10

Meehan TP, JAMA 1997;278:2080-4

PORT çalışması; skorlar (PSI)

Fine MJ, NEJM 1997;336:243-50

PORT çalışması; skorlar (PSI)

Fine MJ, NEJM 1997;336:243-50 yaş (kadınsa - 10) + yaş bakım evinde kalmak + 10 kanser varlığı + 30 karaciğer hst + 20 konj.kalp yetmezliği + 10 serebrovasküler hst + 10 böbrek hst + 10

PORT çalışması; skorlar (PSI)

Fine MJ, NEJM 1997;336:243-50

PORT çalışması; skorlar (PSI)

Fine MJ, NEJM 1997;336:243-50 mental fonk. değişim + 20 solunum sayısı > 30 + 20 sistolik kan basıncı< 90 +

20 vücut ısısı < 350C veya > 400C + 15 nabız > 125 /dk + 10

PORT çalışması; skorlar (PSI)

Fine MJ, NEJM 1997;336:243-50

PORT çalışması; skorlar (PSI)

Fine MJ, NEJM 1997;336:243-50 pH < 7.35 + 30 BUN > 30 + 20 Na < 130 + 20 şeker > 250 mg + 10 Htc < % 30 + 10 PaO2 < 60 mmHg + 10 plörezi + 10

PORT/MEDIS çalışması;skorlarFine MJ, NEJM 1997;336:243-50

PORT/MEDIS çalışması;skorlarFine MJ, NEJM 1997;336:243-50 Risk sınıfı hasta sayısı % mortalite I - 772 / 3034 0.1 /0.1 II ( < 70 )477 / 5778 0.6/ 0.6 III (71 - 90) 326 / 6790 0.9/ 2.8 IV (91 - 130) 486 / 13104 9.3 / 8.2 V (>130) 226 / 9333 27 /

29.2 toplam 2287 / 38039 5.2 / 10.6

TKP Neill AM, Thorax 1996;51:1010-6TKP Neill AM, Thorax 1996;51:1010-6

mortalite 36 kat artmış 4 kriterden 2’si başvuru anında varsa:

solunum sayısı > 30hipotansiyon (diastolik < 60)BUN > 30konfüzyon

sensitivite 0.95 ; spesifite 0.71

maliyet; PORT.Gilbert K, Am J Med 1998;104:17-27maliyet; PORT.Gilbert K, Am J Med 1998;104:17-27

2000 hasta , 5 büyük hastane ayaktan izleme 12 USD (10 -

58) yatırarak izleme 228 USD (180-

315) merkezler arasında maliyet farkı var mortalite farkı yok ayaktan izlemek çok daha ucuz

TKP IDSA 2000

skor değerlendirilmesi

ayaktan yatırarak

makrolid,doksisiklin,

fluorokinolon

hemogram,biyokimya, O2 sat, HIV serololojisi, 2 kan kültürü, Gram bakı ve kültür

genel değerlendirme, antibiyotik < 8 saat

servis yoğun bakım

beta-laktam+makrolid

fluorokinolon

beta-laktam+makrolid

beta-laktam+fluorokinolonetken saptanırsa, etkene özgün

tedavi

hastaya ilişkin risk faktörlerihastaya ilişkin risk faktörleri• 65 yaş ve üzerinde olmak• altta yatan hastalık varlığı:

• KOAH• diabet• kronik böbrek yetmezliği• koroner arter hst, kalp yetmezliği• kronik karaciğer hastalığı• alkolizm• splenektomi• kistik fibrozis• malnütrisyon• bağışıklığın baskılanması

• 1 yıl içerisinde pnömoni tanısı ile yatış• sosyal endikasyon

pnömonin ağırlık faktörleripnömonin ağırlık faktörleri

• solunum sayısı > 30 / dk• hipotansiyon 90 / 60 mmHg• ateş < 350C - > 400 C • siyanoz• bilinç değişikliği

pnömoninin ağırlık faktörleripnömoninin ağırlık faktörleri• lökosit < 4000 - > 30000 / mm3

• nötrofil < 1000 / mm3

• kan gazı :• PaO2 < 60 mmHg • PaCO2 > 50 mmHg • pH < 7.35• Sa < % 92

• BUN > 30 mg/dl Na < 130 mEq/L• Hb < 9 gr/dl Hct < 30• sepsis,MODS: metabolik asidoz, kanama

diatezi, FYÜ > 1:40

pnömoninin ağırlık faktörleri• grafi:

• multilober tutulum• parapnömonik plörezi• hızlı progresyon• kavite

yoğun bakıma yatırılma ölçütleriyoğun bakıma yatırılma ölçütleri• septik şok

• ağır solunum yetmezliği • (PaO2 / FiO2 < 250)• mekanik ventilatör gereksinimi

• Grafi: • bilateral, multilober tutulum• 48 saatte opasitelerde %50’den fazla artış

