Yaşlı hastalarda kemoterapi uygulanmalı mıdır?

Yaşlı hastalarda kemoterapiuygulanmalı mıdır?

Tuncay Göksel

Ege Ü.T.F.

Göğüs Hastalıkları A.D.

Hayır

Tartışmanın konusu

• KHAK’de yaşlı hastalarda kemoterapinin yeri açık, bugün tartışılmayacak

• KHDAK’de yaşlı hastalarda kemoterapinin yeri tartışılacak

• Erken evrede değil, ileri evre KHDAK’lu yaşlı olgularda kemoterapinin yeri tartışılacak

American College of Chest PhysiciansChest 2007; 132; 277-289

• Evre IV KHDAK’lu yaşlı hastalarda (>70-79) tek ajan kemoterapi önerilir (Öneri derecesi, 1A)

• Ayrıca iyi performanslı ve belirgin ek hastalığı olmayan evre IV KHDAK’lu yaşlı hastalarda (>70-79), bir opsiyon olarak iki ilaç kombinasyonu da önerilebilir (Öneri derecesi, 1B).

• 80 yaşın üzerindeki evre IV KHDAK’lu hastalarda, kemoterapinin yararı açık değildir ve bireysel şartlara göre değerlendirme yapılmalıdır (Öneri derecesi, 2C).

American Society of Clinical OncologyJ Clin Oncol 2009; 27:6251-6266

• Oneri A4: Mevcut data ilk basamak kemoterapi için, ilaç ya da kombinasyon seçiminde tek başına yaşın belirleyici olmasını desteklememektedir.

• 2003 önerisi: ECOG PS 2 olan ya da yaşlı hastalarda, mevcut data, tek ajan kemoterapi kullanımını destekliyor

• Özetle: 2003’den beri yayınlanan klinik çalışmalar evre IV KHDAK’lu olgularda, kemoterapi seçiminde yaşın tek başına belirleyici olmaması gerektiğini düşündürmektedir. Yaşlı hastalarda gençlere göre sitotoksik kemoterapiyle daha çok toksisite olmaktadır ancak yarar benzer olmaktadır.

European Respiratory Monograph 2009; 44, 271–83

• Yaşlı hastalarda ilk basamak kemoterapi önerisi tek ajan uygulamasıdır. En yaygın olarak kullanılan ajanlar; vinorelbine ve gemcitabine’dir.

National Comprehensive Cancer Network(NCCN 2009)

• Yaşlı hastalarda veya PS 2 olan hastalarda tek ajan kemoterapi ya da platin içeren kombinasyonlar birbirinin alternatifi olabilir.

“Yaşlı” için yaş?65? or 70?

• Epidemiyolojik çalışmalarda >65 yaş

J Clin Oncol 2001; 19: 1064-70

• Klinik çalışmaların çoğunda >70 yaşLung Cancer 2004; 46: 61–76

Yaşla ilgili problem nedir?

• Yaşlılık fonksiyonel durumda, organ fonksiyonlarında ve ilaç farmokinetiğinde olumsuz fizyolojik etkilere neden olmaktadır.

• Yaşlılık vücut kitlesinde, kemik iliği rezervinde ve ilaç klirensinde azalmaya neden olur.

• Genelde vücut fonksiyonlarını ve genel sağlık durumunu etkileyen ek hastalıklar vardır.

• Tümöre ait semptomlar ayrı bir problemdir.Gridelli, J Clin Oncol 2007; 25:1898-907

Bu nedenlerle yaşlı hastalarda tedavi sırasında daha sık toksisite beklenmektedir.

Yaşlı hastalarda platin içeren kombine kemoterapi

• Daha çok kemik iliği toksisitesi

• Kemoterapi ilişkili ölüm riskinde artış

Kubota et al: Cancer Chemother Pharmacol 1997; 40:469-74

Langer et al: J Natl Cancer Inst 2002; 94:173-81

Klinik çalışmalarda yaşlı hastalar

• Yaşlı hastalar hemen hemen tüm klinik kanser çalışmalarında az temsil edilmektedir (akciğer kanseri dahil)

• Günlük pratikte, yaşlılar kinik çalışmalara alınmamakta ya da yetersiz tedavi almaktadır.

