Massimo Fontana

S.C. Pediatria e Pronto Soccorso pediatrico

Ospedale dei Bambini “V. Buzzi”, Milano

massimo.fontana@unimi.it

DISTURBI FUNZIONALI GASTROENTERICI

Monza, 19 gennaio 2013

Disordini funzionali gastroenterici

Sintomi gastroenterici cronici o ricorrenti non

spiegati da (senza evidenza di …) anomalie

strutturali o biochimiche

Sintomi gastroenterici cronici o ricorrenti non

spiegati da anomalie strutturali o biochimiche

I disturbi funzionali gastroenterici ei Criteri di Roma (www.romecriteria.org)

1992definizioni molto

restrittive

diagnosi

sostanzialmente “per esclusione”,

talora dopo un

pesante iter

strumentale

2006diagnosi “in positivo”, su

base clinica, con minimo

iter

strumentale

Disordini funzionali gastroenterici(Criteri di Roma III)

(Gastroenterology 2006;130:1480-91 - www.romecriteria.org)

Lattante e prima infanzia (< 4 anni):

� rigurgito del lattante

� sindrome della ruminazione del lattante

� sindrome del vomito ciclico

� coliche del lattante

� diarrea funzionale (d. non specifica)

� dischezia del lattante

� stipsi funzionale

Coliche del lattante(Criteri di Roma III)

(Gastroenterology 2006;130:1480-91 - www.romecriteria.org)

Lattante 0-4 mesi – tutti i seguenti:

� parossismi di irritabilità, “noiosità” o pianto che iniziano e cessano senza un motivo evidente

� gli episodi durano almeno 3 h/die e si verificano in almeno 3 gg/sett per almeno 1 sett

� crescita regolare

� non ci sono prove che il pianto del lattante con le coliche sia dovuto al dolore (addominale o in altre parti del corpo)

Che fare ?

� va bene qualsiasi cosa che, secondo i genitori, “funziona” –purchè sia innocua

� se c’è un sospetto di IPLV e/o esofagite, può essere utile un trial limitato con idrolisato spinto o con acido-soppressori – la risposta deve comparire entro 48 ore

Diarrea Cronica Non Specifica

� = Toddler’s Diarrhea ?

� = Functional Diarrhea ? (Criteri di Roma III) (Gastroenterology2006;130:1527-37 - www.romecriteria.org)

� Deve avere tutte le seguenti caratteristiche:

� evacuazione quotidiana di 3 o più scariche abbondanti, non formate

� per più di 4 settimane

� solo durante le ore di veglia

� con esordio tra i 6 e 36 mesi

� crescita normale (a dieta adeguata)

� il bambino non sembra turbato dalla diarrea

� spesso nelle feci vi è muco e/o residui alimentari

� per lo più, si risolve con l’età scolare

Assenza di

“segni di allarme”

Chronic Abdominal Pain – la clinica(Criteri di Roma III – Gastroenterology 2006;130:1527-37)

SEGNI DI ALLARME

� diarrea notturna

� dolore che risveglia di notte

� perdita di peso (involontaria) o rallentamento staturale

� ritardo puberale

� febbre inspiegata

� dolore stabilmente localizzato a destra

� disfagia

� vomito persistente

� sanguinamento digestivo

� storia familiare di IBD, celiachia, mal peptica

� artrite

� malattia perianale

Diarrea Funzionale – che fare ? (Criteri di Roma III)

(Gastroenterology 2006;130:1527-37 - www.romecriteria.org)

� ricercare con l’anamnesi:

� alimentazione eccessiva (overfeeding)

� eccesso di succhi di frutta e/o sorbitolo

� dieta povera di lipidi

� allergia alimentare

� evitare restrizioni alimentari non motivate

� rassicurare

� eventualmente, far tenere un diario di scariche e

alimentazione (soprattutto per “smontare” un’ipotesi di allergia alimentare)

Disordini funzionali gastroenterici(Criteri di Roma III)

(Gastroenterology 2006;130:1480-91 - www.romecriteria.org)

Bambino e adolescente (4-18 anni):

� vomito e aerofagia:� sindrome da ruminazione dell’adolescente

� sindrome del vomito ciclico

� aerofagia

� disordini collegati a dolore addominale:

� dispepsia funzionale� sindrome dell’intestino irritabile

� emicrania addominale

� dolore addominale funzionale (DAF) dell’infanzia

� sindrome del DAF

� stipsi e incontinenza:� stipsi funzionale

� incontinenza fecale non ritentiva

Chronic Abdominal Pain – le parole(AAP/NASPGHAN – JPGN 2005;40:245-61)

