CMN SIGLO XXI
Intubacin difcil, complicaciones en la intubacin, paciente
politraumatizado, quemaduras, hipertermia malignaDr. Gerardo
Rodrguez Lozada R3 Anestesiologa
Intubacin difcil La intubacin puede revelarse particularmente
difcil en ciertas circunstancias que es necesario detectar en la
consulta de preanestesia. Se trata esencialmente de sndromes
malformativos que afectan a las vas respiratorias superiores
(sndrome de Pierre Robin o de Treacher-Collins por ejemplo) y ms
raramente de anomalas adquiridas (anquilosis temporomaxilar). En
caso de dificultades de intubacin en el nio, la situacin puede
volverse dramtica rpidamente, teniendo en cuenta las
particularidades anatmicas y fisiopatolgicas que han sido descritas
ms arriba. Lo importante no es, por lo tanto, intentar conseguir la
intubacin traqueal a toda costa sino prevenir la hipoxia. En
urgencias, la implantacin de una mascarilla larngea debe ser
intentada de preferencia cuando la ventilacin en la mascarilla y la
intubacin sean imposibles. Fuera de un contexto de urgencia,
existen numerosos medios de los que se puede actualmente disponer
gracias a la miniaturizacin del material. Sea cual sea la tcnica
escogida, debe mantenerse siempre la ventilacin espontnea. Por
ltimo, la mascarilla larngea (ML) se convierte en una alternativa
factible muchas veces en la intubacin traqueal y que hay que
considerar en primer lugar. Laringoespasmo El espasmo larngeo es la
respuesta exagerada del reflejo de cierre de glotis, por contraccin
de la musculatura aductora de sta, que produce obstruccin
respiratoria a nivel de las cuerdas vocales, con contraccin
simultnea de la musculatura abdominal y torcica. Puede producirse
tanto en la intubacin como en la extubacin y su incidencia global
es de 8/1 000 pacientes. En nios menores de 9 aos la frecuencia es
tres veces mayor que en cualquier otro grupo etario. con una
presentacin que alcanza a 17/1 000 en pacientes de 1 a 3 meses. Las
causas que con ms frecuencia lo producen son: Inadecuado plano
anestsico Estimulacin mecnica con sustancias endgenas como saliva,
vmito, sangre, secreciones, etc.; o exgenas como el agua presente
en el circuito de ventilacin, cal sodada, el laringoscopio o la
sonda de aspiracin en contacto con estructuras farngeas o larngeas.
Reflejos, por dilatacin del esfnter anal, del canal cervical, etc.
La incidencia de laringoespasmo aumenta hasta cinco veces en
presencia de infeccin respiratoria. El cierre de la glotis es
secuencial, y est relacionado con la intensidad y duracin del
estmulo, y con la profundidad del plano anestsico; pero una vez
desencadenado el reflejo, el cierre de la glotis se mantiene ms
tiempo de lo que dura la estimulacin. El espasmo larngeo puede ser
clasificado en cuatro grados en funcin del grado y duracin de la
oclusin: Primer grado: Es una reaccin de proteccin normal con la
aposicin de las cuerdas vocales debido a irritantes. Es el grado ms
comn, menos riesgoso y no requiere tratamiento. Segundo grado: Es
una reaccin de proteccin ms extensa y duradera. Los recesos
aritenoepiglticos estn en tensin y bloquean la visin de las cuerdas
vocales. Cede llevando la mandbula hacia adelante y en pacientes
sin compromiso cardioventilatorio suele no producir problemas
serios. Tercer grado: Todos los msculos de la laringe y faringe
estn en tensin, traccionando la laringe hacia la epiglotis. Cambiar
la posicin de la cabeza puede liberar la tensin, pero en muchos
casos se requiere la reintubacin. Cuando es incompleto se asocia
con estridor inspiratorio y se resuelve retirando el estmulo,
profundizando el plano anestsico, adecuando la posicin de la va
area superior, o espontneamente al deprimirse la actividad refleja
por la presencia de hipoxia o hipercapnia. Cuando es completo se
puede requerir del uso de relajantes musculares para su resolucin
dependiendo del compromiso del paciente. La ventilacin con presin
positiva no puede vencer el espasmo y agrava la obstruccin,
distendiendo la fosa piriforme en ambos lados de la laringe y
presionando los recesos aritenoepiglticos hacia la lnea media. El
gas vence la resistencia del esfnter esofgico superior y pasa al
estmago, provocando elevacin del diafragma, disminuyendo la
capacidad residual funcional y aumentando el riesgo vmito y
aspiracin al resolverse el espasmo. En cualquier caso, el mejor
tratamiento del espasmo de glotis se basa en su prevencin (evitar
los elementos irritantes, adecuado plano anestsico y maniobras de
extubacin suaves, correcta eleccin del momento de la extubacin.
Broncoespasmo El broncoespasmo es otra complicacin muy comn
asociada a la extubacin. Su incidencia global es de 1,6/1 000
pacientes anestesiados, y en nios menores de 9 aos crece hasta 4/1
000. Se desencadena por la estimulacin laringotraqueal o por la
liberacin de histamina muchas veces asociada a medicacin anestsica
o a reacciones de hipersensibilidad. La trquea y la carina son las
zonas ms sensibles a la estimulacin, aunque con un estmulo de
suficiente intensidad sobre la laringe y la glotis tambin se puede
producir broncoespasmo.
En cualquier caso, con independencia del estmulo, un adecuado
plano anestsico enlentece la conduccin nerviosa del reflejo y
previene esta complicacin cuando es producida por un estmulo
mecnico. El diagnstico debe descartar la presencia de obstruccin
mecnica (cuerpo extrao, secreciones, sangre, etc.) ante la
existencia de roncus y sibilancias con predominio espiratorio,
disminucin en el volumen corriente, aumento de la presin en la va
area o uso de la musculatura accesoria. Edema subgltico
posextubacin. (ESPE) El trmino crup define a un grupo de entidades
agudas caracterizadas por tos ruidosa, metlica, de tono alto, etc.
que es signo de obstruccin respiratoria extratorcica. En la clnica
peditrica y emergentologa. se reconocen dos entidades nosolgicas
diferentes con estas caractersticas: Crup espasmdico (asociado a
una reaccin alrgica contra antgenos virales o como parte del
espectro del asma) Laringotraqueobronquitis (crup viral producido
por los virus influenza, rinovirus y sincicial respiratorio) En el
perodo posoperatorio, con un nio alerta y estridor, la causa ms
comn de obstruccin extratorcica es el edema subgltico posextubacin.
