Traumer - dp.dk · Traumer En undersøgelse af sammenhængen mellem PTSD og kroniske smerter 4....

TraumerEnundersøgelseafsammenhængenmellemPTSDogkroniskesmerter

4.august2010UdarbejdetafAnneBeritNielsenVejlederGrettyMirdal198979typeenhedersvarendetil82,9normalsider

’’Ethvertlevendevæsensøgerstraksfrafødslenlystenogbefindersigvelvedden,somdetbedsteafalt,ogskyrsmerten,somdetværsteafalt,ogholdersigsåvidtmuligtfriafden,mennesketopførersigsådansålængedeterufordærvetogladersigledeafsinoprindeligenatur’(Cicero,iRey,1995,s.1)

Kandidatafhandling,InstitutforPsykologi,Københavnsuniversitet

AbstractInresearchthereisabasisforseeingaconnectionbetweenthecriteriasforPTSDandpaindisorderasdefinedinDSMIV,andtheaimofthispaperistoexaminehowthisconnectioncanbeconceptualized.Thepapershowshowthedistinctionbetweenbodyandpsychecanbetracedalongwaybackintime,andthatitstilltodayinfluencesthewayforexamplesufferingiscategorizedindiagnosticmanuals.Hereyoustillseeremnantsofmechanisticconceptionsofhumanbeings,aswellasofDescartesandFreudsviewsonhysteria.Becauseoftheseparationofandtheattemptstofindconnectionsbetweenpsycheandsoma,thepaperseekstoestablishabalancebetweenclinicalpsychologyandtheneuropsychologicalfield.Ifyouseektounderstandifthereisalinkbetweenbodyandpsycheyoucan’tjustlookatoneofthesefields.TheconsequencesforassumptionsaboutpainderivedfromDescartesandthemechanisticconceptsofmanarediscussed.Newresearchaboutpainisdrawnintothediscussionofandtheanswerstothemainquestion.PaindisorderbelongstothecategoryofsomatoformconditionsandisapsychiatricdiagnosisinDSMIV,anditisshownthatthisdiagnosisdoesn’tseemadequateifyoutakeintoaccount,whatwein2010knowaboutthepsychologyandphysiologyofpain.Becausecentralprocessesinthebraincanbesensitizedandpaincanbecentrallymaintainedwithoutanyperipheraldamages,becauseoftheplasticityofthebrainandoffaultyregulationsintheneuroendocrineprocesses.Thehistoryoftraumaisexamined.Thisconcepthasalwayshadsomekindofchameleonicexistence,therehasneverbeenonlyonemetatheoryaboutit.Differentresearchersfromdifferentfieldshavechippedinwiththeirconcepts–forexamplethecardiologiststermSoldiersHeartortheneurologistunderstandingoftraumaasabreakdowninanalreadyweekenednervussystem.TheadventofthediagnosisPTSDasaconsequenceofthesufferingsbroughtonbytheVietnamwarhasmainstreamedthecathegorizationofdamagescausedbytraumas.ButtherestillaremoresymptomsthanconceptualizedinPTSD,andthisabstractionisbeingdiscussed.Importantelementsseemtobeomitted,forexamplepains,thatcanbeaccountedforbythediagnosisDESNOS(DisorderofExstreemStressNotOtherwiseSpecified)basedonresearchinthisfield.Processesofmemoryhave–asshowninhistorybyJanetandFreud–significancefortraumas.Becauseofmemorywebecomeexperienced,andwiththehelpofexperienceweunderstandtheworldanew.Itisourexperiencethatinfluencestheperceptionsofourselves,ofoursurroundingsandofourselvesinthesesurroundings.ThepaperinvestigateshowtheseprocessescanshedsomelightontheconnectionbetweenpainandPTSD.Especiallytheimplicitpartofmemoryseemstoplayanimportantpartintheformofconditioningandgeneralizations,butalsophenomenonsasstatedependentlearningandcontextualmemoryseemstocontributewithknowledgeandperspectivestoexplainhowpainandPTSDcanmutuallymaintaineachother.Thestructuresinthebrain,thatplayapartinmemoryprocesses–andespeciallyamygdala–areofrelevance.Inresearchatemporary“windowintime”hasbeenuncovered,whereespeciallyavoidancebehaviorisshowntobeofimportanceinthelongtermfortherisctodevelopPTSDandchronicpain.Thisphenomenonisdiscussedandrelatedtoprocessesofmemoryandtotheresearchthispaperisbasedupon.Itisconcluded,thatavoidancebehaviorandmemoryareimportantelementsintheestablishingandmaintenanceofPTSDaswellasofpain,andthatmemorycanbeamediatorforthesetwophenomenons‐withtheinterventionofavoidancebehavior.

Indholdsfortegnelse

INDLEDNING ............................................................................................................................................................... 5 PROBLEMSTILLING.......................................................................................................................................................................... 7 Problemformulering .................................................................................................................................................................. 7

SPECIALETSOPBYGNING ................................................................................................................................................................ 8

SMERTE ......................................................................................................................................................................11 CENTRALENEDSLAGISMERTENSHISTORIE.............................................................................................................................11 Specificitetsteorien...................................................................................................................................................................15 Gatecontrolteorien.................................................................................................................................................................17

FRAAKUTTILKRONISKSMERTE ................................................................................................................................................26 Erkroniskesmerterpsykosomatiskesmerter? ............................................................................................................29 Smertesygdom............................................................................................................................................................................30 Epidemiologi ...............................................................................................................................................................................32 Kritikafsmertesompsykiatriskdiagnose.....................................................................................................................35

TRAUME .....................................................................................................................................................................38 NEDSLAGITRAUMETSHISTORIE ................................................................................................................................................38 Traumeogmodernitet ...........................................................................................................................................................38 CentralebidragfraCharcot,JanetogFreud ................................................................................................................39

FRAAKUTTRAUMETILPOSTTRAUMATISKSTRESSSYGDOM................................................................................................42 Traumesomdiagnose.............................................................................................................................................................42 Posttraumatiskstresssygdom ............................................................................................................................................45 Uspecificeretsygdommeafekstremstress ....................................................................................................................46 Epidemiologi: ..............................................................................................................................................................................48 Multiplerisikofaktorer ...........................................................................................................................................................49 Peritraumatiskereaktioner .................................................................................................................................................53 Frygtsystemet .............................................................................................................................................................................53 Fysiologiskmobilisering ........................................................................................................................................................58 Mentalmobilisering.................................................................................................................................................................59 ProblemstillingervedrørendediagnosenPTSD...........................................................................................................61

HUKOMMELSESSYSTEMERNE .............................................................................................................................66 MULTIPLEHUKOMMELSESSYSTEMER........................................................................................................................................66 Særlighukommelseforsærligebegivenheder? ...........................................................................................................69 Klassiskbetingning ..................................................................................................................................................................71

Frygtbetingning.........................................................................................................................................................................72 Genkaldelse..................................................................................................................................................................................77 Implicithukommelse,PTSDogsmerter ..........................................................................................................................81 HukommelsesprocessersommediatormellemsmerterogPTSD........................................................................85

KRONISKSMERTEOGPTSD.................................................................................................................................87 FOREKOMST ...................................................................................................................................................................................87 Enundersøgelse.........................................................................................................................................................................88 RisikofaktorerforsmerterogPTSD..................................................................................................................................90

KONKLUSION ............................................................................................................................................................94

AFSLUTTENDEKOMMENTAR..............................................................................................................................96

LITTERATURLISTE: ................................................................................................................................................97

Indledning

Derharsidendemodernevidenskabersopståenværettraditionforatforetageendistinktion

mellemkropogpsyke.Denmedicinskevidenskabhartagetsigafkroppen,ogpsykologienaf

psyken.Freud,dervarneurolog,søgtemedsinpsykoanalytisketeoriatskabeenforståelseaf

sammenhængenmellemkropogpsyke,ogudvikledesåledesteorienomdrifterneogdeindre

psykiskespændingstilstande,derblevudløstinogetkropsligt.Fxblevhysteri,medsmerteri

oglammelseafekstremiteter,setsometsomatiskudtrykforenindrepsykisk

spændingstilstand,derigenkunnebringestilophørviapsykoanalysen.

PåFreudstid,såvelsomidag,erderingenheltpræcisdefinitionafhvaddissefænomener

indeholder.Datidenshysteriogneuroser,somindeholdtenkausalitetstænkningfrapsyketil

kroperinutidens,anno2010,diagnosemanualerhhv.DSMIVogICD10blevetafløstafmere

deskriptivetermer,underenkategoriSomatiseringslidelser,somindeholder:udefinerbar

somatoformlidelse,konversionssygdom,smertesygdomme,hypokondriermfl.(APA,2007,

WHO,2006).

Mirdal(1999)pegeriendiskussionafpsykosomatikpåatkausalitetstænkningenikkeer

bragttilophørmeddennuværendemeredeskriptivesymptomfokuseringiDSMIVogICD10,

idetderfxstadigibegrebetsomatiseringslidelseimplicithenvisestil,atderernogetsom

somatiseres,ogdettenogetliggerligeforatværenogetpsykologisk.Hvorimodenandenpart

idebatten,Birket–Smith(2009)hævderatkausalitetstænkningenhelterfjernetfraden

nyeredeskriptivediagnostikiDSMIV.Derersåledesidagblandtfagfolkfraforskelligesider

affagetikkeenighedom,hvordanmanskaltilgå,ellerforstådissenyebegrebsdannelser,

samtforståfænomenerne,somliggertilgrundherfor.

Atdererensammenhængmellempsykisketilstandeogkropsligereaktionerogkropslige

tilstandeogpsykiskereaktioner,skalmanvelblottænkepåsårelativtbanale

hverdagsfænomener,somatmødeenkærven,hvorselvegensynetledertiletsmil.Smileter

etkropsligtudtrykforenindretilstand.EllersomSamman&MacQueen(2008)skriveri

deresartikel’Depression,migraine,andcardiovasculardisease:sadnessreallycanbreakyour

heart’,atdererenoverdødelighedhosdeprimerede,dersamtidigogsåliderafen

hjertesygdom,sammenlignetmedmatchendekontrolgruppe,dererdiskussionomhvordan

dennesammenhængskalforstås,mendererfundetendysreguleringafHPAaksenhos

deprimerede,ogdetersandsynligt,atenfølsomhedidennemedførerforandrede

neurohormonelletilstande,derkanføretilbådehjertesygdommeogafindvikledevejeogsåtil

migræne.Spitzeretal.(2009)harligeledesietstudiemed3171deltagerefundet,atdereren

sammenhængmellemPosttraumatiskstressdisorder(PTSD),ogrisikoforatudvikle

sygdommesomastma,bronkitisoggigtsygdomme.

JegharundermitstudiearbejdetienhjemmeplejegruppeiStorkøbenhavn.Herharjegmødt

borgere,somegentligikkevarrigtigtsygeimedicinskforstand,mensomharhaftsværtved

atklaredereshverdagsliv,bl.a.pga.udefinerbarevedvarendesmerter.Smerter,somderikke

varnogenmedicinskforklaringpå.Nårmanhargivetsigtidtilatlytteogværenysgerrigpå

deresliv,rummerlivshistorienoftemangepsykiskebelastninger,ogdetharværetmin

oplevelse,atderofteharværettaleomsværeoginogletilfældeogsåtraumatiseredeliv.Både

ipsykologienogidemedicinsketermeranvendesordettraume,sombetyderslag,som

betegnelseforenskademoddenfysiskeellerpsykiskeintegritet.Begrebetdækkerbredtog

traumerkanmedførebådepsykologiskekonsekvenser,menogsåskadermodkroppender

gørondt.

Særligtenborgerharfæstnetsigiminerindring,fordihunoftekomikonfliktmedsine

hjælpere,ogofteefterfølgendehavdeforværringafsinesmerter.Detteoghjemmehjælpernes

diskussionerogforståelserafderesborgere,harledtminetankerhenpådistinktionen

mellemkropogpsyke,somgårigenimedicinskuforklarligekroniskesmerter,ogogså

kommertiludtrykinoglehjemmehjælperesforståelseafderesborgere:Fxvedatudtrykke

undrenover,hvadhunfårudafathavesmerter,implicit,atdeteretpsykologiskbehov,der

søgesdækket,ogsomhunblotikkeeksplicitgiverudtrykfor.

Derforsøgerjegatundersøge,hvordansammenhængenmellemsværeliv,traumerog

somatiskesymptomer,somsmerter,kanforstås.Jegvilispecialetikkebeskæftigemigbredt

medkrop‐psykediskussionen,menforholdemigtiletelementafdenne.

Problemstilling

Dereriforskningenbelægforsammenhængmellemtraumerogkroniskesmerter,undersøgt

ihenholdtilkriterierneforPTSDogsmertesygdomiDSMIV(Maunder,2009;Otisetal.,2003;

2006,Vanderkolketal.,1996;Nijenhuisetal.,2003).Forskningenpegerendviderepåat

patienter,somliderafPTSDogkroniskesmerter,oplevermereintensesmerterog

følelsesmæssigstress(Jeneweinetal.,2009;).

KriterietforatfådiagnosensmertesygdomifølgeDSMIVer,atderikkeernogenmedicinsk

årsagtilsmerterne,ogatpsykologiskefaktorerervurderettilathaveenstorrollefor

begyndelse,sværhedsgrad,forværringellerfastholdelseafsmerten(APA,2007,s.503min

oversættelse),oghvisderforeliggerenalmenmedicinsktilstand,vurderespsykologiske

faktoreratspilleenvæsentligrolleifastholdelseogforværringafsmerten.

HovedkriterietforatfådiagnosenPTSDerenoplevetlivsfare,’Personenoplevede,varvidnetil,

eller(var)konfronteretmedaktuelletrusleromdød,alvorligskade,ellerentrusselmodegen

ellerandresfysiskeintegritet’og’personensreaktioninvolveredeintensangst,hjælpeløshed,

ellerrædsel’(APA,2007,s.467minoversættelse).Sådanneforholdmenesisigselvatgive

anledningtilkompleksereaktionerpåforskelligeniveauerikrop,hjerneogpsyke.Disse

processervilblivebelyst,ogjegvilsepåomoghvordansådanenoplevelsekanbidragetilat

kastelysoverproblemstillingen.

Problemformulering

MedudgangspunktiatdererforskningsmæssigtbelægforensammenhængmellemPTSDog

medicinskuforklarligekroniskesmerter,viljegredegøreforog‐medudgangspunkti

diskussionafrelevanteteorier‐søgeatbelysehvordandennesammenhængmellemtraumer

ogsmerterkankonceptualiseres.

ErderensameksistensmellemsmerterogPTSDudenegentligkausalitet,ellererderen

kausalitet,ogifaldderfindesensådan,giverdetsåmeningattaleomdetenefænomensom

dentilgrundliggendetilstand,ogdenanden,somafledt?Kandetofænomeneropretholde

hinanden,ellerkanmanoverhovedetlavesådanendistinktion?Disseproblematikkerer

emnetforspecialet,ogjegvilforsøgeatvurdere,hvilkeforklaringerdererholdbare.

Specialetsopbygning

Tilsvarpåproblemformuleringenvilopgavenbeståaf4kapitler.

1)Omhandlercentralenedslagismertenshistorieognyereteorieromsmerte,2)FraTraume

tilPTSD,3)OmHukommelsessystemerne,4)OmPTSDogSmerter

Specialetbevægersigifeltetfordenkliniskesundhedspsykologi,ienvestligkultur.Deter

såledesdennediskursproblemfeltetbelysesgennem,velvidendeatandrekulturelle

konteksterkanhaveandreforståelseraftraumerogsmerter,ogforståderesudtryk

anderledes,ogtilskrivedemandenmening.Opgavensproblemfeltgårpåtværsaftraditionelt

adskiltefagdiscipliner,nemligdenkliniskepsykologiogneuropsykologien.Jegharvalgtat

inddragebeggefelter,oghåberat,detderhervedevt.tabesafdetaljeringsgradidybden,

genvindesibreddenpga.størreoverblikoverområdet.

Kapitel1

Derertocentralenedslagismertenshistorie,somharvistsigathavevæsentligbetydningfor

nyereteoriudviklingogdiagnostik,nemligFreudogDescartes.Deresbetydninganalyseresog

diskuteresiforholdtilnyereteoriudviklingpåområdetomforståelseafkroniskesmerter,

nemligMelzacks(1996)udviklingafGatecontrolteorien,ogitillæghertilteoriom

neuromatrixen,ogsmertesygdom,somenpsykiatrisksygdomiDSMIV.

Detvises,hvordandennediagnostik,ogopfattelsenafsmerte,somsomatiseringslidelse

indeholderreminiscenserfrafortidigedualistiskeforståelserafmennesketogsmerter,der

ikkeeropdateretmednutidigvidenpåområdet.Velvidende,atderseskomorbiditetmellem

smerterogandrepsykiatriskelidelser,vildetteikkeblivebelyst.Jeganvenderordetsmerte

omkroniskesmerterogvedvarendesmerter,somdækkeroverdenvedvarendesmerte,ognår

ikkeandetfremgår,erdetdenvedvarendesmertesommenes.Nårdeterakutsmerteder

refererestil,vildetfremgå.Jegbeskæftigermigikkemedsmerteoplevetspecifiktifxryg,i

nakke,ellerimave,mengenereltmeddetvedvarendesmertefænomen,udenaktuelperifer

skade.

Kapitel2

Centralenedslagitraumetshistorieafdækker,hvorbrogetbegrebetshistorieer,oghvor

storedeleafkroppen,dererinvolveretunderentraumatiskhændelse.Forskelligefaglige

specialerligefrakardiologientilneurologienharsetdét,somhørendeunderderesområde.

Meduddragafbidragfradenkliniskepsykologisspædestart,nemligCharcot,FreudogJanet

viseshvordandepåforskelligvisharhaftblikpåhukommelsensbetydning,som

mellemkomstfordetvedvarendetraume.UdviklingenfradetakuttetraumetilPTSD

undersøges.AbstraheringenafdemangeartedesymptomeriPTSDdiagnosenanalyseresog

diskuteres,idetderihistorienharværetfokuspådesomatiskesymptomeritraumet,ogdette

synesglemtiPTSD,hvorimoddetstadigerendelafdetkompleksetraumefænomen,

DESNOS.Desærligeperitraumatiskereaktionerbelysesidetdeantagesatværemedvirkende

tilposttraumatiskekompleksereaktioner.IDSMIVomPTSDskelnesderikkemellemtraume

typer,mentraumererforskellige,fxerderforskelpå,athåndtereenkampsituationikrig,der

vareruger,atværeinvolveretientrafikulykke,somkunvarerminutter,ogerfaringermed

misbrugibarndommenbegåetaffamiliemedlemmer,måskeoverflereår.Smerteri

forbindelsemedtraumersomincestermåskeanderledesinvaderende,endsmerterrelateret

tilenmotorcykelulykke.Menderskelnessåledesikkefortraumetype,ogdererejhelleri

PTSDtagethøjdeforudviklingafsmerter,somenkonsekvensaftraumet.Iforlængelseaf

ovenståendebliverdetdiskuteret,hvorvidtdetkanlegitimeresatkategoriseresåforskellige

traumetyperunderenogsammediagnose.

Jegbeskæftigermigikkemeddistinktionenmellemtraumerogkriser.Derermange

forskelligekriseteorier,ogdetkanretfærdiggøres,atentraumatiskbegivenhedidenakutte

faseudgørenkrisesituation,idetordetkrisekommerafdetgræskeKrisis,derbetyder

afgørelseellerdom.

DerharipsykologienefterErikEriksonværettraditionforatdelekriserindi

udviklingskriserogtraumatiskekriser.Udviklingskrisernevardenødvendige,sombragteet

barnvidereidetsudvikling,hvordetraumatiskekriseransåssommereuventede

begivenheder.FxskriverChristensenogFriis–Hasché(2004,s.233),atenægtefællesdød

kanresultereientraumatiskkrise,hvisdødsfaldetskyldesenpludseligulykkeellerselvmord,

hvorimodetforventetdødsfaldefterlangsygdomsperiodevilblivebetragtetsomen

udviklingskrise.IfølgedefinitionenpåPTSD,kanbeggedeleværetraumatiserende,ogElklit

(1994)pegerpåattraumeogPTSDharafløstkrisebegrebet.Derfindesspecifikkekoblinger

indenforpsykologienmellemteorierompersonlighed,oghvemderudviklerPTSD,menjeg

harvalgtatgåudenomdisse,ogistedetsepåforskningindenforområdet,dertagerafsætiat

forståreaktionerneudfratilpasningsduelighediforholdtiloverlevelse.Denne

forskningstraditionerfunderetpåforskningidyremodeller,ogjegfinderdenervelegnettilat

belysefeltet.Jeganvenderhhv.ordenetraumerogPTSDomdetvedvarendetraume,for

afveksling,mennårdeterkonstateretPTSDihenholdtilforskning,bliverdetteanvendt.

Kapitel3

Bådeitraumetshistorieoginyereteorieromvedvarendesmertererderfokuspåelementer

afhukommelsen.Detliggerimplicitidetforhold,atnogetervedvarende(hertraumeog

smerter),atderogsåersketenellerandenformforlæring,uhensigtsmæssigellerej.Freud

ogJanetvaropmærksommepåhukommelsesprocessernesbetydningvedtraumer,menmed

forskelligekonsekvenser.Hukommelseerinvolveretistortsetalt,hvadviforetageros,oger

kompleksesystemer,ogdeterenantagelse,atderunderepisodemedintensstressskeren

ændringihukommelsesprocesserne.Detderidagkendessomdenimplicittehukommelse,

synesatkunneforklaredefænomenersomalleredeFreudogJanetvaropmærksommepå,og

detteelementbliverdiskuteret,ogvurderetiforholdtil,hvordandetkanbidragetilen

uhensigtsmæssigopretholdelseaftraumerogsmertervialæringogerindringsfænomener.

Detvurderes,atdetmedhukommelsensommellemkomstermuligtatpegepåfleremulige

dynamikker,hvorihukommelsesprocesserbidragertilopretholdelse‐ogogsåtil

konstitueringafgensidighed‐iopretholdelseafsmerterogtraumer.

Kapitel4

HvadmedierermellemsmerterogPTSD?Enundersøgelsegennemgås,ogresultaternepeger

påettidsligtvinduepå6månedertil1åreftertraumet,hvortidligudviklingafpsykologiske

symptomerogsomatiseringharbetydning,forhvemdersenereudviklersmerterogPTSD.

Disseanalyseresogvurderessomrisikofaktoriforholdtilhukommelsensfunktionfor

opretholdelseafsmerterogPTSD.Afslutningsvisvilproblemstillingenblivebesvaretog

konklusionerneperspektiveret.

Smerte

Centralenedslagismertenshistorie

Derhargennemalletiderværetfokuspåsmerteogdensfunktion.Idetidligecivilisationer

såssmerteiforbindelsemedsygdomsomenkonsekvensafovernaturligekræfterogsom

strafforjordiskesynder.Manmente,atsmertervardæmoner,ellerenstraffraguderne,som

blevforsøgtfordrevetmedbønner,amuletterogtryllerier.Smertensfunktionsomstrafvar

adfærdsregulerendebådefordenenkelte,menogsåforgruppen(Finger,1994).Bådedet

GræskePoineogdetLatinskePoena,hvorafdetEngelskePainerafledtfra,betyderstraf

(Nordquist,2009;Finger,1994).

Nårmandykkernedilitteraturenomsmerte,erderforskelligehistorier,derbekræfter

forskelligetidersverdensanskuelse.IfølgeRey(1993)haropfattelsenafsmertealtidværeten

kombinationafkulturelleogsocialefaktorer,denharikkehaftdensammebetydninggennem

tiderneelleriforskelligecivilisationer.Forståelserogtilgangetilsmerteharværetpåvirketaf

mennesketstroogoverbevisning,omhvorvidtsmerteharværetnogetderskulleundgås,

elleropsøges,som,fxmartyrerderlider’forengodsagsskyld’,andredergårpåglødendekul

fordideterenantagelse,atdetergodtfornoget,andreigensultersigforatopnårenselseaf

sjælen(Ibid.).Religioniforskelligeudgaverharspilletstorrolleforforståelseafsmerter.

Kristendommen,ikkemindstidenkatolskekirke,betragtededelidendesomtætterepå

Kristus,ellersomGudsudvalgte,derskullesåmangeprøvelserigennemideresjordiskeliv,

ligesomogsåKristusvardet(Rey,1993).

Irenæssancenvoksedeforskelligeparallelleperspektiverpåverden,mennesketogdetsnatur

frem,bl.a.blevderudvikletetbiomedicinskreduktionistiskperspektivpåmennesketogdets

smerte.Udfradenneoptikvarbegrebersomsjæl,ellersindikkenødvendigeforatbeskrive

fysiologiskefunktionerelleradfærd.Detsynspunkt,atkropogpsykevartoadskilteog

uafhængigeenheder,varenalmindeligantagelse(Gatchel&Kishino,2006).OgsåDescartes

havdeidet17.århundredefokuspåadskillelseafsomaogpsyke,oghanlagdegrundtildet

såkaldtemekanistiskeperspektivpåmennesket;atkropogpsykevartoadskilteenheder,

hvorkroppenfungerersomenmaskine,ogmennesketudmærkersigfraøvrigedyrearterved

athaveensjæl,somstyrermaskineriet,harenfriviljeogkantræffemoralskebeslutninger,

dennesjælskulleifølgeDescarteshavesædeihypofysen(Rey,1993,s.92f;Rosenzweig,etal.,

2005).Descartesbeskrevensmerteruteikroppen,hanpegedepåatenydreperiferskadeaf

kroppenledtetilenoplevelseafsmerte,derformåttederværeenkanalfrasmertestedtilet

centerihjernen,dervarcentrumfordenneoplevelse.Descartesharmeddenneantagelselagt

grundtilforskelligeudgaveraf,hvaddersenereblevkaldtspecificitetsteorien,sombliver

præsenteretsenereikapitlet(Melzack,1996;Montes‐Sandoval,1999).Descartes

prioriterede,defineredeogsystematiseredetænkningenogsjælenfremforkroppen.Når

Descartestilskrivesatværeidemagertilspecificitetsteorienerdetteorienpåetspekulativt

grundlag,idetmanpådentidendnuikkehavdekortlagtforskelligesensoriskeogmotoriske

nervebanerikroppentilogfrahjernen(Rey,1993).

Detmekanistiskeperspektivpåkropogpsykehavdeforskelligevarianter,envarden

animistisketilgang,somtillagdesjælenstorbetydning.

Sjæleninterveneredepåkroppen,ogoplevetsmerteblevfortolketsomettegnpåatsjælen

led,ogkropsligsmertevaretforsøgfrasjælenpåatfrigøresigselv(Ibid.,s.106f).Derved

blevdatidenshysterioguforklarligesmerteformeranset,foratværeenkropsliggørelseaf

sjæleligogmentallidelse,ogpatientenhavdeetansvarforegensmerte’idetteuperfekte

stadiehosmennesket,nårderikkeerharmonimellemdenfrieviljeogønsker,desmeredyrisk

ermennesketidetsmangelpåpassendegrunde,filosofiogreligiontilatbringerotilderessjæl’

(BoissierdeSauvagesiIbid.,minoversættelse).

Religionenspillerogsågennemrenæssancenogoplysningstidenenrolleisynetpåsmerte,

menfårkonkurrenceafandreverdenssyn.Antagelserneomsmertevekslerdenæste

århundreder,mestudbredterforskelligeudgaverafdetmekaniskemenneskesynogdermed

ogsåspecificitetsteorien,somfårforskelligekonsekvenser,forhvordansmerterforståsog

tilgås.Derersåledesforskelligevildskud,forståelserogfortolkningerafsmerte,ogantagelsen

om,atsjælenspillerenrolleharfortsatforskelligeudtrykdekommendeårhundrederfxer

detenantagelse,atsocialeklasserspillerenrolle,forhvilkenslagssmertemanfår,derer

smerteforderige,ogsmertefordefattige(Ibid.).

Fxopfattessmerteriforbindelsemedgigtsomværendefordevelstillede,’(gigten)

respekterervarmelande(…)påvirkerikkefattigebefolkningsgrupperellernomadiskefolkefærd:

deterensygdomfortempereredeklimaer,civiliseredelande,ogstorebyer.Reumatismeeri

kontrastalmindeligihverenzoneoghverenbreddegrad,ogrammerpåsammetid,bonden,

byboerne(og)deisoleredemennesker(…)eterdearistokratiskesygdomme,somgenerelt

foretrækkerderigeklasser;etgæstfritbord,intellektuelleaktiviteteroginaktivitet

prædisponererentildet.Reumatismeangriberalle,oghvisdetharenpræferenceerdetdesyge,

somføreretfattigtkedeligtliv…’((TX,1884,s.190)Ibid.s.233,minoversættelse).

Ogsåhersesenblanding,delsafdetdualistiskeperspektiv,menogsåafreligionensrollei

perspektivetpå,hvemderfårhvilkesmerter.Dearistokratiske,somviaderesstander

tætterepåGud,fårenandenogfinereslagssygdommeogsmerter,enddesygeogfattigegør.

Atderernogetomantagelserne,atmenneskerideindustrialiseredelandefårenandenslags

sygdomme,enddederleveriikkeindustrialiseredelandeogdermedogsåharenanden

livsførelseerenandensnaksetmednutidensvidenogverdensbillede,ogmådenatforståog

beskrivesmertesygdommepåidatidenharrodietandetverdenssynenddet,deridaganno

2010hersker.Sygdommeforderigevilidagkaldeslivsstilssygdommeogtilskrivesvel

sjældenteksplicitmerenogenværdimæssigbedresocialstatus,selvomderdogstadiger

reminiscenserafogsådetteinutidensdiagnoseiDSMIVforSomatoformelidelser,hvoraf

kroniskesmertererendiagnose,somdetvilfremgåsenereikapitlet.

Etandet,ommanvil,vildtskudihistorienomkringsmerterogsomatoformetilstande,skal

nævnes,ogsåFreud(1856–1939)beskæftigedesigmedsmerter,dogsøgtehanikkeat

udvikleenteorispecifiktomsmerter,menomuforklarligesomatiskesymptomer,herunder

ogsåsmerter.IdehistoriskkanmanfølgeFreudsforståelseafsmerteversusnydelsetilbagetil

ideernefradetantikkeGrækenlandogSokrates`filosofiomsmertesomdetmodsatteaf

nydelse,oghvordannydelsefrisættersjælen,oghvordanheledetpsykiskeapparatviadrifter

ersatoppåatopnånydelseThepleasureprinciple.YdermerekandetogsåsesatFreudvar

inspireretaftidsåndensforestillinger,omatumiddelbartuforklarligesmertervaretudtryk

foratsjælenled,ogkroppensreaktionerblevdensudtrykfor,ogmådeatsøgeatkommeaf

meddennelidelse.Freudhavdesåkaldtehysteriskekvinderisinpsykoanalyse,hysteriskei

denforstandatdehavdekropsligesymptomer,somsmerteroglammelser,derikkekunne

givesnogenmedicinskforklaringpå.

Driftenudspringerafenpirringskildeogdenførste,nårbarnetersultenogvilhavemælkfra

sinmodersbryst.Dissedrifterudviklesogkantageandreformer,ogdervedudvikler

mennesketifølgepsykoanalysenheledetspsykologiskeogintellektuelleapparat’driften

fremtræderforossometgrænsebegrebmellemdetsjæleligeogdetsomatiske,sompsykisk

repræsentantfordepirringer,derstammerfradetindreafkroppenognårfremtilsjælen,og

somenmålestokfordetarbejdskrav,(…)dererpålagtdetsjæleligesomfølgeafdets

sammenhængmeddetlegemlige’(Freud,1915,s.126).

Heraffremgåratdesstørrebelastningpåsjælenviadrifterne,sompga.såvelydresomindre

kravkanværeuacceptableogdervedumiddelbartuønskede,desstørresymptomatologii

kroppen.Nårjegbemærker,atFreudsantagelsereretandetvildskudiantagelseromsmerte,

erdetikkeforatforklejneFreudsbetydning,menligesomidetforegående,hvorderkanvære

nogetrigtigtiatforskelligelivsstilekalderpåforskelligeformerforsygdomme,vildetværeet

blindtsporatforudsætte,atdetisigselvattilhøreensocialklasse,rigsomfattigerårsagtil

enspecifiksygdom.Freudsantagelseromkropsligefænomenersomudtrykforindre

spændingstilstandehoskvinderogudviklingenafdenforbudtefantasi,somårsagtildisse

fænomener,ermeddenvidenviharidag,efterminbedsteoverbevisningikkeenfarbarvejat

gåisøgenefteratforståfænomenersomkroniskesmerter.MenFreudsøgteogsåatforstå

sammenhængmellemkropogpsyke,ogsåatpsykiskstress(sjælensarbejdspres)kan

forværreogfastholdeenkropsligsymptomatologi,deterenantagelse,derstadiggælder,som

detvilfremgåsenere.

Religionensperspektivholdtikkeved,ellerdetvedblevikkeatværedetdominerende

perspektivpåhverkenverdenellersmerter.Idenvestligeverdenharvidenskabernevundet

fremogerofficielttrådtistedetforreligionerne,verdensopfattelsenerændret.Forskellige

Gudererikkeisåhøjgradstyrendeforforståelseafosselvogverden,oglivetlevesnuforde

flestesvedkommendeikkelængereiforholdtilenreligionsbudogmedhenblikpåetlivefter

dette.