• solunum sayısı > 30 / dk• bilinç bulanıklığı• 4 saatten fazla vazopressör gereksinimi• üriner debi < 20 ml/s, dializ gerekmesi

HASTAYA İLİŞKİN RİSK FAKTÖRLERİ

YOK VARVAR

PNÖMONİNİN AĞIRLIKPNÖMONİNİN AĞIRLIK KRİTERLERİ KRİTERLERİ

VARVARYOK

GRUP 1 AYAKTAN

TEDAVİ

GRUP 2 POLİKLİNİKTE

TEDAVİ

GRUP 4 GRUP 4 YBÜ’ de YBÜ’ de

TEDAVİTEDAVİ

a , ba , b

GRUP 3 KLİNİKTE

TEDAVİ

a , b

Grup 1: ayaktan tedavi(risk ve ağırlık faktörleri yok)

Grup 1: ayaktan tedavi(risk ve ağırlık faktörleri yok)

• etkenler:• S.pneumoniae • M.pneumoniae • viruslar• C.pneumoniae

• tedavi: • tipik : penisilin• atipik: makrolid, doksisiklin• tipik / atipik ?: makrolid

penisilin ?!! penisiline dirençli pnömokoklar

ülkemizden 1992-98 yılları 1045 suş

duyarlılık % 69 orta düzeyde direnç 27 yüksek düzeyde direnç 4

Öncül O, Flora 1999;4(Ek 2)

Kinolonlar S.pneumoniae, H.influenzae,

M.catarrhalis S.pneumoniae MIC 90 :

klinafloxasin, sitafloxasin, gemifloxasin trovafloxasin, moxifloxasin, gatifloxasin,

grepafloxasin, sparfloxasin, levofloxasin ofloxasin, siprofloxasin

Hooper DC. CID 2000;30:243-54

Yeni kinolonlar Kanada TKP paralel gruplu, çift kör, randomize

çalışmalar eşit etkinlik:

Seftriakson, sefaklor eritromisin, klaritromisin, azitromisin,

roksitromisin KAM, amoksisilin

Mandell L,.. Canadian guidelines.. CID 2000;31:383-421

yeni kinolonlar : etkinlikAlexander projesi 2000 14 Avrupa ülkesi 1707 S.pneumoniae suşu direnç oranları:

% 10 penisilin, % 19 eritromisin, % 0.4 ofloxacin

dirençli suşlara etkinlik sıralaması: gemifloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin,

levofloxacin, ofloxacin, ciprofloxacin

ICAC 2001

Yeni kinolonlar direnç gelişimi: H.influenzae ve S.pneumoniae

parC geni (siprofloxasin) parC ve GyrA geni (sparfloxasin,

klinafloxasin) dual mutasyon gerekli

Hooper DC. CID 2000;31:S 24-S 28

levofloxasin : direnç gelişimi S.pneumoniae : 27 dirençli, 54 kontrol dirençli olgulardaki nedenler ve göreceli

risk oranları (OR): bakım evinde yaşamak 7 multipl hospitalizasyon 4 hastane kökenli suş 5 kinolon öyküsü 10 betalaktam öyküsü 8 KOAH 5

Ho PL,.. CID 2001;32:701-7

Levofloksasin direnç gelişimi MIC > 4 mcg / mL Streptococcus pneumoniae

1997 % 0.2 1998 % 0.2 1999 % 1

Jones RN, Pfaller MA. CID 2000;31: S 16 – S 23

ketolidler TKP, KOAH akut alevlenme S.pneumoniae, H.influenzae,

M,catarrhalis, MSSA, C.pneumoniae, Legionella spp, M.pneumoniae

penisilin ve eritromisine dirençli suşlarda da yüksek etkinlik

Telithromisin, ABT-773ICAC 2001

yeni karbapenemler Gram (+) ve (-) etkinlik, anaeroblar

H.influenzae, M.catarrhalis, S.pneumoniae, MSSA

Gram (–) etki: 3.kuşak nonpsödomonal ss Enterobacteriaceae: ESBL,AmpC, diğer beta

laktamaz üreten suşlar oral alım TKP ve KOAH akut alevlenme

Faropenem Ertapenem

Grup 2 : hst polikliniğinde tedavi

(risk faktörü +, ağırlık faktörü -)

• etkenler:• S.pneumoniae• M.pneumoniae• C.pneumoniae• H.influenzae• mikst infeksiyon• enterik Gram - • viruslar