Es una de las complicaciones relacionadas con la intubacin ms
severa y frecuente. Su incidencia vara entre las distintas series
entre el 1 y el 6%. La regin subgltica es la zona ms estrecha de la
va area peditrica y una pequea disminucin en su dimetro genera un
gran aumento en la resistencia al flujo y demanda un gran trabajo
respiratorio. Adems, la trquea del nio sufre un colapso dinmico
durante la inspiracin, que se acenta con la presencia de obstruccin
subgltica extratorcica. En estas condiciones, el ESPE puede llevar
al paciente a la falla ventilatoria. Existen algunos factores que
se relacionan con la aparicin de ESPE: Edad: es ms frecuente en
nios entre 1 y 3 aos. Tamao del tubo: con tubos que cierran
completamente la luz de la trquea y no permiten una pequea prdida
de gas a su alrededor. Intubacin dificultosa o traumtica Ciruga de
cabeza y cuello Cambios de posicin de la cabeza con el paciente
intubado Historia previa de crup, intubacin o edema subgltico
posextubacin Trisoma del par 21. En pacientes de UTI con trauma, la
incidencia de ESPE con requerimientos de reintubacin puede ser
mayor al 30%.En estos pacientes los mejores predictores son la
ausencia de prdida de aire alrededor del tubo con presin positiva
de 30 c m H , 0 (sensibilidad 100%, valor predictivo positivo 79%).
seguida por el tipo de injuria. Las quemaduras faciales tienen una
sensibilidad del 64% con un valor predictivo positivo del 88%. El
curso clnico es muy variable. Luego de la extubacin el estridor se
hace evidente dentro de las 2 horas, con su pico mximo de severidad
entre las 4 y 6 horas. El diagnstico se realiza con la presencia de
estridor, retraccin torcica, tos crupal y grados variables de
obstruccin ventilatoria. Se debe hacer diagnstico diferencial con
lesin del recurrente, lesin de las cuerdas vocales, luxacin
traumtica de los aritenoides, cuerpo extrao y edema de la va area
superior secundario a reacciones de hipersensibilidad. El
tratamiento consiste en adecuar la posicin de la va area, oxgeno
humidificado y calentado, nebulizacin con adrenalina 0.5-5 pg/kg.
Si los sntomas no se corrigen con nebulizaciones cada 30 minutos o
aparecen signos francos de hipoventilacin y/o hipercapnia, se
debera reintubar para estabilizar la va area. El tubo seleccionado
debe ser de una medida que permita prdida de gas con presiones
inspiratorias de 20 a 30cmH2O. El uso de corticoides en la
prevencin y tratamiento del ESPE sigue siendo muy controvertido.
Las drogas ms comnmente utilizadas son la dexametasona 0,5-1 mg/kg
y la hidrocortisona 10-20 mg/kg. Trauma larngeo y traqueal Algunas
complicaciones de la intubacin no se hacen presentes hasta la
extubacin. El trauma de la laringe puede producir luxacin de los
aritenoides o edema supragltico. El edema supragltico produce
desplazamiento posterior de la epiglotis, reduciendo la luz de la
glotis con estridor inspiratorio. El edema retroaritenoideo produce
disminucin de la movilidad aritenoidea, menor aduccin de las
cuerdas vocales en inspiracin. Quemaduras. Fisiopatologa del
quemado La quemadura es el resultado de la desnaturalizacin de los
procesos metablicos celulares, que da como consecuencia la
necrosis. Jackson describe en 1953. tres zonas concntricas en una
quemadura:
Zona de coagulacin: caracterizada por la necrosis Zona de
estasis: apreciando el carcter dinmico de la quemadura en un
periodo de 24 a 48 hs.. con el reemplazo de lquidos, tratamiento
local y ferulizacin Zona de hiperemia: es la ms externa y se
recupera en 7 a 10 das Despus de la quemadura, se sucede una serie
de eventos relacionados entre s. dividindolos en la existencia de:
Permeabilidad vascular aumentada. Est dada por liberacin de
mediadores qumicos como las quininas o cininas y prostanoides.
permitiendo el paso de agua, cristaloides y macromolculas hacia el
espacio intersticial. Este proceso se torna localmente en la
quemadura, como generalizado del 30% de la superficie corporal
quemada. Edema. Producido por el aumento de la permeabilidad
vascular, aumentando la presin onctica del espacio intersticial,
contribuyendo a la formacin de edema, que es isotnico en sodio en
relacin con el plasma normal. Sistema cardiovascular. Existe un
descenso del 30-50% del gasto cardaco/min en las primeras horas de
la quemadura, existe taquicardia y aumento de la resistencia
perifrica, depresin de la contractilidad miocrdica, disminucin de
la vida media de los eritrocitos en un 30%. Presumiblemente una
globulina es la responsable de muerte sbita en estos pacientes.
Antidiuresis. Sobre el 30% de la superficie corporal quemada existe
secrecin inapropiada de hormona antidiurtica, siendo peligrosa la
restitucin hdrica basada en el gasto urinario, ya que el quemado en
las primeras 24 hs. responde poco a cambios hidricos y osmolares.
Pasar esto por alto puede llevar al quemado a la presencia de edema
cerebral y/o edema pulmonar. liguria. Es consecuencia del factor
hormonal y de la disminucin del volumen de filtracin glomerular
ante la baja del gasto cardaco. Sistema gastrointestinal. Sobre el
20% de la superficie corporal quemada existe secuestro en el lecho
esplnico, que clnicamente se traduce en leo, presentndose lceras
gstricas de Curling por la hipersecrecin y cambios en la barrera
mucosa del estmago. Sistema inmunolgico. El paciente con ms del 20%
de la superficie corporal quemada presenta disminucin de la
opsonizacin y de la fagocitosis, con aumento de la actividad
supresora de los linfocitos y el descenso de la actividad de los
linfocitos T. estando en relacin directa con la gravedad de la
quemadura. CLASIFICACIN DE ACUERDO CON LA PROFUNDIDAD O GRADO DE
PENETRACIN DE LA QUEMADURA EN LA PIEL Existen varias escalas que a
continuacin se describen. As, tenemos la clasificacin tradicional:
- Quemaduras de primer grado: limitadas a epitelio. - Quemaduras de
segundo grado: se extienden hasta la dermis. - Quemaduras de tercer
grado: destruyen hasta hipodermis. La American Burn Association
clasifica las quemaduras en leves, moderadas y graves y seala el
tipo de interaccin aconsejable para cada una. Evaluacin clnica del
quemado Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica en el quemado
Como cualquier agresin al organismo, la agresin trmica desencadena
un proceso inflamatorio que. por la severidad de la injuria, escapa
del mbito local para inducir una respuesta inflamatoria sistmica
(SRIS). Como se coment anteriormente, en los pacientes quemados,
esta respuesta inflamatoria suele ser intensa y prolongada, y est
mediada por una mirada de factores celulares y humorales,
citoquinas (TNF, interleucina 1, interleucina 6, interleucina-8 y
otros), metabolitos lipdicos (leucotrienos, factor activador
plaquetario), productos txicos de oxgeno, xido ntrico, histamina,
serotonina, complemento, factores de coagulacin, etc., participando
tambin una importante respuesta neuroendocrina (cortisol, hormona
de crecimiento, glucagn, catecolaminas) modulada por el sistema
nervioso central. En concreto, han sido relacionados niveles
elevados de TNF-a. interleuquina-6 e interleuquina-8 en los
pacientes que desarrollaron un cuadro sptico severo tras haber
sufrido quemaduras. Diversos mecanismos celulares han sido tambin
implicados en el desarrollo de infecciones en el paciente quemado,
entre ellos se encuentra la importante alteracin de la motilidad de
los neutrfilos que se observa en los pacientes con quemaduras
graves. A pesar de una reposicin de volemia aparentemente adecuada
(diuresis, gasto cardaco, presin arterial), en el gran quemado es
frecuente el desarrollo de hipoperfusin regional. Destaca por su
importancia la hipoperfusin mesentrica, capaz de inducir lesin
isqumica en la mucosa intestinal y traslocacin de bacterias y
toxinas, manteniendo la activacin del SRIS. Despus de la agresin
inicial, la infeccin es el principal promotor de esta respuesta
inflamatoria generalizada. La presencia de tejidos desvitalizados
puede iniciar y perpetuar tambin una respuesta inflamatoria
incontrolada.