(Criteri di Roma III – Gastroenterology 2006;130:1527-37)

www.romecriteria.org

� DAC (dolore addominale cronico) = DA di lunga durata (> 1-2 mesi) intermittente o continuo – può essere organico o funzionale

� DAF (dolore addominale funzionale): DAC in bambini 4-18 anni,

� senza segni di allarme

� con obiettività normale

� SOF negativo

� senza evidenza di malattie infiammatorie, anatomiche, metaboliche o neoplastiche che potrebbero spiegare i sintomi del paziente

⇒ quattro sotto-categorie (con possibile overlap):

� DAR (dolore addominale ricorrente)

Chronic Abdominal Pain – le parole(AAP/NASPGHAN – JPGN 2005;40:245-61)

(Criteri di Roma III – Gastroenterology 2006;130:1527-37)

� DAF (dolore addominale funzionale): quattro sotto-categorie (con possibile overlap):

� dispepsia funzionale = dolore o “fastidio” in epigastrio, non modificato dalla defecazione (almeno 1 volta/sett per almeno 2 mesi)

� s. intestino irritabile = DAF associato a modificazioni dell’alvo (stipsi o diarrea) o che migliora con la defecazione (almeno 1 volta/sett per almeno 2 mesi)

� emicrania addominale = DAF parossistico, con anoressia, nausea, vomito, cefalea, pallore ± storia materna di emicrania, che interferisce con la quotidianità (almeno 2 episodi negli ultimi 12 mesi)

� s. del DAF = DAF senza le caratteristiche dei primi tre, che disturba l’attività, con cefalea, dolore gambe, sonno disturbato (almeno 1 volta/sett per almeno 2 mesi)

Chronic Abdominal Pain – la clinica(AAP/NASPGHAN – JPGN 2005;40:245-61)

(Criteri di Roma III – Gastroenterology 2006;130:1527-37)

� In generale ⇒⇒⇒⇒ i bambini con DAF hanno, rispetto ai bambini senza DA, significativamente più spesso ansia,

depressione (anche nei genitori), problemi

comportamentali, recenti eventi negativi in famiglia, un livello di stress elevato

MA

� nessuno di questi elementi aiuta a discriminare tra DA

organico e funzionale

Criteri di Roma II in Pediatria di Famiglia(Primavera G et al – Pediatrics 2010;125:e155-61)

� 9291 bambini (0-14 a) arruolati in 3 mesi da 21 PdF

� 261 (3%) soddisfano Roma II (110 = 42%, fanno esami) ⇒follow-up di 12 mesi:

� 10 persi

� 4 (1.6%) diagnosi “organiche” (1 celiaco, 2 parassiti, 1 GERD)

� 247 diagnosi di disturbo funzionale:

� 92 stipsi funzionale

� 58 DAF

� 41 rigurgito del lattante, ecc.

� i 91 bambini con DA (DAF + IBS + dispepsia) ricevono:

� 35 terapia farmacologica ⇒ successo = 74%

� 56 solo spiegazione e rassicurazione ⇒ successo = 93%

DA funzionale e GE-Ped(Editoriale: Rosh JR – JPGN 2010;50:6-7)

� ci hanno insegnato a fare molti esami, per arrivare a scoprire “cosa c’è di sbagliato” nel tubo digerente

� ma il paziente con dolore funzionale “è malato nella testa” e non ha nulla che i nostri esami possano scoprire

� quindi non è un paziente gastroenterologico (e non mi interessa)

MA:

� sfortunatamente, i nostri strumenti misurano la patologia sbagliata (es. pHmetria e GER)

� anche nei pazienti con disturbi funzionali sono segnalati reperti obiettivi (“patologici” ?): genetica, sensibilità, infiammazione, zuccheri, ecc.

disturbo motilitàipersensibilità viscerale

attivazione cerebrale

DA funzionale e motilità gastrica(Devanarayana NM et al – J Gastroenterol Hepatol 2008;23:1672-7)

� 42 bambini con dolore funzionale (Roma III) (8±3 anni; 19

DAF, 9 IBS, 9 dispepsia funzionale) e 20 controlli – studio

motilità gastrica (ecografia dopo pasto standard + EGG)

