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Embolismo en el embarazoEmbolismo en el embarazo
Embolia en el embarazoEmbolia en el embarazo
Causa predominante de muertes en el embarazo
Supera a
Causa mas frecuebte de colapso hemodinamico durante la gestación
•Trastornos hipertensivos•Hemorragia obstetrica•Infección obstetrica •Embarazo ectopico
Embolia en el embarazoEmbolia en el embarazo
Independientemente del cuerpo extraño, las masas quedaran alojadas en los vasos pulmonares
Alteración V/Q
Cuadro clinicoCuadro clinico
Asintomatica Muerte
Tromboembolismo venosoEmbolismo gaseosoEmbolismo de Liquido amniotico
Tromboembolia venosaTromboembolia venosa
Trombosis venosa profunda TEP
Embarazo 5 a 10 veces VTE Mayor en tercer trimestre 0.5 a 2 por 1000 embarazadas En primeras 6 semanas postparto el riesgo de VTE
es 10 a 20 veces mayor
Factores de riesgoHereditarios yadquiridos
Antecedentes de VTE Embarazo multiple preeclampsia
Tromboembolia venosaTromboembolia venosa
Factores de Riesgo > 35 años Multipara Inmovilización Trauma pelvico Intervención
quirurgica
Tromboembolia venosaTromboembolia venosa
Incidencia y mortalidad
24% de paciente con TVP presentara EP con mortalidad de 15%
Recurrencia 4 a 15%
Tromboembolia venosaTromboembolia venosa
Incidencia y mortalidad
Triada de Virchow:
Estasis venosaHipercoagulabilidadDaño vascular
•Compresión aortocava•Hipercoagulabilidad•Parto y cirugia
Tromboenbolia pulmonarTromboenbolia pulmonar
Riego bajo
• < 35 años
•Cesarea electiva
Riego moderado
• > 35 años
• Obesidad
• Venas varicosas macroscopicas
• Infecciones recurrentes
• Inmovilidad > 4 días antes del parto
Riego alto
• Tres o mas factores de riesgo moderado
• Sind anticuerpos antifosfolipidos
• Antecedentes de TVP, EP
• Cesarea con histerectomia
Manifestaciones clinicasManifestaciones clinicasSintomas
Disnea subita Dolor pleuritico Tos no productiva Sensación de muerte inminente
Signos Taquipnea Taquicardia Desaturación arterial de oxigeno Disminución del CO2 espirado
DiagnosticoDiagnostico
Estudio V/QAngiografia pulmonarRastreo de venas de la pelvis y
extremoidades inferiores
• Izq 85 a 90%• Iliofemorales 72%•Pantorrilla 9%• < de 30% triada
• Edema
• Molestias en pantorrilla
• Dolor con dorsiflexión
DiagnosticoDiagnostico
Trombosis sintomatica de muslos Doppler
Resonancia Magnetica
Venografia
Identificación de la causa de Identificación de la causa de los emboloslos embolos
1965 Hipercoagulabilidad
Trombofilia Estados ipercoagulabilidad
Identificación de la causa de Identificación de la causa de los emboloslos embolos
TratamientoTratamiento
SosténMejorar y mantener circulación y
oxigenaciónPrioridad en la reanimaciónInotropicosVasopresoresIOT y VM
TratamientoTratamiento
Especifico, limitación del daño
7500 a 10000U de Heparina1200 a 1300U horaMeta 1.5 a 2.0 veces el control de PTT5000 a10000 U SC c/8 a 12 horasTrombolisis
Embolia GaseosaEmbolia Gaseosa
Obstrucción de flujo sanguineo en arteria pulmonar
Amussat Entrada accidental de aire al sistema venoso
1829 Legallois Peligro durante el embarazo 1850 Cormack Primer informe en población
obstetrica
Incidencia y mortalidadIncidencia y mortalidad
Se desconoce la incidencia
Fenomeno embolico transoperatorio mas frecuente
Aire precordial con Doppler hasta en 50% de mujeres con cesarea
1% de las muertes maternas
Factores de RiesgoFactores de Riesgo
Gradiente de – 5cm de H2O entre periferia y corazon permite entrada de aire en la circulación
TrendelenburgExteriorizacíón del uteroSe detecta entre la extracción del RN y el
cierre de la histerotomia
Mayor riesgo
Factores de RiesgoFactores de Riesgo
Exteriorizacíón del utero
• Incremento del gradiente hidrostatico, elevación de la incisión
• Agradanmiento de los senos uterinos
Factores de RiesgoFactores de Riesgo
Rotura uterinaTraumatismoBuceoPrincipal causa de muerte aire en via
de salida del VD
FisiopatologiaFisiopatologia
1. Se forma espuma que no se puede bombear con eficacia
Ingreso de aire en el sistema venoso
> De 5ml/Kg, obstrucción en VD o AP Disociación electromecanica
Shock cardiogenico• Aumento de precarga• Vasoconstricción pulmonar
Cor Pulmonale