Los pacientes con cuadro clnico de sepsis, quemaduras y otros
cuadros pueden presentar durante su evolucin la disfuncin de
distintos rganos que tienen influencia en su morbimortalidad
independientemente de la causa original. La etapa final de este
sndrome se denomina falla multiorgnica (FOM). Cuando se provoca una
lesin grave se desencadena en el paciente una respuesta
inflamatoria aguda que se propaga por todo el organismo por la
accin de mediadores. Se caracteriza por un pnico inmunolgico con
una reaccin de los macrfagos y endotelial. El diagnstico de falla
multiorgnica se basa en la disfuncin de dos o mas rganos,
secundarios a una patologa aguda desencadenante. Estas
alteraciones, en los pacientes quemados, pueden aparecer o
desarrollarse en forma ms o menos rpida dependiendo de cada uno,
del tratamiento, de la superficie quemada, etc. Por lo tanto, el
anestesilogo debe intentar: Segn Knaus y Wagner la definicin del
sndrome de falla orgnica puede estadificarse de esta manera valorar
correctamente antes de cada anestesia el estado del paciente, pues
puede mejorar o empeorar. La tcnica y estrategia pueden variar en
48 hs. Pero para llegar a la falla multiorgnica se debe recorrer un
trayecto o camino que se ha denominado disfuncin multiorgnica. Esta
denominacin sirve mejor para sintetizar la presencia de una
alteracin funcional de uno o ms rganos en un paciente agudo, de
manera tal que para mantener la homeostasis se deba recurrir a una
teraputica de apoyo o tratamiento. Este apoyo puede ser desde una
mscara de oxgeno a ventilacin mecnica, desde un diurtico al uso
conjunto de drogas vasoactivas y cardiomimticas. En definitiva, en
el gran quemado concurren mltiples factores (agresin inicial,
infeccin, shock e isquemia tisular. tejidos desvitalizados no
retirados, fallo de la barrera mucosa intestinal, severo
catabolismo proteico e inmunodepresin, etc.), que se imbrican en
una compleja red de interrelaciones iniciando y perpetuando una
respuesta inflamatoria sistmica exagerada. De este modo, la
inflamacin generalizada puede resultar incontrolada, llevando a una
situacin de hipermetabolismo severo, deterioro hemodinmico y
disfuncin generalizada de rganos y sistemas. El fallo respiratorio
suele ser el primero en evidenciarse, con disfuncin progresiva de
magnitud variable en los distintos rganos, que puede desembocar, si
no se establecen las medidas teraputicas apropiadas, una situacin
de fallo multiorgnico irreversible. Lesin por inhalacin Las
complicaciones respiratorias en el paciente quemado son con
frecuencia graves, y junto con las infecciones, constituyen
actualmente la principal causa de muerte en estos pacientes. Un
tercio de los quemados que requieren ingreso hospitalario presentan
lesin por inhalacin. Esta incrementa hasta un 20% la mortalidad de
los quemados, siendo un factor pronstico de tanto o mayor peso como
la edad o extensin de la quemadura. La lesin por inhalacin se
asocia adems a una importante morbilidad, constituyendo el
principal motivo de ventilacin mecnica del paciente quemado. Es
esencial considerar la lesin por inhalacin en cualquier vctima
rescatada de un incendio, particularmente si hay alteracin del
nivel de conciencia o presenta quemaduras faciales. Los datos que
deben hacemos sospechar lesin por inhalacin son: 1. Historia clnica
con evidencia de exposicin: entorno cerrado, atrapamiento, prdida
de conciencia, conocimiento de los combustibles o txicos presentes.
2. Signos-sntomas respiratorios en la asistencia inicial, tales
como disnea, ronquera, tos, estridor, sibilancias, cianosis,
hemoptisis, expectoracin de cilindros bronquiales, dificultad
respiratoria. La mayora de estos signos son tardos, pudiendo tardar
horas en aparecer. 3. Quemaduras crvico-faciales (ausentes en ms de
un 20% de pacientes con lesin por inhalacin) u orofarngeas.
vibrisas chamuscadas, irritacin conjuntival. 4. Esputos carbonceos.
