TRATTAMENTO IN URGENZA DELLASCESSO PERIANALE: COME, DOVE E PERCHÉ M.F. Armellino Dipartimento di...

TRATTAMENTO IN TRATTAMENTO IN URGENZA DELL’ASCESSO URGENZA DELL’ASCESSO

PERIANALE:PERIANALE:COME, DOVE E PERCHÉCOME, DOVE E PERCHÉM.F. ArmellinoM.F. Armellino

Dipartimento di Dipartimento di EmergenzaEmergenza

AORN Cardarelli AORN Cardarelli

NapoliNapoli

Ascessi PerianaliAscessi Perianali Ghiandole di Hermann e Ghiandole di Hermann e

DesfossesDesfosses

Ascessi PerianaliAscessi Perianali

Ascesso PerianaleAscesso Perianale

Terapia chirurgicaTerapia chirurgica Incisione e DrenaggioIncisione e Drenaggio Incisione e Chiusura per Incisione e Chiusura per

Prima intenzionePrima intenzione Fistulotomia primaria e Fistulotomia primaria e

Drenaggio dell’ascessoDrenaggio dell’ascesso

Incisione e DrenaggioIncisione e Drenaggio

Incisione e DrenaggioIncisione e Drenaggio

Incisione e DrenaggioIncisione e Drenaggio

Incisione Curettage e Incisione Curettage e Sutura PrimariaSutura Primaria

Descritta da Ellis (Lancet 1951)Descritta da Ellis (Lancet 1951)

TecnicaTecnica : - antibiotico preoperatorio : - antibiotico preoperatorio - anestesia generale- anestesia generale - Incisione e drenaggio dell’ascesso- Incisione e drenaggio dell’ascesso - Curettage - Curettage - Chiusura con 2-3 punti profondi a - Chiusura con 2-3 punti profondi a

materassaio in monofilamentomaterassaio in monofilamento - Clindamicina 150mg/ 6h per 4 gg- Clindamicina 150mg/ 6h per 4 gg - Rimozione punti in V gg (8-10 gg)- Rimozione punti in V gg (8-10 gg)

Incisione e SuturaIncisione e Sutura Leaper & Goligher (DCR 1976)Leaper & Goligher (DCR 1976) Studio prospettico randomizzato vs Studio prospettico randomizzato vs

trattamento tradizionaletrattamento tradizionale

Kronborg (Acta chir Scand 1984)Kronborg (Acta chir Scand 1984) Studio randomizzato con 3 anni di Studio randomizzato con 3 anni di

follow upfollow up

Esclusi pz con orifizio fistoloso interno Esclusi pz con orifizio fistoloso interno alla rettoscopia. alla rettoscopia.

Nessuna specillazione(KronborgNessuna specillazione(Kronborg))

Incisione e SuturaIncisione e Sutura Vantaggi Vantaggi

Leaper & GoligherLeaper & Goligher

OutpatientOutpatient

Tempi di guarigione ridotti:Tempi di guarigione ridotti: 10 gg 10 gg vs 35 vs 35 (p<0.002)(p<0.002)

Ritorno al lavoro precoce:Ritorno al lavoro precoce: 8 gg vs 8 gg vs 31 31 (p<0.002)(p<0.002)

Incisione e SuturaIncisione e SuturaRecidivaRecidiva

Leaper & Goligher Leaper & Goligher Minor incidenza di Recidive (ascessi e fistole) Minor incidenza di Recidive (ascessi e fistole)

anche se non statisticamente significativaanche se non statisticamente significativa

Kronborg Kronborg a 3 anni: >incidenza di ascessi; = incidenza a 3 anni: >incidenza di ascessi; = incidenza

di fistoledi fistole Presenza di E.Coli > incidenza di recidivaPresenza di E.Coli > incidenza di recidiva

Wilson (Br J Surg 1964)Wilson (Br J Surg 1964) recidiva 22% paz con suturarecidiva 22% paz con sutura

Buchan – Grace (Br J Surg 1973)Buchan – Grace (Br J Surg 1973) recidiva 25% paz con incisione e drenaggiorecidiva 25% paz con incisione e drenaggio

Incisione e SuturaIncisione e Sutura

Mortensen (DCR 1995)Mortensen (DCR 1995)

Studio randomizzato clindamicina vs Studio randomizzato clindamicina vs clindamicina e Gentacoll clindamicina e Gentacoll (gentamicina)(gentamicina)

Nessuna differenza significativa.Nessuna differenza significativa.