Mangefysiologiskesompsykologiskefænomenerforståsidagudfrahvilke

tilpasningsfunktionerdeharforatsikremennesketsoverlevelse.Smerteeringenundtagelse,

ogfraetnaturvidenskabeligtevolutionsbiologiskperspektivharsmerteet

adfærdsregulerendeformål,ogmantalernuitermersom,atdernumedicinskertraditionfor

atinddelesmerterefterderesvarighed,omdeerakutteellerkroniske.Videnskabernehar

muliggjortennytænkemådeognysystematikiorganiseringafviden,ogdermedmuliggjort

enudforskningafsmertesomoplevelse,ihjernenogsomfunktion.

Smertemedførerenadfærd,somfjernerdeneksponerededelafkroppenfrasmertekilden,og

kandervedføretilenbeskyttelseafkroppen(Rosenzweig,etal.2005,s.237f).Detmenesat

smertehartrefunktioner:kortvarigsmerte,fårosperreflekstilatflytteosvækfrakildentil

smerte,langvarigsmertefremmerandenadfærd,nemligsøvn,inaktivitet,atdrageomsorgfor

sigselv,indtagemadogdrikke,adfærdderfremmerhelbredelse.Ogselvesmerteudtrykket

ellerskriget,tjenersometsocialtsignal,ogtjenertilatfremmeomsorgsadfærdhosandre

(Ibid.).

Smertensesstadigsomadfærdsregulerende,menidagafandregrundeend,dadenvaren

straffraguderellerdæmoner.Smerteernødvendigtforatsikrevoresoverlevelse,hvisikkevi

kanfjerneosfratingderfremkalderden,kanviikkepasseordentligtpåvoreskrop,og

menneskerderafforskelligegrundeikkekanfølesmerter,dørdaogsåentidligdød(Ibid.).

Tidligeresomnuharsmertehaftenadfærdsregulerendefunktion,dengangiforholdtilen

gudellerdæmon,idagiforholdtilosselvogvoresomgivelser.

Specificitetsteorien

Specificitetsteorienvarimangeårdendominerendeantagelseomsmerter(Rey,1993;

Melzack,1996).Denantageratdererspecifikkesmertefibre,ruterogsmertecentreihjernen.

Smertebliverheranskuetsometspecifiktogenkeltsanseprojektionssystem,hvorenydre

skadeaktiverernociceptorer1,somernerverderideresreceptorererspecialiseretiat

registrereogsignaleresmertestimulitilhjernengennemenspecifiksmertekanalirygmarven

tiletsmertecenterihjernen.

Begivenhederidenøvrigeverdeneruløseligtforbundetmedudviklingafforståelseaf

forskelligefænomener,såledeshavdedenAmerikanskeborgerkrigmangesårede,ogkrigen

førtetiletstortomfangafamputationsoperationer,disseamputationermedførtesmerterhos

1Idagvedmanatderogsåfindesnonnociceptorisksmerter,somkommerfranervesystemetselv,ogsåkendtsomnervesmerter,dettefænomenkunneikkeforklaresellerforståsmedspecificitetsteorien

soldaterneiformaffantomsmerterogkausalgia,sidstnævnteerenbrændendesmerteved

beskadigelseafenperifernerve,hvorenhverberøringudløservoldsommesmerteri

området2(Rey,1993).Idatidenvardetikkealtidmuligtatskelnepsykologiskefølgerog

traumerfrakrigenfraeksistensenafenvirkeligsmerte,somvaredelængeeftersåropheling,

ogmangeforstodogfortolkededissesmerteoplevelserpåsammemåde,somøvrigepsykiske

eftervirkninger,ogsomenforestilletsmerte(Ibid.,s.228).

Dervarsmertefænomenersomovenstående,somspecificitetsteorienikkekunneforklare,

menfxogsåkroniskesmerterudenvarigvævsskade,ogforskelligbetydningafpsykosociale

faktorer(Gatchel&Kishino,2006),mendetførteikketilenrevisionafteorieniførste

omgang.Istedetblokerededenteoretiskeantagelse,forhvadderkunnevidesomsmerter,og

patientermeduforklarligesmerterblevsendttilpsykiater(Melzack,1996;Rey,1993).

Ydermerevilleoperationerpåsmertesensoriskebanerifølgespecificitetsteorienafhjælpe

kroniskesmerter,mendetvarikketilfældet,smerternevendtetilbage(Melzack,1996).

Antagelsenomsmertesomenkeltesanseprojektionertiletcenterihjernenvardominerende

fremtil1950erne(Ibid.;Melzack&Katz,2006).Denstoreopponenttilspecificitetsteorienvar

mønsterteorierne,sombegyndteatflyttefokusvækfradenperiferesansningtildedorsale

hornirygmarvenogi1920blevteorienomenportmekanismeirygmarvensdorsalehorn

udvikletafOtfridFoerster,detvarherenteori,atetsystemkanhæmmeetandet.I1943kom

Livingstoneopmedantagelsenomettilbageløbidedorsalehorn,somkunneforklarehvorfor

smertekunneeksisterelængeefterhealingafdenperifereskadevarsket(Finger,1994;

Melzack&Katz,2006).Ideteorier,derfulgteefterspecificitetsteorien,varderikkenogender

inkluderedeeneksplicitrolleforhjernenismerteprocessenandetendsompassivmodtager

afsansestimuli(Melzack,1996).

2Manvedidag,atdennetypesmerteertegnpåforstyrrelseridetsympatiskenervesystem,oglidelsenmenesatværecentraltbetinget,samtidigmedatdenbeskadigedenerveudviklerenøgetfølsomhedoverforneurotransmittere,dettekanmedføreøgetsmerteoplevelse,somdetvilfremgåigennemgangafgatecontrolteorien

Gatecontrolteorien

Denmestindflydelsesrigeteoriomsmerter,somtagerhøjdefordelshjernensomaktør,dels

foratpsykologiskeogsocialefaktoreriindividetshistorie3ogsåharbetydningforsmerte

oplevelsenergatecontrolteorien,ogitillægbegrebsliggørelsenafenneuromatrix,somblev

foreslåeti1965afdelsMelzackogWallogMelzack(Ibid.).Imodsætningtilspecificitets

teorienogdeøvrigeteorieromsmerte,antagerdenne,atsmerteerenmultidimensionel

oplevelse,somerproduceretafspecifikkemønstreafnerveimpulser,derervidtdistribuereti

etneuraltnetværkihjernen,neuromatrixen.Dereridenneteoriindarbejdetcentralekontrol

processerihjernen,somvigtigdelismerteprocessen.Nerveimpulserkanbliveaktiveretaf

entenperiferesensoriskeinput,ellercentraltihjernenudenperiferstimulation.

Neuromatrixenerbestemtogmodificerbarafmultiplefaktorer,såsomgenetik,sensoriske

erfaringeroglæring(Melzack,1996;Gatchel&Kishino,2006,s.150).Gatecontrolog

neuromatrixteorienersomantagelseromsmerteidagveldokumenteretogfinderbred

opbakning(sebl.a.Rosenzweig,etal.2005;Colvin,2006;Gatchel&Kishino,2006;Rey,1993;

Moont,etal.,2010;Latremoliere&Woolf,2009).

Gatecontrolteorienoverserikkedevigtigepointerfraspecificitetsteorienidenakutte

smerte,omsanseprojektionerfraperifereskader,menforstårsigselvsometbidragmednye

perspektiverpådeteksisterende,isæriforholdtilforståelseafhjernensrolle,oghvadangår

kroniskesmerter(Melzack,1996).

Ianerkendelseafatsmerteerforskelligogsometudtrykfor,hvormangekompleksetingder

spillersammenismerteoplevelsererderudvikletadskilligemåleinstrumentertilatmåle

smertersintensitet,varighed,faktorerderudløsersmerten,indflydelsepåhverdagsliv,humør

ogpatientensforståelseogvurderingafsmerten.Iforbindelsemedudviklingafgatecontrol

teorienharMelzack(1996)ogsåværetmedtilatdesigneenspørgeguidetilundersøgelseaf

patientersoplevelseafsmerte,detteskalkortnævnesheridetdesignetafdenneogsåpeger

påanerkendelseafsmertenskompleksitet.ÈnofteanvendtmetodeifølgeMelzack(1996)er

McGillssmertespørgeskema,sombestårafordklasser,derdækkerområderne;sanse

3ogsåafandrekonceptualiseretsomstress–diathesismodellen,detatmangeindividuellesårbarhedsfaktorer,biologiske,psykologiskeogsocialespillerenrolleforhvemderudviklerkroniskstress(Chapman,etal.,2008).

diskrimination,emotionellekvalitetogenoverordnetkognitivevaluerendekvalitet.Patienten

skalvælgedeord,derbeskriverderessmerteoplevelsebedst.Spørgeskemaeterdesignet

sådanatdetkanskelnemellemsmertesyndromer,idetdererforskelpåsmerte.

Gatecontrologteorienomneuromatrixenermuliggjortepga.denekspanderendevidenskab,

bådehvadangårmetodertilatfrembringeviden,ogdenvidendererblevettilgængeligom

nervesystemeroghjerne,ogdetvarsåledessomofteiopdagelsenafnyesammenhængelidt

ettilfælde,atMelzackkompåsporetafatcentraleprocesserihjernenogsåmåttespilleen

rolleismerteoplevelsen(Ibid).Melzack(1996,s130f)beskriverhvordanhanssamarbejde

medDonaldO.Hebbi1950erneledtehamidebaner.Hebbhavdehundedervarisoleredefor

socialeinput,ogHebbvarinteresseretiatundersøge,omdennesocialeisolationpåvirkede

hundenesintelligens.DahundeneblevsluppetudafderesisolationfikMelzackmulighedfor

atafprøveomsocialisolationhaveindflydelsepåsmerteperception.Melzacktændteen

tændstik,deisoleredehundesnusedetilden,traksigvækprrefleks,menkomtilbageog

snusedeigenogigen.Kontrolhundeneopførtesigheltanderledes,deundgikdentændte

tændstik.Sammetendensgjordesiggældende,nårstimulivarennål,deblevprikketmed.De

spørgsmål,derblevrejstafdetteogandreforsøg,var:oplevedehundeneikkesmerte,eller

skulledelæremeningenafforskelligestimuliatkende,oglæreatbetydningenafentændt

tændstik,ellerennålermerefarligeendandreslagsinput.

DetteførteadåreogmangeundersøgelserseneretilatMelzackkonkluderede,atdeisolerede

hundehavdesværtvedatdiskrimineremellemstimuli,mestpga.dereshøjeniveauaf

arousal.Detførtetiludviklingafenhypoteseomatnogleinputfxdentændtetændstik,når

hjernenhurtigere,vedatsendeviastorehurtigefibreogheraktivereneuraleprocesser,som

påvirkernedadisystemet,dervirkersomengatecontrolvedatblokereforsmertefulde

stimuliisynapsen,påetniveauirygmarvensdorsalehorn.Denneteoriervidereudvikletog

afprøvetsiden(Melzack,1996;Melzack&Katz,2006;Latremoliere&Woolf,2009).

Sidenerteorienomneuromatrixenkommettil,hvorcentraledeleafhjernenspillerenaktiv

rolleismerteprocessen,bådehvadangårmoduleringafsmerteinputs,menogsåhvadangår

genereringafsmerte,hvoringenperiferestimuliopretholdes.Dettenyeelementiudviklingaf

hjernensrolleigenereringafsmerteprocessererveldokumenteretinyereforskning(sebl.a.

fordetaljeretgennemgangafprocesserpåneuronniveau,Latremoliere&Woolf,2009;ogfor

amygdalasspecifikkerolleNeugerbaueretal.,2004).Detersåledesidaggennemenkobling

afspecificitetsteori,derkunkunneforklarenogetafsmerteprocessen,overgatecontrol,og

neuromatrix,atakutte,somkroniske,nociceptoriskeogikkenociceptoriskesmerteridag

forstås(Latremoliere&Woolf,2009).Nedenståendefigur1,fraRosenzweig,etal.,2005s.

243,viser:a)smerterutenisystemetfraperiferskadetilhjerneb)hjernens

moduleringsmekanismegennemportkontrollenirygmarven.Samtdeforskelligeniveaueri

hjernestammen,somerinvolveretismertekommunikation.

Figur1

Hjerne,rygmarvogkroperforbundetafnervesystemer,disseerdeltopiCentral

nervesystemet(CNS)ogidetautonome(ANS)‐ogsomatiskenervesystem.

CNSfungererprimærtihjerneogrygmarv,ogdetautonomeharyderligetoinddelinger,det

sympatiske‐ogparasympatiskenervessystem(Kolb&Wishaw,2009,s.55ff).

Rygmarvenindgårsomendelafdetcentralenervesystem.Nedenståendefigur2,fra

Rosenzweig,etal.

2005,s.32,viser

rygmarvensanatomi.

Stortsetal

kommunikation

mellemhjerneog

kropgårgennem

nerverirygmarvens

rødder,undtagetde

12kranienerver.

Rygmarvenenderud

ihjernestammens

MedullaogPons

(Rosenzweig,etal.,

2005,s.30f).

Detsomatiskenervesystembestårafrygmarvs‐oghjernenervertilogfrasanseorganer,

muskleroghud.DetskaberbevægelseogoversætterinformationtilCNSinklusivsyn,hørelse,

smerte,temperaturogdenpositionkroppenhar.ANSeryderligereopdeltidetsympatiske‐

ogdetparasympatiskenervesystem,ANSbalancererkroppensindreorganergennemdet

parasympatiskenervesystem,somsørgerforafslapning,oggennemdetsympatiske

nervesystem,somsørgerforaktivitetogarousal,somogsåerendelafsmerteprocessen,som

detvilfremgåsenere(Kolb&Wishaw,2009,s.55f).

Figur2

Gatecontrolteorienforeslåratoverførelsenafnerveimpulserfraperiferesensoriskenerver

tilrygmarvensdorsalehornermoduleretafenportmekanismeidetdorsalehorn.

Vedvævsskadebliverderkommunikeretitretrin,førstsenderdeperifæresensoriskenerver

idetvæv,dererbeskadiget,tilnerverirygmarvensdorsalehorn,somsendervideretil

hjernen,detvardennedel,afsmerteprocessen,somspecificitetsteorienbeskrev.De

sensoriskesmertenervererplastiskeogkanændrederesresponspåkorttid.

Smerteimpulsenaktivererforskelligeområderihjernen,hvorthalamusfungerersom

mellemstation,ogfordelersignalertilandreområder,sommotoriskkortexogdelimbiske

strukturer.Deteromdiskuterethvilkestrukturerderhørertildenlimbiskestruktur,men

almindeligviserderenighedomfølgende:cingulateogparahippocampalegyri,hippocampus,

amygdala,septalkernerne,hypotalamus,ogdeleafmidthjernen,somdenreticulare

formationoglugtesansen(Nolte,2002,s.569;LeDoux,2002).

Nedenståendefigur3,fraKolb&Wishaw,2009,s.567,viserhvilkestrukturerderindgåridet

limbiskesystem.Delimbiskestrukturerervigtigekomponenteriselvesmerteoplevelsen.

Portmekanismenirygmarvenerunderpåvirkningaf

denrelativemængdeafaktivitetismåogstore

nervefibre,ogdetserudtilatstorefibrehæmmer

impulsoverførelsenoglukkerportenogderved

hæmmersmerteimpulsen,hvordesmåfibrefremmer

overførelsenogåbnerporten,ogåbnerfor

smerteimpulsen(Melzack&Katz,2006,s.130).Selve

portenudgøresafforbindelseogkommunikationvia

neurokemisketransmitterstoffermellem

nervecellerneisynapsen,somerdenkløft,derer

mellemnervecellerne.Receptorernesomer

kommunikationsstedforbådeind‐ogudgående

kommunikationinervecellerneerogsåden,derkan

blokeresogåbnesaltefterhvilkeneurotransmittere,

Figur3

dererisynapsen.Hjernenkanaltsåsendesmertemodificerendeimpulsernedadisystemet,

ogisærligetilfældeblokereheltellerdelvistforsmerten,somdetsesisværeulykker,krig

mm,hvordeimpliceredeikkeharoplevetsmertepåtrodsafsværeskader(Melzack&Katz,

2006;Rosenzweigetal.2005).Deterentese,atdennetotaleellerdelviseblokeringaf

smerteoplevelserskernårfrygtsystemet4eraktiveret,ogatdetteviaamygdalakanstyre

smertesystemet.Dervedkandelvistellertotaltfraværafsmerteoplevelseimegetkritiske

situationerskyldes,atfrygtsystemetharførsteprioritetforatsikreoverlevelse,ogderfor

aktivererportmekanismenirygmarven(Chapman,etal.,2008).Frygtresponsogsmerte‐

impulskanhæmme5smerteoplevelser(Melzack,1996;Moont,etal.,2010;Panksepp,1998).

Nåroverførelsescellerneirygmarvennåretkritiskniveauaktivereshandlingssystemet,som

erdeneuraleprocesserihjernen,derigangsættesvedsmerteimpulsogudgøresafde

fysiologiskeprocesser,affekter,emotioner,samtbevidstoplevelseogtanke.Denemotionelle

responsaktiveresviaamygdalaoghypothalamus,ogaktivererdervedogsådetendokrine

responssystem,somop‐ognedregulererforskelligeafkroppensfunktionerviahormoner,

somfxHPAaksen,derersatiforbindelsemedstressoplevelse.

HPAaksenforbinderdeleafhjernenmedbinyrerne,somerrelevantvedakutsmerte,stress

ogfrygt.HPAerenforkortelseafHypothalamic(hypotalamus)–Pituitary(hypofyse)–

Adrenal(binyrebarken).

HPAaksenudgørendelafdetsympatiskeogdetparasympatiskenervesytem.Dereren

hurtigogenlangsomresponsfraHPA.Denhurtige,hvorhypothalamuskommunikerervia

cellerognervebanerihjernestammenslocusceruleus,somfrigivernoradrenalin6,og

kommunikererviarygmarventilbinyrerne,hvorderfrigivesadrenalin,somforbereder

kroppenpåhurtigebevægelsersomflugtellerkamp,ogdenlangsommeHPAakse,somkan

tageframinuttertiltimer,herfrigiverHypotalamusCortikotropinReleasingfactor(CRF),

somsørgerforatbinyrebarkenfrigiverkortisol.Kortisolharforskelligefunktioner,og

fungererbl.a.vedatlukkenedforkropsfunktioner,somikkeerumiddelbartnødvendigefor

4Blivergennemgåetikapitelomtraumer5Moontetal.(2010)harundersøgtdenneeffekt,menmedenlidtandenhypotesesomudgangspunkt,nemligomhvorvidtændretsmerteperceptionogsåkanfremmesvedkognitivdistraktion,ogatfokuservækfradensmertefuldeoplevelse,ogdeterfundetatkognitivdistraheringkanreduceresmerteoplevelse.6Nordadrenalineretneurohormon,detadskillersigfraneurotransmittervedatdetbådefindesperifertogihjernestammen(VanStegeren,2008)

denaktuellesituation,fxinsulin,sådanatleverenkanfrigivesukkertilmusklerne,og

immunforsvaretbliverligeledeslukketdelvistned(Nolte,2002,s.280;Kolb&Wishaw,2009,

s.192f).DererenparallelprocesmellemHPAogCRF,somarbejdersammenforeffektivtat

forbedreoverlevelse,nårkonfronteretmedenfare(Dyregrov,etal.,2000).Denhurtigerute

sørgerforatøgeopmærksomhedenogbringeumiddelbarsikkerhedsadfærdfremogfå

kroppenvækfrasmertekilden,denlangsommeligeledes,mendennemuliggørogsåandre

funktioner,somikkeumiddelbarterrelevantefordenakuttesmerte,menforeneventuel

kampreaktionientruendesituation.

Gatecontrolteoriensfokuspåændringeriinputirygmarvensdorsalehornogdetdynamiske

samspilmedhjernenogneuromatrixenismerteprocessenharenkliniskindflydelse;de

psykologiskefaktorer,somfxangstogstress,derifxspecificitetsteorienblevansetforat

værereaktionerpåsmerteoplevelsen,blivernuenintegreretdeliselvesmerteprocessen

(Melzack&Katz,2006),ogdeninternationaleassociationforsmertestudier,harinkluderet

bådeemotionellesåvelsomkognitivereaktioneriselvedefinitionenafsmerte,ogsmerte

bliverdefineret’somenubehageligsensoriskogemotioneloplevelsesatiforbindelsemed

potentielvævsskade,ellerbeskrevetitermerafensådanskade’(Pincus,2006,s.164f,min

oversættelse).

Athjernenisigselvspillerencentralrolleigenereringafsmerteoplevelseerderfundetstøtte

forhospatienterdererparaplegiske,ellerharfåetforetagetamputationafekstremiteter,

mensomstadigopleversmerteridelammedeelleramputeredelemmer.Ibeggetilfældeer

derlukketafforsansestimulifradeperifereafferentenervertilhjernen,iførstnævnteved,at

derersketenaflukning/afskæringpåselverygmarvensnervebaner,somforhindrer

nerveimpulserneiatsende,vedsidstnævnteerselvekropsdelenfjernet,ogdervedogsåde

sensoriskenerverfradennedel.Disseobservationerpegerpåathjernenisigselvkan

produceresmerteoplevelse(Melzack,1996).Detteersenereveldokumenteretianden

forskning(Latremoliere&Woolf,2009;Neugerbauer,etal.,2004).

Observationerneomkringfænomenersomfantomsmerterogsmerterhosmenneskermed

totaltbrudpårygmarvsnerverneharifølgeMelzack&Katz(2006)førttilfirekonklusioner,

derpegerpåenmodelfornervesystemet:

1.Nårfantomlemmerligesomandredeleafkroppenfølessåvirkeligeerdetræsonabeltat

konkludere,atoplevelseafdenkrop,someksisterererstyretafdesammeneuraleprocesseri

hjernen,somstyreroplevelsenafdenkropsom”ikkeerder”pga.amputering.Disse

hjerneprocessereralmindeligvisaktiveretogmoduleretafinputfrakroppen,mendekan

ogsågøresiggældendeifraværafinput.2.Dekvaliteter,vinormaltfølerfrakroppen,

inklusivesmerte,bliverogsåføltifraværetafinputfrakroppen.Deoprindeligemønstre,som

liggertilgrundforkvalitetenafoplevelseerideneuralenetværkihjernen,stimulikantrigge

dissemønstre,mendeproduceresikkealeneafstimuli.3.Kroppenerperciperetsomen

enhedogeridentificeretsometkropsselv,adskiltfraandremenneskerogomgivelserne.

Denneerfaringafenenhederudgangspunktfororienteringidetomkringliggendemiljø,oger

produceretafcentraleneuraleprocesserogkanikkeudelukkendestammefradetperifere

nervesystemellerrygmarven.4.Hjerneprocessernesomliggertilgrundforkropsselveter

indbyggetafgenetiskspecifikation,selvomdetteindbyggedesubstratmåværemodulerbart

aferfaringer(Melzack&Katz,2006,s.133f).

Melzack(1996)meneratoplevelsenafetkropsselvharbetydningforoplevelseafsmerte.Det

anatomiskegrundlageretstortspredtnetværkafneuroner,sombestårafloopsmellem

thalamusogkortexogkortexogdelimbiskeområder.Melzackharkaldtdetteområdeforen

neuromatrix(Ibid.).Billeddannelsesteknikkerstøtterteorienomenneuromatrix,idetderkan

påviseshvilkeområderafhjernendereraktiveismerteprocessering,nemligsomasensorisk

kortex,insulareregioneroganteriorcengulatecortex,denmodsattesideafthalamuserofte

ogsåaktiv,delimbiskestrukturerhvorafanteriorcengulatekortexerinkluderet,synesat

væreetafdesteder,hvorderfindesnociceptoriskereceptoreroghvorendogeneopioderer

involveretiatmodulerebådeakutogvedvarendesmerte(Colvin,2006,s.352;Latremoliere

&Woolf,2009).Endogenopiodeerdenneurotransmitter,derikroppenfungerersom

smertehæmmer.

Degentagnecykliskeprocesserogsynteserinerveimpulserneineuromatrixenbidragermed

etkarakteristiskmønster,somMelzackkalderforneurosignaturen.Neurosignaturen

indeholdervidenommønstreneinerveimpulserne,somflydergennemdet,deterproduceret

afmønstretafsynaptiskeforbindelseriheleneuromatrixen(Ibid.).Allesanseinputfra

kroppenbliverprocesseretineuromatrixen,ogdeleafdenerspecialiserettilatprocessere

informationrelaterettilstoresensoriskebegivenhederfxulykker,temperaturskiftog

stimuleringaferogenezoner,dissedelekanbeslaglæggesubsignatureridenstørre

neurosignatur,sådanatopmærksomhedogbevidsthedbliverrettetmoddennebegivenhed

(Ibid.,LeDoux,2003).Neurosignatureneretkontinuerligtoutputfrakropsselvetoger

projekterettilområderihjernen,hvorstrømmeafnerveimpulsererkonverterettilen

kontinuerligvekslendestrømafopmærksomhed,derudoveraktivererneurosignaturen

neuromatrixentilatskabebevægelse,ogetlignendemønsteraktivererrygmarvensneuroner

tilatforberedemusklernepåkompleksehandlinger.

Hjernenerplastisk,detvilsigeatdesynaptiskeforbindelsermodulereskontinuerligti

forholdtil,hvilkestimulihjernenmodtager.Plasticitetiforholdstilsmerterepræsenterer

funktionelleforandringerellersomatiskhukommelseskabtinervesystemetafskadereller

andrepatologiskebegivenheder(Melzack&Katz,2006).

Sensoriskeforstyrrelseriforbindelsemednerveskaderharentætforbindelsetil

centralnervesystemetsfunktioner.Skaderpånerverkanføretiludviklingafforøgetneuronal

aktivitetpåforskelligeniveaueridetsomasensoriskesystem.Fxkanderforekommeforøget

plasticitetviacelledeling,somfxensvulst,derudgårfraennervecelle,ligesombortskæringaf

ennerveellerdeleherafmedførerspontantforøgetaktivitetidetdorsalehorn.Ved

overskæringafrygmarvsnerversesogsåforøgetaktivitetibådedetdorsalehorn,rygmarvens

trigimentalenerverogithalamus(Ibid.s.140).

Demodtagendeområderkanudvidesogspontanaktivitetskabticentralnervesystemet,som

følgeafperifernerveskade,erdelvistmedieretafforandringeridenormalehæmnings‐

processeridetdorsalehorn.Idetintaktenervesystem,skabesderennormalhæmningafdet

dorsalehornsneuronervedstimuleringaflocoscoereculusognucleusraphemagnus,som

beggeerkernerihjernestammen.Førstnævnteindeholdernoradrenalin,ogharneuronerder

sendertilstortsetheleCNS,opadstigendeneuronergårgennemthalamus,hypothalamus,de

limbiskeområderogtilsidsttilkortex,alleområderikortexmodtagernoradrenalin,mentil

somasensoriskkortexerdensærligtæt.Nedadgåendenerversendertilandredeleaf

hjernestammenogtilallerygmarvensniveauer.Noradrenanergineuronerspillerenstorrolle

iatfastholdeårvågenhedogskærpeopmærksomhedogderudoverregulereandre

neuroendokrinesystemer,sombl.a.HPAaksen.Vedenoverskæringafrygmarvsnerverne,vil

stimuleringafdisseområderfremme,mereendhæmmedetdorsalehornsneuroner,ogdette

ersatiforbindelsemedøgetsmerteoplevelseogkroniskesmerter(Nolte,2002,s.281f).

Fraakuttilkronisksmerte

Idenakuttesmerte,dersomregelopstårsomfølgerafvævsskade,ognociceptoriske

aktivering,dersenderviadetperiferenervesystemtildetdorsalehornirygmarven,hvorder

skerenop‐ellernedreguleringafsmerteimpulsenfrahjernestammen,ogcentraleprocesseri

hjernen,ogneuroendokrinesystemer,somHPAaksenbliveraktiveret,sombl.a.også

beskrevetafMelzack&Katz(2006).Detersåledesnogetmerekomplekseprocesserdereri

gangend,detderfxblevantagetpåDescartestid,hvordetantogesatsmertevarenenkelt

sanseprojektiontilhjernen.Manvedidagathjernenerenaktivaktørigenereringaf

smerteoplevelse.Menhvadskerder,nårdenakuttesmertebliverkronisk,nårderikke

længereernogenaktuelvævskade?SomvistafMelzack&Katz(2006)skerderen

overaktiveringafneuronerirygmarvensdorsalehorn,nårikkederernogensensoriskeinput.

DererifølgeMelzack&Katz(2006)ogLatremoliere&Woolf(2009)evidensforatintens

skadeligstimuleringskaberensensitiveringicentralnervesystemet,såledesatet

smerteområdekanudvidesbådecentraltogperifert,ogatsmertekanaktiveresafstimulider

ikkealmindeligvisvillefremkaldesmerteforpatienten.Deterdettefænomensomgørsig

gældendeforpatientermedkroniskesmerterudenenegentligkontinuerligvævsskade

(Ibid.).Imangekliniskesmertesyndromerersmerteikkelængerebeskyttende,smerten

opstårspontantogkanblivefremkaldtafikkenociuosstimuli,somfxvedallodoni,ogkan

opretholdesogforlængessomresponstilnociousstimuli,somvedhyperalgesia,ogydermere

spredesigudoverstedetforselveskaden,somvedsekundærhyperalgesia(Ibid.).

Derertoformerforsensitivering,periferogcentral.

Perifersensitiveringrepræsentererenreduktionitærsklenfornociceptoriskestimuliogen

forstærkningafresponsfornociceptorer,somopstårnårdeperiferesensoriskeneuronerer

udsatforinflammationellervævsskade.Perifersensitiveringbidragermedtiløgetfølsomhed

afdetnociceptoriskesystem,ogtilhypersensitivitetpådetpågældendested,så

repræsentererdetdogenformforsmerte,somerfremkaldtafaktiveringafnociseptorer,

menmedlaveretærskel,ogkrævergenereltenfortløbendeperiferpatologiforatblive

opretholdt.

VedCentralsensitiveringderimodogikontrasttilovenstående,rekrutteresderi

neuromatrixennyeinputtilnociceptoriskruter,inklusivedederikkenormaltfungerersom

sådan.Derproduceressmertehypersensitiveringiikkeinflammatoriskvæv,vedencentral

forandringafsensoriskresponsfraalmindeligeinput,ogdervedforøgessmertefølsomhed

langtidefterdenoprindeligesmerteårsagerforsvundet,ogderingenperiferpatologiertil

stede.CentralsensitiveringeretresultatafforandringeriegenskaberneineuronerneiCNS,

ogdennesmerteoplevelseerikkelængerekoblet,somakutsmerteerdettiltilstedeværelse,

intensitetellervarighedafperiferstimuli(Ibid.).Centralsensitiveringsvarertilenfunktionel

forandringineuronerogkredsløbinociceptiverutergennemneuroaksen,pga.forøget

membranexicitabilitet,somerenstigningineuronensaktionspotentialer,ogaltsåøget

responserogmodtagelseafstimuli,ogderskerenrekrutteringafandreikkenociceptiske

neuroner,nårdensynaptiskeeffektiviteterforøget,ogdervedændresogudvides

smertemodtageområdet(Ibid.).

Veddennegeneraliseringafstimuli,allodoni,kansmerteaktiveresvedstress,uro,angstog

taktilstimulering,somalmindeligvisikkevilfremkaldesmerteoplevelse,idetcentrale

processerineuromatrixenaktiveresogopretholderengensidigpåvirkning.

Krämeretal(2008)bekræftermedeteksperimentaltstudie,hvorogsåbilleddannelses

teknikker7afhjerneneranvendtdenneteoriomallodoni,hvordeterfundetatforventning

omenkommendesmertestimulipåhåndryggen,kanfremkaldeaktivitetisammeområderaf

hjernen,deralmindeligviskuneraktiveretvedsmerteoplevelse‐dettehosdeltagere,derhar

erfaringmedallodoni,menikkehosdeltagere,derikkehardenneerfaring.Dettepegerpåat

erfaringmedogforventningomsmerter,kanforværreogproducerenyesmerter(Ibid.).

Krämeretal(2008)pegerpåatderkanværeforskelligegrundetilatforventningogerfaring

medsmerterskaberaktivitetideområderafhjernen,deralmindeligvisersatiforbindelse

medsmerteoplevelse:derkanopståenpermanentforstærkningafnociceptiveprocesseri7derfindesforskelligeteknikker,idenneundersøgelseeranvendtfunktionalMagneticResonanceImaging(fMRI),sommegetforenkletsagtmålerBlodOxygenLevelDependent,ogsåforkortetBOLDniveauetvedaktivitet,idetdetantagesatblodgennemstrømningietområdeafhjernenerudtrykforaktivitetidettepågældendeområde(Kolb&Wishaw,2009).

rygmarvensdorsalehorn,påensådanmådeatberøringafhuden,somalmindeligvisikkeville

nåfremtilnociceptiveruter,blivertilstrækkeligttilatfremkaldeaktivitetidecentrale

smerteprocesserihjernen.Enandenmuligheder,atdererskaderentenideperifereeller

centraleafferentenerver,ogmekanismenkanværeetselektivtnervefibertabiperiferieneller

enforstyrrelseihjernestammen,entredjemulighedsomKrämeretal.(Ibid.,s.548)pegerpå

eratallodoniopstårcentraltihjernen,idetdetervist,atikkesmertefremkaldende

sensoriskeinputkanblivemistolketsomsmerte,hosdedeltagerederhavdeerfaringmed

allodoni.Atderikkesåssammeaktivitetihjerneregionerhosdedeltagere,derikkehavde

erfaringmedallodoni,forklaresmed,athosdeerfarne,spillerdekognitiveprocessersom

hukommelsenenstorrolleforforestillingenogforventningomenforeståendesmerte.

