View
4
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
ภาคผนวกท 3 แบบฟอรมตาง ๆ- แบบฟอรมคดกรองผปวยเพอประเมนปญหาการกลบเขาทำางานเบองตน
(แบบฟอรม RTW 01)- แบบประเมนผปวยกอนกลบเขาทำางาน (Return to Work
Assessment Form) (แบบฟอรม RTW 02)- แบบรายงานผลการประเมนสขภาพกอนกลบเขาทำางาน (เอกสารแจงผ
ปวย) (แบบฟอรม RTW 03)- แบบรายงานผลการประเมนสขภาพกอนกลบเขาทำางาน (เอกสารแจง
สถานประกอบกจการ) (แบบรายงาน RTW 04)
- แบบฟอรมการเยยมตดตามหลงการกลบเขาทำางาน (แบบฟอรม RTW 05)
- แบบฟอรมสงตอลกจางไปยงโรงพยาบาลเพอเขารบการประเมนสขภาพกอนกลบเขาทำางาน(แบบฟอรมRTW 06)
แบบฟอรมคดกรองผปวยเพอประเมนปญหาการกลบเขาทำางานเบองตน
คำาชแจง แพทยเจาของไขหรอพยาบาลทดแลประมวลขอมลตาง ๆ เชน ผลการรกษา อาการ อาการแสดง ฯลฯ ของผประกอบอาชพทบาดเจบหรอเจบปวย กอนทจะใหผปวยกลบบาน เพอคดกรองปญหาการกลบเขาทำางานเบองตน
ประเดนการประเมน ม ไมม
1.เมอสนสดการรกษาในครงน ผปวยมภาวะดงตอไปนหรอไม
1.1 อาการดขน แตยงมขอจำากดของรางกาย1.2 มความผดปกตของรางกายและจตใจเหลอ
อยจำาเปนตองรกษาอยางตอเนอง2. ถาผปวยมภาวะตามขอ 1.1 หรอขอ 1.2 ภาวะดงกลาวมผลกระทบตอการทำางาน หรอผลกระทบตอความปลอดภยของเพอนรวมงานหรอไม
แบบฟอรม
สรป กรณตอบวามทง 2 ขอ ตองประสานกบแพทยอาชวเวชศาสตรหรอพยาบาลอาชวอนามยเพอประเมนกลบเขาทำางานของผปวยรายนโดยละเอยดตอไป(ตามแบบฟอรม RTW 02)
ไมมปญหาการกลบเขาทำางานของผปวย
แบบประเมนผปวยกอนกลบเขาทำางาน(Return to Work Assessment Form)
สวนท 1 ขอมลทวไป1. ชอ นาย/นาง/นางสาว................................................นามสกล........................................... HN...............................2. เลขประจำาตวประชาชน 13 หลก - - - - 3. เพศ □ ชาย □ หญง เกดวนท............เดอน..........................ปพ.ศ.................................... อาย .................... ป 4. สญชาต □ ไทย □อนๆ ระบ.............................................................5. ลกษณะครอบครว □ อยคนเดยว □ อยกบครอบครว / เพอน □ อนๆระบ..................................................6. สทธการรกษา □ หลกประกนสขภาพถวนหนา.........................................................................................................
□ กองทนประกนสงคม......................................................................................................................
□ ขาราชการ □ ขาราชการสวนทองถน □รฐวสาหกจ □ ประกนสขภาพภาคเอกชน
□ กองทนผประสบภยจากรถ □หนวยงานองคการอสระตามรฐธรรมนญ
□ สทธการรกษาพยาบาลเฉพาะกลม □ ชำาระเงนเอง
แบบฟอรม
7. ทอยปจจบน (ทตดตอได) บานเลขท.....................หมท............. ตรอก/ซอย..........................ถนน...........................ตำาบล...............................อำาเภอ..........................จงหวด........................... โทรศพท......................................................สวนท 2 ประวตการเจบปวย 1. ประวตการเจบปวยในอดต....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................2. ประวตการเจบปวยในปจจบน - ประเมนผปวย □ ครงท 1 วนท.....................................................□ ครงท 2 วนท.......................................... □ ผปวยนอก □ ผปวยใน - เขารบการรกษา เมอวนท...........................เดอน..........................ปพ.ศ........................เวลา..................................น.- รายละเอยดการเจบปวยหรอบาดเจบ อาการ/อาการแสดง ( เกดทตำาแหนงใดของรางกาย อาการมความรนแรงเพยงใด อาการในปจจบนเปนอยางไร)...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. การวนจฉย (ใหระบชอโรคตาม ICD10) Principle diagnosis ๑.......................................................................................................................................... Secondary diagnosis ๑......................................................................................................................................... ๒.......................................................................................................................................... External cause (s) ๑.......................................................................................................................................... ๒.......................................................................................................................................... 4. การรกษา (การรกษาทไดรบมอะไรบาง มการใชยา ผาตด กายภาพบำาบด อะไรบาง) □ รกษาดวยยา ระบ................................................................................................................................................... □ รกษาดวยการผาตด ระบ……………………………………….......................................................................