Singola dose preoperatoria di Singola dose preoperatoria di Clindamicina 600 mgClindamicina 600 mg

Fistulotomia PrimariaFistulotomia Primaria

Identificazione dell’orifizio fistoloso interno Identificazione dell’orifizio fistoloso interno 1/3 dei pazienti1/3 dei pazienti (Read-Abcarian DCR 1979,Ramanujam DCR 1981)(Read-Abcarian DCR 1979,Ramanujam DCR 1981)

Mc Elwain > % su 1000 pzMc Elwain > % su 1000 pz (DCR 1975))

Non Identificazione orifizio interno Non Identificazione orifizio interno →→ stretto follow up per ricerca fistolastretto follow up per ricerca fistola ((Knoefel Dig Surg 2000 - Marti)Knoefel Dig Surg 2000 - Marti)

Fistulotomia PrimariaFistulotomia Primaria

Fistulotomia PrimariaFistulotomia PrimariaRecidiveRecidiveFistulotomiaFistulotomia drenaggiodrenaggio

RamanujaRamanujammDCR 1981DCR 1981

1,8%1,8% 3,7 %3,7 %

SchoutenSchoutenDCR 1991DCR 1991

2,9%2,9% 40,6 %40,6 %

Hong HoHong HoDCR 1997DCR 1997

0%0% (1,4 ascessi)(1,4 ascessi) 25 %25 % (1,4 (1,4 ascessi)ascessi)

KnoefelKnoefelDig Surg 2000Dig Surg 2000

4%4% 34%34%

OliverOliverInt J corectal Dis Int J corectal Dis 20032003

0-5%0-5% (setone)(setone) 29%29%

Fistulotomia PrimariaFistulotomia Primaria Continenza postoperatoriaContinenza postoperatoria

Incontinenza ai gas e Soiling nel Incontinenza ai gas e Soiling nel 39,4% dopo fistulectomia + 39,4% dopo fistulectomia + sfinterotomia interna parziale vs sfinterotomia interna parziale vs 21,4%21,4%

((questionarioquestionario -Schouten -Schouten DCR 1991DCR 1991))

Nessuna alterazione della continenza Nessuna alterazione della continenza nel post-op al controllo clinico e nel post-op al controllo clinico e manometricomanometrico

(Hong Ho (Hong Ho DCR 1997DCR 1997))

Fistulotomia PrimariaFistulotomia Primaria Continenza postoperatoriaContinenza postoperatoria

Il rischio di incontinenza aumenta con Il rischio di incontinenza aumenta con una chirurgia più aggressiva e nelle una chirurgia più aggressiva e nelle recidiverecidive

(Knoefel (Knoefel Dig Surg 2000Dig Surg 2000)) La fistulotomia nelle fistole sottocutanee La fistulotomia nelle fistole sottocutanee

o sottomucose, nelle f. intersfinteriche e o sottomucose, nelle f. intersfinteriche e transfinteriche basse ha un basso rischio transfinteriche basse ha un basso rischio di incontinenza; mentre nelle fistole di incontinenza; mentre nelle fistole sovrafinteriche o transfinteriche alte o sovrafinteriche o transfinteriche alte o trattate con un tight seton vi è un alto trattate con un tight seton vi è un alto rischio di incontinenza, in questi casi è rischio di incontinenza, in questi casi è opportuno limitarsi al semplice drenaggioopportuno limitarsi al semplice drenaggio

(Oliver (Oliver Int J corectal Dis 2003Int J corectal Dis 2003 ) )

TRATTAMENTO IN URGENZA TRATTAMENTO IN URGENZA DELL’ASCESSO PERIANALE:DELL’ASCESSO PERIANALE:

COME?COME?

Ricerca dell’orifizio fistoloso interno Ricerca dell’orifizio fistoloso interno alla rettoscopiaalla rettoscopia

Specillazione retrograda dell’orifizio Specillazione retrograda dell’orifizio fistolosofistoloso

Incisione e Drenaggio dell’ascessoIncisione e Drenaggio dell’ascesso Messa a piatto della fistola se Messa a piatto della fistola se

transfinterica bassatransfinterica bassa

TRATTAMENTO IN URGENZA TRATTAMENTO IN URGENZA DELL’ASCESSO PERIANALE:DELL’ASCESSO PERIANALE:

COME?COME?

EccezioniEccezioni

Incisione e Drenaggio sempliceIncisione e Drenaggio semplice - mancata identificazione della - mancata identificazione della

fistolafistola - poca esperienza del chirurgo- poca esperienza del chirurgo - casi particolari (immunodepressi, - casi particolari (immunodepressi, onco-ematologici, etconco-ematologici, etc))

TRATTAMENTO IN URGENZA TRATTAMENTO IN URGENZA DELL’ASCESSO PERIANALE:DELL’ASCESSO PERIANALE:

DOVEDOVE??

In Sala OperatoriaIn Sala Operatoria

In Ambulatorio / PSIn Ambulatorio / PS

TRATTAMENTO IN URGENZA TRATTAMENTO IN URGENZA DELL’ASCESSO PERIANALE:DELL’ASCESSO PERIANALE:

COME?COME?

AnestesiaAnestesia

Loco-regionale Loco-regionale GeneraleGenerale

LocaleLocale

TRATTAMENTO IN URGENZA TRATTAMENTO IN URGENZA DELL’ASCESSO PERIANALE:DELL’ASCESSO PERIANALE:

PERCHÉPERCHÉ??

Perirectal AbscessPerirectal Abscess

A Potentially Fatal IllnessA Potentially Fatal Illness

D.W. Bevans et al. D.W. Bevans et al.

Am J Surg 1973Am J Surg 1973