Troubles de la déglutition dans la maladie de …...Troubles de la déglutition dans la maladie de...

Troubles de la déglutition dans la maladie de Parkinson - Cas clinique -

Pr Jean Claude Desport Unité de Nutrition et CSO CHU Limoges INSERM UMR 1094 Faculté Médecine Limoges nutrition@unilim.fr

Un patient âgé de 58 ans, sans antécédent particulier, est hospitalisé pour : -  des tremblements de repos des mains, -  une discrète hypertonie des membres supérieurs avec roue dentée, -  des difficultés pour écrire Le bilan met en évidence une maladie de Parkinson Le patient ne se plaint d’aucun trouble de déglutition

Maladie neurodégénérative La 2ème plus fréquente après Alzheimer ≈150 000 personnes en France, 14 000 nouveaux cas/an

Cause inconnue (terrain génétique + environnement (toxines, pesticides, métaux..))

Altérations neurotransmetteurs : ↓ Dopamine + autres neurotransmetteurs (sérotonine, acétylcholine, adrénaline, adénosine, glutamate..)

Périodes « on » (moins de troubles) et « off »

Traitements : -  +++ : Lévodopa (précurseur de la Dopamine) -  initial du jeune : bromocriptine (agoniste dopaminergique) -  stade évolué : électrostimulation cérébrale profonde

Évolution : Durée de survie = ≈ 1/2 survie sans Parkinson Décès par FR ++

Parkinson

Phases Structures en jeu Commande Orale Langue, joues,

dents Volontaire

Pharyngée Pharynx, SSO, larynx

Réflexe

Oesophagienne Œsophage Réflexe

Les 3 phases de la déglutition

Desport JC Nutr Clin Metab 2014 http://www.youtube.com/watch?v=gVji1w0QYeA

1. Quels types de troubles de la déglutition connaissez vous ?

Dysphagie Sensation de gène / accrochage au passage de l’alimentation aux 3 niveaux

Odynophagie Déglutition douloureuse Aphagie Blocage de la prise alimentaire Fausses routes

. Trachéales

. Nasales . Aux liquides . Aux solides . Mixtes

Barichella M Mov Disord 2009 / Desport JC Nutr Clin Metab 2014

2. Pour ce patient qui est au stade initial de la maladie, est-il possible qu’il y ait, malgré ce qu’il nous dit, des troubles de la déglutition ?

Tr de déglutition chez 30 à 100% des patients !! . Variations selon les méthodes de dépistage . Prévalence qui croit avec la durée d’évolution ?

stade avancé : ↑ tr de la phase orale et de la phase pharyngée

. Attention possible tr déglutition infra-cliniques !

Parkinson

Barichella M Mov Disord 2009 / Desport JC Nutr Clin Metab 2014 Potulska A Park Related Dis 2009

18 patients versus 22 témoins ; évolution : 5,7 +/- 4,2 ans (2-16)

5/18 sans trouble déclaré : 17,8%

Electromyographie (EMG) + scintigraphie oesophagienne

→ Tr de déglutition chez 100% des patients Différents temps touchés

MP Témoins MP vs témoins MP sans tr déglut vs témoins

Induction du réflexe de déglutition (ms)

443 230 <0,05 NS

Mouvement laryngé (ms)

980 649 <0,05 NS

Phase oesophagienne (s)

14,5 7,5 <0,001 <0,05

Volume minimal d’induction d’une dysphagie (mL)

6,2 >20 <0,005 <0,05

Potulska A et al. Park Related Dis 2009

3. Alors comment dépister au stade initial ?

Une grille de repérage clinique simple portant sur :

- Présence d’une toux

- Modifications de la voix

- Autres troubles : . dysphagie . mastication . salive (trop / pas assez) . reflux nasal . infections pulmonaires . temps de repas . positions de la tête /du cou . matériel . dents . vie sociale . traitements

Desport JC Nutr Clin Metab 2014

Pour ce patient, des épisodes de toux durant les repas ont été notés, mais sont très rares, sans autre problème On fait un examen physique de base

Pour ce patient, des épisodes de toux durant les repas ont été notés, mais sont très rares, sans autre problème On fait un examen physique de base 4. Que comporte-t-il ?