FisiopatologiaFisiopatologia
2. Aire – Endotelio: permeabilidad capilarActivación de plaquetasCoagulopatia
Burbujas - plaquetas: Vasoespasmo localActivación de coagulaciónMicrotrombos
FisiopatologiaFisiopatologia
3 Embolia paradójica: Aire en circulación arterial Cortocircuito persistente
• 25% de los pacientes conducto arterioso persistente• Defecto interauricular o interventricular
• Isquemia cerebral• Isquemia miocardica
Manifestaciones ClinicasManifestaciones Clinicas
Manifestaciones variables
Depende de:
Sospecha
• Naturaleza y volumen del gas• Rapidez•Tamaño de la paciente• Posición• Estado basal
• Insuficiencia cardiorrespiratoria• Sintomas neurologicos agudos
Manifestaciones ClinicasManifestaciones Clinicas
DisneaDolor ToracicoInquietudDiaforesisSensación de muerte inminente
66% de los casos
Manifestaciones ClinicasManifestaciones Clinicas
Signos
Taquicardia Taquipnea Cianosis Palidez Piel moteada Areas palidas en la lengua (Liebermeister)
DiagnosticoDiagnostico
Indice de sospechaColapso cardiorrespiratorioHipotensión e hipoxemiaDisminución de EtCO2Disminución en SPO2Ecocardiografia transesofagica
TratamientoTratamiento
Estabilizar al paciente Sitio quirurgico por debajo del corazón Decubito lateral y Fowler Bajar la cabeza Cubrir campo quirurgico con SSN Alto volumen de LEV para desplazar el aire a la
vasculatura pulmonar Aspiración de aire con cateter en auricula derecha Oxigeno hiperbarico 3 atmosferas por 4 horas
Embolia de liquido amnioticoEmbolia de liquido amniotico
1920, Ricardo Meyer, restos celulares en circulación materna
1941 Stiner describe 8 casos de ELASindrome anafilactoide del embarazo
Reacción de multiples sitemas a multeple toxinas
Embolismo de LAEmbolismo de LA
Incidencia y mortalidadIncidencia y mortalidad
1 por 8000 1 por 83000 partos
5 a 18% de las muertes maternas por ELASeries hasta 86%Principal causa de muerte en parto y
posparto•Paro cardiaco repentino•Hemorragia por coagulopatia•SDRA, Insificiencia organica multiple
Factores de riesgoFactores de riesgo
Edad avanzadaMultiparidadRotura de membranasMuerte fetalTraumatismoDistensión excesiva del utero
No es prevenible
FisiopatologiaFisiopatologia
Sintomas y signosSintomas y signos
Inespecificos, similares a otros embolismosDificultad respiratoriaCianosisColapso cardiovascularComaHemorragiaSFA
Cinco signos cardinales
DiagnosticoDiagnostico
Células escamosasLanugoBilis derivada del meconio
Necropsia
DiagnosticoDiagnostico
EKG datos de distensión aguda de VDEstudio V/Q, defectos de irrigación
multiplesDiagnostico de exclusión
VigilanciaVigilancia
EKG, SPO2, EtCO2, GULinea arterialCVC o SGControl de LEV y VD
TratamientoTratamiento
Sosten
1. Mantener oxigenación PaO2 > 60 mm Hg
2. Mantener GC, PAS > 90, GU > 25ml/ H
3. Corregir anormalidades de coagulación
4. Reestablecer el tono uterino
5. Manejo inmediato
TratamientoTratamiento
Ventilación y oxigenación
FiO2 1.0 Asegurar via aerea Normocapnia Control de alcalosis
TratamientoTratamiento
Apoyo cardiovascular
Monitoria con EKG Reanimación Adrenalina por reacción anafilactoide Cateter SG para control de LEV e
inotropicos
TratamientoTratamiento
Apoyo cardiovascular
Despues de control cardiovascular manejar SDRA
Corticosteroides
TratamientoTratamiento
Coagulopatia
Se debe guiar según perfil de coagulación Interconsulta con hematologia Crioprecipitados cuando tratamiento no
controlo oxigenación, TA y hemostasia No retirar cateter epidural
TratamientoTratamiento
Restitución de tono uterino
Masaje Empaquetamiento uterino Oxitocina Analogos de prostaglandinas
BibliografiaBibliografia
Embolia durante el embarazo. F. Gey Alfredo, B. Vadhera Raskesh. Clinicas de anestesiologia de norteamerica. Volumen 1 de 2003
Adachi T. Umezaki I. Okano H. Placenta previa totalis complicated
with pulmonary embolism during cesarean section: a case report. Seminars in Thrombosis & Hemostasis. 31(3):321-6, 2005 Jun.
Larsen TB. Johnsen SP. A review of medical records and discharge summary data found moderate to high predictive values of discharge diagnoses of venous thromboembolism during pregnancy and postpartum. Journal of Clinical Epidemiology. 58(3):316-9, 2005 Mar.