Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik...Urin til dyrkning og resistensbestemmelse • Før urin tages...

Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik

Efterår 2016Claus Østergaard

Overlæge Klinisk Mikrobiologi

Sygehus Lillebælt, Vejle

Pointer• ~50% af behandlinger for urinvejsinfektion er overflødige

• Positiv urinstix er IKKE lig med urinvejsinfektion

• Urinstix kan ikke anvendes hos langtids- kateter-bærere

• Positiv urindyrkning er IKKE lig med urinvejsinfektion

• Dyrkning af urin fra langtids-kateter-bærere bør forud gås af kateterskift

• Behandling af urinvejsinfektion hos langtids-kateter-bærere skal altid følges af kateterskift

URINVEJENES ANATOMI OG MIKROBIOLOGI

Urinvejs-infektion (UVI)

Blærebetændelse (cystitis)

Nyrebækken-betændelse(pyelonefritis)

Pusophobning i nyrebækkenet ved afløshindring(pyonefrose)

Byld-dannelse i nyre(peri)renal-absces

ASYMPTOMATISKBAKTERIURI

Asymptomatisk bakteriuri

• Bakterier i blæren hos person uden symptomer på UVI – Kan have ildelugtende urin– Har ofte positiv urinstix (leu og nitrit)– Dyrkning er positiv

• Men tilstanden er ufarlig og skal ikke behandles !

Asymptomatisk bakteriuriHvor almindeligt er det?

En meget hyppig tilstand:Diabetikere, især kvinder (10-30%). Mænd (~10%)Raske kvinder efter menopausen (op til 10%)Ældre kvinder og mænd i eget hjem (10-15-%)Plejehjemsbeboere, kvinder ~25-50%, mænd ~25% Kateterbærere (langtids), ~100%

>=10^5 CFU/ml

Ofte positiv urinstixfor leukocytter evt. nitrit

Asymptomatisk bakteriuriSkal det behandles?

NEJ ! (stærk evidens)• Hyppighed af symptomatisk UVI nedsættes

ikke men kan øges • Overlevelsen øges ikke• Hjælper ikke på forekomst af kronisk

inkontinens, demenssymptomer o.ling. • Fjerner kun bakterier i blæren på kort sigt• Behandling øger risiko for resistens-udvikling

og • Behandling kan give bivirkninger

DIAGNOSTIK AF URINVEJSINFEKTION (UVI)

Hvornår har patienten UVI?

– Symptomer?– Urinstix?– Urin-dyrkning?– Andet?

UVI= Relevante symptomer + bakterier i blæren

UVI symptomer

– Nytilkomne symptomer el. forværring

• Feber, dysuri, makroskopisk hæmaturi, suprapubiske el. flanke smerter

• Inkontinens, vandladningstrang, forværring i demenssymptomer/delir

URINSTIX OG URINDYRKNING

• Leukocytter• Nitrit

Urinstix, leu

Leucocytesterase: • Tilstedeværelse af leukocytter i urin

– Ses ofte ved asymptomatisk bakteriuri– Ses ved inflammation i vagina/cervix,

nyresygdom, klamydia m.fl.

• Kan være falsk positiv: – Visse antibiotika, visse farvestoffer, eosinofile

osv.

Urinstix, Nitrit

• Nitrit (NO3++ => NO2

++)– = tilstedeværelse af nitrat.red. bakterier– MEN siger ikke om der er infektion el.

asymptomatisk bakteriuri

• Falsk negative:– Ikke nitrat-reducerede bakterier, kort

vandladnings-interval,

• Falsk positive kan ses:– Phenazopyridin

Urin-dyrkning

• Midt-stråleurin(MSU)

• Nyanlagt kateter

• Fra kateter-prøvemambran

Urin-dyrkningHvorfor?

• Understøtte den kliniske diagnose – Uropatogen i stor mængde øger sandsynlig men er

ikke diagnostisk! (OBS. asymptomatisk bakteriuri)

• Sikre målrettet og effektiv behandling til den enkelte patient

• Overvåge resistensudvikling – Basis for empirisk regime– Følge udvikling af resistens

Resume:Diagnostik af UVI uden KAD

• Symptomer + laboratoriefund– Nytilkomne symptomer el. forværring

• Feber, dysuri, makroskopisk hæmaturi, suprapubiske el. flanke smerter ,

• Inkontinens, vandladningstrang, forværring i demenssymptomer/delir

– Helst 2 af disse +– Positiv urinstix for leukocytter +– Positiv urindyrkning

UVI HOS KATERBÆRERE

Fremmedlegemer og biofilm

Bakterier i biofilm er beskyttet mod immunforsvar og antibiotikaØget mulighed for resistensudvikling

1-5% risiko

Anvendelse af steril teknik

Alle har bakterier i urinen efter 3-4 uger med kateterDe fleste har ingen symptomer og skal ikke behandlesCa. 25%-30% pr. år udvikler UVI (behandlingskrævende)Hos plejehjembeboere er risikoen for nyrebækkenbetændelse øget x10, og x30 for sepsis

Diagnostik hos kateterbærere

• Urinstix? Nej, alle kateterbærere har bakterier i blæren efter få uger

•

Diagnostik hos kateterbærere

• Urinstix? Nej, alle kateterbærere har bakterier i blæren efter få uger

• Urindyrkning? Ja..men altid efter kateterskift hvis liggetid > 1 uge

Kateterskift før urindyrkning og behandlingHvorfor?

