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Ventilation Non-Invasive et Détresse Respiratoire Aiguë de l’enfant :
Une réalité ?
G EmeriaudUnité de Réanimation Infantile - CHU de Grenoble
18 Juin 2007
Objectifs
Objectifs : Rationnel physiopathologique
Hypercapnie
BronchospasmeMucus des VA
Inflammation des VA
Hypercapnie
Résist VA
Trappage
BronchospasmeMucus des VA
Inflammation des VA
Hypercapnie
Travail Resp
Résist VA
Trappage
PEEPi
Force élastique
Diaphragme
étiré
BronchospasmeMucus des VA
Inflammation des VA
HypercapnieVt
Fatigue musculaire
Travail Resp
Résist VA
Trappage
PEEPi
Force élastique
Diaphragme
étiré
BronchospasmeMucus des VA
Inflammation des VA
HypercapnieVt
Fatigue musculaire
Travail Resp
Résist VA
Trappage
PEEPi
Force élastique
Diaphragme
étiré
BronchospasmeMucus des VA
Inflammation des VA
CPAP
CPAP
P inspi
Hypoxémie
ShuntVa/Q
Rétrécissement VAHypoventil Alv
Anomalies du surfactantLiquide dans VA et alvéoles
Compliance Obésité
Condensation, dérecrutement
Hypoxémie
ShuntVa/Q
Rétrécissement VAHypoventil Alv
Anomalies du surfactantLiquide dans VA et alvéoles
Compliance Obésité
Condensation, dérecrutement
CPAPP Inspi
CPAPP Inspi
O2
Postcharge VG Retour veineux
Objectifs : Éviter la ventilation invasive
Diminuer les complications :– Infections secondaires– Lésions pulmonaires de ventilation– Durée de ventilation– Durée de séjour– Mortalité– Coût
Indications « classiques »
Recommandations Grades 2+: intérêt non établi
de manière certaine … « il faut probablement faire »
Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006
Décompensation de pathologies chroniques :
– Maladies Neuro-musculaires• Ventilation contrôlée en pression ou volume
– Mucoviscidose• Aide inspiratoire, VPC, +/- PEP
Indications « classiques »
Recommandations Grades 2+: intérêt non établi de
manière certaine … « il faut probablement faire »
Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006
Obstruction des VAS– Sd Apnées Obstructives du Sommeil– Laryngo- ou trachéomalacie
• CPAP (4-6 cmH20…12)
Autres indications dans les Détresses Respi Aiguës ?
1- Insuffisance respiratoire aiguë de l’immunodéprimé
1- Insuffisance respiratoire aiguë de l’immunodéprimé
Rationnel :– Gravité extrême– Pronostic sombre après intubation :
• Mortalité 67 – 99 % …• Complications +++ : infections, baro-
traumatisme, saignement
1- Insuffisance respiratoire aiguë de l’immunodéprimé
Expérience Adulte :– Plusieurs études favorables
– Conti G, Intensive Care Med 1998;24(12):1283-8.
– Antonelli M, JAMA 2000;283(2):235-41
– Hilbert G. N Engl J Med. 2001;344(7):481-7
• 52 patients – Étude randomisée contrôlée
• Infiltrat pulmonaire + fièvre + dyspnée sévère + FR>30
+ GDS altérés + PaO2/FiO2 < 200
• Diminue : intubations, complications, mortalité
(réa et hôpital)
1- Insuffisance respiratoire aiguë de l’immunodéprimé
Chez adulte : Recommandation Grade 2+Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006
Spécificités chez l’enfant ?
1- Insuffisance respiratoire aiguë de l’immunodéprimé
Chez l’enfant ?
– Pas d’étude contrôlée
– Plusieurs séries de cas :
• N=4, 1 intubation (DCD), 3 améliorations (1 DC
secondaire). Piastra M, Intensive Care Med 2004;30:472
• N=12, 1 intubation, 1 décès. Durée moy 5 j (2-
10) Essouri S, Ped CCM
2006;7:329
1- Insuffisance respiratoire aiguë de l’immunodéprimé
Donc :– Pas de preuve…– Mais recommandé en 1ère intention– Précoce– Ne pas retarder l’intubation en cas d’aggravation
Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006
2- Bronchiolite aiguë
Bronchiolites1_Soong Pediatr. Pulmonol 1993
Étude rétrospective non contrôlée
11 NRS - Bronchiolite sévère - Age moy : 6.7 m
CPAP - Durée moy : 3.6 j
– Diminution de la FC, FR, PaCO2,
amélioration du pH et de l’oxygénation à H2
Échec : 1/11
Étude rétrospective 459 NRS < 6 mois - Age médian : 80 jrs Bronchiolite à VRS Mode CPAP 136 / 459 assistance ventilatoire :
– 130 VNI – 6 VI
Bronchiolites2_Kristensen K. Pediatr Infect Dis J. 1998
Étude ouverte, non contrôlée, recueil prospectif 2 périodes :
– P1(2003-04) F° du personnel à VNI – P2 (2004-05) Sensibilisa° personnel + SAMU
145 NRS avec bronchiolite H° en réa ped– Age moyen : 1,9 mois
Mode CPAP
Bronchiolites3_ Larrar S. Arch Pédiatr 2006 (Bicêtre)
121/145 assistance ventilatoire– 53 VNI (18 - 35 (dont 13 SAMU))
– 68 VI (47 - 21)
2 pop° identiques sauf age < pour VNI (p = 0.003)
Diminution de FR et de la PaCO2 à H2
Durée de ventilation en VNI < VI ( 2.7 vs 6.5 j)
Durée de séjour en VNI < VI (6.2 vs 9.4 j)
Échec de VNI ≈ 25% sur les 2 périodes– Facteurs prédictifs : PRISM à H24 + élevé – Baisse de PCO2
Bronchiolites3_ Larrar S. Arch Pédiatr 2006 (Bicêtre)
• Étude prospective
• 101 NRS avec bronchiolite H° en réa ped
– Age médian : 49 jours
Protocole de PEC : VNI 1ère intention
CPAP +/- AI
Bronchiolites4_ Campion A. Arch Pédiatr 2006 (Lille)
84/101 assistance ventilatoire– 69 VNI (dont 27 transports SAMU)– 15 VI
Évolution sous VNI :– Amélioration des GDS à H2– Durée de séjour médiane : 5 j– Échec de VNI : 12 / 69
• Facteurs prédictifs : apnées, PCO2 à l’admission et PRISM à H24 + élevé
Bronchiolites4_ Campion A. Arch Pédiatr 2006 (Lille)
Recommandations :– Des études sont souhaitables– Formes apnéisantes : probablement recommandée
(G2+) – Formes non-apnéisantes : pas de cotation possible
Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006
Mais :• 2 dernières études « postérieures »• Les experts pédiatriques ne recommandaient pas
cette distinction.