que estn presentes en ms de un tercio de pacientes con lesin por
inhalacin, pudiendo persistir hasta 2 semanas Las complicaciones
respiratorias en el quemado pueden aparecer a diferentes niveles,
con diferente cronologa y mecanismos fisiopatolgicos. As, podemos
encontrar, lesin trmica de la va area, lesin qumica pulmonar por
txicos inhalados, restriccin pulmonar por disminucin de la
distensibilidad de la pared torcica secundaria a la quemadura,
toxicidad sistmica por la inhalacin de txicos liberados durante la
combustin, o incluso fallecimientos inmediatos secundarios a
asfixia. En una fase clnica posterior pueden aparecer otras
complicaciones como el edema pulmonar cardiognico por sobrecarga de
volumen, tromboembolismo pulmonar, infecciones pulmonares o
bronquiales, etc. La mayora de los fallecimientos inmediatos que se
producen por inhalacin durante un incendio son debidos a asfixia,
al producirse una profunda hipoxemia motivada por la respiracin de
aire ambiente con muy baja concentracin de oxgeno (puede alcanzar
5-10%), que bien es consumido en la combustin, bien desplazado por
otros gases como anhdrido carbnico, nitrgeno, metano. La hipoxemia
generada se convierte en un estmulo para la respiracin,
incrementndose la inhalacin de productos txicos. Adems, en los
pacientes en los que se asocia un descenso del nivel de conciencia,
se pierden los
mecanismos de defensa de la va area, aumentando la exposicin a
gases txicosirritantes, por lo que los efectos de la inhalacin
suelen ser mucho ms severos. La lesin directa por calor de la va
area suele limitarse al tracto respiratorio superior, ya que el
aire seco tiene un bajo calor especfico y es enfriado de forma muy
efectiva en la va area superior. Adems, el calor intenso provoca
apnea refleja, protegiendo la va area. La inhalacin de vapor de
agua, con un calor especfico 4 000 veces superior al aire seco, s
puede daar la va area inferior. La lesin trmica de la va area
produce inflamacin y edema en cara, orofaringe y laringe
(especialmente en cuerdas vocales), induciendo laringoespasmo e
incrementando la produccin de secreciones. Estas lesiones
inflamatorias progresan en las primeras 24-48 horas, y pueden
serasintomticas hasta generar un estrechamiento crtico de la va
area. La asociacin con quemaduras en cara-cuello y con reposicin
agresiva de fluidos por quemaduras extensas en otras reas favorece
la formacin de edema y distorsiona la anatoma de la zona,
incrementando notablemente el riesgo de obstruccin de la va area
que se produce hasta en un 30% de los pacientes. La inhalacin de
gases txicos hidrosolubles tambin favorece el edema en vas altas.
El diagnstico ms fiable de la lesin trmica de la va area lo ofrece
el examen directo mediante fibrobroncoscopia, que informa tanto de
la afeccin de la va area superior como de la inferior. En los casos
en que exista una afectacin de la va area, la intubacin puede ser
extraordinariamente difcil (incluso con la ayuda del
fibrobroncoscopio) debido a la limitacin de la apertura bucal, a la
dificultad para la extensin cervical, y al edema en
orofaringe-laringe. Por ello, en los pacientes con sntomas clnicos
sugestivos de afectacin de la va area por lesin trmica, debe
practicarse una intubacin precoz a fin de mantener la permeabilidad
de la misma. En ausencia de lesin del tracto respiratorio inferior
la mayora de los pacientes pueden ser extubados de forma segura 3-5
das despus, previa exploracin fibrobroncoscpica comprobando la
resolucin del edema de vas altas. La lesin qumica de la va area,
como se coment anteriormente, tambin presenta un papel relevante en
la lesin por inhalacin en el paciente quemado. El humo es una
mezcla de gases, vapores, pequeas gotas lquidas, humo propiamente y
partculas carbonceas (holln), generadas mediante combustin (en
presencia de oxgeno) o pirlisis (en ausencia de oxgeno) por aumento
de temperatura. Los productos txicos generados en un incendio
dependen del tipo de combustible, temperatura y presencia de
oxgeno. Se han detectado ms de 50 productos diferentes en las
victimas de incendios, siendo los ms frecuentes monxido de carbono
(CO). aldehidos (acrolena), HC1, cianuro, xidos de nitrgeno y CO,.
Existe un sinergismo entre la mayora de estos productos, por lo que
pueden provocar toxicidad an a bajas concentraciones. El tipo de
txico, solubilidad, concentracin y pH por un lado, y duracin de la
exposicin y ventilacin minuto por otro, determinan la localizacin y
gravedad de la lesin. La presencia de holln y las gotas lquidas,
que adsorben txicos, ayudan a transportarlos ms distalmente,
aumentando su toxicidad. Los compuestos hidrosolubles (aldehidos,
amonaco, dixido de azufre, y HC1) actan rpidamente y son muy
irritantes en conjuntiva y mucosas de la va area superior. Los
liposolubles (xidos de nitrgeno, fosfogeno, ozono) penetran ms
distalmente. provocan dao ms tardo, y afectan en primer lugar la va
area baja. De cualquier modo, la exposicin de cualquiera de estos
txicos a altas concentraciones puede producir lesiones a todos los
niveles de la va area. La afectacin de la mucosa traqueobronquial
puede incluir un amplio espectro de lesiones, desde simplemente
edema, con disfuncin ciliar, hasta una completa necrosis y
desprendimiento del epitelio con ulceracin y hemorragia. La prdida
del epitelio traqueobronquial y la exposicin de la membrana basal
inducen una respuesta inflamatoria con abundante exudado, rico en
protenas y polinucleares con sus productos de degranulacin, a su
vez lesivos. La broncorrea producida puede ser intensamente
viscosa, con formacin de cilindros (epitelio, exudado rico en
protenas, secreciones), lo que junto al edema y la inhibicin del
transporte mucociliar producen una obstruccin de la va area de
pequeo calibre con formacin de atelectasias e incremento notable
del riesgo de sobreinfeccin pulmonar. Adems, las vas areas
permeables son sometidas, en pacientes ventilados, a altas
presiones de insuflacin, aumentando el riesgo de barotrauma. En
ocasiones se observa tambin hiperreactividad bronquial, que puede
comprometer aun ms la ventilacin y oxigenacin, lo que puede ser
especialmente problemtico en pacientes con broncopata previa. La
inhalacin de humo se asocia a un incremento del agua pulmonar
extravascular debido a un aumento de la permeabilidad vascular y a
un aumento del flujo transvascular de protenas. La acrolena, un
aldehido componente del humo, se ha mostrado en estudios
experimentales como un factor desencadenante del edema pulmonar a
travs de la produccin de leucotrienos. La lesin alveolar con edema
pulmonar lesional, que puede evolucionar hasta un sndrome de distrs
respiratorio agudo, se presenta en tomo al 5% de los pacientes
quemados, y se acompaa de una elevada mortalidad. El edema pulmonar
lesional suele aparecer en la primera semana tras la agresin
mediado por activacin de neutrfilos y liberacin de mediadores
inflamatorios, con aumento de permeabilidad vascular y lesin
alveolar con reduccin del surfactante. La coexistencia de shock,
politransfusin o sepsis incrementa
notablemente el riesgo de desarrollar sndrome de distrs
respiratorio del adulto, y su manejo no difiere sustancialmente del
debido a otras causas. Las quemaduras extensas de segundo-tercer
grado en el trax, anterolaterales o circunferenciales, pueden
producir una restriccin torcica severa, con importante aumento del
trabajo respiratorio, hipoventilacin, dificultad para eliminar
secreciones y formacin de atelectasias. Esto puede provocar no slo
insuficiencia respiratoria sino incluso tambin dificultad para la
ventilacin mecnica, generando presiones elevadas en va area por
disminucin de la comliance torcica. Las escarotomas en lnea
anterior-media axilar pueden ser necesarias para reducir la
restriccin de la pared torcica, debiendo abarcar todo el espesor de
la escara. Las escarectomas precoces son tambin tiles en este
sentido. En fases posteriores, la formacin de cicatrices puede
restringir tambin los movimientos torcicos y dificultar la
respiracin o la retirada de la ventilacin mecnica. Los efectos de
la inhalacin no se limitan al pulmn sino que aquella puede tener
repercusiones sobre toda la economa. As, es bien conocido el hecho
de que los pacientes quemados que adems han sufrido inhalacin de
humo, requieren, durante la fase de reanimacin, mayor volumen de
fluidos (a veces de hasta un 50%) que aquellos pacientes en que la
inhalacin no existi. Por ello, y aunque pudiera ser tentadora la
restriccin del aporte de fluidos para limitacin del edema pulmonar,
stos no deben ser restringidos a riesgo de comprometer
significativamente la volemia y en consecuencia el transporte de
oxgeno y sustratos a los tejidos. El diagnstico de lesin por
inhalacin es fundamentalmente clnico. No obstante, los exmenes
complementarios, como la radiografa de trax, la gasometra arterial,
la gammagrafia pulmonar o la fibrobroncoscopia. pueden ser tiles en
los casos de diagnstico dudoso, as como para valorar la gravedad de
la lesin. La radiografa de trax tiene escasa sensibilidad y un nulo
valor predictivo negativo para el diagnstico de lesin pulmonar por
inhalacin; por el contrario, una radiografa anormal al ingreso del
paciente indica lesin por inhalacin severa, con un pronstico grave.
