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XV Giornate Liguri di Medicina del LavoroLe idoneità difficili e ad elevata complessità
Genova, 8 maggio 2019
Alcol, stupefacenti e lavoro: il ruolo del Medico Competente
M. Saettone, P. Santucci, C. Valchi, Associazione Nazionale Medici d’Azienda (ANMA)
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Alcol, stupefacenti e lavoro: il ruolo del Medico Competente
CANNABIS AD USO TERAPEUTICO E
“LEGALIZZATO”:
INTERFERENZE NELL’ATTIVITÀ DEL MEDICO COMPETENTE
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Alcol, stupefacenti e lavoro: il ruolo del Medico Competente
PROCEDURE PER GLI ACCERTAMENTI SANITARI DI ASSENZA DITOSSICODIPENDENZA O DI ASSUNZIONE DI SOSTANZE
STUPEFACENTI O PSICOTROPE NEI LAVORATORI
(Intesa Conferenza Unificata, seduta del 30 ottobre 2007, ai sensi dell’art. 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131)
Concentrazione soglia (cut-off) nei test iniziali per la positività delle classi di sostanze nelle urine
CLASSE DI SOSTANZA CANNABINOIDI (THC)
CONCENTRAZIONE 50 ng/mlConcentrazione soglia (cut-off) nei test di conferma …
CANNABINOIDI E METABOLITI 15 ng/dl
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Alcol, stupefacenti e lavoro: il ruolo del Medico Competente
In questo quadro di «certezza, si fa per dire»
si stanno presentando
interferenze che possono
complicare l’esercizio del M C in
Azienda a partire
dall’interpretazione della
positività al test tossicologico
nel caso dell’utilizzo di
Cannabis a scopo terapeutico
o per un suo uso a scopo
«legale ricreazionale».
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Alcol, stupefacenti e lavoro: il ruolo del Medico Competente
È pertanto «fondamentale» discriminare
la motivazione dell’uso di Cannabis
ALLEATI:
• Specialista clinico (Ser.D)
• Laboratorio
definizione e gestione del giudizio
di idoneità alla mansione specifica
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• Acquisire la base razionale dell’intervento terapeutico con cannabis e l’uso di cannabis “legalizzata” a fini ricreazionali
• Mettere in rete le proprie competenze con quelle del Medico terapeuta e, nel caso dell’utilizzatore ricreazionale, con quelle dello specialista del Ser.D e del Tossicologo
«FATTORI di CONFONDIMENTO»• i nuovi e diversi orizzonti di utilizzo della Cannabis
• uso terapeutico ed eventuali interferenze sul lavoratore
• lo scenario diagnostico
• il laboratorio a soccorso dell’attività di screening
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Cannabis industriale, depotenziata o «light»
Normativa di riferimento:
Legge 2 dicembre 2016, n. 242
Con il termine di cannabis light o canapa
legale si intende quella tipologia di cannabis che ha un principio attivo < allo 0,6%.
Il principio attivo di riferimento è il
delta-9-tetraidrocannabinolo (THC)
Finalità e usi consentiti dalla L. 242/2016
Canapa industriale: THC < 0.225% da Semente certificata
Marijuana illegale: THC 12-30%
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coltivazione, trasformazione, incentivazione dell’impiego e delconsumo finale di semilavorati, produzione di alimenti, cosmetici,materie prime biodegradabili, opere di bioingegneria, bonifica diterreni, attività di didattica e di ricerca.
La coltivazione è consentita senza necessità di autorizzazione
Nella Norma «l’uso ricreativo» di cannabis non è né previsto, né menzionato. Ciononostante, la «cannabis light», ovvero con tenore di THC inferiore a 0,6% e quindi depotenziata, è acquistabile sia in negozi dedicati che su internet
Esercizi commerciali fisici e digitali specializzati
in questo tipo di vendita
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Alcol, stupefacenti e lavoro: il ruolo del Medico Competente
L’effetto psicotropo.
La cannabis light, acquistabile dai 18 anni di età, non dovrebbe creare alcun effetto psicotropo; al massimo è in grado di conferire un lieve senso di relax.
Il laboratorio: presenza di THC nelle matrici biologiche (urine, sangue, cheratinica). Non si può però escludere la positività ai test antidroga
La cannabis contiene CANNABIDIOLO (CBD): cannabinoide non psicoattivo dai poteri miracolosi … Letteratura dedicata …
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Cannabis ad uso terapeutico• D.M. 23 gennaio 2013 Min. Salute inserisce nella Tabella II, sezione B, del D.P.R.
309/90, secondo l’ordine alfabetico: Medicinali di origine vegetale a base di Cannabis (sostanze e preparazioni vegetali, inclusi estratti e tinture).
• Il 14 dicembre 2016, Min. Salute e Difesa: commercializzazione della sostanza attiva a base di Cannabis di produzione nazionale, denominata Cannabis FM-2, da parte dello Stabilimento Chimico farmaceutico Militare di Firenze che cura anche la distribuzione e quindi la vendita alle farmacie ospedaliere e aperte al pubblico
Cannabis FM-2: costituita da infiorescenze femminili non fecondate, essiccate e macinate contenenti precursori acidi del THC (5-8%) ed una percentuale di cannabidiolo (CBD) compresa tra 7,5 - 12%.