0 20 40 60 80 100

svuotam

gastrico

(%)

contrazione

antro (%)

controlli pazienti

� i pazienti hanno, in generale,

contrazioni antrali meno

ampie e svuotamento gastrico più lento

� vi è correlazione neg tra

svuotamento e score dei

sintomi

� 62% pazienti e 30% controlli esposti a “eventi stressanti” negli

ultimi sei mesi (alcoolismo, decessi, cambio scuola/casa,

fratellino …) – non differenze motilità verso i non esposti

DA funzionale e ipersensibilità viscerale(Halac U et al – J Pediatr 2010;156:60-5)

� 51 pazienti (14 anni) con DA cronico – studiati con barostato rettale (soglia di sensibilità dolorosa, in mmHg)

� poi seguiti per 3 mesi fino alla diagnosi ⇒ 35 funzionale, 16 organico (8 lattosio)

� con cut-off di 30 mmHg il test con barostato ha sens 94% e

spec 77%, e classifica correttamente l’82% dei soggetti

i pazienti con

DAF hanno una soglia inferiore

a quelli con DA

organico

DA funzionale e ipersensibilità sensoriale(Bakker MJ et al – J Pediatr 2010;156:285-91)

� 20 bambini con DAF (età 12 a – Roma III) e 23 controlli

� EMG su 6 muscoli somatici con stimolo acustico (startle reflex)

0 20 40 60 80 100

orbicolare

sternocleido

massetere

deltoide

abd pollice

quadricipite

controlli pazienti

� anche separando il sottogruppo con disturbo d’ansia i risultati non cambiano

� alterato processamento dello stimolo a livello del tronco

(arousal system) ⇒ vie anomale ? difetto di modulazione ?

La probabilità di una risposta

motoria allo

stimolo acustico

è maggiore nei

bambini con DAF

IBS e attivazione cerebrale(Ringel Y et al Dig Dis Sci 2003;48:1774-81)

� 6 donne con IBS (Roma II, 18-65 a) e 6 controlli

� studiate con barostato rettale a pressioni variabili (compresi due blank) ⇒ PET cerebrale (studio flusso cerebrale regionale, RBF) e score dolore soggettivo

� non differenze di percezione soggettiva

� PET a 45 e 60 mmHg:

� talamo (arrivo terminazioni afferenti): RBF controlli < IBS

� corteccia cingolata anteriore (sito di legame oppioidi, down regolazione del dolore): RBF controlli > IBS

� Interpretazione: i pz con IBS hanno, rispetto ai controlli, una maggior attività afferente (= ipersensibilità) ed una minor capacità di controllare il dolore

Dolore: dal “segnale interno” al “segnale pubblico”

segnale interno modulazione periferica

conduzione ascendente

(n°fibre reclutate)talamo

corteccia cingolata ant (modulazione) percezione cosciente

confronto con modelli appresisegnale pubblico

recepimento parentale

(madre) e sua modulazione

segnale pubblico “riferito”

esamiterapia

Chronic Abdominal Pain – approccio(Criteri di Roma III – Gastroenterology 2006;130:1527-37)

COSA DIRE

� non ci sono segni di allarme

� cresce bene

� se lunga durata: sottolinea che non si aggrava

� che probabilmente ha qualcosa in più o in meno “della media”

(MAI “della norma”) - TV del vicino – tutti siamo diversi

COSA NON DIRECOSA NON DIRE

� è psicosomatico (se non lo sai spiegare)

� non ha niente (lui però ha male) (= se lo inventa)

� non c’è niente da fare (= è incurabile)

Chronic Abdominal Pain – gli esami(AAP/NASPGHAN – JPGN 2005;40:245-61)

(Criteri di Roma III – Gastroenterology 2006;130:1527-37)

� gli esami eventuali vengono dopo la diagnosi clinica

� l’unico che sembra costantemente raccomandato è SOF

� nei bambini con DAF:

�emocromo, VES, PCR, es urine e urinocoltura

�altri esami (fegato/rene, copro, parassiti, H2BT) ⇒ a discrezione del medico e basati su:

�sintomatologia prevalente nel singolo bambino

�grado di disturbo della quotidianità

�ansietà dei genitori

� prodotta dai neutrofili, dosabile nelle feci, stabile

� 281 pz con vari sintomi GE e 76 controlli (1-18 anni)

� mediana controlli = 28 µg/g feci (95°%ile = 95)

Calprotectina fecale(Berni Canani R et al - Dig Liv Dis 2004;36:467-70)

(Med&Bamb 2009;28(4):239-42)

Crohn

attivocolite

allergica

RCU

attivaceliachia

attiva

FGID

sani

Screening celiachia(Catassi C et al – Lancet 1994;343:200-3, Acta Paediatr 1996;85:S29-35)