Teorienomneuromatrixenogsmerterpegerpåatneurosignaturenforsmerteoplevelseer

bestemtafopbygningenisynapserne,somerskabtafgenetiskogsensoriskindflydelse,

neurosignaturmønstretersomdelafhjernenplastiskogkanændresafsensoriskeinputogaf

kognitivebegivenheder,fxpsykologiskstress(Melzack&Katz,2006,s.144f).Dissecentrale

ændringerkanmedføreengeneraliseringafstimuli,sådanatalmindeligeneutralestimuli

giveranledningtilsmerteoplevelse.Ydermerekanstress,fysisksompsykisk,påvirke

stressreguleringssystemet,ogsomresultatafhomeostasereguleringsmønstrederslårfejl,

opstårminilæsionerimuskler,knoglerognervevæv,ogdervedbidragetildetneurosignatur

mønster,dergiveranledningtilogineuromatrixenopretholderkronisksmerte.Multiple

inputspåvirkerneuromatrixenogbidragermedoutput,disseinkluderer:allesensoriske

input,aktivitetistressreguleringssystemet,sompåvirkerdekognitivefortolkningeri

situationen,somogsåpåvistafKrämeretal.,(2008)kanselveforventningenomen

foreståendesmerte,aktiveresmerteområdercentraltogoplevelseafsmerte.Latremoliere&

Woolf(2009)bemærkerdaogså,atdeterensensoriskillusion,nårviopleveratsmerte

kommer’derudefra’,specifikkeforandringericentralnervesystemetkanresulterei

smerteoplevelse,udenaktuelperiferskade,ogkroniskesmerterudenaktuelperiferskade,

kanforklaresvedændringercentraltineuromatrixen,sometresultatafplasticitet,isamspil

medkroppen.

Erkroniskesmerterpsykosomatiskesmerter?

Somdetfremgåriovenståendeafsnit,harkroniskesmertergennemtidenværetfortolketsom

etudtrykforenkropsliggørelseafnogetsjæleligt,denneidekansporeshistoriskmange

hundredeårtilbage.Ideenomdepsykosomatiskesmerterleverstadig,noglegangesomen

klarmanifestationaf,atdetersådandethængersammen,oghvordetefterminbedste

overbevisningerbegrebsforvirringdergørsiggældende.FxharRuden(2008)italesat

årsagssammenhængenititlenpåsinartikel…Amodelfortheoriginandtreatmentofcomplex

psychogenicpain.Meniøvrigtbeskæftigerhansigmedenkompleksårsagssammenhængi

hjernenpåindkodningstidspunktetforsmerten.Ruden(2008)anvenderbegrebetpsykogen

smerteioverensstemmelsemedDSMIII,ogsmerteerherpsykogen,nårderingentegnerpå

periferskade,ognårsmertenikkeladersigbehandlemedalmindeligkonventionel

behandling.

PsykogenesmertertalermanomifølgeRuden(2008),nårdererforandringerderskyldesdet

autonomenervesystem.Rudens(2008)teorieratpsykogenesmertererubevidste,ogatdeer

indkodetunderentraumatiskbegivenhed,hvordetikkeharværetmuligt,athandlepassende

iforholdtildenadfærdsrespons,somkroppenhariværksatpåenoplevetlivsfare,fxflygte

ellerkæmpe,ogpatientenopleversigselvisituationensomhjælpeløs,oghandlingslammet,

altsåensituationderleveroptilstresskriterierneforPTSDiDSMIV,somdetvilfremgåi

kapitelomtraumer.

Derersituationer,hvorflugtellerkampikkeermuligt,fxnogletrafikulykker,ogbørnderer

blevetmisbrugtseksuelt,ogdettekanifølgeRuden(ibid.,s.122)bidragemedrekvisittertil

detneurobiologiskeøjeblikforindkodningafpsykogenesmerter,menbemærkerogsåat

detteneurobiologiskelandskabfordennesmerteikkeerkortlagt,menattidligere

traumatiseringsynesatværeenforudsætningforpsykogensmerte,hvorsmertenharenegen

eksistens,somdissocieretfradenbevidstehukommelse,ogdensmerteramtevedikke,hvoraf

smertenopstår(Ibid.).

Erdetrimeligtatbegrebsliggøresmertesompsykogensygdom,nårdererpåviselige

ændringerihjernensfunktionellekredsløb?Melzack&Katz(2006)ogLatremoliere&Woolf

(2009)beskæftigersigligesomRudenmedændringerihjernen,ogmedfejlreguleringeri

delshomeostasefunktionersomHPAaksen,øgetplasticitetineuronerne,ogsamspillet

mellemhjerne,kropogoplevelse.Bådefantomsmerterogandrekroniskesmertetilstandekan

forklarespåbaggrundafenøgetsensitiveringineuromatrixenogfejlreguleringiHPAaksen

(Melzack&Katz,2006).Uansetatder,efterminvurdering,synesatværebegrebsforvirring

hosRudenibrugaftermenpsykogenesmerter,såpegerhanpåhukommelsensomvæsentlig

fordennesmerte.DetteerogsåbelystafLatremoliere&Woolf(2009),idetdebeskriver

hvordansensitiveringsprocessercentraltihjernenkanmedførevedvarende

smerteoplevelser,uansetfraværetafaktuelperiferskade.

Detkandiskuteresomikkebegrebernebliverforvekslet,elleromuklarhedenskyldesden

stadigeudviklingafnyeremetoder,dermuliggørkortligningafstadigflerefunktioner(fxså

manmedbilleddannelsesteknikkerkan”se”indidenaktivehjerne),ogattermersom

psykogenisk,psykosomatiskderforgivermindreogmindremening.Desudenkanman

diskutere,omikkedeteratstrækkebegrebetpsykiskforvidt,nårmandelsbrugerdetlidt

sometskraldespandsbegrebomaltderikkeumiddelbartkanforklaresmedicinsk,men

tilsyneladendeogsåomalt,derkanbelysesogmåskeogsåvilnogenmeneforklaresved

ændringerihjernenskredsløb,elleribedstefald,somogsåMelzack&Katz(2006)pegerpå

sometkomplekstsamspilafmangefaktorer,dergørsiggældendepåforskelligeniveauer.

Deterrelevantatreflektereoverogsepåbelægfor,hvorvidtkroniskesmertererpsykiske,

elleromdetgiverbedremening,atforståfænomenetmeddenvidensombådeMelzack&

Katz(2006)ogLatremoliere&Woolf(2009)bidragermed,fordimangeafdeundersøgelser

derharsetpåsammenhængmellemPTSDogkroniskesmerter,ideresmålforsmerter,

anvenderDSMIVdiagnosensmertesygdom,sominklusionskriteriumforkroniskesmerteri

deresundersøgelse.

Smertesygdom

IDSMIVhørerkroniskesmerterunderdenparaply,somheddersomatoformesygdomme

(APA,2007,s.484f).Foratleveoptilkriterierneskalpatientenberetteomsmerterieneller

fleredeleafkroppen.Kliniskvurderetskalsmertenskabebetydeligtstressellernedsat

funktionsniveaupåvigtigeområder.Smertenmåikkehavenogetmedsomatisksygdomat

gøre(Ibid.,s.498f).Endvidereerdertoundergrupper:smertesygdommemedpsykologiske

faktorerogsmertesygdommemedbådepsykologiskeogmedicinskefaktorer(Ibid.).

DiagnostiskekriterierforsmertesygdomifølgeDSMIV,(APA,2007,s.503minoversættelse)

A. Smerteienellerflereanatomiskesidererdetmestdominerendefokusidenkliniskepræsentation,ogerafensådansværhedsgradatkliniksopmærksomhedernødvendig.

B. Smertenerårsagtilbetydeligstressellerforringelsepådetsociale,arbejdsmæssigeellerandrevigtigefunktionsområder.

C. Psykologiskefaktorerervurderettilathaveenvigtigrolleistart,sværhedsgrad,forværringellerfastholdelseafsmerten

D. Symptomerneellermanglerneerikkeintentioneltproduceretellerforestillet(somiFactitiousdisorderellermalingering)

E. Smertenerikkebedreredegjortforunderstemnings‐,angst‐,ellerpsykotiskesygdommeogleverikkeoptilkriterierneforDyspareunia

Bemærkom:Smertesygdommeersatiforbindelsemedpsykologiskefaktorer:Psykologiskefaktorerervurderettilathaveenstorrolleibegyndelse,sværhedsgrad,forværringellerfastholdelseafsmerten(hvisenalmindeligmedicinsktilstandertilstede,hardenikkeenstorrolleibegyndelse,sværhedsgradellerfastholdelseafsmerten).Dennetypeafsmertesygdommeerikkediagnosticeret,hviskriterierneforsomatoformesygdommeogsåeropfyldt.

Smertesygdommeersatiforbindelsemedbådepsykologiskefaktorerogenalmenmedicinsktilstand:Bådepsykologiskefaktorerogalmenemedicinsketilstandeervurderettilathaveenvigtigrolleibegyndelse,sværhedsgrad,forværringellerfastholdelseafsmerten.DenassocieredealmenemedicinsketilstandelleranatomiskesideafsmertenerkodetpåakseIII.

Note:Detfølgendeskalikkebetragtessommentalsygdom,ogerinkluderetherforatfremmedifferentieldiagnostik.

Smertesygdommeersatiforbindelsemedenalmindeligmedicinsktilstand:Enalmindeligmedicinsktilstandharenstorrollevedbegyndelse,sværhedsgrad,forværring,ellerfastholdelseafsmerten.Hvispsykologiskefaktorerertilstedeværende,erdeikkevurderettilathavestorenrollevedbegyndelse,sværhedsgrad,forværringellerfastholdelseafsmerten.Dendiagnostiskekodeforsmerteerbaseretpåvalgforetagetogsatiforbindelsemeddenalmenemedicinsketilstand,hvisenharværetetableretellerdenanatomiskelokaliseringafsmerte,hvisdenunderliggendegenerellemedicinsketilstandendnuikkeerklartfastslået.Specificerhvis:Akut:varighedmindreend6månederKronisk:varighedmereend6måneder

Epidemiologi

IkkeallekroniskesmertererdiagnostiseretihenholdtilDSMIVsmertesygdom.Idet

følgendepræsenterestoundersøgelser,enderundersøgerforekomstenafkroniskesmerter

foretagetafElliott,etal.(1999),ogenandenforetagetafFröhlich,etal.(2006),der

undersøgerforekomstenafkroniskesmertermåltmedkriterierneiDSMIV.

Elliott,etal.(1999)harbegåetenomfattendeundersøgelseiUK,omforekomstenafkroniske

smerteridenalmindeligebefolkning.Kroniskesmerterhardetilundersøgelsendefineret

somfølger:’smerteellerubehag,somharvaretkontinuerligtellerperiodevisimereend3

måneder’(Ibid.,s.1248,minoversættelse).

Deltagerneervalgtgennemsamarbejdemedalmentpraktiserendelægerspredtudoveren

storregion,sompræsentererallesocialegrupper(Ibid.).5036deltagerevartilfældigt

udvalgt,herudafblev425ekskluderetafdenalmenepraktiker.4611spørgeskemaerblev

sendtud,herafblev3605spørgeskemaerreturneretmedbesvarelse,N=3605.

Deltagernevarfordeltpåfølgendemåde:

Køn1511M,1610K,alderfra25–75<Hvadangårboligforhold,levede2224iegenejerbolig,

732ihvaddersvarertilalmennyttigtboligbyggeri,165iprivatfremleje,hvoraf751boede

alene,og2639varsamboende.Privatstatus:376havdealdrigværetgift,2528levedei

ægteskab,og659varfraskilt.Uddannelsesniveau:1637havdeingenuddannelsesmæssige

kvalifikationer,960havdenogenuddannelse,735havdelængerevarendeuddannelse.

Arbejdsmarkedsforhold,162variarbejde,917havdetrukketsigtilbage,136varudeafstand

tilatarbejdepga.sygdomellerhandikap,396varudenarbejdeafandregrunde(Ibid.s.1249,

tabel2).

Spørgsmålvedrørendeårsagertilsmerteninkluderedebl.a.angina,arthritis,rygsmerterog

kvindeproblemer.Smertenssværhedsgradblevmåltitredimensioner;varighed,intensitetog

gradaffunktionsnedsættelsesomfølgeafsmerterne.Dennemetodegjordedeltagerneistand

tilatklassificeresigselvihierarkiskegrader:0=smertefri,1=lavfunktionsnedsættelse,lav

intensitet,2=lavfunktionsnedsættelse,højintensitet,3=højfunktionsnedsættelse,moderat

begrænsning,4=højfunktionsnedsættelse,sværbegrænsning.Niveauafbehovforhjælppga.

smerterneblevvurderetmedspørgsmålom,hvoroftedersøgeshjælpoganvender

smertestillendemedicin.Udfrabesvarelserneerdetmuligtatidentificerefireniveaueraf

udtryktbehovforhjælp:0intetudtryktbehovforhjælp–4stortbehovforhjælp.

Elliott,etals(1999)undersøgelsepegerpåfølgendefaktorer:

Boligforhold:Dederborialmentboligbyggeriharstørreforekomstafkroniskesmerterend

dederejerselv,ellerboriprivatfremleje.Tilknytningtilarbejdsmarkedet:Dederhavde

trukketsigfraarbejdsmarkedet,ellerikkevaristandtilatarbejde,varmeretilbøjeligetilat

beretteomkroniskesmerter,enddedervariarbejde.Køn:Kvindervartilbøjeligetil

hyppigereatberetteomkroniskesmerterendmænd,dogingensignifikantforskel(måske

hardetatgøremed,atundersøgelsenjoogsåinkludererenkategori’kvindeproblemer’somi

øvrigteruspecificeret,mensommændvanskeligtkansvarepositivtindpå,ogderveder

ratenafkvindershyppigerepositivebesvarelserafoplevetkroniskesmerterendelafselve

designetforundersøgelsen).Samletseterkronisksmertesatiforbindelsemedalder,køn,

boligforholdogatværeudenforarbejdsmarkedet(Ibid.).

Undersøgelsenharikkeetekskluderendekraviforholdtilsmerter,ogdesmerteformerder

blevrapporterethyppigstomvarrygsmerterogarthiritis,somtalteomkring1/3afalle

rapporteredegrunde.Hvadangårsværhedsgradenafsmerter,berettede1145deltagereom

kroniskesmerter,hvor703havdesmerteriniveau1somvurderes’ikkesåsværgrad’,mens

228havdesmerteriniveau4,vurderet’megetsværgrad’.Dersåsingensignifikantforskelpå

distribueringafgraderafsmertemellemkønnene,menatfrekvensenafsværesmertersteg

medalderen(Ibid.s.1251).

IkommentartilegenundersøgelsepegerElliott,etal(1999)påatderesundersøgelseviserat

halvdelenafsampletrapporteredeomkroniskesmerter,ogestimeretat46,5%afden

almindeligebefolkningharkroniskesmerter.Detteerenhøjereprævalensendfundeti

tidligereundersøgelser,ogkanskyldesatdefinitionenafkroniskesmerterideresstudie

adskillersigfraøvrigestudier(Ibid.).

IenundersøgelseforetagetafFröhlich.etal.(2006),søgessvarpåforekomstenafsmerter

over12månedermåltmeddediagnostiskekriterierforsmertesygdomiDSMIV.Samplet

beståraf4.181patienter,mændN=2107,kvinderN=2074,mellem18–65år.Ligeledes

søgesdersvarpåsameksistensafsmerterogandrepsykiatriskesygdomme,somangstog

depression,dennedelafundersøgelsenviljegikkekommevidereindpåher.

Tilundersøgelseneranvendtstandardiseretdiagnostiskinterview(M‐CIDI).

Resultaterfradenneundersøgelserviserat12‐månedersforekomstenafsmertesymptomer

erkliniskvigtigeogmedicinskuforklarlige,ligesomDSMIVsmertesygdomidengenerelle

population.Allesmertesymptomer,inklusivedemmåltmedDMSIVkriteriernesåshyppige

hoskvinder(Ibid.,s.190).Afdetsamledesample,rapporterede28%ommindstet

smertesymptom,udendogatleveoptilkriterierneiDSMIVforsmertesygdom,hvorialt

8,1%levedeoptilkriterierneiDSMIV,mænd4,3%,ogkvinder11,4%.

SammemønstersesiFröhlichetalsundersøgelse,somiforegåendeundersøgelse

præsenteretovenfor,hvadangårsociodemografiskefaktorer.Kvindeligedeltagerefralavere

socialeklasser(defineresikkeyderligereiFröhlichetal.’sundersøgelse)vistestørre

forekomstafsmertesygdommesammenlignetmedøvrigesocialeklasser(ibid.)

Somdetfremgårafovenståendeundersøgelsererforekomstenafkroniskesmerter

varierende,medentendenstilatværehøj,oglidelsernefordenenkelteogomkostningerfor

samfundetligeledeshøje.Samletsetharkvinderenhøjereforekomstafsmerterendmænd,

ogdemudentilknytningtilarbejdsmarkedetharligeledesenhøjereforekomst,enddeder

harentilknytningtilarbejdsmarkedet,alderharogsåenbetydning;frekvensenafkroniske

smerterstigermedalderen.

Detkanundre,atderforekommersårelativtstore%forskelleiforekomstenafkroniske

smerterihhv.Elliottetals(1999),hvorhalvdelenafsampletrapporteredeomkroniske

smerter,ogdeterestimeretat46,5%afbefolkningenharproblemerhermed,ogFröhlichet

als(2006)undersøgelser,hvorkun8,1%leveroptilDSMIVkriterierneomkroniskesmerter.

Umiddelbartliggerdetfor,atderermangederliderafkroniskesmerter,mensomentenikke

ervurderetatleveoptilkriterierneifølgeDSMIV,hvorpsykologiskefaktorertilskrivesen

storbetydningforbegyndelse,forværringogfastholdelseafsmerterne,elleratdendiagnostik

ikkeerfundetrelevantformangepatienter,idetderliggerenalmenkendtmedicinsktilstand

tilbaggrundforderessmerter.Deteruvist,omdederleveroptilkriterierforkronisksmerte

ifølgeDSMIVerinkluderetidenstørreopgørelse,sådanat’psykiskekroniskesmerter’,eren

underafdeling,afdetsamledebilledeforkroniskesmerter.

Fradeepidemiologiskeundersøgelser,kanderses,atdetmønsterdergjordesiggældendepå

Freudstidogsåsesidag,kvindertællerflestistatistikkenoverkroniskesmerter,deteruden

forspecialetsfokusatafdækkedette,mendeteroplagtattænkeatkønshormonerogsåvirker

indpåhjernensfunktioner,ogdervedogsåkangøreenforskelpågradafoplevetsmertehos

mændogkvinder.Detkandiskuteres,hvordansammenhængmellemtilbagetrækningfra

arbejdsmarkedetharsammenhængmedopretholdelseafkroniskesmertetilstande,detvirker

umiddelbart,somomde,dererudenbeskæftigelsenetoperidennesituation,fordi

smerterneforhindrerdemiatopretholdeenarbejdsdag,menkandenmanglendeaktivitetpå

arbejdsmarkedetogsåværemedtilatfastholdeentilstandafsmerter?FraMoont,etals

(2010)undersøgelsefremgårdet,atkognitivdistraheringermedtilatfjernefokusfra

smertenoggøroplevelseafeneksisterendesmertemindre,detvilværearrogantatantage,at

dederikkeerpåarbejdsmarkedetikkeerkognitivtoptaget‐ogstimuleretafandreting,og

dervedikkebliverdistraheretiløbetafdereshverdag,mendeterenmulighedatfrekvensen

afoplevedekroniskesmertererstørrehosældreogdederikkeeraktivepåarbejdsmarkedet,

pga.manglendekognitivestimulerings‐ogdistraheringsmuligheder.

Kritikafsmertesompsykiatriskdiagnose

Fortidensdualistisketænkemåderogmoralskevurderingeraf,hvemderfårhvilkenslags

smerter,erderstadigreminiscenserafismertesygdomsdiagnoseniDSMIV.Patientermed

udefinerbarekroniskesmerterfårenpsykiatriskdiagnose,nårikkeandremedicinske

tilstandekanredegøreforderessmerter.Smerter,somderikkekangivesnogenudelukkende

medicinskforklaringpå,eriDSMIVkategoriseretundersomatoformetilstande.

Denvidensomgatecontrologneuomatrixteorierneharbidragetmedomsensitiveringbåde

perifert,menogsåcentraltihjernen,tagetibetragtning,kandetdiskuteres,omdeter

rimeligt,attilskriveemotioneltstressogpsykologiskeforstyrrelserårsagentilsmerter,sådan

somdetfxfremgåraf’smertesygdommesatiforbindelsemedpsykologiskefaktorer’.Melzack

&Katz(2006,s.142)bemærkerdaogså,atsmertesygdommeiDSMIVbidragertilden

eksisterendeforvirringomkringrollenafpsykologiskefaktorerismertensetologi.Komplekse

samspilihjernenpegernetoppåatsmertekanaktiveresogopretholdescentraltihjernen,

delsvedenfejlreguleringafoveraktivitetineurotransmitterneidedorsalehorn,menogså

vedensensitiveringafneuronerineuromatrixen,sådanatsmertefxkanaktiveresafneutrale

stimulifrasomasensoriskeområder,erindringer,angstogstress.

IDSMIVerdetetkravatkroniskesmertesygdommeskalskabebetydeligtstresspåvigtige

livsområder.Detteerensymptombeskrivelse,somalleredeerindeholdtiselvebegrebet

kronisksmerte,idetsmertensfysiologiisigselvsætterstressresponssystemetigang,og

ydermerekanstressisigselvvianetværketineuromatrixenfremkaldeelleropretholde

oplevelseafsmerte.Ydermereerdetetkravatpsykologiskefaktorerskalspilleenstorrollei

begyndelse,forværringogfastholdelseafsmerterne.Kanmanikkeforestillesigmange

situationer,hvorpsykologiskstressspillerenvæsentligrollesamtidigmedenfysiskskadepå

kroppenforvolderensmerte,derkanblivekronisk,fxtrafikulykker,overfald,atfærdesien

krigszonemm,udenatdetdermederdenpsykologiskehændelse,derharværetårsagtil

smerten,menatdetblotertofænomenerpåsammetid?

Deterpåvistafflerebl.a.Melzack(1996)atHPAaksen,somsættesiforbindelsemedstress

ogfrygtresponsogsåbliveraktiveretvedsmerteoplevelse.Pointenerikkeatpsykologiske

faktorerikkespillerenrolle,detgørde,somogsåpåvistafMelzack&Katz(2006),menatde

skalværeårsagsfaktoralenetilsmertervirkerovenståendetagetibetragtningtvivlsomt.

Ydermerebliverdualismensatpåspidsenidendifferentieltdiagnostiskekategori,hvorder

står’smertesygdommesatiforbindelsemedalmenmedicinskebetingelsererbeskrevet,men

ikkebetragtetatværeenmentalsygdom,oghvispsykologiskefaktorerertilstedeerdeikke

vurderetatspilleenstorrolleibegyndelse,sværhedsgrad,forværringellerfastholdelseaf

smerterne’(APA,2007,s.503).Sådetathavesmerterudenpsykologiskefaktorerersamtidig

ogsåbetragtetsomettegnpåetgodtpsykiskhelbred,ellersomfraværafpsykisksygdom?Og

hvismanharkroniskesmertersomfølgeafenoperation,Chapmanetal.(2008,s.138)peger

påatmellem22%‐67%patienterudviklerkroniskesmerterefteroperation,hvor

brystkassenharværetåbnet,såersmerternemereforståelige,endhvisikkedererdenne

medicinskevelkendtebaggrund?

Dereridettekapitelvistforskelligeforståelserafsmerter,oghhv.DescartesogFreuds

betydningfordenvidereudviklingafforståelseafsmerter,oghvordangatecontrolteorienog

begrebsliggørelseafenneuromatrix,hvoroveraktivitetirygmarvensdorsalehorn,menogsåi

centraledeleafhjernenersatiforbindelsemedopretholdelseafkroniskesmerter.Deterbl.a.

diskuteret,omdeterrimeligtatfastholdeendiagnostiskkategori,somsmertesygdomien

psykiatriskdiagnosemanual,somforudsætteratpsykologiskefaktorerharhaftenbetydning

forbegyndelse,forværringellerfastholdelseafsmerten.Jegfinderikkemeddennuværende

videnom,hvilkekognitive,emotionelleogneuroendokrineprocesser,dereraktiveretvedog

somopretholderkronisksmerte,atdeterrimeligtatopretholdeensådankategori,desuden

mådetformodesafsmerterofteogsåkanopstå,ellerhavederesbegyndelsevedeneller

andenformforulykkeellerskade,somsamtidigogsåkanbidragemedpsykologiske

vanskeligheder,sombegivenheder,hvormanharoplevetsigselvientraumatisksituation,

somfxvoldsomfare,vedtrafikulykker,krig,overfald.Hvordetmåformodes,atdererstor

risikoforatsmerterogpsykiskevanskelighederfrabegyndelsenharsameksisteret.Dette

pegerRuden(2008)på,atsmerterindkodetiettraumatiskeøjeblik,kangiveanledningtil

vedvarendesmerter.Påbaggrundafovenstående,ognårikkeandetfremgår,vilsmerterblive

forståetioverensstemmelsemedMelzack&Katz(2006)ogLatremoliere&Woolf(2009).

Jegvilidetfølgendekapitelsenærmerepåtraumer.

Traume

Ordettraumebetyderpågræskslag,sårellerskade,oghenvisertilresultatetafengiven

begivenhed(Thrane&Elklit,2002;VanderKolketal.1996).

Idaganno2010iertraumetstadigdefineretveddenreaktion,detsår,elleraftrykomman

vil,somengivenoplevelsesætter.

Nedslagitraumetshistorie

Traumeogmodernitet

Idetteafsnitviltraumetshistoriekortbliveridsetop,pointenerikkehistorienisigselv,men

atgiveetindblikihvordandetshistorietagerformsometkludetæppe,fordidettidligeresom

nueretområde,hvormangevidenskabeligeparadigmerharbudtind.Ethvertspecialehar

medderessærligeoptik,kunnetserelevansforpræcisderesfelt,ogsøgtattilpassetraumer

indideresspecialesforforståelseafmennesket.Detvilfremgå,atsomatiskereaktioner,som

fxsmertersatiforbindelsemedtraumer,ikkeeretnytfænomen(Micale&Lerner,2001).

Traumetshistorieerikkesærligsammenhængende(Jørgensen,2002;Vanderkolketal.,

1996;Hermann,1997).Nårmanlæserilitteraturenerderforskelligenedslagogtilgange,

såledesertraumebegrebetifølgeMicaleogLerner(2001)idevestligelandehistoriskknyttet

sammenmedmodernitet.Ikkeforståetsådan,atderikkehareksisteretlidelserog

traumelignendereaktionerførmodernitetensopkomst,menderbegyndteeninteresseoget

fokuspåfænomenetiåreneomkring1870,hvordenpsykologiskemedicinorganiserede

traumebegrebet.Idet17århundredeblevtraumetmestundersøgtudfradets

fysiopatologiskeeffekt,ogdamestafkirurger,oglagdeherkimentildenkliniskeneurologi

(Ibid.).Nårtraumebegrebetbliverknyttetoppåmoderniteterdetafforskelligegrunde,dels

udviklingenafdentungeindustri,derdelsmuliggjordeenandenslagsarbejde,ogderved

ogsåarbejdsulykker,ogudviklingenafforskelligetrafiksystemer,derogsåmuliggjorde

trafikulykker,delsogsåenstigendeinteresseforandenorganiseringogsystematikafviden

omverdenogmennesketidenvestligedelafverden,imodsætningtildenellersdominerende

religiøsefortælling(Ibid.).

IfølgeKudler(2000)ernetopmodernitetogvidenskabmedtilatgivetraumetdetsbrogede

historie,fordideforskelligevidenskabeligeparadigmerharundersøgtfænomenetudfra

deresspecifikkeoptikpåmennesket.Såledesersammefænomenblevetitalesatogforståetpå

forskelligemåder,fxharDaCostaogWeirMitchell,somarbejdedepåsammehospital,ogogså

dannedeparprivatbeskæftigetsigmedtraumatiseredesoldater,forståettraumetsom

fænomenforskelligt.DaCosta,somvarCardiologbeskrev’Soldiersheart’,WeirMitchellvar

neurolog,oghanforstodsammeproblematik,somenudmattelseafnervesystemet.

EnTyskneurolog,HermannOppenheim,formuleredei1880enteoriomdetraumatiske

neuroser,somantogat’post­traumatiskenervesymptomerkonstituererenadskiltdiagnostisk

enhedogerendirektefølgeafanatomiskeellerpsykiskeeffekterafentraumatiskoplevelse’

(Lerner,2001,s.141,minoversættelse).Denneteorivarisinsamtidomdiskuteret,og

Oppenheimblevmodsagtafsinekollegaer,deransådenslagssymptomer,somudtrykfor

hysteri,ogdermedikkeværdatbeskæftigesigmed(Ibid.).Oppenheimmente,atfysisk

chokerendeoplevelserdirektekunneskabeskaderinervesystemet,somvarsåsmå,atde

ikkekunnekonstateres,menatdetvardisseskadersommedførtesmerter,tabaffølelserog

midlertidigelammelserhosdem,deroverlevedeulykker(Ibid.).

CentralebidragfraCharcot,JanetogFreud

Andre,derhavdeinteresseforhysteribegrebet,varCharcot,FreudogJanet.I1887beskrev

Jean–MartinCharcotdervarFranskneuropsykiater,atderhoshanspatientervarmange,

derhavdeentraumatiskhistoriebagsig.Charcotbeskæftigedesighovedsageligtmed

arbejderklassensmænd,dervarpatienterpåSalpêtrièehospitaletiParis,somidetsene

19.århundredefungeredesomhospital,fordederledafnerve‐ogneurologiskesygdomme

(Micale,2001,s.116f).Charcotbeskrevher,atnoglehavdesymptomeraffysiologiskog

psykologiskkarakter,mensamtidigetfraværafstrukturelskadepåkroppen,ogdemest

almindeligesymptomerCharcotbeskrevvar:Motoriskeogsensoriskeforstyrrelseraf

ekstremiteter,lammelser,træthed,hovedpine,rygsmerter,uregelmæssigpuls,rystenpå

hænderogben.Afemotionelleproblemersås:Depressivestadier,søvnproblemer,fobier,

mentalforvirring,lavereintellektueleffektivitet.Detsås,atdissesymptomerkunneforsvinde

medtiden,spontantiløbetaftimer,mensandrevedblevovermånederogår(Ibid.).

Charcotforstodhysterisomresultatafetchok,somudløstelatente8degenerationeri

nervesystemet(Kudler,2000,s.8;Micale&Lerner,2001).

PierreJanet,dervarfilosofoglægebeskrev,hvordantraumatiskebegivenhederpåvirkede

personensselvopfattelse,mentaleskemaer,oghvordanintegrationogerindringomtidligere

erfaringerharbetydningformennesketsmådeatmestresenereudfordringerpå.Isærpegede

Janetpåaterindringerfratraumatiskebegivenhedervardissocieret,atdeikkesomandre

almindeligeerfaringerblevintegreretmeddenpersonligelivshistorie,menlevedeetegetlivi

personenspsyke(Jørgensen,2002,s.4;VanderKolketal.1996;Diseth,2005)ogderved

skabtesymptomeriformaflammelserogflashback.

SigmundFreud,dervarneurologfandtsomogsåCharcotogJanet,atdervartraumatiske

begivenhederihanspatientersliv.Freudsteoriudviklingblevtilpåbaggrundafathan

underkastedesigselvogandreforpsykoanalyse.Psykoanalysenvarensærligmetodesom

Freudhavdeudvikletforviafriassociationatafdække’detsomdetvirkeligthandledeom’.

Freudfandt,athanselv,ogmangeafhanspatienterhavdeerindringeromseksuelleovergreb

afforskelligkarakter,ogdetvarenteori,atdisseoplevelserkunneføretilsymptomdannelse,

somdengangkaldteshysteri(McFarlane,2000).

I1895udgavFreudsammenmedJosephBruer’Studiesinhysteria’(Kudler,2000,s.8)heri

varderesantagelseattraumatiskebegivenhederførtetilhysteri,fordihændelsenblevlagret

patologiskihukommelsenogsprangdealmindeligehukommelsesprocesserover.Omkring

1896valgteFreudatforladedenneteori,foratudviklesinteorihenimodathysterien

udspringerafforbudtelibidinøseønskerogkompåbegrebetdeninfantilefantasi/sexualitet.I

stedetfor,atsepatientenssymptomdannelsesomudtrykforreaktionerpåenydrehændelse,

derikkekanbearbejdesordentligtihukommelsessystemet,tilskrevhansymptomdannelsen

forbudtefantasier,derikkevarmoralskacceptable,ogderforskabtekonfliktidetindre

psykiskeregnskab(Wilson,1994).Tildenneteorihørerogsåideenomforsvarsmekanismer

ogpersonlighedensanatomi.Freudmente,atfantasiernelevedeidetubevidste,ogblevholdt

8herpegerCharcotpåatnoglesårbarhederkanværenedarvede,ogderdaogsåidagforskningderbeskæftigersigmedogpegerpåspecifikkegenetiskekombinationerdergiverenøgetsårbarhedforfxPTSD,detvilføreforvidtatkommeindpådenneforskningher.

tilbageafoverjeget,sompræsenterermoral,ogdissetoinstanserskravogønskerskal

forenesijeget.Forsvaretsfunktionernetopatbeskyttejegetmodubevidstefantasierog

strengekravfraoverjeget.Freudstilskrivningafsymptomersomudtrykforindrekonflikter

ernetopkonfliktenimellemde3instanseripersonlighedenogdynamikkenviadrifterneog

forsvarsmekanismerne.

