Troubles de la déglutition :prise en charge

du sujet âgé dysphagique

Virginie RUGLIO, OrthophonisteService de Gériatrie - Pr. O. SAINT-JEAN - HEGP - Paris

virginie.ruglio@egp.aphp.fr

Certificat de Capacité de Gérontologie - Univ. Paris XII - Mars 2009

Troubles de la déglutitionDysphagies oro-pharyngées / « hautes »

� ≠ Dysphagies basses : œsophagiennes� Étude récente : années 80� Haute morbidité, mortalité, coûts

� Domaine : ORL + neurologie

� Orthophoniste / Kiné spécialisés� Personnel IDE + AS formés� Pluridisciplinarité

Plan

�Anatomophysiologie�Pathologie clinique �Données épidémiologiques�CAT Dg et thérapeutique

� Principes de la prise en charge orthophonique

�Conduites préventives

Le carrefouraéro-digestif

Déglutition =

• protection des voies aériennes

• propulsion d’une sécrétion ou d’un aliment vers estomac

langue

(larynx)

oesophage

trachée

voile du palais

luette

épiglotte

Vue postérieure

sinus piriformes

épiglotte

langue

glotte (larynx)

Occlusion

Phonationépiglotte

« cordes »vocales

glotte

Respiration

Larynx au fibroscope

trachée

épiglotte

(larynx)

langue

(amygdale palatine)

larynxlarynx

Réflexe de déglutitionProtection préventive de la FR

GUATTERIE M. LOZANO V. - Kinéréa 2005

� Activité laryngo-pharyngée réflexe� sur stimuli intra-pharyngés et parfois

laryngés, +/- prise alimentaire

� Mise en év. :• Nouveau-né : réflexe de Santmyer (jet

d’air sur joues ���� RD)• Adulte : sonde nasale ���� liquide pharynx ���� RD

Activités motrices : enchaînement

GUATTERIE M. LOZANO V. - Kinéréa 2005

Activité laryngée

Activité pharyngée

Contrôle nerveux

D’après VERIN E. - Kinéréa 2005

Centres bulbaires

Récepteurs sensitifs Muscles effecteurs

Contrôle cortical

Contrôleextra-pyramidalet cérébelleux

V, VII, IX, X, XI, XIIV,IX,X

Déglutition 1

@ Orcca Technologies

Pomme d’Adam basse

larynx

Déglutition 2

larynx

@ Orcca Technologies

Déglutition 3

larynx

Pomme d’Adam haute

@ Orcca Technologies

Déglutition 4Pomme

d’Adam basse

larynx

@ Orcca Technologies

Fausses routes

D’après M. PUECH, V. WOISARD

pendant après« FR secondaire »

avant« FR primaire »

PénétrationToux réflexe

suivie de déglutition :Protection

« de secours » :curative

Chez le sujet sain

Inhalation

Épiglotte

Glotte

bolus Sensibilité +

Presbyphagie≠≠≠≠ Dysphagie

� Certains sujets âgés � Ralentissement réflexe de déglutition� Adaptation spontanée���� Déglutition fonctionnelle du S.A.

� Pas nécessairement inhalation

���� Pas de prise en charge nécessaire

Dysphagies « hautes »du patient neurologique / âgé / polypathologique

Causes fréquentes (Hors chir. ORL)

� Troubles de la sensibilité

� Troubles de la motricité :� Paralysies� Troubles de la coordination

� Troubles du comportement

� Troubles de la vigilance� ΣΣΣΣd. confusionnel causes diverses

En aigu… attention à :

Étiologies

�Neurologiques centrales :• Vasculaires : AVC, lacunes, anoxies• Dégénératives : Parkinson, Démences,

SLA, SEP• Tumorales, Infectieuses• Traumatiques

� Neurologiques périphériques :• Paralysie récurrentielle• Traumatismes cervicaux

± Iatrogènes : chir./chimio./radio./réa.

AVC - Localisations

Tronc cérébralTableau basilaire :lésion des nerfs IX, X, XI :dysphagie sévère

Territoirevertébro-basilaire

Territoire carotidienLésion unilatérale(G ou D)Lésions bilatérales :ΣΣΣΣd pseudo-bulbaire

Exemples cliniquesSituations différentes

Phénomènes différents

Conséquences différentes

Réactions différentes

Obstruction Asphyxie rapide

Aspiration -Manœuvre de

HeimlichPrise en charge

nécessaire

Quintes de toux

Peut-êtreSans danger respiratoire

Peut-êtreAucune

Fausses routes

silencieuses

PNP de déglutition

Dépistage difficile

Prise en charge nécessaire

La fausse route silencieuse

� Toux absente ou différée ! = Troubles de la sensibilité

� Détermination objective :uniquement examens ORL

� Hors examens, pas de signe évident���� un ensemble d’indices

Pénétration

Inhalation

Épiglotte

Glotte

Fausses-routes silencieuses

Toux réflexe suivie de

déglutition :Protection

curative

Troublessensitivo-moteurs

bolus

Symptômes

� Gêne pour avaler� Reflux alim. par nez� Blocages alim.� FR évidentes� Toux au repas� Modif. voix au repas

� Réduction prises alim.� Raclements gorge� ���� durée repas� Modifs. respiratoires repas� Refus repas en commun� ���� poids, dénutr., déshydr.,

AEG� PNP récidivantes� Épisodes fébriles inexpl.� Encombrement bronch.