…contenuto di principio attivo, espresso
in contenuto di THC e CBD, costante …
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Alcol, stupefacenti e lavoro: il ruolo del Medico Competente
Modalità di prescrizione della Cannabis ad uso medico:
Le preparazioni magistrali di cannabis, inclusa la Cannabis FM-2, possono essere prescritte da qualsiasi medico abilitato mediante prescrizione magistrale non ripetibile redatta secondo l’articolo 5 della legge 94/98 (Legge Di Bella)
Modalità di assunzione della Cannabis
ad uso medico:
• via orale (in forma di decotto o di
assunzione di olio)
• via inalatoria mediante
vaporizzatori specifici.
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• terapia del dolore,• cachessia, anoressia e anoressia nervosa, perdita dell’appetito paz.ti oncologici o affetti da AIDS• analgesia del dolore cronico (dolore neurogeno)• analgesia in patologie che implicano spasticità associata a dolore resistente alle terapie
convenzionali (sclerosi multipla, lesioni del midollo spinale)•glaucoma resistente alle terapie convenzionali•effetto anticinetosico e antiemetico nella nausea e vomito che non può essere ottenuto con trattamenti tradizionali in: chemioterapia; radioterapia terapie per HIV;•Riduzione movimenti involontari del corpo e facciali che non può essere ottenuto con trattamenti standard (Sindrome di Gilles de la Tourette)
Patologie compatibili con attività lavorativa?… prescrizioni per fibromialgia e nevralgia del trigemino …
Alcol, stupefacenti e lavoro: il ruolo del Medico Competente
Indicazioni terapeutiche:
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Alcol, stupefacenti e lavoro: il ruolo del Medico Competente
L’inquadramento diagnostico e il giudizio di idoneità nelle tre situazioni con cui ci confrontiamo oggi
PAZIENTE IN TERAPIA
Quadro regolamentato
ASSUNZIONE ILLEGALE
INVARIATO
USO LEGALIZZATO
QUADRO NON REGOLAMENTATO
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Alcol, stupefacenti e lavoro: il ruolo del Medico Competente
In conclusione:II MC si può trovare, nelle attualicondizioni di esercizio, di fronte asituazioni che rendono complessol’inquadramento diagnostico ed ilconseguente giudizio di idoneità allamansione
In un futuro, non sappiamo quantoprossimo, l’evoluzione normativa intema di controllo dell’uso di sostanzedi abuso nelle popolazioni lavorative arischio potrebbe ulteriormentecomplicare il nostro percorso disorveglianza sanitaria.
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Che cosa ci riserva il futuro ?
Alcol, stupefacenti e lavoro: il ruolo del Medico Competente
• INDIRIZZI PER LA PREVENZIONE DIINFORTUNI GRAVI E MORTALI CORRELATIALL’ASSUNZIONE DI ALCOLICI E DI SOSTANZESTUPEFACENTI, L’ACCERTAMENTO DICONDIZIONI DI ALCOLDIPENDENZA E DITOSSICODIPENDENZA E IL COORDINAMENTODELLE AZIONI DI VIGILANZA
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Alcol, stupefacenti e lavoro: il ruolo del Medico Competente
• La Bozza esplicita fondamentalmente due obiettivi:
• a) prevenire gli infortuni gravi e mortali correlati all’assunzione di alcolici e di sostanze stupefacenti;
Rif. LINEE DI INDIRIZZO SULLA GESTIONE DELLE PROBLEMATICHE CORRELATE ALL’USO DI ALCOL E DISOSTANZE STUPEFACENTI IN AZIENDA: LE RIFLESSIONE DELL’ANMA, Medico Competente Journal n°1/2019.
a) 1 - attraverso la misura dell’alcolemiatramite etilometro per la verificadell’assunzione di sostanze alcoliche;a) 2- attraverso la ricerca di sostanzestupefacenti e dei loro metabolitiutilizzando come matrice il fluido orale,ovvero la saliva, che identifica l’attualitàd’uso di una sostanza stupefacente,avendo una finestra temporale breve(poche ore) e in equilibrio con laconcentrazione ematica.
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Alcol, stupefacenti e lavoro: il ruolo del Medico Competente
Rif. LINEE DI INDIRIZZO SULLA GESTIONE DELLE PROBLEMATICHE CORRELATE ALL’USO DI ALCOL E DISOSTANZE STUPEFACENTI IN AZIENDA: LE RIFLESSIONE DELL’ANMA, Medico Competente Journal n°1/2019.
L’efficacia dei controlli richiede presenza costante delmedico competente, puntualità e tempestività deicontrolli ?
Drug test su ‘fluido orale’ presenta elevata sensibilità ebassa specificità: si prestano a questo tipo di screening?