La radiografa de trax es tambin til para documentar la existencia
de patologa previa o complicaciones asociadas (fracturas costales,
atelectasias. etc.). La gammagrafia pulmonar con xenn-133 es muy
sensible y especfica para el diagnstico de lesin por inhalacin, sin
embargo, la necesidad del traslado de ios pacientes fuera de las
unidades de vigilancia y tratamiento intensivo, para la realizacin
de la tcnica, disminuye su aplicabilidad clnica sobre todo en el
caso de pacientes con inestabilidad hemodinmica o respiratoria. El
examen directo precoz mediante fibrobroncoscopia de la va area es
un mtodo bastante fiable para el diagnstico de lesin por inhalacin.
La fibrobroncoscopia es til para la demostracin de lesiones por
examen directo, presentando adems un alto valor pronstico (riesgo
de evolucin hacia SDRA o muerte). Los hallazgos directos en el
examen visual pueden complementarse con el examen histolgico de
muestras. El examen de la va area subgltica no es obligado en todos
los pacientes, en particular si el tracto superiores normal. La
indicacin de las pruebas complementarias diagnsticas depender de la
necesidad de confirmar o excluir el diagnstico o el compromiso
pulmonar en el caso de lesin por inhalacin. No existe mtodo preciso
para predecir la magnitud de la lesin pulmonar, y el curso clnico
sigue constituyendo el elemento clave para la evaluacin de la
severidad de la lesin por inhalacin. La primera prioridad en el
tratamiento de la lesin por inhalacin es el control de la va area.
Son indicaciones de intubacin la presencia de estridor o signos
iniciales de obstruccin de la va area, quemaduras en superficies
mucosas, quemaduras de tercer grado en labios-nariz y/o cuello y
quemadura facial con deterioro del nivel de conciencia. El tubo
endotraqueal debe tener el mayor dimetro interno posible para
facilitar la aspiracin de secreciones y fibrobroncoscopias
teraputicas. El tratamiento de la lesin pulmonar por inhalacin es
fundamentalmente de soporte, y est guiado por la severidad de la
insuficiencia respiratoria resultante. Inicialmente todo paciente
con lesin por inhalacin debe recibir oxigeno al 100%. Es
fundamental una correcta humiditicacin de los gases inhalados para
evitar la sequedad de las secreciones, y una buena limpieza
bronquial, con aspiracin frecuente de secreciones. Si el paciente
precisa ventilacin mecnica, el uso de PEEP se ha generalizado en
los pacientes quemados con inhalacin. Los posibles efectos
beneficiosos de la PEEP al disminuir la tendencia al colapso
alveolar (frecuente en estos pacientes por la existencia de edema,
tapones mucosos, y lesin alveolar) la convierten en un elemento
habitual en la ventilacin de pacientes quemados en todos los casos
en que no existe contraindicacin. Por las mismas razones el empleo
de CPAP podra ser de utilidad en pacientes con inhalacin no
sometidos a ventilacin invasiva; no obstante no existen estudios
controlados que hayan demostrado la eficacia clnica en este tipo de
enfermos. No hay normas generales especficas para la ventilacin de
pacientes quemados por lesin con inhalacin: no obstante, dada la
tendencia al dao alveolar difuso, es fundamental emplear regmenes
respiratorios que minimicen las presiones en va area, por el riesgo
de barotrauma. La ventilacin de alta frecuencia parece ofrecer
ventajas sobre la ventilacin convencional en pacientes con lesin
por inhalacin, con resultados alentadores.
Lincamientos para la eleccin de la tctica y tcnica anestsica en
el quemado. El quemado podr recibir anestesia desde el momento de
ingreso hasta posiblemente aos despus para reparar las secuelas de
su lesin. Es importante la preparacin del paciente y su entorno
familiar desde el punto de vista psicolgico. Las reiteradas
entradas al quirfano significan un estrs adicional para el paciente
y su familia. En general los padres de los nios o los familiares se
sienten responsables del accidente y trasladan hacia el equipo sus
ansiedades y enojos. Todo quemado mayor del 15% es un paciente de
riesgo, que seguramente recibir ms de una anestesia para curarse
durante su internacin. El planeamiento de la anestesia se har
basndose en el estado actual del paciente y la propuesta quirrgica
a realizar, teniendo en cuenta la posibilidad de que el cirujano
pueda cambiar la tctica sobre la marcha. Para realizar una
evaluacin integral del paciente quemado es necesario conocer los
siguientes factores: Agente causal Edad del paciente Localizacin de
las quemaduras Profundidad de la quemadura Superficie comprometida
Estado previo de salud Patologas concomitantes Prever las
posibilidades de estmago lleno por las complicaciones
gastrointestinales del paciente quemado Valorar el estado
nutricional con relacin a las drogas que se utilizarn e
individualizar las dosis El traslado al quirfano deber efectuarse
en lo posible con monitores de oximetra y cuidados de las vas
arteriales y venosas para evitar que se tapen durante el
desplazamiento desde y hacia el quirfano. Es necesario evitar el
enfriamiento. Creemos, si es posible, que se debe llevar al
paciente dormido o muy sedado hasta la sala de ciruga o
balneoterapia. No solo disminuir el estrs psquico sino el dolor al
cambiarlo de camilla y el traslado. Contraindicaciones para la
anestesia 1. Inadecuada resucitacin: Electrolitos alterados,
acidosis respiratoria o metablica. Coagulopatas 2. Septicemia
incipiente. Inexplicado y rpido aumento de la temperatura, cambios
en el nivel de conciencia o alteraciones bruscas en los parmetros
cardiorrespiratorios 3. Cultivos positivos de Estreptococos R
hemolticos o Estafilococos ureos en la zona a injertar. 4.