Hutchins et al: N Engl J Med 1999; 341: 2061-7 Lewis et al: J Clin Oncol 2003; 21: 1383-9 Yee et al: J Clin Oncol 2003; 21:1618-23

Gridelli et al: Clin Oncol 2007; 25:1898-907

Yaşlı hastaların oranı ve KT kullanımı

• Yaşlı KHDAK’li hastaların yaklaşık %60’ı 65 yaş üzeri, %40’ı 70 yaş üzeri

SEER Data, Semin Surg Oncol 1994; 10:21–30

• Yaşlı KHDAK’li hastaların yaklaşık %50’si 70 yaş üzeriSEER Data, J Clin Oncol 2004; 22: 4971–8

• Yaşlı hastaların klinik çalışmalara katılımı düşük (%15-29)• Çalışmalarda çok seçilmiş olgular yer almakta ve genel populasyonu

temsil etmemektedir.

• Yaşlı hastalarda genel populasyona göre beklenenden daha düşük kemoterapi kullanılmaktadır– Daha çok ek hastalık– Fonksiyonel düşkünlük daha yüksek

SEER Data, J Clin Oncol 2004; 22: 4971–8

• Ocak 1, 1994, - Aralık 31, 1999, SEER Data• 14,875 hasta; %49.8 evre III ve %50.2 evre IV

CT 33%

Co-m 44%

SEER Study, Ramsey et al. J Clin Oncol; 22:4971-4978 2004

SEER Study, Ramsey et al. J Clin Oncol; 22:4971-4978 2004

Medyan sağkalım

Kemoterapisiz: 5 ay (Kötü performanslı hastalar)

Kemoterapili: 8 ay (P .01)

SEER Study, Ramsey et al. J Clin Oncol; 22:4971-4978 2004

SEER Study, Ramsey et al. J Clin Oncol; 22:4971-4978 2004

İleri evre yaşlı KHDAK’lu hastalarda faz III çalışmalar

ELVIS trial 1999

Vinorelbine vs BSC

De Marinis 1999

Lonidamine vs Vindesine vs Lonidamine+Vindesine vs BSC

Frasci

2000

Vinorelbine vs Vinorelbine+Gemcitabine

Gridelli

2003

Vinorelbine vs Gemcitabine vs Vinorelbine+Gemcitabine

Takeda

2005

Vinorelbine vs Docetaxel

The Elderly Lung Cancer Vinorelbine Italian Study Group(ELVIS) çalışması

J Natl Cancer Inst 1999;91: 66–72

– 70 yaş ve üzeri– Evre IV veya IIIB KHDAK– Performans durumu: 0–2

Vinorelbin vs BSC

ELVIS,

J Natl Cancer Inst 1999;91: 66–72

ELVIS

J Natl Cancer Inst 1999;91: 66–72

Medyan sağkalım• Vinorelbine kolu: 28 hafta• Kontrol kolu: 21 hafta (p=0.03). SADECE: 7 hafta

Objektif yanıt oranı: %19.7

ELVIS, J Natl Cancer Inst 1999;91: 66–72

Toksisite• %93 hastada toksisite değerlendirildi

(Grade1-4)

• Ciddi toksisite nedeniyle 5 hastada tedavi sonlandırıldı

ELVIS, J Natl Cancer Inst 1999;91: 66–72

De Marinis ve ark.Yaşlı KHDAK’lu hastalarda lonidamine vs

vindesine vs lonidamine+vindesine vs BSC Tumori. 1999 May-Jun;85(3):177-82.

• Evre IV: %40

• Evre III: %60

• Tedavinin erken sonlandırılması– %8.7 de erken progresyon– %9.5 de erken ölüm– %9.4’ü tolere edememesi nedeniyle tedavinin

yarım bırakılması

De Marinis ve ark.Yaşlı KHDAK’lu hastalarda lonidamine vs

vindesine vs lonidamine+vindesine vs BSC Tumori. 1999 May-Jun;85(3):177-82.