� Screening multicentrico SIGEP

� contattati 25.092 bambini (6-16 a) in 14 Centri

� 17.201 acconsentono allo screening (69%)

� diagnosi di MC:

� 17 casi già noti (prevalenza = 1:1000)

� 82 casi nuovi (5:1 vs casi noti ⇒ prevalenza = 1:184)

� “asintomatici” ? – sintomi negli 82 casi nuovi:

� sideropenia (con/senza anemia) = 46 casi

� dolore addominale ricorrente = 20

� modificazioni carattere = 14

� stomatite aftosa ricorrente = 9

� diarrea cronica = 7

� bassa statura =6

Chronic Abdominal Pain – la terapia(AAP/NASPGHAN – JPGN 2005;40:245-61)

(Criteri di Roma III – Gastroenterology 2006;130:1527-37)

� Sempre rassicurare, spiegare, blablabla … - in più:

� dispepsia funzionale = H2ra/PPI e/o domperidone ⇒

sono spesso offerti, ma non vi sono evidenze – evitare caffè, spezie, cibi “grassi” (?!)

� s. intestino irritabile = olio di menta – antidepressivi

(anche basse dosi) ben dimostrati in adulto, solo aneddoti in bambini

� emicrania addominale = evitare trigger (cibi, viaggi, digiuno, emozioni, luci, ecc) – forse profilassi come per

E. classica (forse preferire pizotifene)

� s. del DAF = approccio comportamentale – forse

antidepress triciclici o citalopram

DAR e olio di menta(Kline RM et al – J Pediatr 2001;138:125-8)

� 42 bambini con IBS (età > 8 anni, peso > 30 kg) – randomizzati a

1-2 cps gastroprotette x3 vv/die, di placebo o olio di menta piperita

(187 mg/cps), per 2 settimane

� valutazione sintomi e intensità del dolore, prima e dopo

Risultati

� migliora dolore nel 76% menta e 43% placebo (p<0.002)

� nessuna modificazione altri sintomi (bloating, urgenza, ecc)

� nessun effetto indesiderato

Perché cpr gastroprotette:

� mentolo blocca canali Ca++ ⇒ rilasciamento mm liscio ⇒favorisce RGE ?

� mentolo è anche lieve anestetico ⇒ effetto topico ?

Bambino con disturbo funzionale

malato ?

diverso ?

infiammazioneinfezione

� follow-up (2 anni) di 295 soggetti

dopo diarrea da Shigella e 243

controlli sani (mogli o fratelli)

� sviluppa IBS il 8.1% (cntrll 0.8% -

p<0.001)

� PI-IBS hanno signif aumento di

IL-1β mRNA, numero mast-cells, e fibre nervose circondanti le

mast-cells

BLU = mast-cells

ROSSO = fibre NSE+

PI-IBS controllo

1

32

4

5

1) stimolo primitivo (infezione, genetica, allergia, microflora …)

2) up-regulation risposta immune

3) stimolazione neuroni afferenti estrinseci ⇒ 4) modifica percezione centrale

5) stimolazione neuroni afferenti intrinseci ⇒ alterazione motilità

Disturbi funzionali post-infettivi nel bambino(Saps M et al – J Pediatr 2008;152:812-6)

� 44 bambini visti in 4 anni in due Ospedali (Chicago e Napoli)

per diarrea batterica (24 Salm, 14 Camp, 6 Shig) e 44 controlli

� questionario specifico per disturbi funz, almeno 6 m dopo

� RISULTATI:

� DA = 16/44 vs 5/44 (p<0.05) – però in 6/16 il DA era pre-

esistente: se si tolgono ⇒ p NS

� in 14/16 vs 4/5 (p NS) il DA si modifica con l’evacuazione ⇒tipo IBS

� IPOTESI ? In realtà non ce ne sono

� PROSPETTIVE: … we believe that the role of antibiotics in preventing PI-FGIDs should be carefully studied

IBS e diarrea da Campylobacter(Thornley JP et – JID 2001;184:606-9)

� C.j. è il più comune agente di diarrea batterica in UK

� 7-9% dei pz sviluppa IBS – maggior fattore di rischio èdurata diarrea (> 21 gg)

� questionario a 188 adulti, 6 mesi dopo diarrea da C.j.

