Update ACLS 2011 - Mahidol University · Update ACLS 2011. นพ. ปร. ิญญา ค....

1

Update ACLS 2011

นพ. ปริญญา คุณาวุฒิภาควิชาอายุรศาสตร คณะแพทยศาสตร รพ. รามาธิบดี

เลขานุการ คณะกรรมการมาตราฐานการชวยชีวิต แหงประเทศไทย

2

The 11 Core Situations 2000-11The 11 Core Situations 2000-11

Core 1: Respiratory ArrestCore 1: Respiratory ArrestCore 2: VF/Pulseless VT With AEDsCore 2: VF/Pulseless VT With AEDsCore 3: VF/Pulseless VTCore 3: VF/Pulseless VTCore 4: AsystoleCore 4: AsystoleCore 5: PEACore 5: PEACore 6: BradycardiaCore 6: BradycardiaCore 7: Wide QRS TachycardiasCore 7: Wide QRS TachycardiasCore 8: Narrow QRS TachycardiasCore 8: Narrow QRS TachycardiasCore 9: Acute Coronary SyndromesCore 9: Acute Coronary SyndromesCore 10: StrokeCore 10: StrokeCore 11 : Post arrest careCore 11 : Post arrest care

3

Pulseless arrest guideline

2010

4

5

6

7

8

9

นี่เราวากันซื่ อๆตาม

Guideline

ถาท านมเีหตุผลอื่นๆ

ไมตองทําตามนี้ก็ไ ด

10

และที่ สําคัญมากๆ

ก็คือ

ตองรักษาที่ สาเหตุดวย

11S 694

Defib เร็ว แลวดี ทุกคนเห็นดวยแนนอนแลว accept defib ชา ไ ดนานเท าไ ร?

ไ มเกิน 3-5 นาที

ควรฝกใหเปนนิสัยควรฝกใหเปนนิสัย

เมือ่ใส tube ไ ดแลวยื่น steth ใหแพทยฟงปอดและอยาลืมหัดขานวา

“ขอตอ Capnograph ดวยคะ”

12

13

14

15

16

17

ตัวอยางการฝกขานยาใหชิ นตัวอยางการฝกขานยาใหชิ น

“Adrenaline 1 amp dilute เปน 10 ml

IV push ไ ลน้ําตาม 20 ml

(ยกแขน) แลวคะ”

18

19

10 ml syringe

ตัวอยางการตออุปกรณ

เขาคนไขมาจากขวด IV

20

External jugular vein

21

22

23

Desmopressin (DDAVP) ใช ไมไดDesmopressin (DDAVP) ใช ไมได

Desmopressin (1-deamino-8-O-arginine-

vasopressin, DDAVP) is a synthetic

analogue of arginine vasopressin. It has

10 times the antidiuretic action of

vasopressin, but 1500 times less

vasoconstrictor action.24

25

ตัวอยางการขานยาตัวอยางการขานยา

“Amiodarone 300 mg dilute เปน 20 mlIV push ใน 1 นาที (หรือ 2 นาที )น้ําตาม 20 ml (ยกแขน 10 ว)ิ

คะ”

26

27

28

29

30

•Cardioversion•Defibrillation

31

หลักการหลักการ

R

T

ตรงยอดของ T พอดีจะเกิด

R on T phenomenon

VF

32

33

34

1

2

100

35

Prolong press

1

2

3

36

VT - Arrest ไ มตอง sync

37

38

Torsade

39

TdpTdp

ไ มวาจะม ีPulse หรือไม

ก็ไ มตองกด Synchronize

40

AsystoleAsystole

42

43

44

45

AsystoleAsystole

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20E A2 E A2 E

0

E E

22

EA1A2

E = epinephrine สวนยา atropine นั้น ไ ดยกเลิกแลว

46

Pulseless Electrical ActivityPulseless Electrical Activity

48

Pulseless Electrical Activity (PEA = rhythm on monitor, without detectable pulse)