Denneforklaringsmodel,atdeterindrepsykiskekræfterogikkeydreomstændigheder,der

erårsagtilsymptomdannelse,komimangeårtilatdannepræcedensfor,hvordanman

anskuerpsykiskelidelser.

Historiskbetragteterdetikkeualmindeligt,atmanharlukketøjneneforandresulykkeog

tilskrevetofretskyldenforegensmerte,ogdogensmuleparadokst,atFreudskulleudvikleen

teoriomfortrængningnetoppga.incesttabuitiden(McFarlane,2000;Hermann,1997;Van

derKolketal.1996).MenikkekuniFreudstidvendtemandetdøveøretil,McFarlane&

Girolamo(1996)beskriversåledesat,selvomdetvarsværtatbenægteskaderog

konsekvenserfra1.verdenskrig,hvordandetalligevellykkedesatminimerebetydningenaf

soldaterneslidelse,ogfxblevstressreaktionerovenpåkampbortforklaretmedbl.a.

kujonadfærdhosdenenkeltesoldat.

Dengangsomnuertraumetikkeomfattetafénmetateori,derhartilalletiderværet

forskelligetilgangetilogforståelseafdetsymptombillede,somfulgteikølvandetpå

traumatiskebegivenheder.Medmodernitetenopstodetnytblikforulykker,ogdets

potentiellefølger,delspga.industrialiseringdergjordedetmuligtatudviklenyetransport

midler,delspga.andensystematikiorganiseringafviden,ogiforbindelsehermedogså

ændretverdenssyn.Derharihistorienværetblikfortraumetsflertydigeansigt,ogbådede

fysiologiskesymptomer,somsmerter,lammelser,rystenogdepsykologiske,somforandret

selvforståelse,tabaffølelseroghukommelsesproblemer.Oppenheimhavdefokuspåat

fysiskechokerendeoplevelser,somkonsekvenskunnegiveskaderinervesystemet,sombl.a.

kunnemedføresmerter,fraværaffølelsermm.Dervarbloti1880ikkevidenskabelige

metodertilatundersøgesådanenpåstandogdenfremstodsomlidtafetkuriosumpådentid,

hvorhysteribegrebetvarenmereacceptabelforklaring.Deteridagenantagelseat

Oppenheimvarpårettespor,ogatvoldsomme,chokerendeoplevelserkanmedføre

ændringercentraltinervesystemet.Lidtkarikeretkandetsiges,attraumetsmørke

middelalderkommedFreudsteoriomfortrængningogindrepsykiskekonflikter,som

tillagdesymptomdannelsenkræfteriindividetselv,ogikkesådemsomenreaktionpåydre

omstændigheder.Symptomernevarettegnpåatsjælenledpga.sigselv,ikkefordidenhavde

brugforhjælptilathåndtereenproblematikiomverdenen.MenogsåFreudhavde

tilsyneladendesetrigtigtpånogleområder,fxantagelsenom,atderernogleprocesser,som

foregårpåetikkebevidstplan,detdeflesteidaganerkender,somdenimplicittehukommelse

(Cortina&Lotti,2007).

Ogselvomhistorienpegerpå,atfænomenersomtraumerogsomatiskesymptomerhar

sameksisteretigennemtiden,kanviikkemedsikkerhedvide,omdefænomenerbeskrevetpå

Freudstid,ogsåerfænomenerviidagvilleforståsometudtrykfortraumer.Derharværet

mangeretkritiskediskussionergennemtidenangåendesandhedsværdieninogleafFreuds

berømtecasesfxAnnaO(sebl.a.Dufresne,2003).

Dervardengangsomnufokuspåtraumetsmangeudtrykviadenforskelligartede

symptomatologi,fysisksompsykisk,somfulgteikølvandetpåchokerendeoplevelser(Ibid.),

ogdeforskelligeparadigmersforståelseaftraumetunderstregersådansetjustdenpointe..Vi

vedidag,atderskerændringeristoredeleafkroppensfunktioner,nårdeneksponeresforet

traume,ogvedopretholdelseafenkronisktraumetilstand.Kropogpsykehængeruløseligt

sammen,forandringeretsted,skaberforandringeretandetsted(VanderKolk,etal.1996).

Janetsopmærksomhedomkringhukommelse,Oppenheimsomkringmikroskopiske

ændringerinervesystemet,CharcotsfokuspånedarvedericisiogFreudspåatdeleaf

hukommelsenfungererudenfordenbevidsteopmærksomhed.Derkunnepegespåflereog

lavesandrenedslag,menhererfremhævetnoglecentralebidrag,derstadigerrelevantei

diskussionerogteorieromkringtraumer.

FraakuttraumetilPosttraumatiskStresssygdom

Traumesomdiagnose

Destorekrigeisidsteårhundrede,Vietnam,1.og2.Verdenskrige,samtogsåHolocaust

erfaringerhosoverlevereharværetmedvirkendetiligenatsættefokuspåeftervirkningeraf

voldsommebegivenheder,ogifølgeMcFarlane&Girolamo(1996)vardetbl.a.pga.atunge

psykiatereogsåblevsendtikrig.IDSMIfra1952,havdetraumetbetegnelsen’grossstress

reaktion’(Ibid.).

Detersåledesekstremesamfundsmæssigebegivenheder,derharvaktinteressenfor,

hvordanekstremebegivenhederpåvirkerdenmenneskeligepsyke(Jørgensen,2002;Vander

Kolketal.,1996).

I1970erneblevdelsvoldtægtsofressymptomerbeskrevetogmanfandtatdemindedeom

symptomernepåkrigsneuroser,ligeledesbeskriverVanderKolketal.(1996,s.61)at

ShantonogLiftonstartedesamtalegrupperfortidligereVietnamveteraner,degenlæste

litteraturafHolocaustoverlevere,ogandeteksisterendearbejdeafofreforforskellige

ulykker.Baseretpådisselitteraturstudiersystematiseredede,de27mestalmindelige

forekommendesymptomerpåtraumatiskneurose.Disseblevsammenlignetmed700kliniske

rapporterfraVietnamveteraner,hvorfradeudvalgtesymptomer,somdefandtvarvigtigste

(Ibid.;McFarlane,2000;Hermann,1997).

Såledeserudviklingenhenimodenofficielanerkendelseafsymptomerneefterettraume,

delsafkvindersreaktionerpåvoldtægtogdelsaffølgevirkningerneafkrighosdeudsendte.

I1980samledesenarbejdsgruppeunderAmericanPsychiatricAssociation(APA),som

samledealledeøvrigesyndromer,sombl.a.varconcentrationcampsyndrome,rapetrauma

syndrome,batteredwomansyndromeogbatteredchildsyndrome,tilénpsykiatriskdiagnose

(Vanderkolk,etal.1996;McFarlane,2000),nemligPostTraumatiskStressDisorder(PTSD),

somblevindskreveti1980iDSMIII,bl.a.somfølgeafefterkrigsreaktionerhosVietnam

veteraner,ogdeterdiskuteretomPTSDdiagnosenmerevarudtrykforenpolitisk

kompensation,frademdervarimodkrigeniVietnam,mereenddervartaleomegentlig

lidelse(Mcfarlane&Girolamo,1996).

DeøvrigesyndromersomblevinkluderetiPTSD,varbeskrevetmedbetragteligevariationer

fradefinitioneniPTSD.OgdervederkategoriseringenafPTSDikkeuproblematisk

ekskluderendeoverforandremuligereaktionerogsymptomerpåtraumatiskeerfaringer,og

undersøgelserpegerpåatlighederneireaktionoverforentraumatiskbegivenhedikke

opvejerforskellene(sebl.a.VanderKolketal.,1996;McFarlane&Girolamo,1996;Hermann,

1997).

PTSDerbloténreaktionpåtraumatiskehændelser,mankangodtværetraumatiseretudenat

udviklePTSD,menistedetudvikleforskelligeangstlidelser,depressionogsompræsenteret

senereiafsnittetkompleksetraumereaktioner,dettepegerpåattraumatiskeoplevelserikke

harendirekteforbindelsetilPTSD9(Yehuda,2000;McFarlane&Girolamo,1996).I

forlængelseafovenståendediskussionpegerResick&Miller(2009)på,atdetkanvære

problematiskatPTSDerkategoriseretunderangstsygdommeiDSMIV,idetangstkunerén

blandtmangeoplevedefølelseritraumet.Andrefølelser,somogsåsynesatværevæsentlige

erskyld,skamogvrede.Ligeledeserderitraumelitteraturenoftesatforbindelsemellem

dissociativelidelser,ogetforudgåendetraume,ogdetsynesmereatværeentilfældighed,at

dettefænomenikkehørerunderPTSD,menistedetharfåetenselvstændigdiagnose.Idet

VanderKolk,etal.(1996)beskriveratarbejdsgrupperarbejdedeparallelt,udenattale

sammenogudenatværevidendeomhinandensarbejde,dahhv.PTSDogDissociation

diagnoserneblevvedtagetiDSM.Resick&Miller(2009,s.388)foreslårennykategoritilDSM

V,nemlig’Aspectrumoftraumaticdisorders’,somkaninkluderedeforskelligetraumelidelser

ogreaktioner.DenuværendekriterierforPTSD,erpræsenteretifølgendeafsnit.

9Dererforskningderhenvisertilattraumatiskeoplevelsergodtkanhaveetpositivtresultat,derernogenforhvembegivenhedenharmedførtændretpositivtlivssyn,nogleopleveratdereorientererdereslivsværdierogmål(Ursanaetal.,1996;VanderKolketal.,1996;McCaslinetal.,2009).Detteeksistentiellevigtigeperspektivgårjegikkevidereindi,selvomdetabsoluteretinteressantperspektivpådettespecialesproblemstillingatundersøgeomderermenneskermedetposttraumatiskpositivtlivssyn,dersamtidigogsåharkroniskesmerter,mendennekategoriaftraumeoverlevere,opfylderikkekriterierneforPTSDogerdervedudenforspecialetsfokus.

Posttraumatiskstresssygdom

DiagnosenPTSDudgøresaf3symptomgrupper:Genoplevelseogerindring,undgåelseog

stresssymptomer.Manskalhavehaftgenoplevelsessymptomerimindstenmåned,og

samtidighermedhavehaftundgåelsessymptomer,samtstresssymptomerkendetegnetved

søvnproblemer,forøgetirritabilitet(APA,2007).

PTSDifølgeDSMIV,(APA,2007s.467ff)(minoversættelse):A.Personenharværetudsatforentraumatiskbegivenhed,hvoribeggeafdefølgendevartilstede:1)Personenoplevede,varvidnetil,ellerblevkonfronteretmedenbegivenhed,sominvolveredeaktuel,ellertrusleromdød,alvorligskade,ellerentrusselmodegenellerandresfysiskeintegritet2)Personensreaktioninvolveredeintensangst,hjælpeløshed,ellerrædsel.NOTE:hosbørnerdettemåskeistedetudtryktveddisorganiseretelleragiteretadfærdB.Dentraumatiskebegivenhedervedvarendegenoplevetien,ellerpåflerefølgendemåder:1)Tilbagevendendeogpåtrængendestressendeerindringerafbegivenheden,inklusivebilleder,tanker,ellerperceptioner.NOTE:hosungebørn,kantemaetelleraspekterherafblivegenspilletvedgentagelserileg,hvortraumetbliverudtrykt2)Tilbagevendendestressendedrømmeombegivenheden.NOTE:Hosbørn,kanderværemareridtudengenkendeligtindhold3)Handlingellerfølelser,somombegivenhedenvargenopståetinklusiveenfølelseafatgenlevesituationen,illusioner,hallucinationer,ogepisodermeddissociativeflashback,inklusivedem,somopstår,nårmanervedatvågneellererberusetNOTE:hosbørn,kantraumespecifikadfærdblivegentaget4)Intenspsykologiskstressvedudsættelseforindreellerydrestimuli,somsymbolisererellerligneretaspektafdentraumatiskebegivenhed5)Fysiologiskgenaktiveringvedudsættelseforindreellerydrestimuli,somsymbolisererellerligneretaspektafdentraumatiskebegivenhedC.Vedvarendeundgåelseafstimulisomerassocieretmedtraumetogfølelsesfladhed(numbing)igenerelresponsivitet(somikkevartilstedeførdentraumatiskebegivenhed),indikeretved3(ellerflere)affølgende:1)Anstrengelseforatundgåtanker,følelser,ellerkonversationassocieretmedtraumet2)Anstrengelseforatundgåaktiviteter,stederellermenneskerderkanstimulereminderomtraumet3)Manglendeevnetilatgenkaldevigtigeaspekteraftraumet4)Markantnedsatinteresseellerdeltagelseivigtigeaktiviteter5)Følelseafadskillelseellerfremmedgørelseoverforandre6)Begrænsetråderumaffølelser(fxudeafstandtilathavekærligefølelser)7)Følelseafmanglendeperspektivpåfremtiden(fxforventerikkeatfåenkarriere,fåetægteskab,børn,elleretnormaltlivsforløb)D.Vedvarendesymptomerellerforøgetarousal(ikketilstedeførtraumet),indikeretvedtilstedeværelseafto(ellerflere)affølgende:1)Vanskelighedervedatfalde,ellerforbliveisovendetilstand2)Irritabilitetellervredesudbrud3)Koncentrationsproblemer4)Årvågenhed5)OvereksponeretforskrækkelsesresponsE.Varighedafforstyrrelserne(symptomerikriteriumB,CogD)ermereend1månedF.Forstyrrelserneforårsagerklinisksignifikantstressellerforringelseisociale,erhvervsmæssige,ellerpåandrevigtigefunktionsområderSpecificerom:Akut:Hvisvarighedenafsymptomerermindreend3månederKronisk:Hvisvarighedenafsymptomerer3månederellermereSpecificerom:Forsinketonset:Hvisonsetforsymptomerneermindst6månederefterbegivenheden

PTSD,pegersåledeshenpåenreaktion3(iDSMIV)og6(iICD1010)månederefterden

aktuellebegivenhed,ogmankansåledesgodthavetraumelignendereaktioneritidenefter

begivenheden,udenatlideafPTSD.Vedsymptomdannelseidenakuttefasetalermanom

tilpasningsreaktioniICD10ogAcutestressdisorder(ASD)iDSMIV(WHO,2006;APA,2007).

Derhargennemdeforskelligerevideringerafdiagnosesystemerneværetforskelligemåderat

definerePTSDpå,varierendefraen’unormalhændelse,somvilfånæstenenhvertilat

reageremedettraume’sådanerstresskriterietstadigdefineretiICD10,mensdeterændreti

DSMIVtilenhændelse,dersubjektivtoplevessomlivstruendeentenforenselvellersine

omgivelser.

Uspecificeretsygdommeafekstremstress

Vanderkolk,Rothetal.(2005)harbidragettilatkastelysover,omofreforkroniske

interpersonelletraumer,møderdediagnostiskekriterierforPTSD,elleromderes

reaktionsmønsterermerepræcistbeskrevetafandenkonstellationafreaktioner.Demest

hyppigesymptomerblevrubriceretunderDisordersofEkstremeStressNotOtherwiseSpecified

(DESNOS11)(Ibid.)

IenundersøgelseforetagetafenarbejdsgruppeunderDSMIII,hvorformåleteratfindeudaf

omofreforkroniskeinterpersonelletraumersomgruppebetragtetmøderdediagnostiske

kriterierforPTSD,elleromderespsykopatologiermerepræcistbeskrevetafenanden

konstellationafsymptomer,nemligdem,somalmindeligviserbeskreveti

forskningslitteraturenformisbrugafbørn,koncentrationslejrfangerogofreforhustruvold,

hvilkeersymptomer,somikkeerinkluderetiPTSD(VanderKolk,Rothetal.,2005,s.390f).

Mådenhvorpådeistudietfandtfremtilhvilkesymptomer,derskullegøresiggældendefor

DESNOSvaretresultatafstudieriforskningslitteraturenomtraumerhosbørn,kvindelige

ofreforvoldihjemmet,ogoverleverefrakoncentrationslejre,herudafblevfrembragten

listemed27symptomer,somblevopdelti7kategorier:Forandringireguleringafaffektog

impulser,forandringiopmærksomhedellerkoncentration,somatisering,forandret

selvopfattelse,forandretopfattelseafgerningsmand,forandrederelationertilandre,10ICDerdenInternationaleClassificationsofDisease,sombliveranvendtiEuropahvorDSMbliveranvendtiUSA11DESNOSerikkeinkluderetsomdiagnostiskkategoriiDSMIV

forandringimeningssystemer.Underpunkttre:somatisering,eranført;fordøjelsessystem,

kroniskesmerter,hjertesymptomer,konversionssymptomerogseksuellesymptomer(Ibid.,

s.391).Disseemnerblevformuleretietstruktureretinterview,somblevanvendtoverforen

populationbeståendeafialt528teenagereogvoksne,over15år(Ibid.).Deltagernebestod

bådeafetklinisksample(n=400),ogetikkeklinisk(n=128)sidstnævntevarbiasedvedat

væreselekteretblandt704voksneviarandomniseredetelefoninterview,deblevvalgtudfra

kriteriumom,atdetidligerehavdeoplevethøjpotentstres(fuldbyrdetvoldtægt,andenseksuel

krænkelse,fysiskkrænkelse,andenvold,drabaffamiliemedlemmerellertættevenner,alvorlige

ulykker,natur­ellermenneskeskabtesygdommeogkrig).Formåletvaratvurdereom,dervar

ensammenhængmellemoplevelseafhøjpotentestressbegivenhederidetgenerelle

livstidsperspektiv,oglavestressbegivenheder(ikkedefineret)indenfordetsidsteår,ogom

dervarsammenhængmellemeksponeringforstressorerogopdukkenafindividuellePTSD

ogDESNOSsymptomer(Ibid.)

Resultatetafdenneanalyseviste,attidlig(før14år)interpersoneltraumatiseringgiver

anledningtilmerekompleksposttraumatiskpsykopatologi,endsenere(efter15år)

interpersoneltraumatisering.

Dererydermerefundetsignifikanteforskelleideposttraumatiskesymptomer,somdukker

opeftertidlig,ellersentraumedebut.Identidligeinterpersonellegruppehavdeflere

deltagereenlivstidsforekomstafPTSD&DESNOSsymptomer(61%)endPTSDalene(16%).

Idenseneinterpersonellegruppehavde33%PTSD&DESNOSsymptomer,hvorimod26%

alenelevedeoptilPTSDkriterierne.Identredjegruppe,somvardemderikkehavdeværet

udsatforinterpersoneltraumatisering,levede15%optilPTSD,og8%tilPTSD&DESNOS

(Ibid.s.393).

DererfundetsignifikantsammenhængmellemPTSD&DESNOSdiagnoseriet

livstidsperspektivogalderfortraumedebut:Destotidligereoplevettraumet,jomere

sandsynligterdet,atsymptombilledetfrabådeDESNOS+PTSDgørsiggældende.

SombemærkningtilegenforskningpegerVanderKolk,Roth,etal.(2005)påatder,som

sådanikkeernogetoverraskendei,atdederhavdetidligdebutleveroptilDESNOS

kriterierne,altdenstundatselveinterviewetvarstruktureretudfralitteraturomnetop

dennegruppesreaktionsmønstrepåtidligtraumatisering.Tilfordelherforkanmansige,at

dermedmetodeneropnåetenopdateretsystematikoverdekompleksesymptomdannelser,

tilbrugforvidereforskning.

Epidemiologi:

Kessleretal.(2005)hariårene1990–1992begåetennationalundersøgelsei48staterUSA,

hvorderundersøgtesforlivstidsprævalensogPTSD,somudgangspunktdeltog8098

personer,og5877fuldførteheleundersøgelsen.Deltagernevaretikkeinstitutionaliseret

sample,mellem15–54år,detfremgårikkehvormangedeltageredervarmænd/kvinder.

Deterherfundetbetydeligeforskellepåkøn,oghvilketraumetyperdeharværetudsatfor.

Dererfxsignifikantflerekvinder,somharoplevetatblivevoldtaget9,2%hvorkun0,7%af

mændenehavdeoplevetdette.Ligeledesvarderflerekvinderderhavdeoplevetseksuelle

overgrebogandenfysiskmisbrugibarndommen,ogsignifikantfleremændderhavde

oplevetatblivetruetmedetvåben,atværeholdtsomgidselogkidnappet,kamphandlinger,

fysiskeovergreb,naturkatastroferogulykker.Samtfleremændendkvinderhavdeværet

vidnetilalvorligeulykker,kvæstelserogdød(Ibid.).

Kessleretal.(2005)fandtogsåkønsforskelleiudviklingafPTSD.Densamlede

livstidsprævalensforatudviklePTSDerpå7,8%,hvorkvinderudgør10,4%,ogmænd5%,på

trodsafatsignifikantfleremændendkvinderoplevedetraumatiskebegivenheder.

60,7%afmændenehavdeoplevetetellerfleretraumer,somlevedeoptilkriteriumAiDSM

III,hvor17%havdeoplevettraumer,somikkelevedeoptilstresserkriteriet,mensomgav

anledningtilandresymptomer,fxinvaderendeerindringer.Blandtkvindernehavde51,2%

oplevettraumer,derlevedeoptilkriteriumA.Forkvindernevarfølgendetraumatiserende

begivenhedersatiforbindelsemedPTSD:Seksueltogfysiskovergrebogandenfysisk

misbrug/vanrøgtibarndommen,truslermedvåben,mensdethosmændvarkamphandlinger

ogfysiskeovergreb(Ibid.).

Multiplerisikofaktorer

Personlighedenermedsinesærligeerfaringer,ressourcer,indresomydreogmåderat

håndteredissepå,envigtigsamspillermedselvedenfaretruendebegivenhed(Thrane&

Elklit,2002).Ogdeterdaogsådensærligevurderingafsituationen,ogsigselvderi,somer

medafgørendetilomdenoplevessomlivstruendeellerej.

Etmenneskeientraumatisksituationeraldrigetmenneskeudenkontekstoghistorie,og

nogleperioderermeresårbareendandre.Ligeledesspilleralder,erfaringog

uddannelsesniveauenikkeubetydeligrolleiforholdtilrisiko,idetdetliggeridefinitionenaf

kriteriumA,atdeterdenoplevede,ogaltsåvurderedefare,dererafgørende(Ibid.).Mankan

argumenterefor,atlivsfareerlivsfare.Mendererforskelpå,hvorhjælpeløsversus

handlingsorienteretmanopleversigselv,ogdetteafhængerbl.a.afovennævntefaktorer.Fx

ertidligtraumatiseringogDESNOSproblematikenrisikoforsenereudviklingafPTSD.Det

somertraumatiserendeforetbarn,behøverikkeatværedetforenvoksen.Tidlig

traumatiseringerenfortløbendeprætraumatiskrisikofaktor(VanderKolk,etal,2005).

Densoldatdererforberedtpå,hvilketinghankanopleve,nårhan/hunersendtudiverden,

erikkeisåstorrisikoforatudvikleettraume,somdensoldatdererikkeerforberedtosv.

(Dyregrov,2004).

Dettebetyderdogikkeatmanheltkanoplyseoguddannesigudafrisikoenforatudvikle

PTSD,menmegetpegerpåatfokuspåoplysning,forebyggelseogefterbehandlingergavnligt.

Ligeledeserandrepsykosocialefaktorerafbetydning,såsometstøttendeemotioneltmiljø

(Ibid.).Afaspekteriselvedenfaretruendesituationharderværetfokuspåforholdetmellem

eksponeringsgradogefterfølgendePTSD,ogdetteharvistsigrelevantforsoldateri

kampsituationer.DognævnerJohansen12(2010)iforholdtildedanskesoldateriAfghanistan,

atdetofteogsåerdetpersonel,dersidderikontroltårnet,ogsommodtagerkommunikation

om,hvaddersker,hvemdererblevetramtunderangreb,mensomikkekangørenoget,der

efterfølgendefårproblemer,ogikkenødvendigviskundem,dererdirekteeksponeret.Dette

12Stabschefved1.Brigade,ogOberstLøjtnant.Ènaf1.BrigadesprimæreopgavereratuddannesoldatertilAfghanistanmissionen

talerindiselvediagnosekriteriet,atværevidnetilandreslivsfare,udenatkunnegørenoget

ogdenefterfølgendeoplevedehjælpeløshed.

Risikofaktorerforståsderforbredt,ogdækkermiljømæssige‐,individuelle(herunderogså,

kønogalder)‐,familiære‐,socioøkonomiskefaktorer,selvedentraumatiserendebegivenhed,

ogreaktionerogandrefaktorerunderogefterdenne.

McFarlane&Yehuda(1996)pegerpå,atdetervanskeligtatsigenogetentydigtom

prætraumatisksårbarhed,delsfordimangestudiererretrospektive,ogfordiderikkeer

oplysningom,hvorvidtdennegruppeerrepræsentativforenalmindeligpopulation.

Ienmetaanalysefra2003,af2647studierafrisikofaktorerforPTSDfandtOzer,etal.(2003)

at68studierlevedeoptilinklusionskriterierneforenmetaanalyseaf7risikofaktorer.Ozer,

etal.(2003)fandt,atfølgendeudgørenrisikoforudviklingafPTSDeftertraumatisk

begivenhed:

Tidligeretraumer,tidligeretilpasningsproblemer,familiehistoriemedpsykopatologi,oplevet

personliglivsfare,modtagetsocialstøtteogperitraumatiskdissociation(Ibid.).Oversigtog

overblikoverstudierogrisikofaktorerfremgåritabelpåfølgendeside,summeretfraOzer,et

al.(2003).

Risikofaktorer

Undersøgelserogdeltagere

Kommenterer

Livshistoriemedtidligeretraumer

23undersøgelserN=5308

Vedtidligeksponeringfortraumerførmåltraumet,såshøjereforekomstafPTSD.TidligetraumetyperderinvolveredeinterpersonligvoldvarstærkererelaterettilPTSD,endtraumeeksponeringfrakampsituationogulykker

Psykologiskestressorerogtilpasningsproblemer

23undersøgelserN=6797

Dederhavdeerfaringmedtidligetilpasnings‐problemermedogiforholdtilmentalsundhed,emotioner,angst,affektivelidelser,antisocialpersonlighedsforstyrrelsehavdeogsåhøjereforekomstafPTSDsymptomer.TidligeproblemervarhøjererelaterettilPTSD,nårdentraumatiserendebegivenhedinvolveredeinterpersonligvoldellerulykke,endnårtraumeterfaringenvarkampeksponering

Psykopatologiifamilien

9undersøgelserN=667

PsykopatologiifamilienerassocieretmedhøjereforekomstafPTSDsymptomer,ogydermerehvistraumebegivenhedenindeholdtinterpersonligvold,endkampeksponeringogulykker

Oplevetlivsfare

12undersøgelserN=3524

Dederhavdeoplevetpersonliglivsfareundertraumet,havdehøjereforekomstafPTSDsymptomer,ogdersåsenstærksammenhængmellemhøjereforekomstafsymptomeroginterpersonligvold,endnårtraumetvarenulykke

Oplevetsocialstøtte

11undersøgelserN=3537

Dererfundetmodsatsammenhængmellemoplevetsocialstøtte,defineretsomemotionelogpsykologiskstøtteogikkefxøkonomiskogretslighjælp,ogPTSD.Sammenhængenvarstærkest,hvordervar3årimellemtraumedebutogvurderingafPTSD,mensåsogsåmellem0–6måneder

Peritraumatiskemotionalitet

5undersøgelserN=1755

Derblevfundetsammenhængmellemoplevetnegativeemotioner,somangst,hjælpeløshed,rædsel,skyldogskamogPTSD.Dererdogikkenogensammenligningidissestudierindenforgrupperne,ogensammenligningikkemulig

Peritraumatiskdissociation

16undersøgelserN=3534

DerblevfundetatperitraumatiskdissociationogdissociationumiddelbarteftertraumetvarhøjtkorreleretmedPTSD,dersåsingenvarianspåtraumetype.Størstsammenhængsåsmellem6månederog3åreftertraumedebut

IdiskussionafegneanalyserskriverOzeretal.(2003),atdetikkeertilfældigt,hvemder

udviklerPTSDefterentraumatiskbegivenhed,oghvemderikkegør.Udfradevægtede

statistiskegennemsnitkanderforetagestoinddelingeraffaktorer,derkanværemedtilat

forudsigerisikoforPTSD:

Faktorerderikkehardirekteforbindelsemedtraumet,ogsomerkarakteristikkerafindividet,

livshistorien,familie(inklusiv:Tidligereproblemermedtilpasning,tidligereerfaringmed

traumer,historiemedpsykopatologiifamilien,ogiforlængelseafandenmetaanalyse

foretagetafBrewinetal.((2000),iIbid.,s.66),erderidennekategoriogsåfundet,atkøn,

etnicitet,alder,uddannelseogsocioøkonomiskefaktorerudgørrisikofaktorer).

Faktorerderertættererelaterettildetkonkretetraume:Oplevetpersonliglivsfare,oplevet

socialstøtte(negativsammenhæng),peritraumatiskemotionalitet,peritraumatisk

dissociation(PD)ogiforlængelseafBrewinetal.smetaanalyseenogsåsamtidigstresset

livssituation(Ibid.).

Ovenståendemetaanalyseharbidragetmedetoverblikover,hvilkerisikofaktorerderer

statistisksignifikantforbundetmedPTSD,menikkepåprocessernei,hvordandeer

forbundet.DenstatistiskmestsignifikanteindikatorforrisikoforPTSDvarPD(Ibid.),dog

pegerOzeretalpå,atdererfaktorerveddettefænomen,somstadigeruklare,og

sammenhængmellemPDogPTSD,idetdetikkeerallederudviklerPTSD,somharhaftPD.

Endviderepegesderpåfxdet,attidligeretraumererenrisikofaktor,menatderherikkeer

tagethøjdefor,atettraumeikkeerettraume.Dererforskel,traumererikkelige,ogdeter

hellerikkeudenbetydning,omderertaleomeksponeringforetellermultipletraumer.

Mangeafdeovenstående,derindgåridefaktorer,derikkeharumiddelbarforbindelsetil

traumeteroverinkluderende,fxhistoriemedpsykopatologiifamilienogsåkunnemedføre

tilpasningsproblemer,tidligeretraumeroglavereuddannelse.Dervedkandetværesværtat

vurdere,hvaddererdenegentligerisikofaktor,ogdererhellerikkeennødvendig

sammenhængmellemfxtidligetilpasningsproblemerogetlavereuddannelsesniveau,ogOzer

etal.(2003)finderdetdaogså,pga.denstærkenegativesammenhængmellemsocialstøtte

ogudviklingafPTSD,atdetervigtigtatfokuserepå,hvadderfølgereftertraumet.Dette

støttesafFreedman&Shalev(2000,s.250f)derpegerpåatsocialogemotionelstøttetil

posttraume,ervigtigtforetpositivtforløb,ogfxatsøgeatundgåstimuli,bådeindresom

ydre,derharvistsigatudgøreenrisikoforudviklingPTSD.Fxforudsagdeundgåelsesadfærd

1–4månederposttraumethosengruppe,derhavdeværetinvolveretienmotorcykelulykke

PTSDetårefter(Ibid.).

Ovenståendepegerpå,atderikkekansigesnogetoménspecifikfaktor,dererafgørendefor

hvemderudviklerPTSD,oghvemderikkegør,menatmangefaktorererispil.Somogså

fremhævetafOzeretal.(2003)ogofteilitteraturengivesdeperitraumatiskereaktioner

betydningforudviklingafPTSD(VanderKolk,etal.,1996;Hermann,1997;Diseth,2005;

Dyregrov,etal,2000;Shalev,1996).

Peritraumatiskereaktioner

Mennesketsreaktioner,nårdererfarepåfærde,erfylogenetiskbestemt,ogerderforensfor

dyrogmennesker(Panksepp,1998;Malt,2006;LeDoux,2003).Sansningogperceptionafen

trusselmåsvaresmedresponstildennetrussel,hvisorganismenskaloverleve(Perry&

Pollard,1998iDyregrovetal.,2000,s.73).EnstressorbliverifølgeKolb&Wishaw(2009,s.

192f)defineret,somstimuli,derudfordrerkroppenshomeostaseogigangsætterarousal.

