Tromboembolismo pulmonar y embolismo aereo

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

JUAN MANUEL VELASCO QUIJANO RESIDENTE DE ANESTESIA UNIVERSIDAD EL BOSQUE

CIRUGÍA  RIESGO TEP

DIAGNOSTICOEXCLUSION

OBJETIVOS: TEMPRANO < MORBI MORTALIDAD

EPIDEMIOLOGIA

LA EMBOLIA PULMONAR SE PRODUCE EN APROXIMADAMENTE 0,3% AL 1,6% DE LA POBLACIÓN QUIRÚRGICA GENERAL

2009, BEYER ET AL.  INCIDENCIA PRÓSTATA 5,8% CIRUGIA ORTOPEDICA 0,7% -

30% CIRUGIA DE CADERA 4,3%-

24%

MORTALIDAD 12.9% QX CADERA

EPIDEMIOLOGIA

TODO PACIENTE LLEVADO SOMETIDO A UN PROCEDIMIENTO QUIRURGICO EMBOLIZA

EPIDEMIOLOGIA

Kerkez et al. y Milbrink y Bergqvist INCIDENCIA 0,25% QX

CADERA

PROFILAXIS QX LAPAROSCOPICA

< TRAUMA QX > DEAMBULACION

FISIOPATOLOGIA

PULMONAR V/Q ESPACIO MUERTO DESVIACION – FLUJO SOBREPERFUSION EDEMA PERDIDA SURFACTANTE HEMORRAGIA

ALVEOLAR ATELECTASIAS

FISIOPATOLOGIA

CARDIOVASCULAR OBSTRUCCION VOLUMEN VD VASOCONTRICCION LIB – SEROTONINA LIB FACT – ACT- PLT LIB – HISTAMINA RVP – POSCARGA VD LIB CATECOLOAMINAS > PRESION --- VI ALT GASTO CARDIACO ISQUEMIA

EFECTOS HEMODINAMICOS

FACTORES DE RIESGO

ESTASIS VENOSA

HIPERCOAGULABILIDAD

DAÑO ENDOTELIAL

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO

CANCER 30%

IMC > 29MG/M2 RR 2,9

TABAQUISMON 35 CIG/DIA RR 3,2

ACOS 3VECES

ANTIPSICOTICO 3VECES

RIESGO - ANESTESIA

METANALISIS MOSTRO REDUCCION 44% EN LAS

TASAS DE TVP Y TEP PERIDURAL QX CADERA

DIAGNOSTICO

CLINICO PTE DESPIERTO VS ANESTESIADO PULSO FUERTE Y DE PEQUEÑO VOLUMEN FC > 100 PVC AUMENTADA S3 BORDE ESTERNAL IZQUERDO S2 REFORZADO SIBILANCIAS INDICE DE SHOCK > 1 MORTALIDA

1HRS

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICOS DIFENRECIALES

CRITERIOS DE WELLS

GENEVA SCORE

EKG

TAQUICARDIA – ARRITMIAS 83% ALTERACION ST – T 50% BCRDHH + ALT ONDA T S1Q3T3 15% ARRITMIAS > MORTALIDAD

GASES ARTERIALES

HIPOXEMIA HIPOCAPNIA ALCALOSIS RESPIRATORIA ALTERACIONES ESPACIO MUERTO

SENSIBILIDAD 100%ESPECIFICIDAD 89% ECUACION DE BOHR:

LABORATORIOS

DIMERO – D ELISA SENSIBILIDAD 96 – 98

% ESPECIFICIDAD ▪ AUMENTO DIMERO D▪ INFECCION ▪ CANCER▪ CIRUGIA

TROPONINAS BNP

RX DE TORAX

CARDIOMEGALIA

NEUMONIA ATELECTASIA SX

ESTERMARK SX FLEISHNER SX NUDILLO NORMAL

SIGNOS RADIOLOGICOS

ESTUDIOS CONFIRMATORIOS

GAMAGRAFIA V/Q

PRIMERA LINEA 1990 15 % NORMAL 13% ALTA

PROBABILIDAD 72%

INDETERMINADA

ANGIOGRAFIA

GOLD ESTÁNDAR

COSTOSO INVASIVO NO DISPONIBLE STEINET AL 4%

COMPLICACION MUERTE IRA

TAC HELICOIDAL

NO INVASIVA BAJO COSTO DISPONIBLE SENSIBILIDAD

85% ARTERIAS

CENTRALES 94% INESTABILIDAD HD

INTRAOPERATORIO

ETE UTIL

ANESTESIOLOGO PROCEDIMIENTO PRUSZCZYK ET AL

9,6 MIN SENS 80,5% ESPEC 97,2%

TOMBOPROFILAXIS

CIRUGIA GENERAL MAYOR HBPM, HNF O FONDAPARINOX

GINECOLOGIA – UROLOGIA HBPM, HNF, FONDAPARINOX O

COMPRESION NEUMATICA

POLITRAUMATISMO – LESION DE MEDULA CNI, FARMACOLOGICA POST QX

TROMBOPROFILAXIS

CIRUGIA ORTOPEDICA (CADERA – RODILLA) HBPM, FONDAPARINOX, WARFARINA HBPM: DOSIS PROFILACTICA 12 HRS PRE WARFARINA: INICIAR 24 HRS PRE QX ATICOAGULACION INICIAR 6 – 8 HRS POST QX PORFILAXIS X MINIMO 10 DIAS ARTROPLASTIA DE CADERA X 35 DIAS EN PTES CON CLEARANCE CREATININA > 30 ▪ HNF ▪ O DISMINUIR DOSIS DE HBPM

PROFILAXIS MECANICA

ES < EFICAZ FARMACOLOGICO CNI DISMINUYE 60% ELECCION ALTO RIESGO DE

SANGRADO

FILTRO DE VENA CAVA

USO CONTROVERTIDO REDUCEN LA INCIDENCIA DE TEP AUMENTA EL RIESGO DE TVP

9% AMERICAN COLLEGE OF CHEST

EN PTES CON TRAUMA USO MUY LIMITADO

SOPORTE VASOPRESOR

TERAPIA ESTABILIAZAR PTE MINIMIZAR OCLUSION

EMBOLICA MANTENER PPC, T/A NORADRENALINA ELECCION

DOPAMINA DOBUTAMINA

OXIDO NITRICO

TERAPIA ANTICOAGULANTE – ANTI TROMBOTICA

1960 HNF VRS NO TTO MORTALIDAD HNF, HBPM, FONDAPARINOX AMERICAN COLLEGE OF CHEST

HBPM SC TEP AGUDO NO MASIVO HNF IV TEP MASIVO,ALT

ABSORCION SC, SOPECHE TROMBOLISIS

PREFERIBLE ENF RENAL, OBESIDAD MORBIDA, DELGADOS,

EMBARAZADA

TROMBOLISIS

META – ANALISIS WAN ET AL 2006 DISMINUCION MORTALIDAD VRS

NO HEP AUMENTO DEL SANGRADO COMPRADO CON HEPARINA▪ MORTALIDAD 6,2% VRS 12,7% DE HEPARINA▪ INCREMENTO HEMORRAGIA 21 %

AMERICAN COLLEGE OF CHEST OPONE AL USO DE TROMBOLITICOS PTE HEMODINAMICAMENTE INESTABLE ▪ POBRE RIESGO DE SANGRADO

TERAPIA ANTICOAGULATE

EMBOLECTOMIA

LIMITA A PACIENTES CON COMPROMISO HEMODINAMICOCONTRAINDICADO OTRO TTO

MORTALIDAD 6 – 27 %

SECUELAS

A PESAR DE TTO MORTAL 3MES 15%

AUMENTO MORTALIDAD > 70 AÑOS ICC EPOC DETERIORO CLASE FUNCIONAL HIPOCINESIA DE VENTRICULO DERECHO TRASFUSION INTRAOPERATORIA

CONCLUSIONES

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES HIPOXEMIA , HIPOTENSION,

TAQUICARDIA DISMINUCION DE ETCO 2 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO TERAPIA EN EL POSOPERATORIO.