Intubación paciente despierto

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Intubación paciente despierto

CONCEPTOS

Vía aérea difícil: Asociación americana de Anestesiología: la situación clínica en la cual un anestesiólogo experimentado, experimenta dificultad con la ventilación con mascarilla, la intubación oro traqueal o ambas.

VÍA AÉREA DIFÍCIL

Canadiense enfoque de la vía aérea: Cuando un laringoscopista experimentado, utilizando laringoscopia directa requiere:

1) Mas de 2 intentos de la misma hoja 2) Un cambio de hoja o un adjunto a la

laringoscopia directa. 3) Uso de equipo o técnica alternativa

posterior a una laringoscopia directa fallida.

VÍA AÉREA DIFÍCIL

La sociedad italiana de anestesiología Reanimación y Cuidados la define como el procedimiento caracterizado por laringoscopia difícil o que requiere al menos 4 intentos o mas de 5 min en su ejecución, independientemente del grado de experiencia del anestesiólogo.

CONCEPTOS

Laringoscopia difícil: es cundo el anestesiólogo no puede visualizar ninguna porción de las cuerdas vocales después de varios intentos de laringoscopia convencional.

Ventilación difícil: el anestesiólogo no es capaz de ventilar adecuadamente con la mascarilla facial.

Br J. Anesth 1987,59. 842 Anaesthesia Deorum Ars 2000, 2. 85-90Anesthesiology 1990; 72: 828-833 Anesthesiology 2003; 98: 1269-1276 Acta Anesthesiol Scand 1996; 40: 1016-1023 Ann Fr Anest Reanim 1996; 15:207-214

INCIDENCIA

La laringoscopia e intubación difícil se presentan en 1.5 a 13 % en cirugía general y de 3 a 17 % en obstetricia.

El 30 % de los fallecimientos por la anestesia se ocurren por problemas con la intubación.

Aun con un examen clínico riguroso del 15 al 30 % de las intubaciones difíciles no son detectadas.

Br J. Anesth 1987,59. 842 Anaesthesia Deorum Ars 2000, 2. 85-90Anesthesiology 1990; 72: 828-833 Anesthesiology 2003; 98: 1269-1276 Acta Anesthesiol Scand 1996; 40: 1016-1023 Ann Fr Anest Reanim 1996; 15:207-214

EVALUACIÓN CLÍNICA DE DELA VÍA AÉREA Mallampati: Su sensibilidad varía de 42 a 84%, su especificidad

66 a 75%, y su valor predictivo positivo de 4.4 a 22%

EVALUACIÓN CLÍNICA DE DELA VÍA AÉREA Patil-Aldreti Su sensibilidad es de 53 a 64%, su

especificidad de 55 a 81% y su valor predictivo positivo 15%.

Grado I: > 6.5cmGrado II: 6.0 – 6.5cmGrado III: < 6.0cm

EVALUACIÓN CLÍNICA DE DELA VÍA AÉREA Distancia esternomental. Su sensibilidad es de 82%, su

especificidad de 88% y su valor predictivo positivo de 27%.

Distancia de ≤12.5cm predice una intubación difícil.

EVALUACIÓN CLÍNICA DE DELA VÍA AÉREA Protrusión mandibular Su sensibilidad es de 30%, su

especificidad de 85% y su valor predictivo positivo de 9%

EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA VÍA AÉREA

Distancia inter incisivos

Clase I: > 3cm Clase II: 2.6 - 3cm Clase IV: 2.0 - 2.5cm Clase IV: < 2cm

EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA VÍA AÉREA Medición del espacio

mandibular: Es el espacio potencial en el que se desplazara la lengua durante la laringoscopia. Se obtiene midiendo la distancia entre el hueso hioides y el borde inferior del mentón su valor normal des de 3 cm.

EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA VÍA AÉREA

Medición de l articulación atlanto-occipital. (Belhouse-Doré).

Extensión normal en adultos es de 35°

Grado I : Extensión de 35° Grado II: Limitación de un

tercio de la extensión normal. Grado III: Limitación de dos

tercios de la extensión normal

Grado IV: Limitación completa de la extensión

EVALUACIÓN CLÍNICA DE DELA VÍA AÉREA Clasificación de Cormack Lehane

EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA VÍA AÉREA Durante la visita pre anestésica se aplican las 5 escalas antes

citadas que juntas componen el Índice de predictivo de intubación difícil (IPID).

5 –7 Intubación fácil.

8-10 Discreta dificultad, no requiere maniobras adicionales.

11-13 Franca dificultad, requiere hasta dos intentos con ayuda de una o dos maniobras adicionales.