. Occlusion des lèvres

. Serrer les dents

. Bavage

. Etat des muqueuses /dents . Auscultation pulmonaire . Etat nutritionnel

Examen buccal

. Occlusion des lèvres

. Serrer les dents

. Bavage

. Etat des muqueuses /dents . Auscultation pulmonaire . Etat nutritionnel

Examen buccal

5. Pour ce patient, tout est normal, que fait-on en première intention ?

Il s’agit d’une pathologie à risque et on a noté une toux, rare mais présente ⇒ il faut aller + loin ⇒ test de DePippo

Il s’agit d’une pathologie à risque et on a noté une toux, rare mais présente ⇒ il faut aller + loin ⇒ test de DePippo 6. Oui, mais qu’est-ce que le test de DePippo ?

Test de DePippo

DePippo KL Arch Neurol 1992

. Conditions de sécurité . Test au liquide 90 mL d’eau Dans la minute :

- toux - voix voilée - voix gargouillante

= test POSITIF . Possible aux pâteux / solides . Titration possible

Dans le cas de ce patient, du fait des épisodes de toux, on fait une titration aux liquides Le test est négatif

Dans le cas de ce patient, du fait des épisodes de toux, on fait une titration aux liquides Le test est négatif 7. Que faut-il faire ?

Il s’agit d’une pathologie à risque (la plupart des maladies neurodégénératives sont à risque) ⇒ il faut aller + loin

Il s’agit d’une pathologie à risque (la plupart des maladies neurodégénératives sont à risque) ⇒ il faut aller + loin 8. Quel examen complémentaire ?

Technique   Diagnos.c   Texture   Posi.on   Facile  

Gold  standard  

Radiovidéo  de  déglu--on  

Oui   Oui   Oui   Non  

2ème  posi1on  :    

Nasofibroscopie  ORL  

Oui   Oui   Non   Non  

Autres     EMG  +  scin-graphie  oeso  

Oui   Oui   Oui   Non  

Quand  on  n’a  rien  d’autre  

Tests  cliniques   Possible     Possible   Possible   Oui,  mais  long  

La radiovidéo est normale

La radiovidéo est normale 9. Que dit-on au patient ?

Alimentation normale

Surveillance régulière (/ 6 mois ?)

Alerte si problème

Informer des risques

Conseils

Manger en périodes «on » Lévodopa 20 à 30’ avant les

repas

2 ans après, le test de DePippo est positif, la vidéo confirme les FR Elle montre aussi : -  que la position menton- sternum réduit le risque -  qu’une association position + texture semi-liquide le fait disparaître Ce sont les principaux conseils donnés au patient

Lors du prochain contrôle à 6 mois, on constate cependant : -  qu’il y a eu à domicile un épisode de pneumopathie -  que les repas deviennent longs et difficiles à gène ++ pour le patient et l’entourage -  qu’il y a une perte de poids involontaire de 12%

Lors du prochain contrôle à 6 mois, on constate cependant : -  qu’il y a eu à domicile un épisode de pneumopathie -  que les repas deviennent longs et difficiles à gène ++ pour le patient et l’entourage -  qu’il y a une perte de poids involontaire de 12%

10. Que préconise-t-on ?

Par analogie avec d’autres maladies neurologiques, une nutrition entérale (NE) est indiquée si : -  FR ++ -  ↓ poids (-5, -10% en 6 mois ?) -  gène fonctionnelle ++

. temps de repas > 45 min

. anxiété (patient et entourage)

. ↑ handicap

Logistique des repas

Dysphagie Tremblements

Hypertonie

Repas non hédoniques

Difficultés sociales

Planification nécessaire

Liste de courses Faire les courses Cuisiner Nettoyer

Préhension Bris de vaisselle Jets de liquides ↓ apports

↓  Goût ↓  sensation de Textures Monotonie

Anxiété aux repas Sensation de culpabilité ↓  invitations et sorties ↓  écoute des autres

Repas simplifié Textures adaptées Outils Aides

↓  Qualité de vie Dénutrition ↓ État psychologique ↓ Autonomie

Westergren A, Hagell P, Wendin K, Hammarlund CS. BMC Nutr Res, 2014, in press.

Le problème des repas lors de la maladie de Parkinson

On propose une gastrostomie 11. Quel est le risque au début de la NE ?

Bonnici A Ann Pharmacother 2010 / Cooper MK Ann Pharmacother 2008

Majoration des troubles neurologiques Pseudo syndrome malin des neuroleptiques

Interactions protéines – lévodopa . digestives . barrière Hémato-méningée

Apports progressifs ++ Attention aux protéines