• Mere korrekt dyrkningssvar

• Hurtigere behandlings-effekt

• Mindre risiko for recidiv af infektion

• Mindre risiko for resistens-udvikling

Diagnostik hos kateterbærere

• Urinstix? Nej, alle kateterbærere har bakterier i blæren efter få uger

• Urindyrkning? Ja men altid efter kateterskift hvis liggetid > 1 uge

• Dyrkning af kateterspids? Nej, påviser biofilmbakterier på spids og ikke bakterierne i blæren

Diagnostik af UVI hos kateterbærere

• Urin D+R foretages ved :

• Nytilkomne lokale gener, især smerter

• Nytilkommen blodig urin

• Feber, uden anden årsag

• Nytilkomne almensymptomer, fx konfusion som ikke kan forklares med andre årsager

• Forhøjet CRP el. leu uden anden årsag

• Urinstix er ikke brugbar hos kateterbærere!

Urin til dyrkning og resistensbestemmelse

• Før urin tages fra til dyrkning skal kateteret seponeres

• Nyt kateter anlægges (hvis fortsat indikation)

• Urinen skal udtages aseptisk fra det nyeanlagte kateter:

– Slangens membran til prøvetagning desinficeres med en injektionsserviet (Ethanol 70-85 %). Urinen aspireres via membranenmed en steril sprøjte og evt. kanyle

– Har systemet ingen udtagningsmembran, kan urinen udtages med aseptisk teknik direkte fra det nyanlagte kateters slange efter en kort periode (30-60 min.) med afklemning med klemmeskrue.

Relevante Symptomer på UVI

Kateterskift el.seponering

Urindyrkning fra nye kateter

Andre årsager end UVI?

Evt. behandling af disse

Juster antibiotisk behandling efter resistens-bestemmelse

Start evt. ”Blind” antibiotisk behandling

Signifikant vækst?

Stop antibiotika

JANEJ

NEJ JA JA

Fortsat symptomer?Hvis ja, start behandling

ud fra D+R

DIAGNOSTISK OG BEHANDLINGS -STRATEGI

Strategier ved obs. UVI

Differentieret strategi baseret på kliniske situation

Strategier ved obs. UVI Differentieret strategi baseret på kliniske situation

Oplagte symptomer eller septisk patient

UrindyrkningStart empirisk behandling

Afventende holdningEvt. urinstixEvt. urindyrkning

Tvivlsomme symptomeruden aktuel forværring

Tvivlsomme symptomermed aktuel forværringeller flere symptomer

Strategier ved obs. UVI

Urindyrkning

UrinstixNegativ for leukocytterAnden årsag end UVI Positiv for leukocytter

Positiv

Forsøg med antibiotika-behandling

Hvis klar effekt er UVI er sandsynlig årsag

Ved relaps/recidiv bør nye overvejelser gøres!

Negativ dyrkningAnden årsag end UVI

Hvis ingen/ringe effektAnden årsag end UVI

FOREBYGGELSE AF UVI

UVI, risikofaktorer

Diabetes, især hvis dårligt reguleret

Urin-retension, fx forstørret prostata

Kateter-brug, især langstids KAD

Urinvejs-sten og andre fremmedlegemer

Dehydratio, få vandledninger i døgnet

UVI, risikofaktorer, andre

Østrogenmangel hos kvinder, postmenopausalt

Ødelæggelse af vaginal-flora ved antibiotika-terapi

Inkontinens for urin og afføring

Dårlig/forkert intimhygiejne

Årsager til og forebyggelse af forurening af katetersystem

• Ved kateter-anlæggelse

• Bakterier fra urinrørs-åbning i liggetiden efter anlæggelse

• Åbent-stående kateter-system

• Brud på et lukket system

• Anvendelse af steril teknik

• Ingen sikre metoder. Håndhygiejne før og efter kateterpleje

• Anvende lukket system (afklemningregime) eller

• Alternativt engangskaterisationer(RIK/SIK)

• Undlad at afkoble posen el. åbne bundprop ved f.eks. urindyrkning.

• Skift KAD før dyrkning, evt. brug prøvetagnings-membran efter afspritning

Andre forebyggelses-tiltag

• Forbyg at kateterposen kommer i kontakt med gulv el. andre urene overflader

• Undgå at kateterposen kommer over blæreniveau

• Undlad faste rutinemæssige kateterskift. Skift kun hvis infektion el. drænstop el. evt. ved udløb af posens holdbarhed

Håndhygiejne

• Der skal foretages håndhygiejne før rene og efter urene procedurer.• Der skal anvendes sterile medicinske engangshandsker ved

– Kateteranlæggelse – Kateterskylning

• Der skal anvendes rene medicinske engangshandsker ved– Urinprøvetagning – Afvask af genitalområdet – Tømning af urinpose – Seponering af kateter

• Handskerne skal kasseres umiddelbart efter brug. Håndhygiejne udføres efterfølgende.

Forebyggelse af symptomatisk UVI

• Meget begrænset mulighed for at hindre bakteriuri ved langtids kateter-brug

• Begrænse brug af langstids-urinvejskateter. Gentagen revurdering af indikation.

• Tidligt skift/skylning af kateter ved obstruktion

• Forebygge traumer på urethra ved korrekt håndtering/pleje af KAD

Tiltag uden effekt på forekomst symptomatisk UVI

• Blæreskylning (rutinemæssig)• Meatus-desinfektion• Rutinemæssig brug af profylaktisk AB og

AB-behandling af asymptomatiskbakteriuri

• Rutinemæssig skift af KAD med faste intervaller

• Brug af katetre imprægneret med sølvsalt eller antibiotika

Referencer

• Se også :

• http://www.medscape.com/viewarticle/865175

Tak!

Spørgsmål?