Cualquier condicin que se beneficiara con un tratamiento clnico de
no ms de 24 horas. CONDUCTA ANESTSICA Ante un paciente quemado,
debemos recordar, sobre todo, la necesidad de lograr un equilibrio
entre injuria, ciruga, drogas y paciente. La valoracin cuidadosa es
crucial para el xito de la ciruga y una buena recuperacin del
paciente. En la visita preoperatoria, se debe realizar una
valoracin adecuada de la va area: Valoracin de las lesiones
faciales (edema, escaras, deformaciones). Dao de la va area
provocado por la injuria trmica inicial. Edema de la va area como
resultado de la reposicin de lquidos durante la reanimacin. Edema
por hipoproteinemia y/o del decbito. La contraccin o retraccin de
quemaduras de la boca, nariz y cuello que hacen imposible la
apertura bucal y la hiperextensin de cuello, pasado el periodo
agudo valoracin de volemia en el paciente crtico Conocimiento del
paciente Edad del paciente (la mortalidad aumenta proporcionalmente
con la edad). Estado previo de salud y patologas concomitantes.
Localizacin de las quemaduras, profundidad y SCQ. Evaluar la funcin
respiratoria. Evaluar el estado hemodinmico y renal. Monitorear las
funciones orgnicas comprometidas. Valorar el estado nutricional
(individualizar dosis). Premedicacin Tranquilizar el estado de
ansiedad del paciente, ocasionado por miedo al dolor relacionado
con el traslado al saln de operaciones es muy importante. La
asociacin de benzodiazepinas (diazepn, lorazepam o midazolam) con
algn narctico como fentanilo o sus derivados, es una buena opcin;
de usar la va endovenosa, debe estar presente el anestesilogo para
asistir o controlar la ventilacin en caso necesario. Algunos
autores recomiendan el uso de barbitricos (metoexital o tiopental
sdico) que disminuye la
ansiedad teniendo en cuenta su efecto de hipntico y amnsico
relacionado estrechamente con la dosis empleada. Monitorizacin til
durante los procederes de descarificacin e injertos La eliminacin
del tejido muerto despus de grandes quemaduras, es usualmente
asociado con significativa prdida de sangre, sto es especialmente
cierto si la ciruga es demorada ms de algunos das, o la quemadura
est localizada en reas que no pueden ser aisladas con torniquetes.
En esta situacin al menos dos vas venosas gruesas y una arterial
deben ser aseguradas, adems est indicado catter venoso central o en
la arteria pulmonar. Un catter triple lumen central pude ser til en
pacientes con acceso venoso difcil. Si es posible, tomar la presin
arterial por mtodos no invasivos, ya que los invasivos pueden tener
mal funcionamiento, si el paciente es cambiado de posicin sobre la
mesa frecuentemente. Medir el ritmo urinario es una monitorizacin
simple, que informa eficientemente sobre el estado hemodinmico. El
ECG es mandatorio, pero la mayora de los electrodos no funcionan en
las reas de las quemaduras y estos interfieren con las zonas a
descarificar en el trax, como una alternativa, electrodos con
agujas son frecuentemente suturados en el lugar, de no ser posible,
recordar el estetscopo esofgico o tradicional. Los pacientes con
insuficiencia respiratoria deben ser monitorizados con
pulsoximetria, si tienen lugar disponible, asi como monitorizar el
CO2 expirado. La prdida de calor a travs de la piel desnuda es un
serio problema en el paciente quemado, y debe ser prevista y
minimizada su perdida. La temperatura debe ser monitorizada
estrechamente, y es de estricto cumplimiento en el paciente
peditrico. La hipotermia puede ser minimizada usando frazadas
tibias, lmparas de calor, aumentando la temperatura del saln,
humidificando los gases inspirados y calentando los fluidos
intravenosos. Induccin de la anestesia Una vez corregido el dficit
de volumen intravascular, la anestesia puede inducirse con muchos
de los frmacos que se emplean en operaciones sistemticas. Las
opciones incluyen tiopental sdico, metohexital, ethomidato,
midazolm y propofol. Es una buena tctica comenzar con dosis menores
de estos frmacos durante las primeras 24 a 48 h, ya que el gasto
cardiaco puede estar an deprimido. Sin embargo una vez que la
recuperacin ha ocurrido, la dosis de induccin de ciertos frmacos
puede aumentar significativamente. En nios, por lo menos un ao
posquemaduras, la dosis de tiopental sdico que puede abolir el
reflejo del prpado, puede ser 62 % mayor que los controles. Se
requieren grandes dosis antes que el paciente peditrico recuperado,
acepte la mascarilla. Mantenimiento de la anestesia Ya que el
paciente quemado se somete a mltiples operaciones, la eleccin de la
anestesia es un factor importante. Un narctico de accin corta como
el Alfentanil combinado con oxgeno y xido nitroso es apropiado para
los procedimientos rpidos. En el paciente que requiere ventilacin
posoperatoria, son convenientes dosis altas de fentanil, sufentanil
o morfina. Estos pacientes desarrollan rpida tolerancia a los
narcticos y sedantes y requieren grandes cantidades del frmaco
dentro y fuera del saln de operaciones. Con el diazepam el aumento
de la fraccin libre y sus metabolitos activos y la resistencia del
receptor puede explicar el aumento de la tolerancia, pero la
disminucin en la eliminacin puede resultar en acumulacin en caso de
lesin renal, aunque en fase hipermetablica aumenta la eliminacin .