Bronchiolites
3- Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante de l’immunocompétent
3- Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante de l’immunocompétent
Données adultes– Nombreuses études– Hétérogènéité ++– 1 méta-analyse : Peter J,
Crit Care Med 2002;30:555
Effets sur taux d’intubation
Effets sur mortalité
3- Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante de l’immunocompétent
Recommandations adultes :
– BPCO et OAP cardiogéniques:• Gr 1+ : intérêt certain - « il faut le faire »
– Pneumopathies hypoxémiantes et SDRA• Gr 2- : aucun avantage démontré – « il ne faut
probablement pas le faire »
Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006
3- Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante de l’immunocompétent
Chez l’enfant :– Pas d’étude contrôlée…– Études hétérogènes : âge, terrain, pathologie– Échecs :de 8 à 43 %
Essouri S Ped CCM 2006;7:329
N=114, 0.5-192 mois
Essouri S Ped CCM 2006;7:329
Bernet V. Ped CCM 2005;6:660
N=42, 0,01 – 18 ans
Facteurs prédictifs d’échec :
- FiO2 > 0,8 à 1 h
- tendance : amélioration de FR à H1
3- Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante de l’immunocompétent
Donc : – Gr 2- : aucun avantage démontré
Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006
- La VNI peut être tentée en 1ère intention, MAIS• Après évaluation rigoureuse, en réanimation pédiatrique• Évaluer rapidement l’efficacité et les facteurs d’échec• Ne pas retarder une intubation nécessaire• SDRA : Non ?
4 - Quelques situations particulières
4- Cas particuliers- Asthme aigu grave
VNI utilisée chez < 5% des enfants hospitalisés en réanimation pour AAG
Bratton SL. J Pediatr 2005
Étude prospective randomisée en cross-over– BiPAP vs traitement standard– N=20 ; 2 mois à 14 ans– Améliore le score clinique et la SatO2
Thill PJ. Pediatr Crit Care Med. 2004
Recommandation : Pas de cotation possibleConf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006
4 - Cas particuliers
Syndrome thoracique aigu :– 2 études non contrôlées (Essouri 2006, Padman 04)
– 7 + 9 patients - 1 seul intubé
OAP Cardiogénique : – Démontré chez l’adulte (G1+) – Aucune étude pédiatrique.– Intérêt potentiel… mais prudence !
4 - Cas particuliers
Fin de vie– Pas d’étude pédiatrique– Peut améliorer le confort du patient
(diminution de la charge respiratoires…)
Modalités
Interfaces
– Canules nasales
– Masques faciaux
– Masques nasaux
– Casques
Modes ventilatoires
– CPAP (continuous positive airway pressure)
– Aide inspiratoire (+PEP),
– Ventilation contrôlée en Pression, Volume
L’envers du décor
L’envers du décor
Difficultés :– Problèmes matériels : interface, respirateur,
connections…
– Coopération du patient (sédation)– Surveillance rapprochée– Consommateur de temps et d’énergie !
L’envers du décor
Effets indésirables
– Érosions cutanées (jusqu’à 20 %)
– Agitation, inconfort(pas de recommandation pour la sédation)
– Pneumothorax ? (similaire à V invasive)
– Distension abdominale ? (= à V invasive)
Bernet V. Ped CCM 2005
L’envers du décor
Respect des contre-indications :
– Troubles de conscience– Instabilité hémodynamique– Nécessité d’intubation immédiate– Encombrement majeur– Pneumothorax non drainé
L’envers du décor
Impératifs :– Équipe formée– Surveillance +++– Évaluation rapide (<H2) des critères de
succès/échecs
Le Futur…
Le futur…
Interfaces + adaptées à l’enfant, + confortables
Le futur… Des nouveaux modes
– PAV : proportional assist ventilation
– NAVA : neurally adjusted ventilation
– …
Sinderby. Nature Med 1999
Le futur…
Des études pédiatriques contrôlées ???
Merci de votre attention …et de vos questions !
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