• Total yanıt– lonidamine: 1/30 – lonidamine + vindesine kolu: 2/33

• Toksisite (tüm tedavi edilen hastalar)– Lökopeni (grade 1-3): %30– Myalji: %70– Halsizlik: %55-83– Ağrı: %40

• Genel sağkalım: 170 gün• Hiçbir ilacın sağkalım üzerine olumu etkisi yok.

MILES çalışması, J Natl Cancer Inst 2003;95:362–72]

• İleri evre yaşlı KHDAK’lı olgularda randomize faz III çalışma (>70 yaş)– Vinorelbine – Gemcitabine – Vinorelbine + gemcitabine

MILES çalışması, J Natl Cancer Inst 2003;95:362–72]

MILES çalışması, J Natl Cancer Inst 2003;95:362–2

Kemoterapisiz (kötü performanslı hastalar): 5 ay SEER Study, Ramsey et al. J Clin Oncol; 22:4971-4978 2004

MILES çalışması, J Natl Cancer Inst 2003;95:362–2

MILES çalışması, J Natl Cancer Inst 2003;95:362–2

Frasci ve ark, Gemcitabine+Vinorelbine vs Vinorelbine Yaşlı KHDAK olgular

J Clin Oncol 2000 18:2529-2536

Frasci ve ark, Gemcitabine+Vinorelbine vs Vinorelbine Yaşlı KHDAK olgular

J Clin Oncol 2000 18:2529-2536

Frasci ve ark, Gemcitabine+Vinorelbine vs Vinorelbine Yaşlı KHDAK olgular

J Clin Oncol 2000 18:2529-2536

Kemoterapisiz (kötü performanslı hastalar): 5 ay SEER Study, Ramsey et al. J Clin Oncol; 22:4971-4978 2004

Frasci ve ark, Gemcitabine+Vinorelbine vs Vinorelbine Yaşlı KHDAK olgular

J Clin Oncol 2000 18:2529-2536

Frasci ve ark, Gemcitabine+Vinorelbine vs Vinorelbine Yaşlı KHDAK olgular

J Clin Oncol 2000 18:2529-2536

Frasci ve ark, Gemcitabine+Vinorelbine vs Vinorelbine Yaşlı KHDAK olgular

J Clin Oncol 2000 18:2529-2536

Takeda ve ark Yaşlı KHDAK’li hastalarda faz III çalışma

Docetaxel vs vinorelbine J Clin Oncol 2005; 23 (16S): 623s (Abstr 7009).

• Tek ajan docetaxel vs vinorelbine – İyi performanslı 180 yaşlı KHDAK’lı olgu

• Objektif yanıt oranı – Docetaxel: %22.7– Vinorelbine: %9.9 (p = 0.019)

• Sağkalım– Docetaxel: 13.9 ay– Vinorelbine: 9.9 ay (p = 0.038)

• Major toksisite: grade 3–4 nötropeni – Docetaxel: %83.0– Vinorelbine: %69.2 (p = 0.031)

Platin içeren kemoterapi rejimlerini karşılaştıran randomize faz III çalışmalardan subgrup analizleri

CHEST 2007; 132: 277S–289S

Yaşlı KHDAK’li hastalarda tek ajan faz II çalışmaları

CHEST 2005; 128: 947–957

Yaşlı KHDAK’li hastalarda platin dışı kombinasyonların faz II çalışmaları

CHEST 2005; 128: 947–957

Yaşlı KHDAK’li hastalarda platin ve 3. jenerasyon ajan

kombinasyonlarının faz II çalışmaları CHEST 2005; 128: 947–957

Özet-1

• Yeterli randomize çalışma yok, veriler yetersiz• Faz II çalışmalara ve retrospektif subgrup

analizlere güvenmek hatalı olabilir• Yan etki yüksek• Tedaviyi sürdürebilme oranı düşük

RUTİN UYGULANMAMALIDIR HASTA BAZINDA KARAR VERİLMELİDİR

Özet-2

• Uygulanacaksa– Performansı iyi olan (0-1)– Ciddi ek hastalığı olmayan olgularda– 3. jenerasyon tek ajan KT uygulanmalıdır