-
□ รกษาดวยเวชศาสตรฟ นฟ ไดแก □ กายบำาบด □ กจกรรมบำาบด □ กายอปกรณ □ อนๆ ระบ...............................................................................................................................................................5. ระยะเวลา กรณผปวยนอก ระยะเวลาทหยดงานมาแลว ............................................วน กรณผปวยใน ระยะเวลาทนอนพกรกษาตว .............................................วน ระยะเวลาทแพทยสงใหหยดพกรกษาตว □ มกำาหนด.........................เดอน.............................วน ตงแตวนท...................................................ถงวนท...............................................................6. สถานการณเจบปวยปจจบน □ สนสดการรกษา วนท............................................................................
□ ยงไมสนสดการรกษา7. ผลการรกษา □ หายเปนปกต
□ อาการดขนแตยงไมหาย ไมตองยงรกษาอยางตอเนอง□ ยงไมหาย ยงตองการการรกษาตอเนอง □ ยา
........................................................ □
ผาตด.......................................................□ สญเสยสรรถภาพ
□ ไดรบการประเมนการสญเสยสรรถภาพอยางถาวรของอวยวะ...........................รอยละ.............
□ ยงไมไดรบการประเมนการสญเสยสรรถภาพ เนองจาก..............................................................สวนท 3 ประวตการทำางาน 1. ชอสถานประกอบกจการ ............................................................................. เบอรโทร ............................................ ทอยเลขท.............................หมท......................... ตรอก/ซอย...................................ถนน..........................................ตำาบล/แขว
ง..................................อำาเภอ.............................จงหวด..........................รหสไปรษณย................................โทรศพท.....................................โทรสาร.......................................................2. ลกษณะหรอประเภทของกจการ................................................................................................................................……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..3. หวหนาแผนก/หวหนางาน /บคคลทสามารถตดตอได (RTW Co-ordinator) ชอ....................................................................นามสกล...............................................................................................
4. ลกษณะงานของผปวย (Job descriptions) (รายละเอยดของงาน ควรระบวา ผปวยทำาอะไร ทำาอยางไร มความถเทาใด มเวลาหยดพกนานเทาใด ถามการยกของ ของทยกมนำาหนกเทาใด มหวหนางานดแลหรอไม มเพอนรวมงานคอยชวยหรอไม มสงคกคามตอสขภาพอะไรบางในงาน ปรมาณมากนอยเพยงใด มการอยกะดก การทำางานลวงเวลาหรอไม มความเสยงตอการเกดอบตเหตหรอไม งานททำาเกยวกบความปลอดภยตอสาธารณะหรอเพอนรวมงานหรอไม เหลานเปนตน)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
-
..............................................................................................
...............................................................................5. ตำาแหนงงาน/แผนกงานปจจบน...................................เรมทำางานในตำาแหนงปจจบนวนท.......เดอน…….........ป...............เวลาทำางาน.............................................................................ชม./วน ........................................................วน/สปดาห ลกษณะงาน □ งานเบา □ งานปานกลาง □ งานหนก (พจารณาลกษณะงานตามเอกสารแนบทายแบบประเมน) สวนท 4 ประวตอนๆ ทเกยวของ ประวตการทำางานในอดตของผปวย อาชพเสรม(ถาม) อาชพอสระ(ถาม) ทอาจมผลตอการกลบเขาทำางานของผปวย.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 6.การเจบปวย/บาดเจบ ทมารบการประเมนในครงนมสาเหตจากการทำางานหรอเกยวของกบการทำางานหรอไม □ เกยวของกบการทำางาน □ ไมเกยวของกบการทำางาน สวนท 4 ประเมนความเสยง ความสามารถ และความทน ในการทำางาน 1. ความเสยง (Risk) มขอจำากดของโรคหรอขอจำากดทางกายทอาจเกดอนตรายตอตนเอง/ผอนจากการทำางานนหรอไม เชน เปนโรคลมบาหม/ความดนโลหตสง/เบาหวานทยงควบคมไมได หรอจำาเปนตองรบประทานยาบางชนดทออกฤทธตอระบบประสาทสวนกลาง หรอมการสญเสยอวยวะสำาคญ□ ไมม □ ม ไดแก....................................................................................................................................................หามผปวยทำางานมลกษณะงานงานเสยงตอตนเอง/ผอน (Work restriction) ไดแก........................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
....................................................................................... ......
