Glomerulonefritis rapidamente progresiva (gnrp)

GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE

PROGRESIVA (GNRP)POR: FLORES PEÑAFIEL JUAN CARLOS

INTRODUCCION GNRP se asocia a la presencia de proliferación extracapilar como consecuencia de la ruptura de la membrana basal glomerular que permite el paso de fibrina y monocitos al espacio de Bowman

 Tras un primer estadio en el que predomina la presencia de células y mediadores inflamatorios, entre los que destacan interleuquina-1 y factor de necrosis tumoral α (TNF α), se produce la formación de semilunas epitelialesDejadas a su evolución, la consecuencia

es la formación de semilunas fibrosas lo que se traduce en la irreversibilidad del cuadro.

O La GNRP se caracteriza por el desarrollo rápido (semanas o meses) de una insuficiencia renal intensa y asociada a lesiones de proliferación del epitelio glomerular con formación de semilunas en un elevado porcentaje de glomérulos (>50%).

O Las semilunas son proliferación de células epiteliales en la capsula de Bowman en respuesta ala lesión

CARACTERISTICAS

HISTOLOGIA

NORMAL GNRP

CUADRO CLINICOO Consiste fundamentalmente en

una insuficiencia renal rápidamente progresiva en cuestión de semanas o pocos meses, acompañada de hematuria, frecuentemente macroscópica, y proteinuria en general no nefrótica.

O La hipertensión no es un hecho distintivo, al menos en la fase aguda.

O  La sintomatología típica cursa con un cuadro pseudogripal, que incluye artralgias y mialgias, febrícula, astenia, pérdida de peso.

CLASIFICACION

GNRP TIPO IO Constituye el 20% de los casos de GNRPO Está causada por anticuerpos específicos

dirigidos contra un antígeno propio de la region NC1 de las cadenas a-3 del colageno IV presente en la MBG (antigeno de Goodpasture).

O Los anticuerpos anti-MBG se detectan también en el suero de los pacientes.

O En alrededor de la mitad de los casos, la nefropatía se acompaña de hemorragia pulmonar y de anticuerpos que reaccionan con la membrana basal de los alveolos pulmonares, lo que constituye el síndrome de Goodpasture.

O Los casos restantes cursan sin hemorragia pulmonar y, por consiguiente, se consideran formas idiopáticas de la GNRP tipo I.

GNRP TIPO IIO 10%-20% de los casos de GNRP.O En la mayoría de los casos, la nefropatía es

secundaria a ciertas infecciones (estreptocócicas, estafilocócicas, endocarditis, derivación ventriculoperitoneal infectada) o a una enfermedad sistémica (LES, purpura de Schonlein-Henoch, crioglobulinemia).

O Algunos casos se sobre añade a una nefropatía glomerular preexistente (GNMP, NIgA, NM).

O Un pequeño porcentaje se consideran formas idiopáticas de GNRP tipo II.

GNRP TIPO IIIO Constituye el 50%-70% de los casos.O Se caracteriza por la ausencia de

depósitos inmunes en el glomérulo y por la presencia en el suero de anticuerpos tipo ANCA.

O  Este tipo de glomerulonefritis forma parte de una vasculitis necrotizante, muchas veces autolimitada al riñón (idiopatica).

ANCA .- anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos.

CLINICAO La GNRP por anticuerpos anti-MBG afecta

de modo preferente a adultos jóvenes y es algo mas frecuente en los varones.

O Puede ir precedida por una infección respiratoria alta o una exposición reciente a hidrocarburos o disolventes orgánicos volátiles.

O Hemoptisis (síndrome de Goodpasture) en más del 50% de los casos.

O Hemorragia pulmonarTIPO I

O  La hemoptisis puede aparecen en todos los tipos de GNRP, ya sea secundaria a hemorragia pulmonar o por sobrecarga hídrica pulmonar (sindrome renopulmonar). 

O la granulomatosis de Wegener  pueden producir granulomas necrotizantes, además de lesiones del tracto respiratorio superior como sinusitis, rinitis, otitis, destrucción del tabique nasal (“nariz en silla de montar”), conjuntivitis o úlceras corneales.

O La afectación cutánea también es frecuente y suele manifestarse en forma de púrpura en miembros inferiores (mayor incidencia en granulomatosis de Wegener)

O La afectación gastrointestinal puede cursar con dolor, rectoragia, o incluso isquemia mesentérica y perforación intestinal, aunque esto es infrecuente.

O Otras manifestaciones menos frecuentes incluyen el aumento en la incidencia de trombosis venosa profunda o las adenopatías cervicales y axilares.