Pulseless Electrical Activity (PEA = rhythm on monitor, without detectable pulse)

5 Hs + 5 Ts5 Hs + 5 Ts

49

Pulseless Electrical Activity (PEA = rhythm on monitor, without detectable pulse)

Pulseless Electrical Activity (PEA = rhythm on monitor, without detectable pulse)

5 Hs + 5 Ts5 Hs + 5 Ts

50

The 11 Core Situations 2000-10The 11 Core Situations 2000-10

Core 1: Respiratory ArrestCore 1: Respiratory ArrestCore 2: VF/Pulseless VT With AEDsCore 2: VF/Pulseless VT With AEDsCore 3: VF/Pulseless VTCore 3: VF/Pulseless VTCore 4: AsystoleCore 4: AsystoleCore 5: PEACore 5: PEACore 6: BradycardiaCore 6: BradycardiaCore 7: Wide QRS TachycardiasCore 7: Wide QRS TachycardiasCore 8: Narrow QRS TachycardiasCore 8: Narrow QRS TachycardiasCore 9: Acute Coronary SyndromesCore 9: Acute Coronary SyndromesCore 10: StrokeCore 10: StrokeCore 11 : Post arrest careCore 11 : Post arrest care

51

IV-68

ตองมชีีพจร

52

53

54

mg

ml

mlX

hrX

1000

60X

1

kg= µgm/kg/min

Dopamine 2-10 microgm/kg/min

ยาที่ท านผสมมาเพื่อใช dripทานผสมยากี่ mg ในน้ํากี่ mlก็แทนคาลงไ ป

เราอยากทราบ จะไดกดเครื่อง drip ยาถูก

น.พ. ชาตรี ตูวชิรกุล

*

*

55

คนไขหนัก 50 kg

จะ drip dopamine 1:1

10 microgm/kg/min จะตองกดเครื่อง drip ยา กี่ cc/hr

56

คนไขหนัก 50 kg จะ drip dopamine 1:1 10 microgm/kg/min จะตองกดเครื่อง drip ยา กี่ cc/hr

คนไขหนัก 50 kg จะ drip dopamine 1:1 10 microgm/kg/min จะตองกดเครื่อง drip ยา กี่ cc/hr

mg x cc/hr x 1000 x 1 = microgm/kg/min

cc 60 kg

100 x cc/hr x 1000 x 1 = 10100 60 50

cc/hr = 30Dopamine 1:1

น.น. คนไข

57

58

40 kg = 4.167 microgram/kg/min80 kg = 2.083 microgram/kg/min

59

40 kg = 12.5 microgram/kg/min80 kg = 6.25 microgram/kg/min

30 ml/hr

60

mg

ml

mlX

hrX

1000

60X

1

kg= µgm/kg/min

ตัวอยางการ modified สูตร สําหรับคิดยา microgm/min

61

mg

ml

mlX

hrX

1000

60= µgm/min

ตัวอยางการ modified สูตร

62

4

1000

mlX

hrX

1000

60= 1

ml

hr= 15

ตัวอยางการผสม4 amps น้ํา 1000

63

6 amps น้ํา 1000

6

1000

mlX

hrX

1000

60= 1

ml

hr= 10

64

10 amps น้ํา 1000

10

1000

mlX

hrX

1000

60= 1

ml

hr= 6

65

66

0.1 mg/1,000 ml (1:10,000) 10 ml/hr= 0.01667 microgram/min(ปกติ 2-10 microgram/min)

เทียบกับ 2, คิดแลวนอยไป ≈

120 เท าทําไ ม under dose จัง

หมอตองการแบบนี้จริงหรือเปลาคะ?