..............................................................................................
.....................................................................................
..............................................................................................
...........................................................................................2.ความสามารถสงสด (Capacity) ผปวยยงจำาเปนตองไดรบการฟ นฟสมรรถภาพทางกายอยหรอไม (แพทยเวชศาสตรฟ นฟ นกกายภาพฯ)□ ไมจำาเปน (ใหประเมนความสามารถทางการเคลอนไหวตอ ดงตารางหนาท 4)□ จำาเปน เนองจาก..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. ความทน (Tolerance) ประเมนสภาพจตใจทอาจสงผลตอการไมอยากกลบเขาทำางาน เชน ความสมพนธระหวางหวหนางาน เพอนรวมงาน คนในครอบครว ฯลฯ□ ไมมปญหา □ มปญหา โปรดใหรายละเอยด ......................................................................................................................
ประเมนความสามารถในการทำางานและความสามารถอนๆทเกยวของกบการทำางาน(ประเมนจากการสอบถามผปวย)
ความสามารถในการเคลอนไหว
ระดบความ
สามารถ
หมายเหต
(กรณม
ขอมลเพมเตม)
ความสามารถอน ๆ
ระดบความ
สามารถ
หมายเหต
(กรณม
ขอมลเพมเตม)
ทำาได
ทำาไมได
ทำาได
ทำาไมได
-
การบดรางกายสวนบน
การฟง /การไดยน
การเดน การมองใกล/ไกล
การปนปาย การรบรส/การดมกลน
การทรงตว การทำางานทสงการยน ความรสก รอน
เยนการนงเกาอ การทำางานเปน
กะ
การนงยองการสอสาร เชน การพด การสง-รบงาน
การคกเขาการทำางานกบเครองจกร/ยานยนต
การคลาน ความสามารถในการยกของ (พจารณาจากนำาหนกของทยก)
การกม □ ไมมขอจำากดการโกงโคง □ ยกไดมากกวา 50 กโลกรมการผลก/การดง □ 30 – 50 กโลกรมการหวการหยบจบสงของ □ 25 – 29 กโลกรมการเคลอนไหวขอมอซำาๆ □ 20-24 กโลกรมการเคลอนไหวเทาซำาๆ □ 15 –19 กโลกรมการยกของจากระดบพนถงเอว
□ 10 - 14 กโลกรม□ 5 – 9 กโลกรม
การยกของจากระดบเอวถงไหล
□ 1- 4 กโลกรม
การยกของข นเหนอระดบไหล ทาทาง/กจกรรมอนๆทไมสามารถทำาได..............................................................................................................................................................................................................
หมายเหต พจารณาความสามารถโดยเชอมโยงกบลกษณะงานทปฏบตจรง
........................................................................................
สวนท 5 สรปผลการประเมน จากอาการของผปวยในปจจบน เปรยบเทยบกบลกษณะงานของผปวยทตองกลบไปทำา และปจจยทเกยวของอนๆ สรปผลการประเมนกลบเขาทำางานไดวา ผปวยรายน □ สามารถกลบเขาทำางานไดโดยไมมขอหาม และเรมงานในวนท............เดอน..............................ปพ.ศ.......................ขอเสนอแนะ (Suggestion) .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................□ สามารถกลบเขาทำางาน (Fit for work) ไดโดยมขอหาม (Restrict) ในเรองตาง ๆ ดงน ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ระยะเวลา □............................................... วน □ .................................................สปดาห □............................................. เดอน □ กำาหนดไมไดตองตดตามอยางตอเนอง........................................ □ ไมสามารถกลบเขาทำางานได (Unfit for work) ขอเสนอแนะ (Suggestion) .....................................................................................................................................................................................................................................................................
-
..............................................................................................
...............□ ผปวยไมสมครใจกลบเขาทำางาน
ชอผประเมน (..............................................................................)