Los anestsicos por inhalacin (halonato, enflurano, isoflurano) son
apropiados, tanto para procedimientos cortos como prolongados, si
el paciente tolera los efectos vasodilatadores y depresores sobre
el miocardio. Estos frmacos pueden administrarse repetidamente sin
desarrollar tolerancia en pacientes que requieren injertos y
descarificaciones casi a diario. Una revisin retrospectiva
realizada en pacientes quemados que recibieron un total de 1770
anestesias con halotano, no se estableci aumento en incidencia de
hepatitis por este frmaco, aunque an hoy es controversial y el
criterio de uso obedece a diferentes escuelas, pases y criterios
personales Como ya es conocido, estos pacientes exhiben gran
tolerancia a los relajantes no despolarizantes. La succinilcolina
est definitivamente contraindicada, por el peligro de paro cardaco
por hiperpotasemia, aunque algunos recomiendan su uso para
intubacin en el lugar de rescate, con el objetivo de asegurar una
va area rpida. Requerimientos de sangre La debridacin de quemaduras
extensas causa prdidas sanguneas significativas, de hecho la meta
de la escisin es alcanzar una capa drmica viable, que presente
hemorragia. Durante la escisin tangencial, se calcula que se
pierden 4 mL de sangre por cada cm2 de piel escindida. Por tanto,
lo mejor es tener productos sanguneos que se hayan revisado y
calentado apropiadamente. Puede comenzarse con plasma y sangre sin
aumentar el estrs por la hemorragia quirrgica. Es ms seguro detener
la ciruga, si comienzan signos de desestabilizacin hemodinmica o
hay dudas ante prdidas copiosas. La detencin se aconseja antes de
confiar en los presores durante todo el procedimiento. La ciruga
puede reanudarse
cuando el paciente se estabiliza, aunque los agonistas
alfadrenrgicos como la fenilefrina, pueden ayudar a mantener la
presin sangunea, hasta corregir la hipovolemia aguda. Los pacientes
quemados exhiben con persistencia bajas concentraciones de calcio
ionizado, por lo que se debe dar atencin especial al reemplazo de
calcio durante las tranfusiones sanguneas masivas. El plasma fresco
congelado (PFC) contiene en forma proporcional ms citrato de sodio
que la sangre total que reacciona con el calcio ionizado y produce
hipocalcemia. En estudios de hipocalcemia sbita, no hubo hipotensin
significativa durante cada transfusin, sin embargo, se observa
disminucin ocasional de la presin arterial media, sobre la base de
estos hallazgos, parece razonable administrar cloruro de calcio
(5mL/kg), si la transfusin de PFC es excesiva o rpida (mayor de
1mL/kg/ min), adems si el PFC se administra a travs de una vena
central, debe darse cloruro de calcio concomitante, ya que los
efectos depresores miocrdicos de la hipocalcemia, pueden ser ms
pronunciados si se usa esta va. Consideraciones importantes 1.
Usualmente las prdidas de sangre son subestimadas. 2. La prdida de
sangre durante la exposicin quirrgica es entre 4 y 8 mL/kg/h/cm2 de
tejido escindido tangencialmente. 3. La reposicin de cristaloides
debe ser de 2 a 3 veces el volumen de sangre perdido. 4. La mayora
de los anestsicos aumentan la capacidad intravascular. Todos estos
factores ocasionan inadecuado reemplazo de volemia, por lo cual
contina la hipoperfusin de los rganos vitales, fallo renal agudo,
empeoramiento por acidosis metablica, entre otras. 5. Algunos
estudios recientes abogan por el uso de soluciones hipertnicas,
para usar tempranamente en la resucitacin, pero tienen sus propias
complicaciones y no es aceptada muy ampliamente. 6. Los
cristaloides son las primeras soluciones a usar (clorosodio, ringer
lactato, solucin salina normal, dextrosa). Los coloides incluyen
todos los productos de la sangre (dextrn de alto peso molecular,
albmina), permanecen mayor tiempo en el espacio intravascular y
crean menos edema que los cristaloides, aumentan ms el gasto
cardaco y se repone igual volumen al perdido, sus desventajas
incluyen reacciones alrgicas e inmunolgicas, riesgo de infecciones,
disbalances electrolticos, nefrotoxicidad, problemas con pruebas
cruzadas y coagulopatas. Consideraciones anestsicas en el paciente
peditrico quemado El tratamiento del paciente peditrico quemado,
debe ser escalonado y multidisciplinario. Engloba una serie de
etapas como son: 1. Fluidoterapia y estabilizacin: para corregir el
desequilibrio electroltico y cido bsico y conseguir una estabilidad
hemodinmica con adecuada perfusin tisular. 2. Valoracin y
tratamiento de problemas asociados: va area afectada, sndrome de
inhalacin de gases y humos adems de prevencin del fallo
multiorgnico. 3. Control de la temperatura. 4. Tratamiento
quirrgico que se llevar a cabo de forma temprana, recubrimiento con
materiales biolgicos y sintticos para minimizar las prdidas de
calor y lquidos. 5. Soporte nutricional temprano en forma de
nutricin enteral continua. 6. Prevencin y control de las
infecciones. 7. Tratamiento del dolor de forma enrgica y eficaz,
para diminuir los requerimientos energticos disminuyendo el estrs,
as como disminuir los trastornos psiquitricos concomitantes.
Reposicin hidroelectroltica El shock del gran quemado es
hipovolmico, por lo que el primer objetivo es restaurar la perfusin
tisular para evitar la isquemia. La mejor gua para establecer
volumen circulante es mediendo el gasto urinario y las variables
hemodinmicas. Diversas frmulas existen para estimar las necesidades
de lquidos. Parkland prescribe la administracin de 4 ml/kg de
lquidos durante las primeras 24 h por cada porcentaje de superficie
corporal quemada. Existen muchas formas de reposicin electroltica
en el paciente peditrico: a) Segn Marret y colaboradores 5,8
mL/kg/% de SCQ. b) Segn Graves y colaboradores, 6,3 2ml/kg/% SCQ.
Los nios requieren ms lquidos en la reanimacin inicial que los
adultos, incluso necesitan reposicin de volumen en situaciones de
SCQ del 10 %. El paciente peditrico debe ser reanimado teniendo en
cuenta su superficie corporal, as tenemos la frmula de Cincinatti:
4 mL/kg/% SCQ + 1500 mL/m2 SC entre las primeras 24 h. La frmula de
Galveston: 5 000 mL/m2 SCQ + 2 000 mL/m2 SC en las primeras 24 h y
en las siguientes 24 h 3 750 mL/m2 SCQ + 1 500 mL/m2 SC . Tipos de
fluidos
Depende de la SCQ o de las complicaciones asociadas. As, los
pacientes con gran superficie corporal lesionada o con sndrome de
inhalacin, requieren, proporcionalmente ms lquidos. Se sabe que las
soluciones salinas hipertnicas producen mejores resultados (menos
edema, mejor flujo urinario). En la poblacin peditrica es
aconsejable no usar soluciones superiores a 180 meq/l de Na, para
evitar excesiva retencion de sodio o hipernatremia. En pacientes
con SCQ menor de 40 % sern suficientes las soluciones salinas
isotnicas, tipo ringer lactato. Las soluciones con albmina se
aadiran si las concentraciones sricas de la misma son inferiores a
2.5 g/dL y en todo caso despus de las primeras 8 h poslesin, para
evitar el fenmeno de fuga capilar. Los pacientes pediticos quemados
toleran hipoalbuminemias profundas. La cantidad de albumina a usar
es de 1 a 2 g/kg o segn la frmula, (2,5 g/dL albumina srica actual
g/dL)/kg de peso x 3. Administrar plasma fresco a dosis de 10 a 20
mL/kg, en casos graves de coagulopata, hipoproteinemia o como
expansor de volumen. La evaluacin preoperatoria del paciente
peditrico quemado incluye: Coagulograma completo, hematcrito,
electrlitos, nitrgeno y urea en sangre (BUM), anlisis de orina para
miohemoglobina y hemoglobina, gases en sangre arterial y venosa,
rayos X de trax. Cuidadoso examen fsico con particular atencin a la
cara, orofaringe, y chequear adecuadamente la ventilacin para
anticipar compromisos de vas areas, las cuales suelen cerrar ms
rpidamente que en adultos por mayor estrechez y caractersticas
anatmicas. Evaluar el nivel de conciencia para descartar toxicidad
central. Monitorizacin del estado de la volemia, aceptado ritmo
urinario de 1 a 2 ml/Kg/h antes de comenzar la anestesia. Aplicar
la anestesia general slo despus de normalizar los parmetros
metablicos o al menos, parcialmente corregidos. Si hay dudas de
compromiso de vas areas, los relajantes musculares estn
contraindicados. Intubar despierto. En nios combativos usar
quetamina o halotano con respiracin espontnea. Como en los adultos,
est contraindicado el uso de succinilcolina, despus de las primeras
horas. La hipertermia maligna (HM) es un desorden frmacogentico
autosmico dominante con penetrancia variable, donde hay una franca
alteracin en la recaptura del calcio a nivel de las clulas del
msculo estriado y un estado de hipermetabolismo con incremento de
la actividad simptica. La enfermedad es potencialmente fatal y se
desencadena cuando los pacientes susceptibles son expuestos a
agentes anestsicos halogenados, en especial el halotano, y a los
relajantes musculares despolarizantes como la succinilcolina.