67

Tachycardia

68

IV-70

Narrow Wide

69

ตัวแคบ เตนเร็ว จังหวะการเตนสม่าํเสมอดี

70

ตัวกวาง เตนเร็ว จังหวะสม่ําเสมอตัวกวาง และแคบ ตัดกันที่ สาม ชองเล็ก

SVTSVT

1. BP ดี : adenosine iv push

2. BP drop : sync 50 J

71

VTVT1. BP ดี : drip amiodarone 150

mg / 10 min

2. BP drop : sync 100 J

3. Arrest : no sync 120-200 J72

Guideline 2010

73

74

75

บทสรุปกรณี tachy แลวไม stableบทสรุปกรณี tachy แลวไม stable

ถาTachycardia แลวอาการไ มดี เชน BP drop

และอาการที่วาไ มดี หรือไม stable นี้

มนัมตีนเหตุมาจาก tachycardia เนี่ยแหละอยางนั้นก็ทํา DC shock ไปสิ

76

77

SVT

AFVT

Torsade

78

SVT BP - drop

79

SVT : BP drop สามารถใช adenosine ฉีดก็ไ ดหรือจะ shock ก็ไ ด ถูกไหม?

อยาลืม record stripอยาลืม record strip

80

81

82

VT - BP ดี

83

84

VT - BP ดี

?

85

normal sinus rhythm with complete right bundle branch block

86

เมือ่ให adenosine ก็จะหาย กลับเปน NSR with CRBBB

ขณะเปน SVTECG ตัวกวาง เตนเร็ว จังหวะสม่าํเสมอ

ECG อยางนี้ ตองอานเปน VT

ตระกูล VT ปลอมตระกูล VT ปลอม

1. Baseline cBBB – เปน SVT ตัวกวาง

2. Baseline normal – แตขณะเปน SVT ม ีcBBB

(หรือเรียก SVT with aberrancy)

HR ชาไ มเปนไ ร แตถา HR เร็ว จะม ีBBB

87

พวกนี้ฉีด adenosine หาย ที่ guideline เขียนไ ว ก็ OK

88

สังเกต Axis

89

สังเกต Axis

90

เตนชา เตนเร็ว

91

เตนชา เตนเร็ว

92

นี่คือ VT ซึ่ งมจีุดกําเนิดจาก RV outflow tract

RV outflow tract VT (RVOT VT)

93

RVOT VT

หรือ adenosine sensitive VT

เปนกรณีพบไมบอย

VT พวกนี้ ฉีด adenosine หาย

ที่ guideline เขียนไ วก็ OK อีกเชนกัน

94

นี่ไ มใช VT ถาท านอาน ECG ผิด คิดวาเปน VT เมือ่ฉีด adenosine อาการจะแยลง

หัวใจจะเตนเร็วขึ้นอีกและสามารถกลายเปน VF ไ ด

95

อยางนี้ละ เปน monomorphic VT ไ หม?

96

97

ตัวอยางของ Monomorphic VT 1

98

ตัวอยางของ Monomorphic VT 2

99

ตัวอยางของ Monomorphic VT 3

100

ตัวอยางของ Monomorphic VT 4

101

ปญหายังไมหมด?

102

แนวเสนสีฟา ไฟฟาผานไ มไ ด

103

ไฟฟาตองลงไปตามสายไฟ

เสนสีแดง คือ สายไฟจาก SA ไป AV node เปรียบเสมอืนสายไฟฟาตามบานทั่วไ

ป ทําดวยทองแดง นําไ

ฟฟาไ

ดดีในระดับนึง

104

คนปกติ มเีสนแดง ไ มมเีขียว

เสนสีเขียว คือ Bypass tract เปรียบเสมอืนสายเครื่องเสียงผลิตจากแรเงิน ซึ่ งนําไ

ฟฟาไ

ดดีที่ สุดในขณะนี้

105

Delta waveบอกวา

ไฟฟาลงทางbypass tract

106

สังเกตวา Delta wave นี้ ทําให

ECG ตัวกวางบางราย

กวางถึง 3 ชอง

107

ลองพิจารณา conditions เหลานี้ลองพิจารณา conditions เหลานี้

1. Atrial tachycardia

2. Atrial flutter หรือ

3. Junctional tachycardia

แลวไ ฟฟาดันวิง่ลง bypass tract108

109

• Atrial tachycardia ลงทาง bypass tract• Atrial flutter ลงทาง bypass tract• Junctional tach ลงทาง bypass tract

ทั้ ง 3 conditions ขางบน

ECG จะตัวกวาง และจังหวะสม่าํเสมอไ ด

เมือ่ HR เร็วมากๆ ก็ตองอานเปน VT

ถูกไหม?