ตำาแหนง ..................................…………………...……………………
วนททำาการประเมน .......................................................................
ตวอยางกจกรรม/การปฏบตงานตามระดบความหนกเบา
ทมา : -ACGIH - Threshold Limit Values (TLVs) and Biological Exposure Indices (BEIs), 1999.
- Ergonomics Guides - American Industrial Hygiene Journal : Vol. 32, August 1971.
แบบรายงานผลการประเมนสขภาพกอนกลบเขาทำางาน(เอกสารแจงผปวย)
สถานท...........................................................................
วนท ............... เดอน ........................ พ.ศ. ..................
ขาพเจา นายแพทย/แพทยหญง ............................................................................................................. ไดตรวจประเมนสขภาพ นาย/นาง/นางสาว........................................นามสกล..................................HN….......................เลขประจำาตวประชาชน 13 หลก - - - - เพศ ชาย หญง เกดวนท...........เดอน...................ปพ.ศ...............อาย................... ป สญชาต ไทย อนๆ ระบ…...........................ทอยปจจบน บานเลขท.....................หมท............ตรอก/ซอย............................................ถนน.......................................... ตำาบล.............................อำาเภอ...................................จงหวด...................................... โทรศพท.......................................ชอสถานประกอบกจการ .....................................................................................................................................................
ตำาแหนงงานปจจบน .................................................................แผนกงานปจจบน............................................ ประวตการเจบปวย - เขารบการรกษา เมอวนท.................เดอน.................................ปพ.ศ. .............................เวลา....................................น.- การวนจฉย........................................................................................................................................................................- การลงช ลงช
แบบรายงานผลการประเมนสขภาพลกจางกอนกลบเขาทำางาน(เอกสารแจงสถานประกอบกจการ)
วนท ............ เดอน ................................ พ.ศ. ...............จากโรงพยาบาล.....................................................................เบอรโทรศพท...................................................................ถง (ตำาแหนง) .................................................................................................................................................................
ชอสถานประกอบกจการ ................................................................................................................................................ ทอยเลขท.............................หมท.......................ตรอก/ซอย...................................ถนน................................................ตำาบล/แขวง...............................อำาเภอ...............................จงหวด............................รหสไปรษณย................................โทรศพท.....................................โทรสาร.......................................................
พรอมหนงสอน ไดตรวจรางกาย นาย/นาง/นางสาว..................................นามสกล.......................................... HN.................................... เลขประจำาตวประชาชน 13 หลก - - - - ตำาแหนงงาน....................................................แผนกงานปจจบน.................................................................................... ประวตการเจบปวยเขารบการรกษา เมอวนท.........................เดอน..............................ปพ.ศ.......................เวลา..................................น.
แบบฟอรม
-สรปผลการเจบปวย.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................สรปผลการประเมนสขภาพผปวยกอนกลบเขาทำางานจากอาการของผปวยในปจจบน เปรยบเทยบกบลกษณะงานของผปวยทตองกลบไปทำา และปจจยทเกยวของอนๆ สรปผลการ ประเมนกลบเขาทำางานไดวา ผปวยรายน □ สามารถกลบเขาทำางานไดโดยไมมขอหาม และเรมงานในวนท............เดอน................................ปพ.ศ. ....................□ สามารถกลบเขาทำางาน (Fit for work) ไดโดยมขอหาม (Restrict) เรองตาง ๆ ดงน.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................□ ไมสามารถกลบเขาทำางานได (Unfit for work) ระบเหตผล......................................................................................□ ผปวยไมสมครใจกลบเขาทำางาน ระบเหตผล.............................................................................................................ขอเสนอแนะเพอใหสถานประกอบการมการเตรยมความพรอมในการกลบเขาทำางานของผปวย................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................
ลงชอ.......................................................แพทยผประเมน ( )
แบบฟอรมการเยยมตดตามผปวยหลงการกลบเขาทำางาน
วน เดอน ป ในการเยยมตดตาม วนท................เดอน..........................ป.....................ครงท .........................................
1. ชอบรษท/หนวยงาน...................................................................................................................................................
2. ชอผปวย นาย/นาง/นางสาว......................................นามสกล...............................................HN...............................
3. เลขประจำาตวประชาชน 13 หลก - - - - อาย ........................ป
4. แพทยเจาของไข.........................................................................................................................................................
5. ผลการวนจฉยโรค/การบาดเจบ.................................................................................................................................