Frygtsystemet

DerersidenMacLean(Panksepp,2004)traditionforatinddeledenmenneskeligehjernei3

niveauer,somergensidigtafhængige,menmedhverderesanatomi,neurokemiskesubstrater

ogforholdsvisopdeltefunktioner,dissetreer:1.Hjernestammenoghypotalamus,som

primærtersatiforbindelsemedreguleringafindrehomeostase,ogrefleksaffekter,somafsky

ogsmerte.2.Detlimbiskesystem,somerudfordretmedopgavenatopretholdeenbalance

mellemdenindreverdenogydrerealitet,emotionersomvrede,frygt,tristhed,glæde,

tiltrækningoginteresseersatiforbindelsemeddissestrukturer.3Kortex,someransvarlig

foratanalysereoginterageremeddenydreverden,oghøjerementalefunktionerogsociale

emotioner,ersatiforbindelsemeddennestruktur,såsomskam,skyld,humor,empati,

sympati,foragtogmisundelse(Vanderkolk,etal.,1996,s.214;Panksepp,2004,s.142f).

IfølgePanksepp(2004)erderethierarkiidenneinddeling,niveau1deleralledyr,denne

kategorisynesathavesammenligneligesimplekredsløb,niveau2ertilstedepånogenlunde

sammemådehosallepattedyr,ogniveau3serudtilatværedetnyesteevolutionært.Til

sammenregulererdissetreniveauer,hjernestammeoghypotalamusdelimbiskestrukturer

ogkortexetvældaffunktioner.Kommunikationpåtværsafdeanatomiskforskellige

strukturerihjernenforegårvianeuronerogtransmittersystemer,ogsåledeskan

hjernestammensneuronerhurtigtviadenlimbiskestrukturkommunikeretilkortex,

forandringerietniveaumedførerændringerideandre(Ibid.).Vedtraumerogsmertererdet

såledesdetoførsteniveauer,derprimærteraktiveretogsætterdagsordenfordehandlinger

ogbeslutninger,derblivertaget.

Figur3ikapitelomsmerterviserdet

limbiskesystem,ogfigur4tilhøjre,fra

Kolb&Wishaw,2009,s.567,nogleafde

storeprojektionsbaneridettesystem.

’Frygtsystemeteretsystemderopdagerfare,

ogproducererresponser,dermaksimerer

mulighedenforatoverleveienfarlig

situationpådenmestheldigemåde.Deter

medandreordetsystembeståendeaf

(potentielt)forsvarsadfærd’(LeDoux,2003,

s.128,minoversættelse).Frygtsystemeter

etsystem,somergenetiskkodetogstort

setupåvirketafmiljø,fxvilen

laboratorierotte,deraldrigharmødtenkat,vedmødetmeden,ellervedlugtenafkattehår,

udviseadfærdsomviser,atdenerienfarefuldsituation.Fxvildenfryse(stivnei

kropsbevægelser),hvilketerhensigtsmæssigtfordidensjæger,herkatten,vilregistrereog

reageremedjagtadfærdpåselvebevægelsen.Principperneisystemeterstortsetuforandreti

evolutionenfragnavertilmenneskeogkanaktiveresafydretruslerogafindrestemninger.

(Ibid.;Panksepp,1998).

Pankesepp(1998)skelnermellemforskelligefrygtsystemerihjernen:Frygt,raseriogpanik,

dennedistinktionforetagespåbaggrundafstudierafdyremodeller.Frygtsystemetsomer

relevanthergiveranledningtiltodistinkteemotioner:Rædsel,somopstår,nårsystemet

pludseligtblivervækketogaroused,ogangst,deropstårvedmerevedvarendearousal

niveauer(Ibid.,s.207f).Begrebetfrygtvilbliveanvendt,nårderertaleomdenubetingede

Figur4

reaktion,ogangst,nårderertaleomdenindlærtereaktion,ioverensstemmelsemed

Panksepp(Ibid.).

Detgivermeningattaleometbasaltfrygtsystem,sominvolvererstoredeleafhjernen,men

somprimærtudgårfralimbiskestruktureritemporallappen(amygdalaoghyphothalamus),

denlaverehjernestammeogrygmarv,somvianeurohormonerkontrollererdefysiologiske

symptomerpåfrygt(Panksepp,1998,2004;LeDoux,2003).

Nårovenståendehjernesystemererstimuleretmedelektricitetvisesderidyremodelsstudier

envariationaffrygtadfærd:Vedlavstimulationvisesenfrysrespons,ogvedstørreintensiteti

stimulationudvisesenflugtreaktion.Dissereaktionerlignerdemdyrenehar,nårdeinaturen

møderenfjendeellerenforeståendefare.Lignendereaktionererfundethosrotter,der

eksperimenteltharværetudsatforfodchok.Nårsammeområdererstimulerethos

mennesker,erderberetningeromoplevelsersomfx’nogenjagtermignu,jegprøveratflygte

fraham’ogenandenoplever’enunderligfølelseafusikkerhed,ligesomattrædeindienlang

mørktunnel’(Panksepp,1998,s.214,minoversættelse).

Frygtsystemetindeholdervæsentligeiboendefølsomhederforforskelligestimuli,påden

måde,atdetaktiveresubetingetpåsmerteoglugtenaffareogandrestimuli,derbliver

perciperetsomfarlige,mendetkanogsåetablerenyeinputgennemlæring,hvisfunktioner

atgiveorganismeninformationomogerfaringmed,nårenfaretruendestimulierinærheden.

Nogleemotioneltladedemiljømæssigeomstændighederførertilenhurtigindlæringog

betingning,sandsynligvisfordinogleperceptioneralleredeharnåetfrygtsystemet,mensdet

tagerlængeretidatbetingemereneutralestimuli(Ibid.).

Idetfølgendeetblikpådeubetingedeprocesser,sombliveraktiveretveddenakuttefare,

denbetingedefrygtvilblivebehandletiafsnitomhukommelse.

Amygdalasrolleerbedstkendtsomendelafdenlimbiskestruktur13ogheriforbindelsemed

frygtogangstbetingning.Menamygdalaerinvolveretimangekomplekseprocesser,ogdeter

mestkorrektatforstådensometgenereltlediemotionelleopmærksomhedsprocesser(Le

Doux,2003,2008).StorekerneriAmygdalamodtagerdirekteinputfrabådelugte‐,syns‐og

hørenerverne,ogfrakropssanserneinklusivesmertestimuli,ogamygdalaerikkedeneneste

13Sefigur3ikapitelomsmerterogfigur4idettekapitel

komponentifrygtogangst,storedeleafhjernenerinvolveret(LeDoux,2003;Panksepp,

1998).Menamygdalaspillerenvæsentligrolle,bådeistress‐ogifrygtrespons,hvordensom

opmærksomhedskomponentermedtilenslagsførsteevalueringaf,omderergrundtilakut

handlingellerej.Nårnødvendigt,haramygdaladirekteadgangtilattageopmærksomhedeni

detfrontalekortexfraandrementalefunktioner,frontalkortexersatiforbindelsemed

højerementalebevidstefunktioneroghandlinger(LeDoux,2003,2008;Pansepp,1998).

Amygdalakommunikerermedspecifikkedeleafthalamus,ogdetområdeafthalamus,som

amygdalaharråderetover,kommunikerervideretilheledetfrontalekortex(Kolb&Wishaw,

2009,s.69f).Så,nåramygdalaeraktiveret,somdenervedentraumatiskbegivenhed,erdet

frontalekortexogdebevidstefunktioneroghandlingerunderlagtamygdalasdagsorden.

’Mensbevidstkontroloveremotionerersvag,kanemotioneroversvømmebevidstheden’(Le

Doux,2003,s.19,minoversættelse),ogdeterderenevolutionærpointeiifølgeLeDoux:Ien

potentieltfaretruendesituation,skalderikkebrugestidpåatoverveje,hvilkenhandlingder

skalforetages,derskalblothandles,oghereramygdalasrollevæsentligvedatkommunikere

vianeurotransmitteretildeleafhjerneognervesystem,derkanigangsætteadækvate

handlinger.

Idenakuttestresstilstand,aktivereramygdala,detsympatiskeogparasympatiske

nervesystem,førstnævntesørgerforaktivitetogforøgedearousalniveauervedfrigivelseaf

noradrenalinfrahjernestammenviarygmarventilbinyrerne,hvorkortisolbliverfrigivetog

HPAaksenaktiveres14,ogdetparasympatiskenervesystemopvejerdennearousaltilstandog

sammenopretholderdeenhomeostaseafkroppensindreorganer(Kolb&Wishaw,2009,s.

55).Deforøgedearousalniveauerermedvirkendetildelsatigangsættedementale

mobiliseringsprocesserogdelsflugt‐ogkampsystemerne.Deterdesammefysiologiske

processer,dergørsiggældendeikroppen,uansetomselvereaktionenerflugtellerkamp(Le

Doux,2003).

NårHPAakseneraktiveretfrigiveskortisoltilorganismen,denneharsomtidligerenævnt,

mangefunktioner,ogistressresponsenfungererdetvedatlukkenedfordemekanismer,som

ikkeerumiddelbartnødvendigeforatsikreoverlevelse.Fxbliverderslukketforinsulin,

sådanatleverenkanfrigivesukkertilmusklerne,såderbliverenergitileventuelkamp,og

14ergennemgåetikapitelomsmerter

immunforsvaretbliverlukketdelvistned(Vanderkolk,etal.,1996;Kolb&Wishaw,2009,s.

192f;Dyregrov,etal.,2000).

Detparasympatiske–ogsympatiskenervesystemfungererikkemodsathinanden,derimod

opvejerdehinandenogsørgerforenhomeostasetilstandiCNS.Deterdennebalance,somdet

antagesbl.a.ersatudaffunktionvedvarigtraumatisering.IdenakuttetilstanderHPA–CRF

medtilatsikreadækvatereaktionerpåfare,menvedforlængetaktivitetafaksernekande

haveskadeligekonsekvenser.Kortisolkanhaveenneurotoksiskpåvirkningafsærligt

følsommenervecellerihjernen,ogherersærligtdenudviklendehjernefølsom,hvorkortisol

kanhæmmecelledelingogcellemigration,ogiyderstekonsekvensmedføremindrevolumeaf

kortex(Diseth,2005).Menogsåidenvoksnehjerneerstrukturenhippocampusi

temporallappen,somersatiforbindelsemedhukommelse,særligtfølsomoverforkortisol

(Ibid.).

Vedkroniskstresshosbørnerderfundetlaverekortisolniveauer,dettesættesiforbindelse

medentenendnedreguleringiHPAaksen,ogellerøgetplasticitetireceptorerne.Deteren

hypoteseatdennenedreguleringbeskytterdenudviklendehjernemodforøgedemængderaf

kortisol,ellerattraumatiseredebørnerblevetpsykologiskhabitueret,ogdervedikke

længererespondererfysiologiskadækvatpåstressorer.Prisenfordennereduktioni

kortisolniveauetkanværeendysfunktioniflugt–kampsystemet(Ibid.).Kliniskforskning

pegerpå,attraumatiseredebørnikkereagererpassendepånyefarligesituationer,dettekan

føretilatdissebørn,somvoksnelettereeksponerersigselvforfarligesituationerog

potentielletraumer,ogdervedblivertidligkroniskstressogtraumerhosbørnenrisikoforat

blivetraumatiseretsomvoksen,ogmåskeerdennedysfunktioniHPAaksenenmedårsagtil

højereforekomstafPTSD,hosdederharerfaringmedtidligDESNOSproblematik.

OvenståendedysreguleringerogsåfundethostraumatiseredevoksnemedPTSD,somhar

laverekortisolniveauerenddemmanservedakutstresshosraskekontrolgrupper,oghos

kontrolgruppermedangstogdepression,menudenPTSD(Yehuda,2000;Diseth,2005;Kolb

&Wishaw,2009).DererlavetomfattendeundersøgelserafVietnamveteraner,bådemedog

udenPTSD,hvormanharmåltkortisolniveaueriurinenogherfundetovervejendelavere

kortisolniveauerhosdemmedPTSD.Udoverovenstående’dovne’kortisolfunktion,erder

ogsåfundetenoveraktivitetidetsympatiskenervesystem,hvilkeindikererenkontinuerlig

stressresponsfrahjernestammen,derfrigivernoradrenalinnedadisystemettilbinyrerne(se

evt.tabel10.1iVanderkolk,1996s.220).Dennehyperarousaloverforalmindeligestimuli

gør,atdentraumatiseredeikkekanstolepåsinindrearousal,somguidetilhandlingpå

omgivelserne,ogemotionelarousalogmålorienterethandlingbliverdervedadskiltfra

hinanden(Ibid.).

Deterikkeentydigt,omdelavereniveauerafkortisolharbetydningforselvetraumetog

udviklingafPTSD,detkanvære’blot’enbivirkningafenforlængetoveraktivitetiHPA,og

efterfølgendedysregulering,menkortisolerneurotoksiskisærligplastiskeområderaf

hjernen.

Fysiologiskmobilisering

Vedenalvorligstressreaktionaktiveresamygdalaførst,ogdennesørgerforbeskedtiløvrige

relevanteområderogfysiologiskstyrkemobiliseres,sommuliggørfreeze(frys),flight(flugt),

fight(kæmpe)&fright(frygt).

IfølgeBracha(2004)erfreeze‐mekanismensfunktion’stop,seoglyt’,foratdanneetoverblik

overdenaktuellesituation.

Idennetilstandproducererogfrigiveshøjedoserdopaminfrahjernestammentilpræfrontal

kortex,somersatiforbindelsemedøgetopmærksomhed,fokuseringafsanserogøget

arousal(Vanderkolk,etal.1996;Ruden,2008;Nolte,2002,s.277f).Nårderikkelængereer

tvivlom,hvorvidtenfareforestårellerej,bliverfrysmekanismenafløstafflugtellerkamp,og

dethandleromathåndteredenfarefuldesituation,atkommevæk,elleratkæmpe.Idenne

proces,frafrystilflugtellerkamp,behøverhjernenikkelængerehavefokuspå,omdereren

fare.Serotoninbliverfrigivet,sombl.a.mindskereffektenafdopamin,mensnoradrenalinog

adrenalin,ogendorfinererfrigivetforatforberedeenforeståendehandling(Ruden,2008).

Efterfreezefølgerflugt,oghvisikkedetermuligt,dakamp,ogsidsteresponserfrygtledsaget

aftoniskimmobilitet.

Toniskimmobiliteter,somdeøvrigefunktionerfællesforallepattedyr,ogkanhaveen

gavnligfunktion,fordienfjendekanmisteinteresse,hvisdentrordensbytteerdødt,ogdette

kanforøgeoverlevelseschancerne,hvisikkederermulighedforflugtelleratvindeenkamp

(Ibid.).Sidstnævntereaktion,nårhandlingikkeermuligersatiforbindelsemedoplevelseaf

hjælpeløshedogtraumatisering,ogogsåforsærligmomentafsmerteindkodning(Ruden,

2008;VanderKolk,etal.,1996).

Mentalmobilisering

Nårensituationoplevesatværesåvoldsom,ategetellerandresliverifare,bliverden

ontologiskesikkerhedomværeniverdenrystet(Dyregrov,2004),ogudoverdeovenfor

nævntefysiologiskeprocesser,gårogsåforskelligepsykologiskeprocesserigang.

IdenakuttefaresituationtalerDyregrov(Ibid.,s.22ff)omensærligmentalmobilisering,

denneindbefatter:Hurtiginformationsbearbejdningmedændrettidsopfattelse;detkan

opleves,somattidengåristår,dennefunktionerformegentligentilpasningsreaktion,fordi

denfrigivertidtilmereellermindrebevidstvurderingafhandlemuligheder,oghjernenkan

bearbejdestoremængderafinformationpåkorttid.

Tidligereerfaringgørestilgængelige:Oplevelseafatlivetpassererrevyforekommerifølge

Dyregrovetal.(2000)fordihjernensøgereftertidligereerfaringer,somkanværerelevantei

denaktuellesituation.Sanserskærpes,ogopmærksomhedfokuserespådetingsomvurderesat

havebetydningforoverlevelse,opmærksomhedenkanskærpespåensansogandrekan

udelukkes.

Manfårskærpethukommelse.Ienakutfaresituation,hvorallesanseråbnersig,kanindtryk

fæstnesigmegetdetaljeretogintenst,anderledesendkendtfraalmindelighukommelse.Det

antagesatdennesuperhukommelseerentilpasningsfunktion,idetderherregistreres

information,somkanværevigtigiandrelignendesituationer,dennefunktionvarervedud

overselvedenakuttesituation.Fraværaf(stærke)følelser,dettekanværehensigtsmæssigt,

fordidetervigtigtienfare,atbrugesinementaleressourcerpåatafkodedeinformationer

dererisituationen,foratkunnetagerigtigebeslutninger.Hvisenpersonerfyldtmedfrygt

ellerandrefølelser,vildetskadekoncentrationogevnentilattagebeslutninger,somisidste

endekanskademulighederneforatoverleve(Ibid.).

Derkanopståoplevelsenaf,at’deterligesomnogetjegharsetienfilm,ellersomomjegvari

teater’(Dyregrov,2004,s.22ff),derkanværeenmentaldistancetilsituationen,en

dissociationmellemsigselvogdetfarlige,ogdetkanoplevessomomatfølelsesregistereter

bedøvet.DissociationersomenlivsbevarendefunktionifølgeDyregrovetal.(2000)ikkefuldt

udforstået,menderereksemplerpå,atdetikkekunerfølelserderbliverdissocieret,men

ogsåsanseoplevelserderfxkanføretilsmerte(ibid.,s.78).Ogselvomdissociationforstyrrer

ensamletindkodningafoplevelsen,beskytterdenmåskeogsåmodatbliveovervældetaf

frygtogsmerte,somkunnevanskeliggøreoverlevelseidenaktuellesituation.

Frygt‐ogstresssystemeterenfysiologiskcopingrespons,derinvolvererhelenervesystemet,

ogbeslaglæggerdementaleprocesser.Perceptionenstartermedaktiveringafamygdalas

registrering,sansning,opmærksomhed.Dennekickstartafperceptionssystemeterikke

uvæsentlig,idetderherregistrereskarakteristikavedbegivenheden,såsomlugt,temperatur,

smerter,belysning,lyde,andremenneskerosv.,somdeterenantagelsekanbypassede

bevidstehukommelsessystemer(Vanderkolk,etal.,1996;LeDoux,2003;Diseth,2005),eller

sompga.kroppensegnesmertehæmmendeendorfinerblokererforeventuelsmerteoplevelse.

Deterenteoriatdisseperceptionerafindreogydrestimuliblivelagretidenimplicitte

hukommelse,udenatdetpågældendeindividbevidstassociererdissemedselveden

faretruendebegivenhed(Diseth,2005;Vanderkolk,etal.1996;Dyregrov,etal,2000;Le

Doux,2003).Dissereaktionerermedtilatfåostilathandleadækvatiforholdtildenydre

fare.Såledesvilenperson,dererunderpåvirkningafemotioner,derpegerpåflugt,som

reaktion,iderestankerkredseomatkommevæk,undgåspecifikketing.Enpersonunder

kampreaktionoplevessomstridbar,aggressivogletirritabel,oglammelsekanfremkalde

oplevelseafmanglendehandlemulighederogdermedogsåhjælpeløshed.Symptomersom

bl.a.indgåriPTSD.

DersynesatværeuenighedihvaddelsLeDouxogDyregrovsigermedhenblikpåom

emotionelleprocesserermedtilatklargøretilenpassendehandling,elleromfrygtogandre

emotionervilværemedtilatforstyrreenbeslutnings‐oghandlingsproces.Dyregrovetal.

(2000)pegerpåatemotionerforstyrrerbeslutningsprocesser,detteerimodstridmed

forskningsomDamasio(2000)ogLeDoux(2003)harbegået.Damasiopegerpå,atnetop

emotioner,og’thegutfeeling’erafgørendeforattræfferigtigebeslutninger.Diskrepansen

herkanværemellembrugafbegreberneemotion,derdækkerovernogetderikke

nødvendigviserbevidst,ogfølelse,derindeholderdenbevidsteoplevelseskvalitet,somkan

bliveetresultatafemotioner.LeDoux´anvendelseafbegrebetemotionerdækkernetopover

tilstandesomikkenødvendigviserbevidste,mensomalligevelervigtigeforigangsætningaf

dementalemobiliseringsprocesser,somDyregrovetal(2000)påpegersomvæsentligeiden

peritraumatiskesituation.

ProblemstillingervedrørendediagnosenPTSD

Somudgangspunktsynesdetpositivt,atvoldsommebegivenhederanerkendes,fordetdeer,

nemligpotentielttraumatiserende.Deterpositivtaffleregrunde,delsatdetpågældende

individkanfåanerkendtsinlidelse,idetdergennemhistorienharværetentendenstili

omgivelserneatvendedetdøveøretilkonsekvenserneeftervoldsommebegivenheder,og

anerkendelseafdetskete,kanisigselvværeetvigtigtskridtmodbedring(Hermann,1997).

Delsogsåfordemennesker,dergennemderesprofessionharfåettraumerpåsjælen,aktuelt

fortilblivelseafPTSDsomdiagnosevardesoldater,derhavdedeltagetiVietnamkrigen.De

kanfåtraumetanerkendtsomarbejdsskadeogderelevantefaggrupperkanfåuddannelseog

træning,sådeerforberedtpåhvilkesituationerderkanvente,ogblivetrænettilathåndtere

vanskeligesituationerbedstmuligt.Idetdetidagerbredtanerkendt(Dyregrovetal.,2000)

atvidenomhandlemulighederienfaretruendesituationgørselveoplevelsenmindre

belastendeogatvidenisigselvbidragertilhandlemulighederogdervedpotentieltmindsker

oplevelsenafhjælpeløshed.

SelvekriteriumAiPTSDDSMIVharfokuspåoplevelseafdenfysiskeskadeogtrussel,og

ikkepåoplevettrusselmodpsykiskintegritet,sådansomfxDESNOSkategorienhardet,og

uansetatfxvedvarendeerfaringmedincestbegåetafetfamiliemedlem,ikkeoplevessomen

direktetrusselmodensfysiskeliv,ogerfaringener,atdetikkeerlivsfarligt,erdergod

dokumentationfor,atdeterenpotentkildetilkompleksetraumereaktioner.Detfremgår

ogsåafstatistikken,atkvinderharenlivsttidsprævalensforPTSDpå10,4%ogmændpå5%,

ogiforlængelseheraf,atseksuelleogandrefysiskeovergreberbegåethyppigeremod

kvinder,ogerenhøjpotentkildetilatudviklePTSD.OgendvideresompåpegetafVander

Kolk,Roth,etal.(2005)erdermangekandidatertilPTSD,dertidligereharDESNOSerfaring

ogenstorforekomstafbeggetilstandehosde,derharentidligttraumedebutpå61%.Dette

understøttesendvidereogsåiOzeretalsmetaanalysefra2003.

Endviderekandetdiskuteres,atdetikriteriumAeretkrav,atderskalhaveværeten

oplevelseafrædselellerangst,idetfxperitraumatiskdissociation,somdetfremgikafOzeret

alsmetaanalyseerenstærkrisikofaktorforatudviklePTSD,idenfænomenologiskeudgave

erdissociationenmodsætningtilangstogrædsel.Atangstmåske,måskeikkeeret

bagvedliggendefænomenforperitraumatiskdissociationerenandendiskussion,mendeter

ikkeenviden,detkanforventesatikke‐fagkyndigekendertilogdervedkankravtilangstog

rædseludelukkedem,derharhaftperitraumatiskdissociation.

Detersomvistiovenståendeikkeheltudenproblemeratabstrahereensamlingafreaktioner

ogsyndromertilensamletdiagnose,idetreaktionerpåtraumerermangeartede.DESNOShar

fokuspåatsomatiskereaktioner,ogherunderogsåsmerterkanværeetsymptomblandt

mangepåtraumer,detteerheltudeladtiPTSD,påtrodsafathistorienomtraumerviserat

smerterogøvrigesomatiskesymptomerlængeharfulgtikølvandetpåtraumatiske

begivenheder,bådesomenindirektereaktion,menogsåsomendirekteogpåtrodsafat

kriteriumA.1sandsynligtkanindeholdeoplevelser,derinvolvererkropsligeskader,fxi

trafikulykker.Ogligeledesproblematiskatfådenneforholdsvisnyediagnosetilatpasseindi

deeksisterendediagnoser,detgavnokmeningi1980idenførsteudgaveiDSMIII,mennu

hvorsåmegenforskningerbegåetiogomkringreaktionerpåtraumatiskebegivenhederkan

det,somogsåResick&Miller(2009)pegerpå,værerelevantatåbneenheltnykategorifor

forskelligetraumatiseredetilstande,ogaltsåikkeprøveattilpasselidelsendeteksisterende

system,mentilpassesystemettildenkonkretelidelse.

EtgenereltdiskussionspunktermådenhvorpåbådePTSDogDESNOS,somkategorierer

blevettil.Forskerehargennemlitteraturstudierundersøgtlitteratur,dertagerudgangspunkt

ibeskrivelserfratraumeoverlevere,derudafhardesamletdetilsyneladendemest

fremtrædendesymptomerogformuleretdemispørgeskemaer,ogspurgtandremennesker

derharoplevetdelignendetraumer,omdeogsåharoplevetdissesymptomer.Deteren

mådeatfåstyrketnogleantagelserpå,mensomdeterbeskrevethardennemetodeikke

åbnetopfornyeindsigteromkringtraumelidelser,blotsystematiseretoggjorteksisterende

videnkategorial.Menenåbenlysfordelveddiagnosensomkategorier,atselve

kategoriseringenmuliggørensystematiskforskningidereaktionerpåtraumereaktioner,som

leveroptildediagnostiskekriterierforPTSD.Mendermåtageshøjdeforovenstående

påpegedeproblemeriabstraktionenafsymptomer,ogsamlingafmangesyndromerién

diagnose,ogligeledesfor,atderkanværereaktionsmåder,sompotentieltsletikkeer

indfangetafdenanvendtelitteraturstudiemetode.

UdoverproblemeriselvedenontologisketilblivelseafkategoriernePTSDogDESNOS,ogikke

mindstdefænomener,somudelukkesidenneproces,erderandrevæsentligeproblemeri

udforskningaftraumelidelserne.

Deterumiddelbartoplagt,atdervanskeligtetiskforsvarligtkanlaveseksperimentelle

designs,hvortraumerbliverinduceretiforsøgsdeltagere.

Derfindesforskelligemåderatopnåvidenom,hvordantraumatiskebegivenhederpåvirker

deimplicerede.Demestanvendteerretrospektivestudier;undersøgelserafindividerpå

forskelligetidspunkterefterentraumatiskbegivenhed,dissestudierkanbidragemedviden

omdeerindredeforandringerderskerovertid,mendetagerikkehøjdeforatmenneskets

hukommelseisigselvikkeerakkurat,elleratdenerpåvirkeligafandrehændelseride

mellemliggendeperioder,ogatglemseleralmindeligt.Hukommelseogperceptionafen

begivenhedkanikkestandardiseres,ogdetkanikkeafgøresompatientermedPTSDhusker

engivenepisodepåsammemåde,samtomdederharudvikletettraumehuskeranderledes,

enddesomikkehar(Freedman&Shalev,2000).

Sammeproblemgørsiggældendevedlivsbegivenhedsskalaer,derifølgeMcFarlane&

Girolamo(1996)ikkelavetegentligetraumaskalaer,ogdervilogsåværeproblemer

forbundethermed.DederharPTSDglemmerikke,ellerogsåhardevanskelighederiden

eksplicittehukommelse,menejidenimplicitte,somindeholderemotionelhukommelse,og

vedeneventuelratingpåtraumaskalavilderateenbegivenhedsommegetstressende,i

modsætningtildem,derikkeharudvikletPTSD,sommåskevilminimerebegivenhedens

betydning(Ibid.s.145).

Longitudinalestudiermedhøjrisikogrupper(fxmilitær,politi,hjælpepersonale)kanbidrage

tilprospektiveundersøgelserafforholdetmellemformodederisikofaktorer,faktorermanikke

tænkerharensammenhæng,ogPTSDsymptomervedeksponeringfortraumatisk

begivenhed(Ibid.).Deprospektivestudierfølgerfrabegivenhedenogitidenefter.

Prospektivestudierharikkeheltsammeproblemiforholdstildenmenneskelighukommelses

mangelpåpræcision,somretrospektivestudier,menstadigtvanskelighedervedatskelne

mellem,hvilkeforandringerihverdagslivethosdeltagerne,derskyldesdentraumatiske

begivenhed,oghvilkedervillehaveværetderunderalleomstændigheder(Ibid.).

Etproblemallemålingerhartilfælleserdenmenneskeligehukommelse,nogetandetsom

måskeisærderetrospektiveundersøgelserharsomproblem,erhvordandetatdeltageien

undersøgelse,derforegårovertidpåvirkerderesundersøgelsesobjektsopmærksomhedpå

sigselvogsinesymptomer.Mankansomforskerikkeundgåatpåvirkesitobjekt.Mankan

forestillesig,atdetvilskærpedeltagernesopmærksomhedpåegnesymptomermereend,

hvisikkedehavdedeltaget,måskeerdernogendergernevilvære’godeobjekter’ogprøver

atleveoptildetdetrorforskernegernevilhave.Dererproblemerforbundetmedalle

metoder,menvedtriangulering,hvordeforskelligemetodersstyrkeropvejerhinandens

svaghederburdedetkunneladesiggøreatfånoglebrugbareresultatertilforskning

(Freedman&Shalev,2000).

Ovenståendediskussionpegerpå,attidligereoplevedeinterpersonelletraumerudgørenstor

risikofaktorforsenereatudviklePTSD.BådehistoriskogiDESNOSkomplekseterder

opmærksomhedomkringsomatiskesymptomerogherunderogsåsmertersometsymptom

blandtmangepåtraumatiskebegivenheder,denneopmærksomhederfraværendeiPTSD

DSMIV,ogdetkanundrenårkriteriumAindeholder’...alvorligskade,ellertrusselmodegen

ellerandresfysiskeintegritet’(APA,2007,s.467).Detvækkerundren,fordimangeafdeandre

symptomerogkriterieriPTSDertilstande,derharværettilstedeiselvetraumehændelsen,

ogdisseantagesatkunneblivevedvarendeogderfordiagnosen.Mensmertersomogsåmå

formodessompotentielttilstedeiensituation,derharinvolveretenoplevetlivsfarepåtrods

afathøjintensstresskanblokereheltellerdelvistforsmerteoplevelse,erderikketagethøjde

forkanblivekronisk,ogindgårikkesomdelafselvePTSDlidelsen.Ihistorienkanman

således,somiforskningenidagfindeensameksistensmellemtraumer,PTSDogkroniske

smerter,meniselvePTSDdiagnoseniDSMIVerdetfraværende.

UansetpåpegetvæsentligeproblematikkersynesderatværefordelevedopkomstenafPTSD

diagnosen,ogatdenaltidertildiskussionogrevisionpåbaggrundafnyligforskning,vilblot

ogforhåbentligøgespecificitetenafdiagnostikken.

Dereridettekapitelvistdelsnedslagitraumetshistorie,medfokuspådenforskelligartede

symptomatologi,somihistorienbådebeståraffysiologiskeogpsykologiskesymptomer.Med

opkomstenafPTSDdiagnosenskerenabstraheringafsymptomer,deralmindeligvisersati

forbindelsemedtraumer,ogdenfysiskesideaftraumetudgår.Dererdiskuteret,hvilke

faktorer,dererpåspilmedperitraumatiskereaktioner,hvorisærfrygtsystemeteraktiveret

ogigangsætterenrækkekomplekseprocesser,somgiveranledningtiladækvathandlingi

denaktuellesituation.Frygtsystemetfungererubetingetogergenetiskindkodetialle

dyrearter,menkanogsåindlæresviabetingning.

IPTSDererindringoggenoplevelseaftraumehændelsencentral,ligeledessomomtalti

foregåendekapitelomsmerterererindringogerfaringmedtidligeresmerterenvigtig

komponentiopretholdelsenafdenkroniskesmerteidetderopstårenlæringmellemstimuli,

somikkeplejeratværesmertefremkaldendeogsmerte.Hukommelsensmangefunktioner,er

tilsyneladenderelevantpåforskelligeområder.

Hukommelsessystemerne

Mennesketsomarterudviklettilatkunnelærenyeting,udendenneevnehavdeviikkenoget

sprog,komplekseredskaber,transportsystemer,uddannelsessystemer,civiliseredesamfund

mm.Hukommelsenerkomplekseogtilpassendefunktioner,ogsystemerneerstortset

uafhængige,ogdeerkategoriseretforskelligt,oghvertafdisseområderersatiforbindelse

medspecifikkeområderafhjernen(Baddeley,etal.,2009;Diseth,2005).

Hukommelsessystemerneer,ifølgeBaddeley(2003)hvisikkeinvolveretialt,hvadvi

foretageros,såsågodtsomnærved.Deinvolvererrutiner,visjældentsenderentankeefter,

somnårviståropommorgenen,åbnerkøleskabe,atvioverhovedetveddeteretkøleskab,

hvordanvibegårosihverdagen,hvemvier,hvorforvireagerer,somvigørispecifikke

situationer,hvadviskalhuskeatkøbeindpåvejhjem,ogdenfungererbåderetro‐og

prospektivt.