14-16 Gran dificultad, requiere más de dos intentos y ayuda de tres o más maniobras adicionales.

17-18 Intubación imposible.

OTRAS ESCALAS PREDICTIVAS DE VAD Test de la mordida del

labio superior.

Circunferencia del cuello.

Medida a nivel del hioides. 40 cms: probabilidad 5%

vía aérea difícil 50-60 cms: probabilidad

20% vía aérea difícil 60 cms: probabilidad 35%

vía aérea difícil

OTRAS ESCALAS PREDICTIVAS DE VAD

Test de Palm Print ( Reissel)

Signo del predicador

Grado 0 Se aprecian en la impresión todas las falanges ( falanges visibles )Grado 1 Hay deficiencia en el área interfalángica del 4º y 5º dedoGrado 2 Hay deficiencia en el área interfalángica del 2º y 5º dedoGrado 3 Solamente se aprecia la punta de los dedos

RAZONES POR LA CUAL ES PREFERIBLE REALIZAR IPD

La vía aire se protege mejor cuando el individuo no se encuentra dormido

El tono muscular se conserva y las estructuras aéreas superiores se visualizan con mayor facilidad

La respiración espontanea se mantiene lo que garantiza una ventilación y la oxigenación durante el procedimiento.

Anestesiología y medicina critica/ETM/ 2008/ Dr Orlando Tamariz Cruz

INDICACIONES

1. Historia previa de intubación difícil 2. Vía aérea difícil prevista con

evaluación en el examenfísico de la siguiente manera: Dientes prominentes y protruidos Apertura bucal disminuida Mandíbula estrecha Micrognatia Macroglosia Cuello corto y musculoso Cuello muy largo

INDICACIONES

Limitación del rango de movimiento del cuello

Anomalías congénitas de la vía aérea Obesidad mórbida Patologías que involucran la vía aérea (Ej.

traqueomalacia) Tumores que involucran la vía aérea Obstrucción de la vía aérea superior

INDICACIONES

3. Traumatismo de: a) Cara b) Vía aérea superior c) Columna cervical

4. Dificultad anticipada para ventilar con máscara facial

5. Riesgo severo de aspiración

Anestesiología y medicina critica/ETM/ 2008/ Dr Orlando Tamariz Cruz

CONSIDERACIONES BÁSICAS PASA LA REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA IPD

Conocimiento de la región anatómica.

Preparación previa a la anestesia local.

Aplicación correcta de la anestesia local y bloqueos.

Colocación adecuada de el paciente previa a la intubación.

Anestesiología y medicina critica/ETM/ 2008/ Dr Orlando Tamariz Cruz

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS Inervación de la vía aérea

INERVACIÓN DEL PALADAR Y LA LENGUA Nervio Trigémino (v)

Nervio Facial (VII)

Nervio Glosofaríngeo (IX)

Nervio Vago (X)

INERVACIÓN DE LA LARINGE

Nervio Vago

Nervio Laríngeo

Superior

Nervio Laríngeo Recurrente

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

Preparación psicológica

Uso de ansiolíticos.

Uso de adyuvantes.

MATERIAL

1. Jeringas de 3, 5 y 10 ml 2. Catéter Corto No. 18 3. Aguja de insulina 4. Aguja raquidea No. 25 5. Pinzas de Krause 6. Material para curación

MATERIAL

7. Campo hendido 8. Equipo para aspiración 9. Puntas nasales 10. Tubos endotraqueales de varios

tamaños 11. Oximetazolina en aerosol nasal a

razón de 50mg /100ml 12. Lidocaína al 2% en solución y al 5%

en aerosol.

TÉCNICA.ANESTESIA TÓPICA ORAL

Produce analgesia oro faríngea

Mediante aerosoles, gotas o jaleas.

BLOQUEO DEL NERVIO GLOSOFARÍNGEO EN SU RAMA LINGUAL.

Anula el reflejo nauseoso

Anestesia la oro faringe

Se aplican 2 ml de lidocaína al 2%

BLOQUEO DEL LARÍNGEO SUPERIOR

Produce anestesia supra glótica Con la aplicación de lidocaína al 2% de 2 a 4 ml con aguja 22 o 25 G

BLOQUEO DEL NERVIO LARÍNGEO RECURRENTE

Localización de la membrana crico tiroidea

Se inserta un catéter corto No. 18.

Se aplica 4 ml de lidocaína al 2%

Produce anestesia infra glótica, anula el reflejo de la tos.

Latencia del anestésico local.

Posicionamiento del paciente.

Laringoscopia directa.

GRACIAS