แบบฟอรม
6. วน เดอน ป ททำาการประเมนและดแลผปวยกอนกลบเขาทำางาน วนท................เดอน........................ป...................
7. ผลการประเมนและดแลผปวยกอนกลบเขาทำางาน กลบเขาทำางานหนาทเดม แผนกเดม กลบเขาทำางานหนาทใหม แตแผนกเดม
กลบเขาทำางานในตำาแหนงงานใหม/แผนกใหม โปรดระบ ตำาแหนง.........................................................แผนกใหม............................................................................ เปลยนททำางานใหม หากทราบระบ .................................................................................................................. ลาออก /เลกทำางาน 8. วน เดอน ป ทกลบเขาทำางาน วนท...............................เดอน...........................................ป...................................... 9. ลกษณะการทำางานในปจจบน......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................10. อาการผดปกตหลงจากกลบเขาทำางาน ไมม ม โปรดระ
บ........................................................................................................................................................
11. การประเมนความพงพอใจ
ขอคำาถามระดบความพงพอใจ
ไมพอใจ
นอย
ปานกลาง
มาก
1. ทานพงพอใจในการไดรบความยอมรบนบถอจากผรวมงาน ผบรหารหรอไม
2. ทานพงพอใจในสมพนธภาพทดกบผรวมงาน/ผบรหารหรอไม
3. ทานพงพอใจในหนาทความรบผดชอบงานของทานหรอไม
4. ทานพงพอใจในภาระงานทไดรบมอบหมายหรอไม
5. ทานพงพอใจในสภาพแวดลอม อปกรณ เครองมอเครองใชทเพยงพอ เหมาะสม/ปลอดภยหรอไม
6. ทานพงพอใจในรายได/คาตอบแทนตาง
-
ๆ ทไดรบในปจจบนหรอไม7. ทานพงพอใจในสวสดการ นอกเหนอ
จากรายได/คาตอบแทนทไดรบในปจจบนหรอไม
8. ทานพงพอใจในโอกาสความกาวหนาในงานของทานหรอไม
9. ทานพงพอใจในความสมดลระหวางงานและชวตสวนตวของขาพเจาหรอไม
10. โดยสรปทงหมดทานมความพงพอใจในการทำางานอยในระดบใด
12. สรปผลการเยยมตดตาม สามารถทำางานปกต ไมสามารถทำางานได
เนองจาก......................................................................................................... ขอเสนอแนะ ในการแกไขกรณไมสามารถทำางานได.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................การนดตดตามครงตอไป ( ) ไมม สนสดการกษา ( ) ม วนเดอนปทนด วนท...............................เดอน...........................................ป......................................
ลงชอ..........................................................ลกจาง(ผปวย) (
ลงชอ.........................................................ผเยยมตดตาม (
)
ลงชอ..............................................................หวหนางาน ( )
)
แบบฟอรมสงตอลกจางไปยงโรงพยาบาลเพอเขารบการประเมนสขภาพกอนกลบเขาทำางาน
ชอบรษท/หนวยงาน..........................................................................................โทรศพท..................................................................ผประสาน(RTW Co-ordinator).ชอ นาย/นาง/นางสาว……………………………………นามสกล.................................................................ตำาแหนง...........................................................................................โทรศพท....................................................................................ชอโรงพยาบาลทตรวจรกษา.............................................................................................................................................................ชอผปวย นา
แบบฟอรม
ย/นาง/นางสาว..............................................................นามสกล...............................................HN...............................เลขประจำาตวประชาชน 13 หลก ............................................................................................................อาย ..............................ปทอยปจจบน..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................โทรศพท...................................................................ลกษณะการทำางานในปจจบน................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ผลการวนจฉยโรค/การบาดเจบ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................การประเมนสภาวะสขภาพกอนกลบเขาทำางาน ยงไมไดรบการประเมนฯ จงสงตอเพอเขารบการประเมนฯ ไดรบการประเมนแลว โดย แพทยประจำาสถานประกอบการ เมอวนท................เดอน.................พ.ศ............... แพทยของโรงพยาบาล........................................................
โดยผปวยยงไมสามารถกลบเขาทำางาน เนองจากมปญหาสขภาพซบซอนไดแก............................................................ ...................................................................................................................................จงสงตอเพอเขารบการประเมนซำา
ลงชอ.................................................(หวหนางาน/จป.) ( )ตำาแหนง....................................................................
ลงชอ.......................................................(ฝายบคคล) ( )ตำาแหนง....................................................................
Recommended