Multiplehukommelsessystemer

IfølgeBaddeleyetal.(2009,s.87)opstårdennuværendeinddelingafhukommelsen

sandsynligvismedHebbi1949,somforslårendistinktionmellemkorttidshukommelse

baseretpåkortvarigelektriskaktivitetihjernen,oglangtidshukommelsebaseretpåudvikling

afpermanenteneurokemiskeændringer.Hebbshypoteseer,atlæringskerpåetcellulært

niveauihjernen,atnervecellerneihjernenlærerogforandressometudtrykforhvilkeog

hvormangestimulidemodtager.Hebbformuleredenervesthatfiretogetherwiretogether

(Ibid.,s.87),oghermedpegerHebbdelspåatlæringihjernenopstår,nårtoellerflereceller

erstimuleretpåsammetid,detteinvolverer,atsynapsengentagnegangebliveraktiveretaf

desamme,menflereneuronerogherunderatneurotransmitterneisynapsenforandres,dette

førertilenstærkereforbindelsemellemdeceller,dereraktivepåsammetid(Ibid.).Hebbs

ideomplasticitetoglæringihjernenersidenafprøvetogveldokumenteret(Ibid.;LeDoux,

2003;Gazzaniga,etal.,2002).Læringforståsidetfølgendepåflereniveauer,bådesomet

udtrykforændringerpåneuronniveau,menogsåsomoplevelse15påkognitiveogemotionelle

niveauer,herunderogsåsomerindring.

Derertraditionforattaleomhukommelsesstrukturerogprocesser.Strukturernerefererertil

demåder,hvorpåhukommelsessystemerneerorganiseret,ogprocessernerefererertilde

aktiviteter,somerisystemerne(Eysenck&Keane,2000,s.151f).Eksperimentelevidensfor

distinktionmellemkorttids–oglangtidshukommelsefikmanibegyndelsenaf1950’erne,ogi

slutningenaf1960’ernefremsatteAtkinsonogShriffren(1971)stadieteorimodellen,som

sidenerblevetenafdemestindflydelsesrigeteorier(Baddeley,2003).Stadieteorienerogså

kaldtmultilagermodellen,og3lagrekonstituererdenne:Sensorisk‐,korttids,oglangttids

hukommelse(LTH).

Deterikorttidshukommelsen(KTH)inputførstbliverbearbejdet,og

hukommelsesprocesserneforløbergennemenrækkestadier:Sensoriskstimuli,indkodning,

lagring,konsolideringoggenkaldelse(Eysenck&Keane,2000;Atkinson&Shiffren,1971).

Detvarteorien,atsensoriskstimuliførstblevbearbejdetiensensoriskhukommelsefør

overføringtilKTH,deudvalgteelementergikvideretilkonsolideringiLTH,ifølgeAtkinson&

Shiffren(1971)kunneinformationkunbliveetviststykketidide3lagre,oginformation

kunnefaldeudpåhvertetniveau.Dettekunneskyldes3ting:Forfald,forskydning,og

interferens.Vedforfalderodereshukommelsessporetfysiologiskvæk,vedforskydning

skubbesinformationvækafalleredeeksisterendemateriale,ogvedinterferensblander

forskelligeinformationsigmedhinanden,ognogetoverskrives(Ibid.).

OpdelingiKTHogLTHersidenblevetbekræftetafundersøgelserafamnesipatienter,derkan

haveenintaktKTH,meningenLTH,ogligeledesmanglebevidsterindringomdeprocesser,

dererforegåetiKTH,mengodtkonsolidereoglagretingiénkomponentafLTH(Baddeleyet

al.,2009;Eysenck&Keane,2000).

15deterselvfølgeligendebat,omhvadderkommerførst;aktivitetihjernensneuroner,derstyreroplevelse,elleromdeteroplevelsederpåvirkerhjernen.Derfindesgoddokumentationforatbeggedeleforegår.Somdetfremgårigennemspecialet,erdetiminvægtningogprioriteringafargumenter,etperspektivatoplevelsevirkerindpåhjernen,somdetfxfremgåratforventningomsmertekanfremkaldesmerteogfrygtresponscentraltihjernen,menhjernensaktivitetkanogsåpåvirke,hvordanoplevelseogperceptionbliverstyret,somdetfremgåraffxPTSDlidelsen.Deterenantagelse,atdeterenevigvekslevirkningmellemopmærksomhedpåindre,såvelsomydrestimuliogenbalanceherimellem,dergørbevidsthedenogoplevelsenisigselv,ogubalanceherikanfremkaldeproblemer,somkanblivemerepermanente.Dennedebatomhønenogægget,spændendeogrelevantiøvrigt,erisigselvudenforspecialetsfokus.

Stadieteoriensforenkledebeskrivelseafprocessernekomunderkritik,ogmanfandtatder

ikkevarbelægfordenforståelse,atjolængeretidnogethavdeopholdtsigiKTH,destobedre

blevdetlagretiLTH.TiderikkedenvigtigstefaktorforomnogetbliveroverførttilLTH.

Craik&Lockhartsattefokuspåprocesseringsdybdeogskærpedeopmærksomhedpåatogså

informationensmeningsfuldhedharbetydningforlagringiLTH(Baddeleyetal.,2009).

BaddeleyudvikledeKTHtilkomponentenarbejdshukommelse(AH),ogtilføjedeetelement

denfonologiskesløjfe,somerenunderkomponent.AHerethierarkisksystem,meden

styreenhed’dencentraleexcutivefunktion’,somvedbilleddannelsesstudieranatomiskersat

iforbindelsemedpræfrontalkortex(Ibid.).

I1970ernekomenvigtigdistinktionimellemeksplicitogimplicithukommelse(Baddeley,

2003).

Eksplicithukommelsebliverogsåkaldtdeklarativhukommelseogbetyder,atvierbevidste

omdetsomerindres,ogindeholderbådefaktuelle,verbale,visuelleogspecifikkepersonlige

oplevelser,denerikkebundettilnogenspecifiksansemodalitetellerkontekst(Cortina&

Liotti,2007).

Implicithukommelse‐ogsåkaldetikkedeklarativhukommelse‐arbejderprimærtudenom

voresbevidsthed,ogvivedsåledesikke,nårvihuskernogetherfra,denformidlerbetingede

reaktioner,emotionelhukommelse,automatiseredehandlingermm.Denstilgængeligheder

kontekstafhængig,oguadskilleligfraautomatiseredehandlingerfxatkørebil,cykel,gå,tale

sitmodersmålmm.Desudenerdenpålideligogufleksibel,nårenvane,elleretinterpersonelt

mønstererlært,bliverdetmegetvanskeligtglemt,ogfxnårmansættersigpåencykel,så

lavermanautomatiskcykelbevægelsermedsineben(ellervælter),detbliveraktiveret,når

specifikkeevner,vaneroginterpersonellemønstrebliverbrugt.Implicithukommelsekan

ifølgeGazzanigaetal.(2002)inddelesi4komponenter:proceduralhukommelse:praktiske

færdigheder,somerlært.Priming:atdeterlettere,atgenkendeogidentificereetobjekt,som

tidligereerblevetpræsenteret.Klassiskbetingning:betingederesponsermellemtostimuli.

Ikkeassociativindlæring:habitueringogsensitivering.Habitueringbetyder,atmankanvende

sigtilsansestimuliogreagerermindrevedenfortsatstimulering16,sensitiveringerdet

modsatte,atmanblivermerefølsomoverforensansestimuleringogreagererkraftigere17.

Derudovererdenimplicittehukommelsevedovenstående4komponenterinvolvereti

processer,reflekshandlinger,perceptuelle‐ogkropssensoriskhukommelseogemotionel

hukommelse.Denertilstedefrafødslenafogmenesatgøresiggældendeiområderaf

hjernen,somamygdala,basalganglierne,motorisk‐ogsensoriskkortex(Gazzanigaetal.,

2002;LeDoux,2003).

Særlighukommelseforsærligebegivenheder?

DetvarenantagelsealleredeafJanetogFreud,athukommelsespillerenvigtigrolleved

særligebegivenheder,ogsomdetfremgår,erforskelligeaspekterafhukommelseinvolvereti

symptomernevedPTSD.Dererilitteraturenbeskrevet,hvordanpatienterpludseligfølersig

overvældetoggenopleverhændelsen,ligesomdissociativefænomenererbeskrevet.

Deterstadigomdiskuteret,omoghvordanhukommelseforsærligebegivenhederadskiller

sigfraalmindeligehverdagserindringer,ogsomdetfremgår,erdetvanskeligtetiskat

forsvareatlaveeksperimentellestudiermedinduceredetraumer,mendeterafflerevistat

erindringerforemotionellebegivenhederlagresstærkereendneutralebegivenhederpga.

ændringeriaktivitetogaktuellestyrkeforholdafsammensætningafneurotransmittereog

neurohormonerihjernen(VanStegeren,2008;LeDoux,2003;Baddeleyetal.,2009).Derer

begåetforskning18,hvordetundersøges,hvordandeltagerereagererpåatsefxrøverierpå

film.Afdissestudiererdetkommetfremathukommelseneruakkurat,idetmangeglemmer

væsentligedetaljervistifilmene,ogdekanvanskeligtbrugestilatsigenogetominvivo

oplevelserafsammebegivenhedermedkropogsjæl(Vanderkolk,etal.,1996).Somdet

fremgårafovenståendedistinktionmellemeksplicitteogimplicittehukommelsessystemer,er

16fxerdetfundetatmenneskerderboriområderhvornaturkatastrofereralmindelige,atderskerennormaliseringafogtilvænningtiltruslen,ogforventningenkanfungeresomenvaccinationmodatbliveovervældetafstress(Vanderkolk,etal.,1996)17somogsåbeskrevetikapitelomsmerter,hvorderskerenperiferogcentralsensitiveringafstimuli,derkanopretholdesmerteoplevelse18IsærElisabethLofthushargjortsigbemærketmedforskningafhukommelsensfejlbarlighediforbindelsemedbrugafvidneberetningerienretssal,ogpegerpåathukommelsensfunktionsynesatværeenkonstruktioniforholdtilerfaringogmeningsfuldhedidenaktuellesituation,mereendatværeenakkuratoptagelseafbegivenheder(Gazzaniga,etal.,2002)

dertraditionforatskelnemellemforskelligehukommelsesstrukturer,mendeterogsåidag

bredtanerkendtatdissefungerersometnetværk,derudvekslerrelateretinformation,ogat

aktiveringafetaspektfremmergenkaldelseafassocieredeerindringer(Baddeley,etal.

2009).Emotionerogsansningersynesatværeforbindelsesleddetmellemerindringerpå

tværsafsystemerne.Detbetyder,atdeemotioner,dererknyttettilensærligerfaringspiller

enrolleforhvilkekognitiveskemaer,dervilbliveaktiveret,nårmindetomdenneerfaring

aktiveres(Vanderkolk,etal.,1996).Dissociationsomfænomenerogsåoftesatiforbindelse

medtraumer,deteromdiskuterethvaddissociationer,ogdentraditionelle

hukommelsesforskningbeskæftigersighellerikkemeddet,hvordetglimtervedsitfravær

(Baddeley,etal.2009),deteraftraditionetkliniskbegreb,brugttilatbegrebsliggøreen

særligoplevelseafsigselvogspænderfraamnesi,distraktiontildagdrømme(Seligman&

Kirmayer,2008;Diseth,2005).Seligman&Kirmayer(2008)taleromdissociation,som

normaleprocesser,derregulereropmærksomheds‐oginformationsflowirelationtilsocial

fremtrædenogdiskursivepraksisserrelaterethertil.Sådananskueterdissociationen

kognitivressourceogenmådeathåndteresigselviomverdenpå.Deterentese,at

dissociationkanværeenadskillelseafkognitionogemotionalitet,sådanatmanikke

overvældesafarousal,menertilstedemedsine’kolde’kognitioner,ogdervedkanhave

oplevelsenafatværeadskiltfrasinefølelserogoplevelsenafhvaddersker(Ibid.).

Dissociationerogsåbeskrevetsomhukommelses‐ogerindringsfænomen,atmanhuskerpå

enbestemtmåde,sådan,atensærligbegivenhedellerstemningkunkanerindres,nårsærlige

omstændighederertilstede(Seligman&Kirmayer,2008,s.48),ogdennefragmenteringaf

erindringerskulleangiveligtværepga.dissociationibegivenhedsøjeblikket,sådanatden

bevidsteopmærksomhedikkeharkodethændelsenpåalmindeligvis.Dennedebatbliverikke

åbnetyderligere,velvidendeatdiskussionomdissociationsfænomenettraditioneltseter

vigtigtiforståelsenaftraumer19ogsenereerindringafsansestimuli(sebl.a.Vanderkolket

al.,1996;Diseth,2005;Bryant,2007;Marshall&Schell,2002).Determinvurdering,at

dissociationsfænomenetogdebattenheromerforkompleksogomfattendeatåbneher,da

denikkevilkunnefådenplads,somdenretfærdigtburdehave.Jegmeneratsidstnævnte

19BådeBryant(2007)ogSeligman&Kirmayer(2008)pegerpådennormativeaspektdergenerelteridenvestligekulturomkringreaktionerpåtraumatiskebegivenheder,såledeskanenvurderingafsigselv,hvismanharoplevetdissociationunderbegivenheden,væreatdeterforkertatreageresådan,atmanburdehavereageretanderledes,ogdeterenantagelseatdennevurderingafsigselvisituationen,kanbidragetilefterfølgendeproblemer

mådeatforstådissociationpå,atmankunhuskerimplicitsomeksplicitsærligbegivenheder,

nårsærligeomstændighederertilstedeogatdisseerindringerikkealtidkankoblespåen

bevidsterindringogstemninger,kansøgesforklaretpåandremåderidentraditionelle

hukommelsesforskning,mensøgerhermedikkeatløsedissociationsgåden,dettevilblot

væreenmådeatforståénafdemangedefinitioneraffænomenet.Denimplicittehukommelse

ertraditioneltsatiforbindelsemedemotioner,ogmedbaggrundidetteviljegsepåaspekter

afdennedelafhukommelsenmedfokuspåbetingningogerindring.

Klassiskbetingning

IvanPavlovforskedeifordøjelsessystemer,menfandtvedentilfældighedudafensimpel

indlæringsproces.Pavlovobserverede,athanshundesavlede,nårdefikmad.Dervaren

klokkederringedeindendespiste,ogPavlovsåathundenebegyndteatsavlealene,nårde

hørteklokkenringe,ogmenteatdetteskyldtes,atdehavdespistsamtidigmedeller

umiddelbartefteratklokkenhavdelydt.Pavlovforeslog,atdervarenassociationihjernen

mellemdetostimuli,lydenafklokkenogmaden,ognårhundenehørteklokken,blevder

sendtbeskedihjernenom,atmadvarpåvej,ogderforsavledede.

Pavlovkaldtemadenfordenubetingedestimuli,klokkenfordenbetingedestimuli,ogsavlen

somblevfremkaldtafklokken,vardenbetingederespons(LeDoux.2003,s.142f;Baddeley,

2003).

Ogsåhosmenneskerfindermandenneforholdsvissimplemekanisme.

Alleredei1911opdagedeenSchweiziskneuropsykiaterClaparèdeathanspatienter,derled

afamnesi,hukommelsestabideneksplicittehukommelse,ogsomhavderingekapacitetfor

nyindlæring,alligevelvaristandtilatlærenyeting(Baddeley,2003,s.149f).Claparède

hilstesinepatienterommorgenenvedatgivehånd,enmorgengemtehanentegnestifti

hånden,dahangavhåndtilenkvinde,derledafamnesi.Denfølgendemorgenvilledenne

kvindeikkegivehamhåndtilhilsenudenathundogverbaltkunnegivenogengrund.Detså

udtilathunhavdelærtatundgåattrykkehåndmedClaparède,menhunhavdeingenbevidst

hukommelseomhvorfor(ibid.).Dettelillekuriosumerblevetgentagetimereetisk

forsvarligeforsøg,ogresultateterdetsamme,patientermedamnesieristandtilatindlære

uden,atdevedellerkangenkaldenogenerindringomdet,deharlært(Ibid.).

Betingningansesforatværeenafdemestsimpleindlæringsformer,ogprincippernegørsig

gældendebådefordyrogmennesker.

Amygdalaspillerensærligrolleibetingning,emotionelopmærksomhedogerlagerfor

informationomemotionellebegivenheder(Chapman,etal.2008;LeDoux,2003).Amygdala

erinvolveretimangekomplekseprocesser20,bådehvadangårsmerter,stressog

frygtrespons,hvordentriggerHPAaksen,ogdesåkaldtestresshormonerfrabinyrebarken,

dissehormonercirkulerertilhjernen,hvordebindertilspecifikkereceptorerbl.a.i

hippocampusogamygdala.Studieribådedyrogmenneskerviser,atdisseperiferehormoner

kanforandrestyrkenafhukommelse,specieltdeneksplicittehukommelse.

Almindeligeniveauerafdissehormonersynesatfremmedeneksplicittehukommelsefor

begivenheder,menshøjeniveauersynesatbeskadigeden(LeDoux&Phelps,2004;Brewin,

2001).Detteermåskeengrundtil,hvorforemotionellearousalnoglegangeførertil

forandringafhukommelse,ogogsåtilhukommelsestabforsærligebegivenheder.Hormonet

Glocorticocoderneersærliginteressant,fordidetharenmodsatvirkningpåamygdalaog

hippocampus.Detersomdelafstressberedskabetfrigivet,nåramygdalaopdagerenfareeller

andentruendesituation,ognårhormonetnårhjernen,hæmmerdetprocesser,somer

afhængigeafhippocampus,menstyrkerprocesser,somerafhængigeafamygdala.Under

periodermedintensstresserhjernensevnetilatskabebevidstehukommelsesspornedsat,

mensevnentilatskabeemotionellehukommelsessporerforbedret(LeDoux&Phelps,2004;

VanStegeren,2008).

Frygtbetingning

Frygtsystemeterenubetingetnedarvetrespons,dergårigangvedfaretruendesituationer,

ogerbeskrevettidligereikapitletomtraumer,mendeterogsåetfleksibeltsystem,derkan

moduleres,frygtkanlæres,ogsystemetbetinges.Nårfrygtsystemetbliveraktiveret,indgår

indlæringafangstogsåofte(LeDoux,2003;Panksepp,1998).Frygtbetingningskerefter

sammebetingelsesprocessersombeskrevetomklassiskbetingning.Hosmenneskerhardet

20Somsagt,mangekomplekseprocessererigang,ogherkunetlilleudsnitafdisse

vistsig,atenautomatiskfrygtresponserbetingethurtigere,nårderergivetetmildtelektrisk

stødsamtidigmed,atdererblevetpræsenteretbillederafvredeansigter,endnårstøder

givetsamtidigtmedetansigtdersmiler.Dettetolkessom,athjernenerprædisponerettilat

forbindefrygtmedenpotentielfare,heriformafetvredtansigtogderforgårbetingningen

hurtigere,endnårderblivervistetansigtafen,dersmiler(Panksepp,1998,s.215).

Dererbegåetomfangsrigforskningmeddyremodellerogangstbetingning.

ÈnforskerderharbidragettildetteerLeDoux(2003).LeDouxsforskningafrotterkommer

afstudier,hvorlydersatsammenmedchok,hvorrottenlærer,atefterlydenkommer

chokket,oghvordenefterfølgendereagererpålydenalenemedangst.Detersandsynligt,at

deøvrigesensoriskebanerfungererpåsammemådeifrygtbetingning,somdeauditoriske

gør(Ibid.).

Enauditoriskstimuli,derfungerersombetingetstimuliikombinationmedchokigulvet,der

erubetingetstimuli,ogdenforventedebetingedereaktionerfrygt.Dekredsløb,somer

involveretidenneproceser:Auditoriskstimuli,nårauditoriskthalamusogauditoriskkortex,

sombeggesendertilamygdalaskredsløb,somsendervideretilforsvarssystemerne,somer

hhv.motoriskkortex,derstårforenpassendeadfærdsrespons–flugt,kamp,frys,tildet

autonomenervesystem,ogtilHPAaksenderbl.a.sætterstresshormonerigang(LeDoux&

Phelps,2004,s158f).Derertoruterihjernenforfrygt,denhurtigeogdenlangsomme,

sidstnævntebeskrevetovenfor.Denhurtigegårudenomkortex,hvordenlangsommebliver

sendtvideretilkortexforenevaluering.Deterenhypotese,atdenhurtigeruteeren

evolutionærfordel,ogatamygdalaherbliverprimet,detvilsigeforberedt,tilatevaluere

efterfølgendestimuli,somblivermodtagetfrakortex.Fxkanenhøjlydværenoktilat

aktivereamygdalapådetcellulæreniveauogforberedeenhandlingpåenpotentieltfarlig

situation,menforsvarssystemernebliverikkeaktiveretførlydenerevalueretidetauditive

kortex,somvurdereromderergrundtilhandlingellerej(Ibid.).

Omnogetblivervurderetsomenfaretruendesituationafhængeralmindeligvisogsåaf

konteksten,ogdeterfordelagtigtatkunneevalueredenne.Fxvilsynetafenisbjørnpå

indlandsisennoksætteganginogleforsvarsresponser,menssynetafeniZoologiskhave,

næppevilføretilnogensærligreaktion,andetendbeundringogmåskeærefrygtfordetstore

dyr.

Idyremodelsstudiererdetpåvistatdiskrimineringafkonteksten,ogkontekstuelbetingning

affrygterforbundetmeddenhippocampalestruktur.Etstudieviser,atnårenrotteerblevet

betingettilatforventeetchokigulvetvedfremkomstenafenbestemtlyd,vildenogsåudvise

angstreaktionoverfordetbur,hvorbetingningenfandtsted,selvifraværetafdennelyd(Ibid.

s.160).Studierhvorhippocampuserfjernetheltellerdelvistførtræning,antydereneffektpå

evnentilbetingetresponspåkonteksten,menharikkenogeneffektpåbetingningiforholdtil

denbetingedestimuli.Studier,hvorhippocampuserfjernetheltellerdelvisteftertræning,

blandersigmedkonsolideringsfasenoggenkaldelseogfastholdelseafkontekstuelle

angstassociationer(Ibid.).

Hosmenneskererhippocampussatiforbindelsemedrumligorientering,ogevnentilat

erhverveeksplicithukommelse,somkanblivetilgængeligfordenbevidsteopmærksomhed,

Hippocampus’rolleikontekstuelfrygtbetingningerifølgeLeDoux&Phelps(2004)ikke

blevetundersøgthosmennesker.Deteromdiskuteretomdetøgedekortisolniveauunder

intensstress,ogfølgendenedreguleringiHPAaksen21,harindflydelsepåeksplicit

hukommelse,idethippocampusersærligtfølsomoverforkortisol,mendeterusikkertom

detharenbetydning,ogderkanikkeudsigesnogetkonklusivt(sebl.a.Vanderkolk,etal.

1996).Menneskerharoftetillærtvidenomnogetubehageligt,udennødvendigvisselvathave

oplevetdette,ellerudenathaveoplevetenfrygtresponsvedoplysningerherom.Ietstudiefik

deltagerneatvide,atdevillefåetchok,nårdesåenfarvetfirkant.Alledeltagernefikeksplicit

videnomdetubehageligeveddenfarvedefirkant,ogselvomingenafdemfiketchok,nårde

blevpræsenteretforfirkanten,reagerededeallemedfrygtrespons.Patientermed

amygdalaskadereageredeikkemedalmindeligfrygtrespons,påtrodsafatdehavdefåetden

sammeeksplicittevidenom,atdevillefåetchok,nårdesådenfarvedefirkant(LeDoux&

Phelps,2004,s.165).

LeDoux&Phelps(Ibid.)konkluderer,atdeforbindelserderermellemamygdalaog

hippocampusskaberanatomiskekanaler,gennemhvilketilknytningafemotionelværditilen

givenkontekstfindersted.

21gennemgåetideforrigekapitler

Atdeneksplicitteoplysningogforventningometforeståendechokisigselvfremkalder

frygtresponserinteressanthosdeltageremedenintaktamygdalastruktur,menikkehosdem

uden,idetdetviseratsamarbejdetmellembevidstekognitionerogforventningerkan

fremkaldeemotionelleresponser,heratforventningenomenforeståendesmertekan

fremkaldefrygtresponsisigselvudenatnogensmertefuldstimuliertilstede,andetendsom

forventning.

BetingningafangstantagesatværerelevantiforbindelsemedudviklingafPTSD(LeDoux,

2003;Panksepp,1998).Panksepp(1998,s.213)pegerpå,atdeterforskelligesystemeri

hjernen,someraktivevedforskelligeangstlidelser,menatdisseharfølgendetilfælles:en

hypersensitivalarmfunktion,somstarterhurtigt,nårperciperettruendestimulieri

psykologisknærhed,ogdeterantagetatdenneresponsopstår,somfølgeafgenerelforøget

cerebralarousal,ogdedelerendvidereenøgetarousaliHPAaksen(Ibid.)

Enforklaringpåindlæringafangster,atderskerenbetingningoggeneraliseringafstimuli

fratraumeoplevelsen,somopretholderenangstfuldtilstand.Selvetraumehændelsen,derhar

væreoplevetsomenlivsfare,ervoldsom,ogmangeogkomplekseprocessergårigang,som

beskrevetikapitelomtraumer.

Detertidligerebeskrevet,hvordanangstkanbetingesviakredsløbmellemamygdala,

hippocampus,thalamusogpræfrontalkortex,oghvordanamygdalaviathalamus,nårdener

aktiveret,harråderetoverstoredeleafpræfrontalkortex,ogdervedogsåover

arbejdshukommelsesprocesserogtanker.

Dettagetibetragtningkanmanforestillesig,atdeterdennefrygtbetingningsmekanisme,

somerpåspiliPTSD.Enstimuli,dermåskepåetimplicitplanbliversatiforbindelsemed

traumet,kanaktivereamygdala,somsvarermedfrygtresponsogigangsætter

arousalsystemer,ogdenførubetingedemenlignendestimulibetingetpåenPavloviansk

måde,ogdervedfortsætteenondcirkelafangstbetingning.

LeDoux(2003,s.257f)pegerpå,atbetingedestimuliaktivereramygdalaubevidst,menatde

påsammetidogsånårtemporallappen,sædetforhippocampusogdenbevidstehukommelse,

somkanmedføreengenkaldelseaftraumebegivenheden.Dissebevidsteerindringer,sammen

medoplevelsenafatværeienstærkfølelsesmæssigarousaltilstand,kangiveanledningtil

bevidsthedomangstogbekymring.Dissetanker,bekymringogopmærksomhedpåeget

emotionellearousalniveauflyderfrapræfrontalkortex,oghippocampusogtilbagetil

amygdala.Detkropsligeudtrykpåamygdalasresponsopretholderkortexopmærksomtpå

denfortløbendeemotionellearousal,ogfremmerangstfuldetankerogerindringer.Denne

processammenlignerLeDouxmedathjernenbliversometløbsktog,derbareblivervedat

sættefartenop(Ibid.).Ydermereerdet,sombeskrevet,atforventningenisigselvomen

foreståendeubehageligsituationkanfremkaldedelssmerte,delsfrygtreaktion.VanderKolk,

etal.(1996)pegerpåatdetteforøgedearousalniveaugørdetsværtatdiskrimineremellem

stimuli,ogstolepåsinkropsindretilstande,somanvisendeforhandling,nårtilsyneladende

neutralestimulikanigangsætteangstreaktioneroggenoplevelseaftraumet,ogdettekan

bidragetilendnuenutrygtilstand.

Angstogfrygtkanbetingesafforskelligeubehageligestimuli.Panksepp(1998,s.215)

bemærker,atderharværettraditionforiforsøgmedangstbetingningatbrugesmertesom

denubehageligestimuli.Dyrlærerhurtigtatundgåsteder,dertidligereharfremkaldtsmerte.

Angstogsmerterharogsåendelanatomisktilfælles,deinteragererstærktpåforskellige

lokalisationerineuroaksen,fradetlavestestedimidthjernenihjernestammen

periaqueductalgray(PAG)22tilamygdalaidetlimbiskeområde.Menadskillersigogså,det

visersigbl.a.ved,atderikkekanfremkaldesangstreaktionerhoshverkenmennesker,eller

dyrviaelektrostimulationafdenklassiskesmerterutemellemrygmarvenogthalamus,deter

førstpåmidthjerneniveauetvedPAG,hvorsmertesystemetdelersigidereticulareområder

atelektrostimulationafhjernenfremkalderfrygt,somfxflugtreaktionhosdyr,ogmennesker

beretteromfrygtogikkesmerte(Ibid.).

Smertesystemetsenderinputtildeområderdermediererforfrygt,specieltPAG,såvækker

elektriskaktiveringaffrygtsystemetikkeumiddelbartsmerteoplevelse,menfrygtsystemet

kontrollerersmertesystemet.Dyrogmenneskerfokusererikkepådereskropsligeskader,når

deerbange(Ibid.).SomogsåpåvistafMelzack&Katz,(2006)kanfrygtviaamygdalaaktivere

portmekanismenirygmarven,ogblokereheltellerdelvistforsmerteoplevelse.Sidstnævnte

erenpointederersetandresteder,nårmaneroptagetafandet,detværesigvoldsomme

begivenhederellerblotmindredramatiskkognitiveudfordringer,såhæmmes

smerteoplevelsen,sådersynesatværeflerefaktorerendangst,derkanhæmme

22ogsånævntikapitelomsmerter,ogerenvigtigkomponentinedadgåendehæmmendesmertekontrol(Nolte,2002,s.279).

smerteoplevelser.Moontetal(2009)pegerideresundersøgelse,atkognitiveudfordringer

kanhæmmesmerteoplevelser.

Panksepppegersåledespåatsmerteogfrygtsystemerneeradskilte,ogatmanikke

eksperimentaltkanfremkaldedenenetilstandvedatstimuleredenandensruteførendpået

vistniveauihjernen.

Deterendviderepåvistbl.a.medbilleddannelsesteknikkeratcentralekerneriamygdalahar

nociceptoriskereceptorer,ogatpatienterderliderafdepressionogangstopleversmerter

megetintenst,mensfrygt‐ogstressresponssynesathæmmesmerter(Neugebauer,2004).

Derergoddokumentationforatamygdalafungerersomneuraltsubstratforinteraktion

mellemsmerterognegativeemotioner(LeDoux,2003;Ibid.),ogendvidereatamygdalahar

envigtigkontrolrolleiop‐ognedreguleringafsmerter;smerterfremmeraktivitetiamygdala,

ognegativeemotioner,somfrygtogstressaktivereramygdalashæmmendekontroli

smertekredsløbet,hvornegativetilstandesomangst,ogdepressionfremmeramygdalasrolle

somsmertefacilitatorismerteruterne.Positiveemotionerhæmmeramygdalaiforholdtil

densrolleismertekredsløb(Neugebauer,2004,s.226f).

Detteereksperimentelleforsøgoger,somdetfremgår,ikkeetforsøgpåatskabelæringi

systemernemellemangstogsmerter,ogsomdetfremgårkanangstbetingestilsmertefulde

stimuli,ogmåskeenddalettere,fordiangstihjernenaktivereramygdalassmertefremmende

processer.

Hebbspointenervesthatfiretogether,wiretogether,pegernetoppåatforbindelsermellem

neuronerdereraktivesamtidigbliverstyrket,ogatdelettereaktiveres,nårdendewirermed

aktiveres(LeDoux,2003,s.215),ogderved,hvisangstogsmertererfænomenerderofte

opstårsamtidig,vildejævnførdetteprincipkunnefremkaldehinanden,ogsomvistovenfor,

såfremmerangstogdepressionsmerter,hvorimodstressogfrygtresponshæmmerdem.

Genkaldelse

Langtidshukommelsenkanrummestoremængderafinformation,ogdeteralmindeligvis

antagetaterindringerenintenderetgenkaldelseaffortiden,ogoftesterdetdaogsåatman

søgerensærlighændelse,oplysningelleride.Genkaldelsefungereroftevedhjælpafcuefra

andrestimuli.Cuevirkerfordierindringererforbundettilhinandenviaassociationer,der

fungerersomstrukturelleforbindelsermellemerindringsspor.Fxvilcuetogkategorienfrugt

ofterefremkaldeassociationtilæbleellerbananienvestligkultur,mensjældneretil

passionsfrugt23,fordistyrkenmellemæbleogfrugterstærkereenddenmellempassionsfrugt

ogfrugt.Forskelligetingkanfungeresomcuesfxenduft,ensang,nårnogetsøgesgenkaldt

(Baddeley,etal.,2009).

Erindringskergennemforskelligeprocesser.Associationmellemcuesharatgøremed

styrkeniforbindelsenmellemcues,ogdennestyrkeafhængerafgentagelser,meningsfuldhed

ogprocesseringsniveau,somervigtigekomponenterforomnogetkangenkaldesellerej.Og

somdetfremgårtidligereikapitletbliveremotionellebegivenhederkodetanderledesend

ikke‐emotionellebegivenheder,bl.a.fordidervedintensarousalskeretskiftidefunktionelle

kredsløbmellemamygdala,hippocampusogpræfrontalkortex.

Emotionererrelevanteforprocessenpåforskelligemåder,delssomkarakteristikafdetsom

erindres,delssomenkarakteristikafdenpsykologisketilstandhosdenderhusker,ogendelig

kandissetoinfluerepåhinanden(Parrot&Spackman,2004,s.477f).

Dererbegåetmegetforskningi,hvordanemotioneltilstandvedindlæringpåvirkererindring

afdetindlærteogderergoddokumentationforatfænomenetkontekstafhængiggenkaldelse

gørsiggældendevederindring(Baddeleyetal.2009).Baddeleyetal.skelnermellem

kontekstafhængigerindringogtilstandsafhængiglæring24.Hvorkontekstafhængig

hukommelseer,atnogetbliverhusketbedre,nårsammeydrekontekstertilstede,er

tilstandsafhængiglæringdet,somerindresbedre,nårsammeindretilstandertilstede,hvad

entendetteerenindrestemning,arousalniveau,kropsligplaceringelleraktivitet(Ibid.).Og

endeligkankontekst‐ogtilstandsafhængighukommelsevirkeindpåhinanden,engiven

kontekstkanfremkaldeerindringomenstemning,ogmåskeogsåselvedenkonkrete

stemning,ogdenindrestemningogtilstandkanværestyrendefor,hvordanenkontekst

perciperes,ogdervedsætteenpsykologiskoplevetkontekst(sebl.a.Vanderkolk,1989;

Ibid.).