� i singoli isolati sono testati per citotossicità (Vero, Hep-2)

� non differenze di decorso della malattia acuta MA, a distanza di 6 mesi, ha sviluppato IBS il 19% dei pz con ceppi tossigenici, contro il 4% dei non tossigenici (p<0.02)

� Ipotesi: ceppi citotossici producono più infiammazione “residua”

zuccheri

Carboidrati alimentari

LATTOSIO

MALTOSIO

SACCAROSIO

AMIDO

glucosio galattosiofruttosio

Malassorbimento di carboidrati

� Deficit di disaccaridasi

� maltasi-glucoamilasi (MGAM)

� trealasi

� saccarasi-isomaltasi (SI)

� lattasi (lattasi-florizina idrolasi)

� Malassorbimento di glucosio-

galattosio (SGLT1 – cotrasportatore

Na+)

}α-glicosidasi (CHO vegetali)

⇒⇒⇒⇒ β-glicosidasi (CHO animali)

DAR e lattosio in bambini italiani(Fontana M et al – JPGN 1988;7:852-7)

� 32 bambini con DAR (età 8±2 anni) – H2BT con 50 g lattosio

⇒ 24 (75%) malassorbenti ⇒

� 18 fanno dieta priva di lattosio per 3 mesi ⇒

�14 “migliorano” e 4 non migliorano

� tutti ritestati con dosi decrescenti di lattosio (25-12.5-6 g) per

determinare assorbimento max

� quantità max di L assorbita: migliorati = 0.36 g/kg – non

migliorati = 0.81 g/kg (p<0.01)

� rapporto tra L routinariamente assunto e quantità max

assorbita: migliorati = 1.9 – non migliorati = 0.5 (p<0.01)

� CONCLUSIONI:

� il malassorbimento di L non è mai totale

� può avere un ruolo nel DAR solo nei pz che consumano una

quota di L > di quella assorbita

Deficit di disaccaridasi

� congeniti (primitivi): rarissimi, mendeliani (autosom

recessivi, pressochè totali, sintomi alla prima

introduzione del CHO, mucosa integra, non inducibili

� secondari (a lesione della mucosa): frequenti (lattasi

>> saccarasi), mai completi, sintomi variabili (rapporto

intake / attività residua), lesione morfologica

� di tipo adulto (solo lattasi): frequente (5-95% della

popolazione, gradiente Nord-Sud), mai completo,

sintomi variabili, mucosa integra, non inducibile

Deficit di lattasi di tipo adulto

Prevalenza:

� Europa: Nord = 5-10%, Centro = 15-22%, Sud = 17-48%

� USA: bianchi = 8-20%, neri = 70-80%

� Africa (neri) = 92-95%

� Asia (Sud-Est) = 90-98%

� Bambini italiani:

� 6-8 anni = 25%

� 8-11 anni = 35%

� 11-13 anni = 56%

Deficit di lattasi di tipo adulto(ipotesi pastorizia-carestie)

0 20 40 60 80 100

lattasi -

lattasi +

10.000 anni fa

oggi

Assorbimento di fruttosio in adulti sani(Rumessen JJ et al – Gut 1986;27:1161-8)

� 10 adulti sani – H2BT dopo carico

orale con vari CHO/miscele

� saccarosio 50-75-100 g ⇒ nessun aumento dell’escrezione di H2

� ritestati dopo 15-50 g di fruttosio e dopo 50 g Fru + 12.5-50 g Glu

N. con H2 > 20 ppm dopo Fru

0

2

4

6

8

10

0 10 20 30 40 50

g Fru

A = Fru 50 g

B = F 50 + Glu 12.5 g

C = F 50 + Glu 25 g

D = F 50 + Glu 50 g

0

30

60

90

120

150

A B C D

Co-trasportatore Glu/Fruottimale con rapporto 1:1 ?

GLUT7

Fruttosio e dolore addominale(Gomara RE et al – JPGN 2008;47:303-8)

� 32 bambini con DA funzionale (int irritabile, dispepsia, DAF)

� eseguono un H2BT con una dose random di F tra 1, 15, 45 g

� la frequenza di test patologico e di sintomi aumenta con la dose

� gli 11 pazienti con H2BT patologico iniziano dieta povera di F

⇒ quasi immediato miglioramento, che persiste a due mesi

�negli USA stimato un introito di F libero di 25-50 g/die

Dove sta il fruttosio ?(www.valori-alimenti.com – accesso del 10.9.2010)

contenuto di fruttosio (g/100 g edibili)

Alimento Frutt Alimento Fru

miele 41 succo d’uva 7

datteri 32 succo di mela 6

frutta secca 21 Coca Cola senza caff. 6

salsa McDonald’s 15 pere 6

Lemon soda 9 stufato di ghiande 0

Sorbitolo, escrezione di H2 e sintomi g.e.(Corazza GR et al – Gut 1988;29:44-8)

0

20

40

60

80

100

10 g 20 g 5 g

(2%)

5 g

(4%)

5 g

(8%)

5 g

(16%)

dose (g e concentrazione)

H2 > 20 ppm sintomi g.e.