DIAGNOSTICOO Los riñones son de

tamaño normal.O La biopsia evidencia

una glomerulonefritis con abundantes semilunas epiteliales.

O la IF muestra depósitos lineales de IgG a lo largo de la MBG, pero en ME no se objetivan depósitos electrodensos.

TIPO I

O La serología se basa en la presencia de anticuerpos anti-MBG en el suero del paciente.

O Los valores de C3 sérico son normales.O Hasta un 30% de los casos son también

positivos para ANCA.

O IF: patrón granular con depósitos de IgM y C3 en asas capilares y mesangio.

O Marcadores periféricos: descenso de complemento y presencia de inmunocomplejos circulantes, en el caso de asociarse a enfermedades sistémicas se encontrarán también los marcadores propios de estas enfermedades.

TIPO II

O El dato serologico mas caracteristico es el hallazgo de ANCA positivos en el 75%-90% de los casos.

O En las formas asociadas a la poliangitis microscopica, los ANCA muestran en general un patron perinuclear (p-ANCA), con especificidad para la mieloperoxidasa (MPO).

O En las formas asociadas a la granulomatosis de Wegener, la mayoria muestra un patron citoplasmatico (c-ANCA), con especificidad para la proteinasa 3 (PR3).

TIPO III

O La biopsia renal muestra una glomerulonefritis proliferativa con semilunas y, a menudo, lesiones necrosantes segmentarias o difusas del ovillo glomerular. En general no se detectan lesiones evidentes de necrosis en los vasos renales.

O La IF es por definición negativa (pauciinmune)

ETIOLOGIA IF MARCADORES

PERIFERICOS

COMPLEMENTO

GNRP I

Enfermedad de Goodpasteur

Ig G lineal en la MBG.

AMBGNormal.

GNRP II

LES, crioblobunemi

a, GN endocapilar

Depósitos de

Ig G, Ig M y C3

ICDescenso del complement

o.

Descenso.

GNRP III Vasculitis.

Negativa (no hay

depósitos)ANCA Normal.

TRATAMIENTOO Plasmaferesis (7-14 sesiones)O Glucocorticoides IV (metilprednisolona 500-

1000 mg. al dia durante 3 dias consecutivos)O Glucocorticoides p.o. (prednisona 1 mg/kg de

peso y día durante 2-4 semanas y reducir progresivamente a lo largo de 6 meses)

O Ciclofosfamida (2 mg/kg de peso y dia durante 3 meses)

TIPO I

O Metilprednisolona (1 g i.v. durante 3 dias)O Prednisona p.o. (1 mg/kg de peso y día durante 4

semanas y reducción hasta suspender en 3 meses).O En los casos graves (porcentaje de semilunas

elevado, insuficiencia renal grave) se tiende a aplicar un tratamiento similar al de la GNRP tipo III.

O En los casos asociados a otras entidades (LES, crioglobulinemia) se aplicara el tratamiento indicado para estas entidades.

TIPO II

O Dos etapas: INDUCCIONO Glucocorticoides IV (metilprednisolona 500-

1000 mg al día durante 3 días consecutivos)

O Glucocorticoides p.o. (prednisona 1 mg/kg de peso y día y reducción progresiva hasta alcanzar una dosis de mantenimiento)

O Ciclofosfamida.

TIPO III

O Un ciclo de plasmaferesis (pacientes con insuficiencia renal grave creatinina sérica superior a 4 mg/dL o con hemorragia pulmonar asociada)

MANTENIMIENTOO Dosis bajas de glucocorticoides y la azatioprina

(1-2 mg/kg de peso y día).O El micofenolato es una alternativa para el

mantenimiento en pacientes que no toleren azatioprina.

Hasta la estabilización de la función renal, que suele ser de unos 6 meses.

La duración del mantenimiento debe prolongarseal menos 18-24 meses y siempre según las

características delpaciente.

En casos de diagnostico tardío, con lesiones

histológicas avanzadas o cuando no existe

recuperación de función renal tras un periodo de

tratamiento es aconsejable evitar un tratamiento agresivo y asegurar la

supervivencia del paciente con hemodiálisis

periódicas.

PRONOSTICOO El pronóstico de recuperación de la función renal

es incierto y generalmente es desfavorable en pacientes con creatininemia inicial 6 mg/dl, que requieren diálisis, en los que solo un 10 % presenta mejoría de la función renal. No aparecen remisiones espontáneas

O En la GNRP asociada a la presencia de anticuerpos anti-MBG las recidivas son escasas.

O Si aparecen anticuerpos ANCA, las recidivas aparecen en un 25-50 % de los pacientes en un período de pocos años.

OGRACIAS