23Ogdog,idisseglobaliseredetider,hvorfrugtimporteres,ogmankanrejserundtiheleverden,erdenneskelnennokikkelængeresåkulturelt/geografiskbetinget24DetengelskeudtrykerStatedependentlearning,jeganvenderdelsoversættelsentilstandsafhængiglæringogtilstandsafhængigerindring

GenkaldelsesprocesserogsmertererundersøgtafPearceetal.(1990),hvordersøgessvar

påomderersammenhængmellemsmerterogtilstandsafhængiglæringogomderer

humørkongruenshosengruppemedkroniskesmerter,ogengruppeudenkroniske‐,men

medeksperimenteltinduceredesmerter.Førsteforsøghar50deltageregennemsnitsalder50,

36årmedSDpå15.52%afdeltagernemændog48%kvinder,25rekrutteretfrasmerteklinik

medkendtproblematikmedkroniskesmerter,25ikontrolgruppematcherpåalderog

uddannelse,menudenmedicinskhistoriemedkroniskesmerter.

Deltagerneblevpræsenteretfor36ord,10smerterelateredevalgtudfraMcGillssmerte

spørgeskema,10negativeordog10neutraleord,og6fyldord,præsenteret3tilstartog3til

slutforatminimereprimacyogrecencyeffekt25.De30ordblevpræsenteretisamme

tilfældigerækkefølgefraenbåndoptagerforalledeltagerne.Førpræsentationblevdeltagerne

bedtomathuskealleordsågodtsommuligt,oginstrueretiatgengivedemumiddelbartefter

tilenbåndoptager.Deltagerneblevderefterpræsenteretforeninterferenstest,ogigen

genkaldede36ord.

Hypotesenvar,atdedeltagere,somvarsmertepatientervillehuskefleresmerteordiforhold

tilkontrolgruppenirelationtildeøvrigeordklasser(Ibid.,s.189f).Somforventethavde

smertepatienternesignifikanthøjeregenkaldelsesrateafsmerteordognegative

ord.Vedforsinketgenkaldelsehavdesmertepatienternegenereltlavergenkaldelsesrate,men

visteherensignifikantstørregenkaldelseafsmerteordiforholdtildetoandreordgrupper.

Dervaringenforskelmellemgrupperneifrekvensafspontaneorddeberettedeom,dogvar

detnyeord’smerte’veddenumiddelbaregenkaldelseproduceretaf18%af

smertepatienterne,ogvedforsinketgenkaldelseaf15%,hvorimodingenfrakontrolgruppen

havdesmertesomspontantord(Ibid.).

Detteresultatpegerpåatpatientermedkronisksmerteharenselektiverindringfor

smerterelateredeord,menikkepåomdenneselektionbestårpga.oplevelserafsmerteunder

testen,elleromdererenlighedmellememotionelletilstandatværeensmertepatient.Derfor

foretogPearceetal.(Ibid)ennytest,med20frivillige10Kog10M,gennemsnitsalderpå22

SD2,81medsammeordlisterogprocedureomkringdisse,mendeltagerneskullenuhave

deresdominantehåndientenkoldtellervarmtvandførogefterdeblevpræsenteretfor

25defænomener,atorddererpræsenterethhv.førstogsidstienordlisteogsåerdemdergenkaldesbedst,sestraditioneltsometudtrykforatdeførsteerlagretilangtidshukommelsen,hvordesidstestadigerikorttidshukommelsen

ordlisterne.2grupperfiksammebetingelseførogefterkoldt/koldt,varmt/varmt,ogto

grupperfiktoforskelligebetingelserkoldt/varmt,ogvarmt/koldt.Deltagerneskullehave

håndenivandi3minutterellerindtildeikkekunnelængere,dernæstratederessmertefra1

‐100,ogsåblevdepræsenteretforordlisterne.Efterdetteskulledelæseenartikeli10

minutter,ogdeskullesåigenhavehåndenivand,ogratederessmertefra1‐100,ogderefter

genkaldeordlisterne.

Hypotesernevar,atdervarfleresmerteorddervilleblivegenkaldt,hvorsmerteblevoplevet

bådepåindkodnings‐oggenkaldelsestidspunktet,ogatordiallekategoriernevilleblive

genkaldtbedre,nårsammestimulibetingelsehavdeværetilstedevedindkodningog

genkaldelse(Ibid.)

Derblevikkefundetnogeneffektafordtyperne,mensignifikantsammenhængmellem

tilstandsafhængigindkodningoggenkaldelse,ogdettestøtterøvrigforskning(Sebl.a.

Baddeley,etal.2009),omatderersammenhængmellemtilstandvedindkodningoglettere

genkaldelsevedsammetilstand.Derblevikkefundetstøtteforhypotesenomatder,hvorder

varrapporteretomsmertevedbådeindkodningoggenkaldelseatdervilleværefleresmerte

ordgenkaldt.

Pearceetal.(1990)kommenterertilforsøgetateksperimentelinduceretsmerteikkekan

fremkaldehumørafhængigkongruens.Hosdeltagernemedkronisksmertererdetderfor

sandsynligt,atsammenhængenikkeermellemdenoplevedesmerteogsmerteordene,men

mellemdenemotionelletilstand,somersatiforbindelsemedatværeenpatient.En

refleksioneriøvrigtomsmerteordeneblivergenkaldtmeddenfrekvenssomdegør,fordide

ofterehosdennegruppedeltagereerendelafderesordforråd,ogderforeretudtrykfor

overindlæring.DetteerdogblevetundersøgtiandetstudieafWattsetal.(1986,Ibid.),hvor

engruppemedfobiforedderkoppererblevetbehandletviaeksponering,ogdermedhyppigt

blevetpræsenteretforordogbillederafedderkopperoggennemførtlignendeordlistetest.

Efterendtbehandlingogdermedovereksponeringaford,blevderikkefundet

overrepræsentationafordklasserrelaterethertil,såhyppighedafsmerteordeneseshersom

etudtrykfor,atderersammenhængmellemindretilstand,opmærksomhedoggenkaldelse

(Ibid.).

DeterikkeenstorundersøgelsePearceetal(1990)harfortaget,mendererdogfundet

signifikantevigtigeforskelle,derkanbrugestilatsigenogetom,hvordansmerterpåvirker

opmærksomhedenhosde,derlevermedsmerternetilhverdag,ogdederersmertefri.

Detenantagelseathukommelsesprocesserfungererinetværkafassociationer,og

opmærksomhedpåbestemtestimuliermedtilataktivereogigangsætteerindringerog

emotioner,dererrelaterethertil.Såledeskanopmærksomhedpåsmerterværemedtilat

forstærkedenfølelsesmæssigekomponentogsomindretilstandigenværemedtilat

fokusereopmærksomhedpåsmerterelateredestimuliienydrekontekst(Ibid.;Vanderkolk

etal.,1996).

Implicithukommelse,PTSDogsmerter

Sombeskrevetændreshukommelsesprocesserneunderbegivenheder,medintense

arousalniveauer.Athaveværetiensituation,derharværetoplevet,somentrusselmodeget

ellerandresliv,erenintensstressbegivenhed,forbådekropogpsyke.Krop,hjerneogpsyke

eruløseligtforbundet,ogdeterkunafheuristiskegrunde,atderstadigtalesomdem,som

adskilteenheder.Forandringerienafdissetre,påvirkerdeøvrigeto(VanderKolk,etal.,

1996s.216f)..

Selvehændelsenskvalitetermedtilatændreprocesserihjernen,dergørathændelsensom

emotionelintensoplevelselagreskraftfuldtihukommelsen.Dervedkanerindringerfrasådan

enbegivenhedogsåfremståmedstørrefølelsesmæssigstyrke,fordiselveerindringener

kodetkraftigt,ognårdetteerindringssporeraktiveret,kandetydermereogsåigangsætte

emotionerfrahændelsen,somersatiforbindelsehermed.Dissesærligeemotioner,kanogså

nåraktiveretimindregradiandresituationervirkesomcueforgenkaldelseafspecifikke

erindringer,derkanværeretraumtiserendeisigselv.

Ruden(2008)argumentererforatselvedettraumatiserendemomentogindkodningfor

smerterervedoplevetfareogvedoplevelsenafikkeatkunnebringesigselvisikkerhed,og

hvisdersamtidigerenfysisksmerteforbundetmedtraumesituationen.Antagelsener,at

smertenbliverindkodetsomkropssensoriskogemotioneloplevelse,ogatsmertenherveder

flettetindidenemotionelleerindringomtraumet,menogsåatnårdennesmerteerkodet

underintensfysiologiskarousalbliversmerten,pågrundafgatecontrollenikkeoplevet,og

deterenantagelseatsmertebliverdissocieret,ogleversitegetlividenimplicitte

hukommelsesometsensoriskspor(Ibid.).

Somnævnttagerjegikkedissociationsdebattenop,ogvilikkekunnevurdere,hvorvidtdet

forholdersigsombeskrevetafRuden,menmeneratmankanforklaresammefænomensom

Rudenbeskriverudenattaleomatsmerteerdissocieret,menkanværeoplevetellerlukket

udeafbevidsthedeniensituationmeddissociation.Vedvoldsomfrygtrespons,oghøjarousal

bliverderviaamygdalalukketheltellerdelvistforporten,ogsmerteimpulserbliverhæmmet.

Detbetyderikkeatsmerteerheltfraværende,blotikkedominerende,detbetyderhellerikke

atsmertenikkeerder,ellerikkemærkesnårdenakuttefareerdrevetover,ogdeakutte

arousalniveauerharlagtsig.Deterenmulignuanceringogforklaringaf,hvadRudenkalder

psykogensmerte,ogsådanforståetkansmertensættesiforbindelsemeddetaktuelletraume.

Nårdenblivervedvarende,somdeterdiskuteret,eksistererdensometerindringsfænomen,

deropretholdesafkontinuerligkommunikationmellemneuromatrixenogkropsselvetogen

sensitiveringcentraltihjernen.

Reaktiveringaftidligereindlærtetingskerrelativtudenomdenbevidsteopmærksomhed,jo

meredenindresomydrekontekstlignerdendervartilstededadetoprindeligemindeblev

lagret,jomeresandsynligterdetatdenoprindeligebegivenhedvilblivehusket,somen

stemning,enfornemmelseikroppenogellerenimpliciterindring,menogsåsombevidst

erindring(Vanderkolk,1989;Baddeley,etal.,2009).Deterpåvist,atindrestemninger

påvirkerhvilkestimuli,derfokuserespåidetomgivendemiljøogenøgetopmærksomhedpå

traumeellersmertelignendestimulikanværemedtilatopretholdeenforhøjet

arousaltilstandviaamygdalaskredsløb(Neugerbauer,2004;LeDoux,2003).

Denimplicittehukommelseersomnævntindledningsvistpålidelig,nårførsttingerlært,

glemmesdesjældent26,ogdererfundetatfølgendevigtigeprocesserharbetydningfor

smerterogPTSD:Betingning,generaliseringafstimuli,derkanmedførehæmmetkontekstuel

diskrimineringogsensitiveringcentraltihjernen.Ydermereerdenmåde,vores26etlillekuriosumfradenneskriveproces,igangmedatskriveaktuelleafsnit,forfatterjegformuleringen’nårførsttingerlært,huskesdesjældent’,ogdeterdenimplicittehukommelseiennøddeskal.Nårførstfxangstogsmertererindkodet,såerdeder,ogderkansjældenteksplicitfremkaldesenerindringom,hvordandererblevetindlært,oghvordandeerknyttettildestimulisomdeer.Ligesomnårmanlæreratcykle,endagkanmandetbare,oghuskerikke,ellertænkerikkeoverhvordanmangør,denimplicittehukommelseautomatisereroverindlærteting

genkaldelsesprocesserfungererpåvigtige,erindringskeriassociativebaner.Indlæringog

fænomenernekontekstogtilstandsafhængiglæringogerindringsynesatværeafvæsentlig

betydningforopretholdelseafbådePTSDogsmerter,idetindreogydrekontekstfungerer

somcuesforindlærteting.Idetfølgendevildissebliveanalyseretogdiskuteret.

Ikapitelomtraumererdetbeskrevet,hvilkeprocesserdergårigang,bådementaleog

fysiologisk,nårmankonfronteresmedentraumatiserendebegivenhed.VedPTSDlidelse,

hvorhændelsenblivergenopleveterdetenantagelse,atdenoplevedeangstoggenerelt

forhøjedearousalogopmærksomhedkanigangsættesafalmindeligvisneutralestimulii

omgivelserne,fordiselvetraumebegivenhedensættersåkraftigesporikredsløbeneihjernen,

atderskalsålidttilatgenaktiveredisse.Diskrimineringafkontekstenervigtig,mendenne

hæmningkanværeheltellerdelvistsatudaffunktionidetamygdala,nåraktiveretvedangst,

harråderetoverfrontalkortex,ogogsåyderindflydelsepåhippocampus,derersati

forbindelsemedkontekstuellæring.Kontekstenharogsåbetydningfor

genkaldelsesprocesser,ogstimuli,detkanværeetsærligtvejr,enduft,enbelysning,etsted,

enlydmmfradenoprindeligeoplevelsekanfremprovokereenindreuroogøgetarousal.Så

blotmindetomdenubehageligeoplevelsekanviatilstandsafhængiglæringogerindring

fremkaldeoplevelseafatbliveovervældetafhændelsenpåny.Deterikkenødvendigtmeden

stimuliidenydrekontekstforatfremmetilstandsafhængigerindring,denkanligevelblive

igangsatafenindrestemning,menydrestimuliogindrekontekstkanfremkaldeerindringer,

derminderomdetoprindeligetraume.

Kontekstenkanogsåbetinges,somvistafLeDoux&Phelps,ogforventningenomen

foreståendesmertevedetbestemtburkanfårottertilatundgådetbur.Forventningensrolle

harogsåvistsigatspilleenrolleforoplevelsehosmennesker.FxvistafKrämeretal

(2008)27,kanforventningomsmerterhospatienter,deriforvejenharerfaringmedsmerter

fremkaldeogforværrederessmerteoplevelse,ogogsåihjernenfremkaldeaktivitetide

kredsløb,derersatiforbindelsemensmerteoplevelse,menudennogenperiferaktuel

smertefremkaldendestimuli.LeDoux&Phelpsharogsåvist,atforventningenomsmerter

kanfremkaldefrygtreaktionhosmennesker,hvoringensmerteer.Forventningfungerersom

27ikapitelomsmerter

primeridenimplicittehukommelse,dergørdetlettereforkroppenatreagereiforholdtildet

forventedeforestående.Forventningenisigselvkanfremkaldetilstande,somangstog

smerterudenforeståendestimuli.

Endviderekanderforekommeengeneraliseringafstimuliikonteksten,sådanatderikke

længerekanskelnesmellemstimuli,deropståriforskelligekontekster,ogerfxbeskrevethos

krigsveteranerderhjemvendtfrakrigkanforvekslelydenafensmækkendedørmedlydenaf

etgeværfrakampzonen,ogreageresomvardestadigikrig.Lydenkommertilatfungeresom

enydrekontekst,derigangsætterindretilstandeafarousal,potentielangst,ogmåskeogsåen

ekspliciterindring(LeDoux,2003).Menogsåandresansestimulikangeneraliseres,ogmiste

tilknytningtildenoprindeligesituation.

Generaliseringafstimuliskersomfølgeafensensitivering,hvoralmindeligvisikkeangst–og

smertefremkaldendestimulibliverdet,fordiderskabesenforbindelseimellemdisseogden

oprindeligetrigger,ogdenneforbindelsebådepåetoplevelsesniveau,etimplicitikkebevidst

niveau,menogsåineuronerneihjernen,hvorderskerenøgetfølsomhedogudvidelseafde

specifikkenervecellersoptageområdeforstimuli,sådanatstimuliblivergeneraliseret,ogkan

frembringeogbidragetilopretholdelseafsmerterogellerangst.Sensitiveringog

generaliseringaftaktilestimulieriøvrigtbeskrevetikapitelomsmerter.

Sombeskrevetikapitelomsmerter,kanstress,erfaringmedogforventningomen

foreståendesmertefremkaldeogforværresmerteoplevelse.Deterenantagelseatdetteskeri

etsamarbejdemellemneuromatrixogkropsoplevelse(Melzack,1996).Ligeledeserdeti

ovenståendestudieafPearceetal.(1990)vistatogsåpatientermedkroniskesmerterharen

perceptuelskævhedrettetmodsmerterelateredestimuli,ogdettesessomudtrykforhvilke

emotioner,derertilstedehospatienterne,ogattilstandsafhængigerindringoglæringgørsig

gældende,ogsåhvadangårsmerter.Vedkroniskesmerter,somerensensitiveringvia

hukommelseinervecellerne,kansmertenisigselv,somenindrestimuli,hvisknyttetoppå

traumeoplevelse,fastholdeenkontinuerligerindringomtraumet,ogligeledeskannye

betingningermellemstimulisætteenspiralafnyetilstandsafhængigelæringsfænomeneri

gang,bådehvadangåropretholdelseafsmerteoplevelse,PTSDogPTSD&smerter.

HukommelsesprocessersommediatormellemsmerterogPTSD

Deterovenforvist,hvordankomplekseprocesserihukommelsessystemernekanbidragetil

atopretholdePTSDogsmerter.Dennegensidigekonstitueringkanstarteforskelligesteder.

Smerteoplevelsekanfremkaldeerindringomtraumet,somvedPTSDfremkalderøget

arousal,dervirkersomstresspåorganismen,ogsombeskrevetafMelzack(1996)kandenne

opretholdeensmertetilstandineurosignaturenforkropsselvet,somkommunikerermed

neuromatrixen,hvorsignaletbliverkodetsomsmerte.Nårimpliciterindringomtraumeter

aktiveret,erdenimplicitteerindringomsmerterogsåaktiveret,ogdetteblandersigmed

kognitiveogemotionellefortolkningerafegenindrestemning,ogdervedkanerindringom

traumetforværreogfastholdesmerteoplevelsen,mendenneogsåforværreogfastholde

genoplevelseaftraumet.

Erindringomtraumerogsmerterkansådanforståetogforklaretopretholdehinanden,og

beggetilstandeforståssomengentagelseafbegivenhedenviafænomenernekontekstog

tilstandsafhængiglæring,somikkealtidbehøverenbevidsthukommelsesmellemkomstforat

gøresiggældende,ogtraumetogsmerterkanopretholdesmereellermindrebevidst.

Dettekanogsåvære’enmuligudlægningafsmertesomdissocieret,atmanikkeved,hvorfor

smertenkommerigen,dadentilsyneladendekunopstårellerforværresvedsærlige

begivenheder,generaliseredestimuli,derudenomdenbevidsteopmærksomhederblevettil

triggere,stressellererindringometbagvedliggendetraume.

DSMIV’sdefinitionpåsmertesygdom,kanidenneoptikforståssomethukommelses

fænomen,hvorpsykologiskefaktorerkanværemedtilatforværreogfastholde

smertetilstanden.

Enforeløbigkonklusionsynesatvære,at:

Dererfundetbelægforathukommelsenspillerenvæsentligrolleforopretholdelseafbåde

smerterogPTSD,bådesomadskiltefænomener,menogsåatsmerterogPTSDkan

konstituerehinanden.

Hvistraumebegivenhedenbådeharindeholdtfysisksmertefuldeelementer,kanderpegespå

følgende:Smertekansomindrestimuliigangsætteerindringeromtraumet,via

tilstandsafhængiglæring,ogdenneerindringomtraumetogoplevelsenafsigselvherikan

fastholdeindrearousal.Forskelligeprocessersynesatoverlappehinanden,mendogogsålidt

adskilte,neuromatrixen,somerdetanatomiskegrundlagforkropsselvet,hvorallesanseinput

frakroppenbliverprocesseretbidrager,ogsånåringensanseinputogsmerterforeligger,men

fxiforventningenherom,tilperceptionogvurderingafdisse,oghukommelsesprocesserne

sombeskrevetkanvedligeholdedisseviageneraliseringsprocesser.

Ligeledeskantraumespecifikkeerindringeroggeneraliseringerpåsammemådeopretholde

enoplevelseafsmerterviaencentralsensitiveringihjernen,derkanforværresvedtankerog

forventningeromsmerter.

Smerterogtraumerkanogså,nårikkedeharhaftsammebegyndelsestidspunktopretholde

ogforstærkehinandenpågrundafamygdalassensitivitetoverfornegativeemotioner,somfx

angst,derfremmersmerteoplevelse,ogdervedkanangstrelaterettilPTSDforstærkeen

smerte,derisitudgangspunktharenandenårsagendtraumet,derførtetilPTSD.Dervedkan

detolidelserforstærkeogopretholdehinanden,ogsmertekansomindrestimulivække

arousal,ogaddenvejfremkaldekropsligerindringomPTSD.

DereridettekapitelsetpåhukommelsensrolleiforholdtilopretholdelseafPTSDog

smerter,deterblotenoptikatsefænomenernepå,menogsåetperspektivderergodtbelyst

gennemforskningen.Jegvilidetsidsteogafsluttendekapitelnuancereogbelyse

sammenhængenyderligere.

KronisksmerteogPTSD

’Ethvertlevendevæsensøgerstraksfrafødslenlystenogbefindersigvelvedden,somdetbedste

afalt,ogskyrsmerten,somdetværsteafalt,ogholdersigsåvidtmuligtfriafden,mennesket

opførersigsådansålængedeterufordærvetogladersigledeafsinoprindeligenatur’

(Cicero;’Epikurærne,omdetstørstegodeogdetstørsteonde’i,Rey,1995,s.1,min

oversættelse)

Mennesketsøgeratundgåogholdesigfradetværsteafalt,menhvadstillermennesketsåop,

kunnemanpassendespørgeCicero,nårramtafdetværsteafalt?Smerterikropogpsyke.

Begrebettraumeanvendesbådeidenmedicinskevidenskabogipsykologienometslagmod

kropellermodpsykeogderforogsådennefællesbetegnelsesomtitel,fordidersøgesen

forståelseaf,hvadderforenersmerterogPTSD.Idenakuttesituationforenerslagetpået

sprogligtniveau,oghvisdebeggeertilstede,daogsåkonkret,ogtraumerkanmedføre

smerter.

Smertererydermererelaterettillidelse,mendeterdogikkeetudtrykfordetsamme.Lidelse

erdogfællessomenkonsekvensafdetoslagstraumer.Hukommelsensrolleblevdiskutereti

forrigekapitel,ogdeterhervurderetathukommelsesprocesserkangiveengodforklaringpå,

hvordantraumerogsmerterfratidligereinteragerer,ogkanfastholdeeksistensenaf

hinanden.

Forekomst

IetoverblikoversameksistensafPTSDogkroniskesmerterharOtisetal.(2006)fundetat

mellem20%‐34%afpatientersomerregistreretforatsøgebehandlingforkroniskesmerter

ogsåharsignifikantePTSDsymptomer,ellererdiagnosticeretmedPTSD.

Enundersøgelse

Jenewienetal.(2009)harien3‐åriglongitudinialundersøgelsemedialt90deltagerefundet,

atderenstatistisksignifikantsammenhængmellemkroniskesmerterogPTSD.Deltagernei

undersøgelsenhavdeallehavdeværetudeforenmotorcykelulykke,ogalleværetisvær

livsfare,elleriensituation,dervarkritiskogkrævedeintensivbehandling.Kriterierneforat

væremediundersøgelsenvar:Deltagerneskulleværemellem18–70år,væreienklinisk

tilstand,dergjordedemistandtilatdeltageiinterviewenmånedefterulykken,patienter

medsværehjerneskaderblevsorteretfra,ogpatienterderhavdeværetibehandlingfor

nogenpsykiatrisksygdomførulykkenblevligeledesekskluderet.

Aldersgennemsnitpå41årmedstandardafvigelsepå13år,dererenoverrepræsentationaf

mænd,somudgør69,ogkvinder21(forfleredetaljersetabel1,Ibid.s.122).

Deltagerneblevfulgtmedinterviews13–29dageefterulykken,ogigenefter12og36

måneder(ibid.).

TilatmålePTSDsymptomatologiblevbrugtClinicianAdministeredPTSDscale(CAPS),som

gørdetmuligtatmålekvantitetaffrekvensenogintensitetafhverafde17PTSDsymptomeri

DSMIV.TilatmåleetbredtspektrumafpsykosocialeklagerblevanvendtSymptomchekliste

(SDL‐90‐R),sombestårafnisubskalaer,sommålerforsomatisering,OCD,interpersonel

følsomhed,depression,angst,aggression,fjendtlighed,fobiskangst,tendenstilparanoia,og

psykose.Dettekanopsummeresietglobaltstressindex(GSI).

Endvidereblevdermåltfordeltagernesoplevelseafegenevnetilatmodståstress,og

kapacitettilathåndteredenne.DetteblevmåltvedSenseofcoherence(SOC),Scorengårfra

29–203,ogjohøjerescoredestobedrevurderermanegenevnetilathåndterestress,og

øvrigeudfordringer,somlivetbyder(ibid.).

Målforkroniskesmerterblevanvendtvedinterviewefter36måneder.Tilstedeværelsenaf

smerterrelaterettilulykkenblevvurderetvedspørgsmål,omdeltagerneoplevedesmerter,

oghvorsvarmulighedenvar’jaellernej’.Deblevspurgttilomdeføltesigkropsligt

invalideretogelleromdemodtognogenformformedicinskbehandling(læge,psykolog,

fysioterapimm)relaterettilulykken(Ibid.).

40deltagerekunneberetteomkroniskesmerterefterulykken.Deltageremedsmerteadskilte

sigikkevæsentligtfradeøvrigedeltagereiforholdtilkøn,ægteskabeligstatusellervariabler

iulykken,mendemmedsmerterkunneberetteomstørreoplevelseafkropsliguformåen,

sygedagefraarbejde,sammenlignetmeddedeltager,somikkeoplevedekroniskesmerter.

3årefterulykkenopfylder4patienterallekriterierneforPTSDogkroniskesmerter,mens9

deltagereopfyldersubsymptomerforPTSD(dvs.deleveroptilkriteriumAogB,ogentenC

ellerD,menikkebådeCogDiDSMIV),så13ialtharsymptomernepåPTSD.Ialt12

oplevedekroniskesmerter,oghavdealle,ellernoglesubsymptomerpåPTSD.

IdiskussionafegenundersøgelsepegerJenewienetal(2009)på,atpatienterderscorede

højtpåSCL‐90‐Rsomatiseringvarensignifikantforudsigelsefor,atdeogsåhavde

vedvarendesmerter3årefterulykken.MenanalyseafdentidsligeforbindelsemellemPTSD

symptomerogandrepsykosocialevariablerogudviklingafkroniskesmerterindikeredeat

udviklingafbeggebetingelserikkeerensimpelparallelproces.Denmestudtalteforskel

mellempatientermedogudensmerterkunnesesmellem6–12månederefterulykken,

hvilketkanpegepåatbådetidligbegyndelseogfastholdelseafdepsykologiskesymptomer

kanforudsigeudviklingafkroniskesmerter.

Endvidereersmerterikkemåltpræcist,hverkeniform,lokalitetellerintensitet.Ogderblev

førstmåltforsmerterefter36måneder.

Dererandrebegrænsningeriundersøgelsen,delsatdetvaretkravatdeltagerneskulletale

flydendetysk,detudelukkerenstorgruppe,delsdet,atderiundersøgelseneren

overrepræsentationafmænd.Andreundersøgelserpegerpå,atdererstørreforekomstaf

bådePTSD,ogPTSDogsmerterhoskvinderendhosmænd(Ibid.,Vanderkolk,etal.,1996).

DereriovennævntestudiefundetensameksistensmellemPTSDogkroniskesmerter3år

efterulykken,detteforbindesmedpsykosocialefaktorerogvurderingafegenevnetilat

håndterestress.Dererligeledesfundetensammenhængmellemdedeltagerederscorede

højtpåSCL90somatiseringogsmerter.Somatiseringbliverikkedefineretyderligere,

hverkenafartellerontologi,hvadvildetsigeatsomatisere,oghvordeltagernehar

symptomer.Jeneweinetal.(2009)pegeriovenståendestudiepå,atfastholdelseaf

psykologiskesymptomerkanforudsigeudviklingafkroniskesmerterogPTSD.Psykologiske

symptomer,hvordererfundetforskel,ergenoplevelseafulykken,undgåelsesadfærd,hyper

arousal,depressionogangst(Ibid.,s.122,tabel3).

RisikofaktorerforsmerterogPTSD

Jenewienetal.(2009)pegerpåatdersesensammenhængmellemtidligudviklingog

fastholdelseafpsykologiskesymptomer,somatiseringogsenereudviklingafkroniske

smerterogPTSD.

Somatisering,hvorafsmertesygdommeerendelafiDSMIV,erilitteraturenoftesati

forbindelsemedalexitmi,ogogsåmedtraumer(Zlotnicketal.2001;VanderKolketal.,1996,

s.193f;Hosoi,etal.,2010).Alexithymiakommerafdetgræskealexithymia,udenordfor

emotioner(Tull,etal.2005),oghenvisertildetfænomen,atnoglemenneskerikkeeristand

tilatidentificereegneindretilstandeogkognitivtvurdereogelleritalesættedisse(Taylor,

2000).

IennationalundersøgelsefraFinlandmed5129deltagereharMattilaetal.(2008)fundetat

dererensammenhængmellemsomatiskesymptomerogalexitymi.

Alexitymibegrebetrummerensamlingafkognitivesåvelsomaffektivekarakteristikker,som

førstersethospatientermedklassiskepsykosomatiskesygdomme,ogsenereogsåfundethos

patientermedmisbrugssygdomme,PTSDogspiseforstyrrelser(ibid.).Dekarakteristisketræk

erifølgeTaylor(Ibid.,s.2f):1.Vanskelighedervedatidentificereogbeskrivesubjektive

følelser.2.Vanskelighedervedatskelnemellemfølelserogkropsligesansningerafemotionel

arousal3.Begrænsedeforestillingsevner,ogeneksternkognitivstil.

IfølgeTaylor(Ibid.)erdetteorien,atalexitymiafspejlerendeficitidenkognitive

processeringogreguleringafemotioner.Denneidebyggerpåantagelsenaf,atemotionel

responsogreguleringhosmenneskerinvolverer3interrelateredesystemer,somogsåer

afspejletiovenståendekarakteristika,deer:Neurofysiologiske(detautonomenervesystemog

neuroendokrinaktivitet,somdetfxersetiafsnitomstressogHPAaksen),motoriskeudtryk

(fxansigstudtryk,flugtellerkampreaktioner)ogkognitiveoplevelser(subjektiv

opmærksomhedogverbalrapporteringaffølelser).Reguleringaffølelserinvolverer

reciprokkeinteraktionermellemdisse3systemer(Ibid.).

Alexitymidækkeraltsåoverproblemerimangeogkompliceredeprocesser,sominvolverer

delshjerne–ogkropsprocesser,perception,forståelseogdiskrimineringafegnesansninger

ogoplevelseafdetfølelsesmæssigespor.Jegvilikkegåvidereindialexitymiforskningen,det

erminvurderingatbegrebetoghypotesenheromerforkompleksatfoldeyderligereud,vel

videndeatdenmåskekanbidragemedperspektiverpådensamledeproblemstilling.Vander

kolk,etal.(1996)bemærkeratdeteromdiskuteretomdenforbindelse,derpegespåmellem

alexitymiogPTSDikkekanskyldesdeforhøjedearousalniveauervednetopPTSD.

Jenewienetal.(2009)fremhæverendvidereundgåelsesadfærdoggenoplevelseafulykken,

somcentralepsykologiskefaktorer.Detsynesatgenoplevelseogundgåelsehængersammen,

oggenoplevelseerbeskrevetikapitletomhukommelse.Jegvilidetfølgendesepå

undgåelsesadfærd,oghvordandenneerrelaterettilsmerterogPTSD.

Ietteoretiskstudiefra2001finderSharp&Harvey,atderermangefælleskomponenterhos

patientermedkroniskesmerterogPTSD.Afsærliginteresseharogsådeioverensstemmelse

medJenewienetalfundetatundgåelsesadfærderfællesforpatienterderhardetolidelser.

IfølgeSharp&harvey(2001)erdetomestdominerendeteorieromsmerteadfærd,den

operanteogdenkognitive.Ingenafdisseteorierfokusererpåætiologienafsmerten,meni

stedetforpåfaktorer,derfastholderogformerdeproblemer,somersatiforbindelsemed

kroniskesmerter,såsomsærligsmerteadfærd,nedsatfunktionsniveauogstress.Den

operanteteoribyggerpåbetingningafsmerteadfærd.Deterenantagelse,ataladfærder

underindflydelseafdekonsekvenser,somadfærdenharidenkonteksthvoridenopstår

(Sanders,1996,s.129f).Teseneratsmertepatienternefårnogetudafderessmerteadfærd,

somkanværemedtilatopretholdesmerteoplevelsen.Iforlængelseheraftilgårdenkognitive

teorismertersomenmerekompleksstørrelseogmedtænkerbiopsykosocialefænomener

(Sharp&Harvey,2001).Fysiskeogbiologiskefaktorerbetragtessomblotnogleblandtmange

komponenterinklusiveogsåkognitive,emotionelle,adfærds–ogmiljømæssigefaktorer.