110

Adenosine block AV node

111

เมือ่อานเปน VT

กรณี BP ดี แลวท านให adenosine

ยาจะ block AV node

ไฟฟาจะกระหน่ําลงทาง bypass tract มากขึ้น

อาการจะแยลง จนอาจเปน VF

ตองเตรียม defibrillator ใหพรอม

พรอมขนาดไหน?พรอมขนาดไหน?

พรอมกด ครับ

ขึ้นจูล ทาเจล charge ไฟรอ

มเิชนนั้น

โ ธ ไ มนาฉีด adenosine เลย112

113

Adenosine block AV node

114

ตัวกวาง เตนเร็ว จังหวะสม่าํเสมอ

115

อยางนี้ตองอาน VT ถูกไหม?

116

Atrial flutter 1:1 ลง bypass tract

117

Post RF ablation of bypass tract

118

119

SVT

AFVT

Torsade

120

SVTSVT

1. BP ดี : adenosine iv push

2. BP drop : sync 50 J

adenosine ก็ไ ด !121

VTVT1. BP ดี : drip amiodarone 150 mg

/ 10 min (DC shock ก็ไ ด)

adenosine 6 mg iv push !

(prepare defibrillator !)122

VTVT

2. BP drop : sync 100 J

3. Arrest : no sync 120-200 J

123

TdPTdP

•BP drop : no sync 120-200 J

•Arrest : no sync 120-200 J

124

125

The 10 Core Situations 2000-10The 10 Core Situations 2000-10

Core 1: Respiratory ArrestCore 1: Respiratory ArrestCore 2: VF/Pulseless VT With AEDsCore 2: VF/Pulseless VT With AEDsCore 3: VF/Pulseless VTCore 3: VF/Pulseless VTCore 4: AsystoleCore 4: AsystoleCore 5: PEACore 5: PEACore 6: BradycardiaCore 6: BradycardiaCore 7: Wide QRS TachycardiasCore 7: Wide QRS TachycardiasCore 8: Narrow QRS TachycardiasCore 8: Narrow QRS TachycardiasCore 9: Acute Coronary SyndromesCore 9: Acute Coronary SyndromesCore 10: StrokeCore 10: StrokeCore 11: Post arrest careCore 11: Post arrest care

AVRTAVRT

1. Orthodromic

2. Antidromic

126

127

AVRT orthodromic - ตัวแคบ

128

AVRT antidromic - ตัวกวาง

129

AV node dependent

เมื่อฉีด Adenosine – Block AV nodeเมื่อฉีด Adenosine – Block AV node

1.Brake แลวเปน sinus rhythm – OK

2.แตถา brake แลวเปน AF จะอันตราย มาก เพราะยา block AV node อยู

หัวใจจะเตนเร็วขึ้นอีกมาก และอาจเปน

VF ไ ด130

Question / ContactQuestion / Contact

น.พ. ปริญญา คุณาวุฒิ

Ramathibodi CPR Training Center

อาคารศูนยอุบัติเหตุ และเวชศาสตรฉุกเฉิน ชั้น 3

คณะแพทยศาสตร ร.พ. รามาธิบดี

เขตราชเทว ีกทม. 10400

โ ทร 02-201-2821 / 02-201-2822

kunawutp@gmail.com

131

132

kunawutp@gmail.comwww.facebook.com/thaiCPR

133

134

10% calcium 10 ml10% calcium 10 ml

Calcium chloride272 mg

13.6 mEq

Calcium gluconate90 mg

4.5 mEq

135

136