• tedavi: • 2.kuşak

sefalosporin• beta laktam +

betalaktamaz inh + / -

• makrolid • doksisiklin

Grup 3a: hastanede tedavi(risk faktörü - , ağırlık faktörü + )

• etkenler:• S.pneumoniae• H.influenzae• M.pneumoniae• C.pneumoniae• mikst infeksiyon• L.pneumophila• viruslar

tedavi makrolid iv penisilin iv / im

Grup 3b: hastanede tedavi(risk faktörü + , ağırlık faktörü + )

etkenler : S.pneumoniae H.influenzae C.pneumoniae mikst infeksiyon enterik Gram – anaeroblar viruslar Legionella

tedavi: 2-3.kuşak

nonpsödomonal sefalosporin

betalaktam+betalaktamaz inh

+ makrolid doksisiklin

veya tek başına yeni

fluorokinolon

TKP, Grup 3 346 hasta ayrıntılı mikrobiyolojik dökümantasyon

etken saptanma oranı % 80 S.pneumoniae 42 M.pneumoniae 29 C.pneumoniae 17 Legionella 16

%38 multipl patojen varlığı tipik + atipik birlikteliği

Lieberman D, Thorax 1996;51:179-84

yeni kinolonlar TKP ,Grup 3

88 olgu, paralel gruplu,çift kör gatifloksasin seftriakson + eritromisin

başarı bakteriyolojik % 92 ve % 92 klinik %98 ve % 97

yeni kinolon anlamlı olarak daha ucuzDresser LD,Niederman PD. Chest

2001;119:1439-48

Grup 4: Yoğun bakım(psedomonas riski : var / yok)

Yapısal akciğer hastalığı Bronşektazi Kistik fibroz Ağır KOAH

Kortikosteroid tedavi > 10 mg/gün

Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi Son 1 ayda, >7 gün

Malnütrisyon

Grup 4a: Yoğun bakım(psedomonas riski yok)

etkenler: S.pneumoniae Legionella H.influenzae enterik Gram – S.aureus M.pneumoniae viruslar

tedavi: 2-3.kuşak nonpsödomonal

sefalosporin betalaktam+betalaktamaz

inh+

makrolid doksisiklin

veya tek başına yeni

fluorokinolon

Grup 4b: Yoğun bakım(psedomonas riski var)

etkenler: S.pneumoniae P.aeruginosa Legionella H.influenzae enterik Gram – S.aureus M.pneumoniae viruslar

tedavi: antipsödomonal

beta laktam+

makrolid+

siprofloksasin ofloksasin aminoglikozit

TKP, Grup 4 Fransa, çok merkezli çalışma 472 olgu verisi mortalite %23 prognostik faktörler:

multilobar tutulum 40 yaşın üzerinde olmak aspirasyon pnömonisi dışı pnömoniler MV gerektirecek ASY septik şok

Leroy O, Chest 1999;116:157-65

HASTAYA İLİŞKİN RİSK FAKTÖRLERİ

YOK VARVAR

PNÖMONİNİN AĞIRLIKPNÖMONİNİN AĞIRLIK KRİTERLERİ KRİTERLERİ

VARVARYOK

GRUP 1 AYAKTAN

TEDAVİ

GRUP 2 POLİKLİNİKTE

TEDAVİ

GRUP 4 GRUP 4 YBÜ’ de YBÜ’ de

TEDAVİTEDAVİ

a , ba , b

GRUP 3 KLİNİKTE

TEDAVİ

a , b

Yanıt yoksa IDSA

Tanı yanlıştır Tanı doğrudur

KKY

PE

Kanser

Sarkoidozis

İlaç reaksiyonu

Hemoraji

Hasta kaynaklı

Bronş obstrüksiyonu

Komplikasyon

İmmun yanıt eksikliği

İlaç kaynaklı

İlaç seçimi hatası

Doz/yol hatalı

Uyum sorunu

İlaç yan etkisi

Etken kaynaklı

Dirençli mo

Bakteriler(tb?,nocardia)

Nonbakteryel(fungus, virus)

CID, 2000;31:347-82

korunma : pnömokok aşısıkorunma : pnömokok aşısı

• KOAH, bronşektazi,kronik kalp hst, DM

• kronik alkolizm, siroz, KBY• 65 yaş üzeri• splenektomi / dalak disfonksiyonu• lenfoma, MM, HIV (+), Tx• SSS kaçağı

korunma: grip aşısıkorunma: grip aşısı

• pnömokok aşısı endikasyonları ve:• astım• sağlık personeli, riskli hasta temaslıları• 18 yaşın altında kronik aspirin alımı

olanlar• riskli gebeler• influenza geçirmek istemeyen kişiler• yaş sınırı : 65 ? / 50 ??