30 volontari adulti

sani

H2BT dopo

sorbitolo in diverse dosi e concentra-

zioni

% soggetti

Diarrea cronica e sorbitolo(Bauditz J et al – BMJ 2008;336:96-7)

Descritti due adulti (21 e 46 anni):

� grave diarrea cronica acquosa (oltre 1500 g/die) di tipo

osmotico (anion gap >> 50)

� perdita di peso

� che consumavano > 20 chewing gum “sugar free” al giorno

(20-30 g/die di sorbitolo)

� diarrea cessa e recuperano peso eliminando sorbitolo

Dove sta il sorbitolo ? (polialcool – E420):

� chewing gum “sugar free” = 1-2 g/pezzo

� canditi = 1-5 g/pezzo

� Bisolvon bustine = 2.9 g/bustina (dose bambini = 3 b/die)

� Prontovent sciroppo = 0.1 g/mL (dose bambini = 30 mL/die)

Sorbitolo, zuccheri e sintomi g.e.(Lifshitz F et al – J Pediatr 1992;120:825-9)

succo fruttosio glucosio saccarosio sorbitolo sintomi

mela 6.2 2.7 1.2 0.5 ++

pera 6.4 2.3 0.9 2 +++

uva 7.5 7.1 0 0 -

arancia 2.4 2.4 4.7 0 -

(concentrazioni in g/dL)

Saccarasi-isomaltasi (SI)(JPGN 2012;55:Suppl 2)

10.000 anni fa

oggi

� Due subunità = C-term: α 1-4 (stretta

interazione con MGAM) – N-term: α 1-6

� Ampia variabilità normale (> x2 tra min e max) → due alleli alti e uno basso ?

� Centinaia di mutazioni: 7 fenotipi

molecolari – 4 mutazioni principali – non

solo omozigosi, ma anche eterozigosi

composita → clinica molto variabile

Digestione di amido: MGAM e SI (in Nichols BL e Auricchio S – JPGN 2012;55:S2-6)

� Studio dell’idrolisi dell’amido (arricchimento % in 13C-glucosio plasmatico) in topi con e senza deficit di MGAM, in funzione dell’introito di amido

� a bassi introiti i topi null

hanno digestione scarsa,

ma ad introiti alti la digestione è normale

� a bassi introiti è attiva quasi solo MGAM, poi

subentra SI e MGAM è

inibita dai prodotti della α-

amilasi

� bambini con CSID

tollerano male alti apporti

di amido

WT

null

Digestione dell’amido

� tre tipi di amido (peso molec medio = 10^8 Da):

� A) frumento, mais, riso – alta sensibilità amilasi

� B) patata, banana – bassa sensibilità

� C) misto – sensibilità intermedia

� cottura – masticazione (idratazione dei granuli)

� α-amilasi salivare e pancreatica ⇒ idrolisi dei legami 1-4 ⇒ α-destrine 1-4 e 1-6 (peso molec 300-600 Da)

� MGAM (entrambe le unità) e C-term SI ⇒ idrolisi dei legami 1-4 ⇒ glucosio (180 Da)

� unità N-term SI ⇒ idrolisi dei legami 1-6 ⇒ glucosio

� MGAM agisce anche su amido (piccolo lattante) ⇒ libera molecole a 3-4 C che fanno inibizione competitiva sulla stessa MGAM

� SI idrolizza queste molecole e ripristina MGAM ⇒

� piccoli lattanti con CSID tollerano male amido

Digestione amido e DAR(Robayo-Torres CC – JPGN 2015;55:S34)

� tre gruppi di bambini:

A) deficit di SI (saccarasi mucosa ↓↓↓)

B) controlli sani (saccarasi mucosa normale)

C) bambini con DAR (saccarasi mucosa normale)

� testati con 13-C amido e saccarosio (misurata la % di arricchimento dell’ossidazione del glucosio = CGO%)

CSID

cntrl

DAR

� Un sottogruppo di bambini con DAR ha ridotto assorbimento di amido, pur con normale di saccarosio

� Difetto della sub-unitàisomaltasi ? Difetto di amilasi ?