SærligtifokusforbådepatientermedsmerterogPTSDerhvordansansemæssigeinputer

stressendeellerej,hvordandeblivervurderet,oghvordanpatientenhåndtererdisse.Når

stimulierforbundetmedstress,medførerdetteogsåofteundgåelsesadfærd.Derpeges

såledespåvurderingenoghåndteringaflidelserne,somvæsentligeelementerfordetvidere

forløb,ogdetvisersigatdererensammenhængmellemundgåelses–ogsikkerhedsadfærd

ogopretholdelseafPTSDogsmerter(Ibid.).

Nårstimuliderpåenellerandenmådeminderomsmerteogellertraumatiskbegivenhed

blivervurderet,somværendesåubehageligt,atdetnæstenforenhverprisskalundgås,går

enrækkemekanismerigang.Foratkunneforetageenvurderingaf,omnogetskalundgås,

krævesatdetteerprocesseretihukommelsen,atdetudgørenfareisigselv,ellerbeggedele.

Uansethvadbliverderiselvevurderingenafatnogetskalundgåsaktiveretenten

hukommelsesspor,ellernyfrygtresponsihjernen.Dissesporforstærkesjoofteredebliver

aktiveret.Undgåelsesadfærdførertilenopmærksomhedsskævhedrettetmoddestimulider

søgesundgået,ogkanisigselvmedføreøgetfølsomhedforangst.Erindringeromsmerteog

traumefremprovokererarousalogøgetstressrespons(Ibid.).

DettestøttesafPearceetal(1990),derharundersøgtforsmertepatienterserindringog

opmærksomhedforsmerterelateredestimuli,ogfundetenstørregenkaldelsesrateaf

smerterelateredeordendafneutraleord,ogafKrämeretal.(2008),derharundersøgt

hvordanallodonipatientervedforventningeromenforeståedesmerte,udenatdenne

forekommer,ihjernenharøgetaktivitetideområder,derersatiforbindelsemedsmerter,

menogsåenforværringafsmerteoplevelsen.EndvidereviserforskningfraLeDoux&Phelps

(2004)atforventningomsmerter,hvorderingensmerteer,fremkalderfrygtreaktion.

Patienter,derforstårsmerteogtraumerelateredestimulisomindikationommeresmerteog

merelidelse,synesatanvendeundgåelsesadfærdmereogværemerehandikappedeafderes

situation(Sharp&Harvey,2001).Nårdissestimuliblivervurderetsomentrussel,bliverdet

krævendeforopmærksomhedenogkanføretilenforstærkningafsomasensorisk

information,ogprimingaffrygtsystemet.Enuheldigcirkelafundgåelsesadfærdoverfor

stimuli,samtidigogsåmedenøgetopmærksomhedpåatsammestimulikanmedføreenøget

sensibilitetoverforfrygtogangstogopretholdelseafstress,ogatdennestressførertil

yderligereundgåelse.Detkanherværerelevantatsealexitymisomendelafen

undgåelsesstrategi,mendetvilføreforvidtmeddennediskussionher.Ozer,etal.(2003)har

ideresmetaanalysefundetennegativsammenhængmellemoplevetsocialstøtteogsenere

udviklingafPTSD.DererikkeafJenewien,etelkonkluderetnogetomsocialstøtte,mendet

kandiskuteresomikkeundgåelsesadfærdogmanglendesocialstøttekanpåvirkehinanden.

Nåroplevetsocialstøttekandettænkesatstimuli,derminderomtraumebegivenhedenikke

kommertilatfremståsomovervældendetruende,fordidebliverperciperetiettrygtmiljø.

Dettemuliggørenvurderingafstimulisomværende’ikkefarlige’,oghvisdefremstårsom

truendeerderstøtteathenteidetnæremiljø,ogforøgetarousalprocesserberoliges,og

dervedundgåsmåskeyderligerenegativegeneraliserings‐ogbetingningsprocesser,ogvarig

undgåelsesadfærdbliverikkeennødvendigcopingstrategi.

Undgåelses‐ogsikkerhedsadfærdsynesmåskeumiddelbartatværeenlettelse,ogogså

forståelig,mendetdersøgesundgåeteralleredeprocesseretihjernenogpålangsigtkan

detteifølgeSharp&Harvey(ibid.)væremedtilatfastholdedeproblemer,somersati

forbindelsemedPTSDogsmerter.Undgåelsesadfærdkanviadeprocesser,densætterigang,

afskævhediopmærksomhed,forstærkningafhukommelsessporihjernen,øgetangst,

sensitivitetogstressresponsforstærkebådePTSDogsmertesymptomer,ogdervedistedet

fungeresomvedligeholdelsesfaktor.

Melzack’s(1996)teoriomsamspilmellemkropsoplevelseogneuromatrixogfølgendestudier

ogkortlægningviabilleddannelsesteknikkerafhjernensfunktionellekredsløbvedkronisk

smerte,styrkerantagelsenomatstress,angstogfrygtkanværemedtilatfastholdeen

kronisksmertetilstand(Latremoliere&Woolf,2009;Neugerbauer,2004).IfølgeSharp&

Harvey(2001)liggernøglentilatforståpatientensresponspåsinlidelseiselvevurderingen

oghåndteringafdenne.

Konklusion

Detervisthvilkeprocesserdererigangvedbådesmerter,ogdetakuttetraume.Denmentale

ogfysiologiskemobiliseringperitraumatiskgiveranledningtilstærkerehukommelsesspor

forhændelsen,menkanogsåbidragetildelvisellertotalblokeringafsmerteoplevelse,ved

skademodfysiskintegritet.DetervistogdiskuteretrisikofaktorerforsmerterogPTSD.Der

erenstørreforekomstafvedvarendesmerterhosdem,derikkeerbeskæftigetpå

arbejdsmarkedet,hoskvinderogfrekvensenstigermedalderen.DersesiVanderKolk,Roth,

etals(2005)forskningomkringDESNOSproblematik,atdenneerenpotentrisikofaktorfor

udviklingafPTSD,dettestøttesafOzer,etal(2003),derendviderepegerpåforekomstenaf

PTSDsymptomergenerelterhøjere,nårtraumebegivenhedenerafinterpersonligart.Der

pegesendviderepåafOzer,etal.(Ibid.)atdererennegativsammenhængmellemoplevet

socialstøtteposttraume,ogsenereudviklingafPTSDsymptomer,måltefter6månederog

stærkestsammenhængmåltefter3år.

Jenewien,etal.(2009)pegerpåettidsligtvinduemellem6–12månedereftertraumet,hvor

dersesenforskelifastholdelseafpsykologiskesymptomer,somfxundgåelsesadfærdog

genoplevelseafulykken,somerflerehosdemderudviklerPTSDogsmerter.

DererikkeiJenewien,etalundersøgelsekonkluderetnogetomkringoplevetsocialstøtte,og

derkanikkesigesnogetsikkertom,hvorvidtfraværafdenneogundgåelsesadfærdhænger

sammen,menderkunneværeenmuligsammenhængtilvidereundersøgelse.

Sammenhængenkunneforenkletværesomfølger;traumebegivenhed,+/­socialstøtte(hvis

oplevetsocialstøtte,ingenvidereménellerundgåelsesadfærd),+undgåelsesadfærd,betingning

oggeneraliseringineuromatrixoghukommelse,varigPTSDogsmerter.Endviderekandette

ogsåværeetperspektivpåhvorfordersesenstørreforekomstafsmerterhosde,dereruden

forarbejdsmarkedet,udoveratdenaturligvisogsåkanværeforhandikappedeafderes

smertertilatkunneudføreetarbejde.

Derermedhukommelsensomoptikvist,hvordandenimplicittehukommelseviabetingning

oggeneraliseringogerindringsfænomener,somkontekstogtilstandsafhængigerindring,

kunneværemedierendemellemsmerterogPTSD,ogopretholdedeto.Detmåpådenne

baggrundantages,athvissmerteogtraumetharsitsammestarttidspunkt,kandevia

hukommelsesfænomeneropretholdehinanden,idetdedelerhukommelsesspor,menogså

strukturerihjernen,oghererisæramygdalacentral,ognegativeemotionersomangstog

depressionsatiforbindelsemedøgedesmerter,idetdisseemotionerfremmeramygdalas

smertefremmendefunktion(Panksepp,1998;Neugerbauer,2004).Dererikkebelægforat

sige,omdererenegentligårsagssammenhæng,somattraumeførertilsmerter,eller

omvendt,mendetofænomenerkanopretholdehinanden,hvadentendeeropståetsamtidigt

elleradskiltitidfrahinanden,smerterkanisigselv,hvisdeblivervurderetsomværende

livsfarligeleveoptilstressorkriterietforPTSD,ogdervedkanselvedenfysiologiskoplevede

smerteopretholdeøgetarousalogangstsensitivitet,ogdervedopretholdeentraumatisk

oplevelse.

SomogsåbelystafJenewienetal.(2009),Sharp&Harvey(2001)synesmådenatvurdere

egenlidelsepåatværevæsentligforsenereudviklingafvedvarendesmerterogPTSD,ogdet

giver‐bidragenefrahukommelses‐ogforskningeniøvrigttagetibetragtning‐mening,alden

stundundgåelsemedførerindreprocesseringerogforventningeromnogetforestående,og

disseforventningeraktiverersammesporihjernen,somindfrielsenafforventningenville

gøredet.

Deterkompleksesamspil,ogdetsynesikkeatgivemeningatadskille,hvadderpsykologisk

oghvadderersomatisk,hjernenskelnerikke,ogdenhåndtereralleprocesser.Psykeogsoma

eradskiltekonstruktionerbegåetafmennesketselv.

Så,hvadgørmennesket,nårdetkonfronteresmeddetværsteonde?Detgør,somCicero

menerdetaltidifølgesinnaturvilgøre,detsøgeratundgådet.Ognetopdenne

undgåelsesadfærd,ermåskedetværstemennesketkangøre,stilletoverfordetonde.

Mennesketeridagfordærvet,hvismanvedfordærvetkanforståciviliseret,ogderfindes

andremåderattilgåudfordringerpåenddeumiddelbare,somdethererbelyst,kanvære

intuitivtforståelige,mendesværreogsåmedvirketilatopretholdeogforværrelidelsersom

smerterogPTSD.

Afsluttendekommentar

Dererispecialetvendtogdiskuteretmangebolde,ogderkanpegespåforskellige

implikationerforkliniskpraksis.

Dersynesatværetoparallellespor,hvadangårsmertesygdomme,detpsykiatriskeogden

nyereforskning.Jegmeneratdererbelægforatkritisereeksistensenafsmertesygdomsom

enpsykiatrisklidelse,somdenfremståriDSMIV,ogsomogsådiskutereterdiagnosen

overinklusivpåflereområder.Ligeledeserdetdiskuteret,omPTSDdiagnosenyder

retfærdighedoverfordemangeartedesymptomerderkanfølgeettraume,ogisærfraværetaf

somatiskesymptomer,nårnudetbådeihistorien,menogsåinutidigforskningpegespå,at

derofteerfysisksmerteforbundetmedPTSD.Konklusionerneispecialetherbørskærpe

opmærksomhedenpåentidliginterventioniforholdtilmennesker,derharværetudsatfor

traumer,ogsomogsåfundetafOzeretal.(2003)erdetdepsykosocialefaktorerposttraumet,

derbørvægtesforatforebyggePTSD,ogydermereetfokuspåmåderhvorpå

traumeerfaringerbliverhåndteret.Detervistatundgåelsesadfærdkansætteenrække

uheldigemekanismerigangogforstærkehukommelsessporogøgesensitiveringforangst,

somkanmedførefastholdelseogforværringafbådesmerterogPTSD.Dersynesatværeet

vinduemellem6–12måneder,somervigtigtforforebyggelseafPTSDogsmerter,ogøget

fokuspåsocialstøtteforathindreundgåelsesadfærdogforstærkningafhukommelsesspor

omtraumet,ogdettevinduekanværeenvigtigopmærksomhedforkliniskintervention,og

opfølgningiforholdstilulykkerogtraumer.

Derkanpegespå,somdetogsåblevvistiafsnittetomforekomstafkroniskesmerter,atde

derikkeerpåarbejdsmarkedetopleverstærkeresmerter,enddederharenfasttilknytning

tilenarbejdsplads.Dettekanværesomfølgeafundgåelsesadfærd,atfastholdesienond

cirkel,sådetteunderstregersådansetbareatdetervigtigtattagehensyntildenenkelteog

gørearbejdsmarkedetmererummeligt.

EndviderevilenanerkendelseafsameksistensafsmerterogPTSDoganvendelseafviden

herom,føretilenanderledesinterpellationafdeborgere,derliderafdissesmerter,devil

ikkeblivekategoriseretsompsykiatriskepatienteralenepågrundafderessmertesygdom,

hvilketdemedbelægiovenståendehellerikkenødvendigviser.

Litteraturliste:

Americanpsychiatricassociation(APA)(2007):DiagnosticandstatisticalmanualofmentaldisordersDSMIV–TR,4editiontextrevisionAmericanpsychiatricpublishing,inc.s.463–472,484–512,39siderArditi–Babchuk,H,etal.(2009):Parasympatheticreactivitytorecalledtraumaticandpleasenteventsintrauma–exposedindividualsJournalofTraumaticstresss,Vol.22,No.3s.254–257,4siderAtkinson,R.C.&Shriffrin,R.M(1971):ThecontrolofshorttermmemorySciencean.224s.82‐90,8siderBaddeley,A(2003):Humanmemory,theoryandpracticePsychologyPress,HoveUKKap.1,9,11&15,s.1–9,145‐169,191‐211&273–293,75siderBaddeley,A.Etal.(2009):MemoryPsychologyPress,HoveUKKap.4&8,s.69–91,163–189,48siderBagby,R.M,etal.(1994):Thetwenty–itemTorontoAlexithymiascale‐I.ItemselectionandcrossvalidationofthefactorstructureJournalofpsychosomaticressearch,38,issue1s.23–32,10siderBenneth,S.A,etal.(2009):Understandingtherelationsshipbetweenposttraumaticstressdisorderandtraumecognitions:theimpactofthoughtcontrolstrategiesBehaviourResearschandTherapy,47s.1018–1023,6siderBirket–Smith,M.(2009):SomatoformeogfunktionellesomatiskesyndromeriGade,A.,etal,(red.)KliniskneuropsykologiFrydenlunds.420–429,10siderBracha,S(2004):Freeze,Flight,Fight,Fright,Faint:AdaptationistperspektivesontheAcutestressreponsespectrumCNSspectrums,Vol.9,No.9s.679–685,7siderBrett,E.A(1996):TheclassificationofPosttraumaticStressDisorderinVanderkolk,B.,etal.(eds):Traumaticstress,theeffectsogoverwhelmingexperienceonmind,bodyandsociety

s.117–129,13siderBrewin,C.R(2001):AcognitiveneuroscienceaccountofPosttraumaticstressdisorderanditstreatmentsBehaviourresearchandtherapy,39s.373–393,20siderBryant,A.R(2007):DoesdissociationfurtherourunderstandingofPTSD?Journalofanxietydisorders,21s.183–191,8siderChapman,C.R,etal.(2008):Painandstressinasystemsperspective:reciprocalneural,endocrine,andimmuneinteractionsJournalofpain,Vol9,No2s.122–145,23siderChristensen,K.A&Friis–Hasché,E.(2004):PsykiskekriserogtraumerIFriis–Hasché,E.Etal.(ed)KlinisksundhedspsykologiMunksgaardDanmarks.232–244,13siderClap,D.J.&Beck,G.J(2009):UnderstandingtherelationsshipbetweenPTSDandsocialsupport:theroleofnegativenetworkorientationBehaviourResearchandTherapy,47s.237–244,8siderColvin,L.(2006):TheoriesofpainInWebster,N.R&Galley,H.F(edby)AnaesthesiaScienceBlackwellpublishings.343–363,20siderCortina,M.&Liotti,G.(2007):Newapproachestounderstandunconsciousprocesses:ImplicitandexplicitmemorysystemsInternationalforumofpsychoanalysis,16s.204–212,10siderCrofford,L.J(2007):Violence,stress,andsomaticsyndromes.Trauma,violenceandabuse,Vol.8,No.3s.299–313,14siderDamasio,A.(2000):Descarteserror,emotion,reasonandthehumanbrainQuill,NewYorkDersh,J.etal.(2002):Chronicpainandpsychopathology;Researchfindingsandtheoreticalconsiderations.Psychosomaticmedicine64s.773–786,14siderDiseth,T.H(2005):Dissociationinchildrenandadolescentsadreactiontotrauma–anoverviewofconceptualissuesandneurobiologicalfactors.NordJpsychiatry,vol59,No.2s.79–90,11sider

Dufresne,T.(2003):KillingFreud,twentiethcenturyandthedeathofpsychoanalysisContinuum,London,NewYorkDyregrov,A.(2004):KatastrofepsykologiDyregrov&psykologiskforlagA/SKap.1,17–67,30siderDyregrov,A.,etal.(2000):MentalmobilazationprocesssionincriticalincidentstresssituationsInternationaljournalofemergencymentalhealth,2(2)s.73–81,8siderElklit,A.(1994):PTSD–enafløserforkrisebegrebet?ISabroe,K.E,etal.(ed.)PsykologiietjubilæumsperspektivPsykologiskinstitutÅrhus,Århusuniversitets.221–243,26siderElliott,A.M,etal.(1999):TheepidemiologyofchronicpaininthecommunityTheLancet,Vol.354s.1248–1252,5siderEriksen,J.etal.(2003):Epidemiologyofchronicnon‐malignpaininDenmarkPain,106s.221‐228,7siderEysenck,M.W&Keane,M.T(2000):Cognitivepsychology,astudentshandbook4.edition,Psychologypress,Hove&NewYorkFinger,S.(1994):Originsofneuroscience.AhistoryofexplorationsintothebrainOxforduniversityPress,NewYorkKap.11,s.148–165,18siderFoa,E.Betal.(1989):Behavioral/CognitiveconceptualizationsofPost‐traumaticstressdisorderBehaviortherapy,20s.155–176,21siderFreedman,S.&Shalev,Y.A.(2000):ProspektivestudiesoftherecentlytraumatizedIn;Shalev,Y.Aetal.(eds)InternationalhaandbookofhumanresponsestotraumaKluweracademic/plenumpublishers,NewYorks.249–261,12siderFreud,S.(1915):Driftogdriftsskæbner.IO.AndkjærOlsen,B.Kjær&S.Køppe(red.)(1983)SigmundFreud:Metapsykologi1København:HansReitzelsForlag.s.117‐142,25siderFröhlich,C.,etal.(2006):DSMIVpaindisorderinthegenerelpopulation,anexplorationofthestructureandthresholdofmedicallyunexplaindedpainsymptomsEuropeanarchivesofpsychiaryandclinicalneuroscience,256s.187–196,10sider

Gatchel,J.R&Kishino,N.(2006):Influenzeofpersonalitycharacteristicsofpainpatients:ImplicationsforcausalityinpainIn,Young,G.Etal.(eds):PsychologicalknowlegdeincourtPTSD,painandTBISpringers.149–163,15siderGazziniga,M.Setal.(2002):Cognitiveneuroscience,thebiologyofmind2.edition,Norton&CompanyNewYork,LondonHermann,J.(1997):TraumaandRecovery,theaftermathofviolence,fromdomnesticabusetopoliticalterrorBasicBooksHjort,O.&Hald,M.(2006):Kroniskesmerter,forståelseoginterventionPsykolognyt,22s.20–23,4siderHosoi,M.,etal.(2010):Relationsshipsamongalexitymiaandpainintensity,paininterference,andvitalityinpersonswithneuromusculardisease:consideringtheeffectofnegativeaffectivityPain,149s.273–277,5siderJenewein,J.,etal.(2009):Developmentofchronicpainfollowingsevereaccidentalinjury.Resultsofa3‐yearfollow‐upstudy.Journalofpsychosomaticresearch,66s.119–126,8siderJensen,NH.&Frølich,S.(2006):Behandlingafkroniskesmerter‐enunderprioriteretsamfundsopgaveUgeskriftforlæger,168/201sideJohansen,N.H.(2010):Personligkommunikation,martsmånedJørgensen,U.(2002):Psykiskefølgerafvoldogtraumerogderesbetydningforhverdagslivet.Psykoterapeuten,nr.3sept/oktober10.Årgang.s.1‐17,17siderKolb,B.&Wishaw,I.Q.(2009):FundamentalsofHumanNeuropsychologySixthedition,WorthPublishers,NewYorkKrämer,H.H,etal.(2008):Illusionofpain:Pre‐existingknowledgedeterminesbrainactivationof‘imaginedallodynia’Journalofpain,Vol.9,No.6s.543‐551,9siderKudler,H.(2000):Thelimitingeffecctsofparadigmsontheconceptoftraumaticstress.In;Shalev,Y.Aetal.(eds)InternationalhaandbookofhumanresponsestotraumaKluweracademic/plenumpublishers,NewYorks.1–11,11sider

Latremoliere,A.&Woolf,C.J.(2009):Centralsensitization:AgeneratorofpainhypersensitivitybycentralneuralplasticityJournalofpain,Vol.10,No.9s.895–926,32siderLeDoux,J.(2008):AmygdalaScholarpedia,3(4):2698s.1–6,7siderLeDoux,J.(2003):TheemotionalbrainPoenix,Londons.11–373,363siderLeDoux,J.&Phelps,E.A(2004):EmotionalnetworkinthebrainHaandbookofemotions,ed.ByLewis,M.etal.2.Editions.157–173,17siderLerner,P.(2001):Fromtraumaticneurosistomalehyserie:TheDeclineandfallofHermannOppenheim,1889–1919In,Micale,M.S.&Lerner,P.(eds)Traumaticpasts;History,psychiatry,andtraumeinthemodernage,1870–1930.Canbrigdeuniversitypresss.140–172,33siderLeys,R.(2000):Trauma,agenealogyTheuniversityofChicagopresss.1–41,41siderLieberzon,I.&Yaylor,S.F.(2000):BrainimagingstudiesofPTSDIn;ShalevY.Aetal.(eds)InternationalhaandbookofhumanresponsestotraumaKluweracademic/plenumpublishers,NewYorks.285–299,15siderMalt,F.U.(2006):AkutstressreaktionogposttraumatiskstresssyndromI,Ekman,R.&Arnetz,B.(Red.)Stress,individet–samfundet–organisationen–molekylerneFADLsforlags.195–211,17siderMarshall,G.N&Schell,T.L(2002):ReapprasingthelinkbetweenperitraumaticdissociationandPTSDsymptomserverity:EvidenceformalongitudinalstudyofcommunityviolencesurvivorsJournalofabnormalpsychology,Vol.11,No.4s.626–636,10siderMattila,K.A,etal.(2008):AlexithymiaandsomatizationinagenerelpopulationPsychosomaticmedicine,70s.716–722,7siderMaunder,R.G.(2009):Psychosomaticmedicine:AspecialtyforgeneralistsJournalofpsychosomaticmedicine66

s.99–100,2siderMcCaslin,E.S,etal(2009):TherelationshipofPosttraumaticgrowthtoperitraumaticreactionsandPosttraumaticStresssymptomsamongSriLankanUniversityStudentsJournaloftraumaticStress,Vol.22,No.4s.334–339,6siderMcFarlane,A.(2000):OnthesocialdenialoftraumaandtheproblemofknowingthepastIn,Shalev,Y.A.etal.(eds)Internationalhaandbookofhumanresponsestotrauma,Kluweracademic/plenumpublishers,NewYorks.11–27,16siderMcFarlane,A.C&Girolamo,G.(1996):ThenatureofstressorsandtheepidimiologyofPosttraumaticreactionsinVanderkolk,B.,etal.(eds):Traumaticstress,theeffectsofoverwhelmingexperienceonmind,bodyandsociety.TheGuilfordpress,NewYorks.129–155,26siderMcFarlane,A.C.&Yehuda,R.(1996):Resilience,vulnerability,andthecourseofPosttraumaticreactionsinVanderkolk,B.,etal.(eds):Traumaticstress,theeffectsogoverwhelmingexperienceonmind,bodyandsociety.TheGuilfordpress,NewYorks.155–182,27siderMelzack,R.(1996):Gatecontroltheory:OntheevolutionofpainconceptsJournalofAmericanpainsociety,Volume5s.128–138,10siderMelzack,R.&Katz,J.(2006):Paininthe21stcentury:TheneuromatrixandbeyondIn,Young,G.Etal.(eds):PsychologicalknowlegdeincourtPTSD,painandTBISpringers.129–149,20siderMicale,M.S.&Lerner,P.(Eds)(2001):Trauma,Psychiatryandhistory:AConceptuelandhistorigraphicalintroduction,in:Traumaticpasts;History,psychiatry,andtraumeinthemodernage,1870–1930.Canbrigdeuniversitypresss.1‐31,31siderMicale,M.S(2001):Jean–MartinCharotandlesnévrosestraumatiques:Frommedicinetocultureinfrenchtraumatheoryofthelatenineteenthcenturyin:Micale,M.S&Lerner,P.(eds)Traumaticpasts;History,psychiatry,andtraumeinthemodernage,1870–1930.Canbrigdeuniversitypresss.115–140,25siderMirdal,G.(1999):Refleksioneroversomatisering.Psykeoglogos,20s.60–74,14siderMontes–Sandoval,Lucy(1999):Ananalysisoftheconceptofpain

Journalofadvancednursing,29(4)s.935–941,6siderMoont,R.,etal(2010):Paininhabitspain:ispainmodulationsimplyduetodistraction?Pain,150s.113–120,8siderNeugerbauer,V.,etal.(2004):TheamygdalaandpersistentpainTheneuroscientist,Vol.10,3s.221–234,13siderNijenhuis,E.R.S.,etal.(2003):Evidenceforassociationsamongsomatoformdissociation,psychologicaldissociationandreportedtraumainpatientswithchronicpelvicpainJournalofPsychosomaticObstetrics&Gynecology,Vol.24,issues2s.87–98,12siderNolte,J.(2002):Thehumanbrain,anintroductiontoitsfunctionallanatomyMosby,Inc.FiftheditionNordquist,C.(2009):Whatispain,Whatcausespain?www.medicalnewstoday.com/articles/145750.phps.1‐6,6siderOtis,J.Detal.(2003):Anexaminationoftherelationshipbetweenchronicpainandpost‐traumaticstressdisorderJournalofrehabilitationresearchanddevelopment,vol.40,no.5s.397–406,9siderOtis,J.Detal.(2006):ComorbidchronicpainandPosttraumaticstressdisorderacrossthelifespan:AreviewoftheoreticalmodelsIn:Young,G.Etal.(eds):PsychologicalknowlegdeincourtPTSD,painandTBISpringers.242–268,26siderOzer,E.Jetal.(2003):PredictorsofPosttraumaticstressdisorderandsymptomsinadults:AmetaanlysisPsychologicalBulletin,129s.52–73,21siderPanksepp,J.(1998):Affectiveneuroscience,thefoundationsofhumanandanimalemotionsOxforduniversitypresss.206–225,20siderPanksepp,J.(2004):EmotionsasnaturalkindswithinthemammalianbrianIn;Lewis,M.etal.(eds)Haandbookofemotions,2.EditionTheGuilfordPresss.137–157,20siderParrot,G.W&Spackman(2004):EmotionandmemoryIn;Lewis,M.etal.(eds)Haandbookofemotions,2.EditionTheGuilfordPress

s.476–491,15siderPearce,S.A.,etal.(1990):Memoryandpain:testofmoodcongruityandstatedependentlearninginexperimentallyinducesandclinicalpainPain,43s.187–193,7siderPincus,T.(2006):Effectofcognitiononpainexperinceandpainbehavior:Diathesis‐stressandthecausalconondrumIn,Young,G.Etal.(eds):PsychologicalknowlegdeincourtPTSD,painandTBISpringers.163–181,18siderResick,A.P&Miller,M.W(2009):PosttraumaticStressDisorder:AnxietyorTraumaticStressdisorder?JournalofTraumaticstress,Vol.22,No.5s.384–390,7siderRey,R(1993):TheHistoryofpainHarvards.1–10,89–132,221–249,331–337,86siderRosenzweig,M.R,etal.(2005):BiologicalPsychology,anintroductiontobehavioralandcognitiveneuroscience,foruthedition,Sinauerassociates,INCRotschild,B.(2000):Thebodyremembers,thepsychologyoftraumaandtraumatreatment.Nortons.1–77,77siderRuden,R.A.(2008):Encodingstates:Amodelfortheoriginandtreatmentofcomplexpsychogenicpain.Traumatology,Vol.14,No.1s.119–126,7siderSamman,Z.&MacQueen,G.(2008):Depression,migraine,andcardiovaculardisease:Sadnessreallycanbreakyourheart.Journalofpsychosomaticresearch,65s.103–106,4siderSanders,S.(1996):Operantconditioningwithcronicpain:BacktobasicsIn:Gatchel,R.&Turk,D.(eds)Psychologicalapproachestopainmanagement:apractitionershaandbookNewyorkGuilfordPresss.112–130,18siderSchnurr,P.P.(2010):PTSD30yearsonJournalofTraumaticstress,Vol.23,No.1s.1‐2,2siderSeligman,R.&Kirmayer,L.J.(2008):Dissociativeexperienceandculturalneuroscience:narrative,metaphorandmechanism

CulturalMedPsychiatry,32s.31–64,33siderShalev,A.Y(1996):Stressversustraumaticstress:fromacutehomeostaticreactionstochronicpsychopathology,inVanderkolk,B.,etal.(eds)Truamaticstress,theeffectsogoverwhelmingexperienceonmind,bodyandsocietys.77–102,25siderShalev,A.Y(2002):AcutestressreactionsinadultsBiologicalpsychiatry,51s.532–543,12siderSharp,T.J.&Harvey,A.G.(2001):Chronicpainandposttraumaticstressdisorder:mutualmaintenance?ClinicPsychologyreview,21s.857–877,20siderShin,M.L.&Handwerger,K.(2009):IsPosttraumaticStressdisorderAstress‐Inducedfearcircuitrydisorder?JournalofTraumaticStress,Vol.22,No.5s.409–415,7siderSpitzer,C.(2009):Trauma,Posttraumaticstressdisorder,andphysicalillness:FindingsfromthegenerelpopulationPschosomaticmedicine,71s.1012–1017,6siderTaylor,L.G.(2000):RecentdevelopmentinalexithymiaandressearchJournalofCanadianPsychiatry,Marts,vol.45,issue2s.1–13,14siderTaylor,L.G&Bagby,R.M(2004):NewtrendsinalexithymiaresearchPsychoterapyandpsychosomatics,73s.68–77,9siderThrane,J.&Elklit,A.(2002):Dentraumatiseredepersonlighed,etstudieafpersonlighedensbetydningforkrisetilstandensudtrykogbehandlingDanskkrise–ogkatastrofepsykologiskselskabs.1–106,107siderTracey,I.&Bushnell,M.C.(2009):Howneuroimagingstudieshavechallengedustorethink:Ischronicpainadisease?Journalofpain,Vol10,No11s.1113–1120,8siderTull,T.M,etal.(2005):Aninvestegationoftheconstructvalidityofthe20–ItemTorontoAlexithymiascalethroughtheuseofaverbalizationtaskJournalofpsychosomaticressearch,59s.77–84,8siderVanStegeren,A.H(2008):Theroleofthenoradrenergicsystemintheemotionalmemory.Actapsychology127

s.532–541,9siderVanderKolk,B.A(1989):Thecompulsiontorepeatthetrauma,reenactment,revictimizationandmasochismPsychiatricclinicsofnorthAmerica,vol.12,No.2s.389–411,21siderVanderKolk,B.Aetal.(1996):Traumaticstress,theeffectsogoverwhelmingexperienceonmind,bodyandsocietyTheGuilfordpress,NewyorkKap.1,2,3,9,10,12&13,s.3–77,182–242,279–331,218siderVanderKolk,B.A(2006):ClinicalimplicationsofneuroscienceresearchinPTSDAnnalsoftheNewYorkAcademyofsciences.1‐17,18siderVanderKolk,B.A,Roth,S.etal.(2005):DisordersofExtremestress:TheempericalfoundationofacomplexadaptiontotraumaJournaloftraumaticstress,vol.18,No.5s.389–399,10siderVerissimo,R.,etal(1998):RelationsshipsbetweenAlexthymia,emotionalcontrolandqualityoflifeinpatientswithinflammatoryboweldiseasePsychoterapyandpsychosomatics,67s.75–80,6siderWilson,J.P(1994):ThehistoricalevolutionofPTSDdiagnosticcriteria:fromFreudtoDSM–IVJournalofTraumaticstress,vol.7no.4s.681–698,17siderYehuda,R.(2000):CortisolalterationsinPTSDIn,Shalev,Y.A.etal.(eds)Internationalhaandbookofhumanresponsestotrauma,Kluweracademic/plenumpublishers,Newyorks.263–285,27siderZlotnick,C,etal.(2001):TherelationsshipbetweenPosttraumaticStressdisorder,childhoodtraumaandalexithymiainoutpatientsampleJournalofTraumaticStress,Vol.14,No.1s.177–188,12sider