Souvent mal interprétésD’emblée évocateurs

P. POUDEROUXet al. - 2001

Saveursfades

Aliments à risque augmentéDysphagies neurologiques

Textures

solide+liquidefragmentés

liquides

Températures

chauds - tièdes

filandreux

0°C

4°C

T°ambiante 20°C

64°C

45°C

50°C

TempératuresT°corps

37°C

10 20 30 40 50 600

Conséquences des inhalations

� Infections pulmonaires (PNP)� Déshydratation - Dénutrition� ���� État général

� Hospitalisation plus longue, retour à l’hôpital

�Retentissement psychologique

Fréquence en Gériatrie

� 50 à 75 % des patients en institution

• Démence 42 %• AVC 30 %• Parkinson 10 %

Pneumopathie ���� risque de décès x 3

STEELE. Dysphagia - 1997, FEINBERG Am J.R.KATZAN et al. Neurology – 2003 - Cités in Stroke - Sept. 2005

AVC aigu - Mortalité

Évolution

AVC sylvien unilatéral unique :

� Classiquement récupérationdans les 3 premiers mois

� Travaux récents : troubles peuvent persister au-delà du 6 ème mois

in M. PUECH, V. WOISARD. 2003

Dépistage médical 1� prise en compte :

� FDR neurologiques et ORL � état respi = conséquence inhalations chron. ?

� entretien orienté patient & aidants� Examen buccal

� exam neuro global & orofacial ±±±± avis Neuro :� rech. dysarthrie, dysphonie� éval. motricité & sensibilité langue, voile, pharynx� Ø nauséeux ou signe du rideau NE SONT PAS

synonymes de dysphagie

ANAES. Recos PEC initiale adultes AVC - 2002.

Dépistage médical 2

� 90 ml eau plate au verre (1/2 verre)� à T° ambiante� sans interruption

� difficulté� ou toux� ou modif voix

= dysphagie probableà l’eau plate à T ° ambiante

ANAES. Recos PEC initiale adultes AVC - 2002P. POUDEROUX et al. - 2001

Test au verre d’eau

dans la minute qui suit

C.A.T. Dg et thérapeutique� TT déshydratation, mycoses� +/- Pres. Kiné respiratoire

� Alim. / hydrat. :� Rien Per Os / sondes ?� Régime mouliné sans liquide ? Avec eau

pétillante ?� Essai alimentaire +/- bleu de méthylène, puis

obs. aspiration ?

� +/- Examens ORL ?� Pres. « Bilan orthoph. déglutition et PEC si

nécessaire »

Examens complémentairesIntérêt

Réflexe nauséeux

Absence de toux au verre d’eau

ADAMS et al. Stroke Council of the ASA. Stroke - 2003

��������

n’excluent pas l’inhalation

Et le réflexe nauséeux ?

Sujets sains :� 1/2 des sujets âgés� 1/3 des sujets jeunes

∅∅∅∅ nauséeux maisdéglutition normale

SMITHARD & SPRIGGS, Age and Ageing. 2003 RAMSEY et al., Dysphagia . 2005

Nauséeux / protection des VA= mécanismes différentsRelation nauséeux / déglutition non établie

Examens ORL

Fibroscopie

Fibroscopie de déglutition

Vidéoradioscopiede déglutition

Limitesen gériatrie…

Intervention orthophonique� Bilan : ≠ « test de déglut. / essai alim. »

Évaluation facteurs de risque, Interrogatoires

� Examen de la Déglutition (& voix, parole)� Examen du Comportement alimentaire

Prise en charge : ≠ « rééducation »Action sur :

• postures

• température, texture et goût des aliments• manière de (donner à) manger

+ Information et guidance entourage

Intervention orthophoniqueExemples de postures de tête

Flexion antérieure Flexion + rotationProtection des VA + Compensation déficit latéral

mentonvers poitrine

mentonvers clavicule

recommandations J. A. LOGEMANN

Intubation= extension

Image © www.magicanimation.com

Postures

Rotation latéralePostures

Rotation à droiteSans rotation

Images www.phoniatrie.org

Intervention orthophonique Panneaux & Fiches

©V

. RU

GLIO

/ AP

HP

–2007 reproduction

interdite

Soignants IDE et AS formésConduite à tenir

� Observer� Signaler

�Prévenir :� Vérifier les conditions du repas� Installer le patient� Se placer� Choisir les ustensiles� Choisir les aliments

� Suivre les consignes après évaluation

Prévention : Conditions du repas� Vérifier la vigilance du patient� Éviter les distractions� Nourrir lentement� Assurer des bases saines :