C’è un rischio di contenziosi per allontanamento dallavoro in soggetto giudicato ‘negativo’ dopo gliapprofondimenti diagnostici?
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Alcol, stupefacenti e lavoro: il ruolo del Medico Competente
• La Bozza esplicita fondamentalmente due obiettivi:
• b) procedere all’accertamentodi condizioni di alcoldipendenza e ditossicodipendenza.
Rif. LINEE DI INDIRIZZO SULLA GESTIONE DELLE PROBLEMATICHE CORRELATE ALL’USO DI ALCOL E DISOSTANZE STUPEFACENTI IN AZIENDA: LE RIFLESSIONE DELL’ANMA, Medico Competente Journal n°1/2019.
b) il Medico Competente ha laresponsabilità di “accertare l’idoneitàalla mansione specifica e il perdurarenel tempo della stessa, in relazione alrischio di assunzione di alcol e/osostanze stupefacenti/psicotrope, e diaccertare l’assenza di condizioni didipendenza, ispirando il propriocomportamento ai principi del codiceICOH di tutela della salute deilavoratori, ivi compreso il recupero peril reinserimento lavorativo”.
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Alcol, stupefacenti e lavoro: il ruolo del Medico Competente
Rif. LINEE DI INDIRIZZO SULLA GESTIONE DELLE PROBLEMATICHE CORRELATE ALL’USO DI ALCOL E DISOSTANZE STUPEFACENTI IN AZIENDA: LE RIFLESSIONE DELL’ANMA, Medico Competente Journal n°1/2019.
Se il Medico Competente ha la responsabilità e l’onere di “accertare l’assenza dicondizioni di dipendenza”, non è più compito del Servizio pubblico per leDipendenze come disposto dallo Schema d’Intesa del 2007 ?ATTENZIONE: «le visite mediche di sorveglianza sanitaria ai sensi dell’art. 41comma 4 del D.Lgs. 81/08 sono altresì finalizzate alla verifica di assenza dicondizioni di alcol dipendenza e di assunzione di sostanze psicotrope estupefacenti”.La periodicità delle visite mediche di sorveglianza sanitaria la cui “frequenza èstabilita dal Medico Competente in funzione degli esiti della valutazione delrischio di assunzione di sostanze e comunque con periodicità almeno triennale”su che cosa si basa, non essendoci alcun riferimento nella letteraturascientifica mondiale?
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Alcol, stupefacenti e lavoro: il ruolo del Medico Competente
LUCI
• L’accorpamento in un unico elenco(tabella A) delle attività/mansioniche “comportano gravi conseguenzeper l’incolumità e la salute dellavoratore, degli altri lavoratori e deiterzi”
• Protocollo a valenza nazionale perevitare interpretazioni e applicazionidifferenziate ed uniformarecomportamenti e modus operandidegli organi di vigilanza.
Rif. LINEE DI INDIRIZZO SULLA GESTIONE DELLE PROBLEMATICHE CORRELATE ALL’USO DI ALCOL E DISOSTANZE STUPEFACENTI IN AZIENDA: LE RIFLESSIONE DELL’ANMA, Medico Competente Journal n°1/2019.
OMBRE• Fattibilità applicativa Modello pensato per le grandi
organizzazioni produttive, mentre iltessuto produttivo nazionale écomposto per oltre il 90% da piccolee piccolissime aziende.
Accertamento di idoneità ed assenzadi condizioni di dipendenza. Taledisposizione ambigua econtraddittoria mette soltanto indifficoltà il medico competente(Codice ICOH ??!!..).
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Alcol, stupefacenti e lavoro: il ruolo del Medico Competente
CONCLUSIONI
I ‘piatti della bilancia’ non appaiono in equilibrio, tuttavia lacompetenza tecnica e procedurale maturata dal MedicoCompetente, assieme alle altre figure professionali interessate,potrebbe trovare le risorse per ‘medicare’ lo sbilanciamento,anche attraverso ‘prassi operative’, circolari, delibere regionali,interpelli.
L’Associazione Nazionale Medici d’Azienda e competenti(A.N.M.A.) ha già rinnovato a tutte le parti in causa ladisponibilità a collaborare su un tema che è particolarmentecomplesso per i risvolti etici e sociali che comporta, nonostantele risposte modeste e frammentarie registrate negli ultimi anni.
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Alcol, stupefacenti e lavoro: il ruolo del Medico Competente
CONCLUSIONI
Il Medico Competente ha dimostrato equilibrio, saggezza ecompetenza professionale nell’applicare lo schema d’intesa 2007,grazie anche ad una procedura accertativa dettagliata e al serratoconfronto informativo e formativo che l’ANMA ha garantito aipropri Associati e non solo.
In conclusione, non possiamo che ribadire le nostre profondeperplessità sul cambiamento proposto dall’emanando documentoe rinnovare il nostro impegno per una proposta di successonell’interesse del ‘lavoratore a rischio’ e della comunità lavorativae sociale su cui ricadono pesanti ripercussioni.
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