� + Désencombrer / Aspirer

Hygiène bucco-dentaire +++

TT mycoses

Prévention : InstallationPendant et après l’ingestion

Recommandations J. A. LOGEMANN

Menton fléchi

© V. Ruglio d’après Hunter Health© V. Ruglio d’après Hunter Health

Assis à 90° � S’installer plutôt

� Aider / encourager le patient àmanipuler les ustensiles si possible

ou du côté paralyséface à face

en bas,

PréventionSe placer pour nourrir / faire boire

En bas : entrer en relation… voir l’élévation du larynx induire la flexion de tête

Du côté paralysé : induire la rotation vers le côté déficitaire

Faire manipuler les ustensiles : autonomiser sécuriser activer les schèmes sensori-moteurs à l’avance induire la flexion de tête

Se placer pour nourrir / faire boirePourquoi ?

Prévention : Ustensiles

NON… OUI

Verre à bec / paille Verre bien rempli

Verre à découpe nasale

Prévention : Boissons

Fades, Plates Pétillantes = StimulantesSavoureuses

Prévention : TempératuresLiquides Chauds / Tièdes →→→→ Liquides Froids

Prévention : Textures

Fragmentées

Mélangées Homogènes

Homogènes

Prévention : Textures± ÉpaissisLiquides

Épaissir de manière homogènePrévention : Traitements per os accord médecin

ou pharmacien+Prévention - Résumé

Textures homogènes,sans fragments

+

⊥⊥⊥⊥ à90°

Bilan Orthoph. spé . & Exams.

complémentaires

Éléments de réflexion

� Réalité clinique complexe� Charge psychoaffective� Idées reçues…� Chez le sujet âgé, questions éthiques :

• Qualité de vie ?• Bénéfices ?• La nutrition entérale ?

Choix à faire en équipe

Références & Liens 1

� PUECH, M., WOISARD, V. Réhabilitation des troubles de la déglutition chez l’adulte - Solal, 2003.

� GUATTERIE, M., LOZANO, V. Quelques éléments de physiologie de la déglutition – Kinéréa, 2005.

� LANGMORE, S.E. Endoscopic evaluation of oral and pharyngeal phases of swallowing. GI Motility online . 2005. www.nature.com/gimo

� Revue : Dysphagia (Springer)� Unité Voix et Déglutition - CHU Rangueil Toulouse (Dr.

Woisard-Bassols)� Cst. de Déglutition, Larynx Neurologique - CH Tenon

Paris (Pr. Lacau-St. Guily)

� Unité Déglutition – CH Pellegrin Bordeaux (Pr. Barat) � D.U. « Voix-Parole-Déglutition » (Univ. Bordeaux,

Marseille, Montpellier & Toulouse)� Liens : www.orlinfo.free.fr

www.orl-marseille.comwww.uiowa.eduwww.voiceandswallowing.com

� CODA (COllaborative Dysphagia Audit) : Univ. Newcastle, UK. www.ncl.ac.uk/stroke-research-unit/coda/cointro.htm

Références & Liens 2

Dysphagies neurologiquesPrise en charge pluridisciplinaire

Inspiré de A. MARTINEAU - Déglutition du sujet âgé - ARCOGE 2003

médecins, infirmiers, aides soignants, orthophonistes, diététiciens,

kinésithérapeutes, ergothérapeutes+ entourage

Environnement&

Ergonomie

Stimulation analytique

&fonctionnelle

Informationguidance

patient &

entourage

Postures&

manœuvres

TexturesT°

Saveurs

Diététique

Composition des diverses eaux gazeuses

V. Ruglio 2006 d’après Formation Déglutition Bordeaux

Fréquence - AVC

HINCHEY et al. - Stroke - Sept. 2005

35% des DC sont causés

par PNP

1/3 des dysphagiquesdéveloppent

une PNP

50% des dysphagiques

inhalent

42 à 67% des AVC sont

dysphagiques à J+3

AVC ischémiques :> 20% DC dans l’année post AVC

AVC - Mortalité

KATZAN et al. - Neurology - 2003

AVC aigu (âge moy. 70 ans) :

risque de décès x 3

Pneumopathie

Contrôle nerveux

Structures corticales& sous-corticales

Contrôle Volontaire+ Initiation, modulation

Automatique réflexe

Ventilation

Déglutitionprotubérance,PC V, VII, IX, X et XIIprincipal = XII + noyau ambigufeed-back périphérique nerf vague sensitif

Tronc cérébral

Fausse route asphyxianteManœuvre de Heimlich

•vos bras sous ceux de la victime, un poing au-dessus du nombril, sous l'appendice xiphoïde, juste sous le triangle formé par les côtes•l'autre main par-dessus votre poing, enfoncer le poing d'un coup sec vers vous et vers le haut.Répéter jusqu'à 5 fois.

ADULTE OBESE :

•au milieu du sternum

•coudes écartés

•un coup sec vers soi

d’après Croix-Rouge française - Observatoire National du Secourisme