Denborough la describe y publica por primera vez en la revista
Lancel en 1960, donde rese el cuadro clnico y los antecedentes de
un paciente que sobrevivi a la anestesia, e hizo hincapi en el
carcter gentico de la enfermedad. Para este momento la mortalidad
era de casi del 100%. Las dcadas sucesivas fueron importantes; se
describieron reportes de nuevos casos, correlacionndose stos con
patrones genticos y se estableci la asociacin de la enfermedad con
el sndrome del estrs porcino. Estos dos hechos permitieron dos
cosas: en primer lugar establecer el patrn gentico y en segundo
lugar contar con el modelo animal experimental para reproducir la
enfermedad. Los aos 70 fueron decisivos, en lo que al diagnstico y
tratamiento se refiere. Aparecen las primeras evidencias del
diagnstico definitivo a travs de la prueba de halotano cafena y se
demostr la eficacia del dantrolene como el frmaco capaz de revertir
la sintomatologa. Ya ms recientemente, la aparicin de monitores,
que nos permiten medir la saturacin de O, y en particular el CO,
expirado, ha permitido el diagnstico clnico temprano. Adems, la
comunidad cientfica cre mesas de trabajo y asociaciones que
propusieron y desarrollaron protocolos, que lograron disminuir la
mortalidad a menos del 10% en los momentos actuales. Epidemiologa
La incidencia de la hipertermia maligna variar de un lugar a otro,
todo depende del pool gentico relativo a la enfermedad. La
incidencia es mayor en la edad escolar y se mantiene hasta
aproximadamente los 30 aos siendo mucho menos frecuente en los
extremos de la vida, a pesar que se ha descrito en todas las
edades. Se manifiesta en ambos sexos, pero es ms frecuente en el
masculino. La distribucin de la enfermedad es mundial y ha sido
descrita en todas las razas y naciones del mundo. La incidencia es
de aproximadamente 1:150 000 anestesias en los adultos mientras que
para los nios puede ser tan alta como 1:15 000, y si las anestesias
se asocian con el uso de la succinilcolina. la frecuencia es mucho
ms elevada, acercndose la incidencia a 1:4 000 anestesias en los
pacientes peditricos y a 1:60 000 anestesias en los adultos.
Gentica La enfermedad presenta un carcter hereditario autosmico
dominante, poco penetrante y de expresin variable. El defecto
gentico est asociado al receptor de la Rianodina (RYR ), a nivel
del cromosoma 19.
que codifica la regulacin del calcio en el retculo sarcoplsmico
del msculo esqueltico. Ms de 30 mutaciones se han descrito como
parte de la enfermedad; otros cromosomas como el 1,3,7,17 y
posiblemente el 12, estn asociados con la enfermedad, lo que
demuestra la heterogeneidad gentica. Fisiopatologa En condiciones
normales, para que se produzca la contraccin muscular se necesita
la liberacin del calcio ionizado dentro del sarcolema; este ion
cumple con diversas funciones en la clula como los procesos de
excitacin y contraccin, y como segundo mensajero, regulando
procesos metablicos como la gluclisis. El rpido incremento del
calcio ionizado intracelular causa la contractura muscular, y la
posterior recaptura de ste por el retculo sarcoplsmico es el
responsable de la relajacin muscular. El retculo sarcoplsmico en
unin con la mitocondria son los principales reguladores del calcio
en el msculo esqueltico. En el paciente susceptible a hipertermia
maligna el incremento del calcio intracelular se produce por dos
vas: 1. El marcado incremento de la cantidad de calcio dentro del
sarcolema 2. Un defecto en la recaptura del calcio por el retculo
sarcoplsmico, que adems aade alto nivel de calcio intracelular Esta
anormalidad en la homeostasis del calcio ionizado intracelular,
responde con un marcado aumento de la cantidad de energa, en el
intento de retornar el ion dentro del retculo sarcoplsmico. Si este
proceso no se frena, se produce hipermetabolismo y falta de
relajacin que se traduce en rigidez generalizada. Las consecuencias
metablicas del aumento del calcio ionizado son: 1. Activacin del
adenosn-trifosfato, por mediacin de una enzima la ATPasa.
acelerando la hidrlisis del ATP a ADP 2. Inhibicin de la troponina
3. Activacin de la fosforilasa quinasa y glucogenlisis con el
resultado de produccin de ATP y calor La gran cantidad de calcio
difunde dentro de un segundo lugar de almacenaje que es la
mitocondria. Aqu se estimula la actividad aerbica. disminuyendo
radicalmente el ATP por la violenta actividad enzimtica. Por esta
razn, los puentes de unin de alta energa disminuyen y el
metabolismo muscular se altera, lo que lleva a la gran produccin de
cido lctico como consecuencia de la activacin del metabolismo
anaerbico, al aumento del consumo metablico de O, y gran produccin
de CO. Cuadro clnico Signos y sntomas La presentacin clnica de
hipertermia maligna es muy variada y prcticamente impredecible.
Puede ir desde el clsico cuadro fulminante de taquicardia, rigidez,
fiebre, arritmias, alteraciones del equilibrio cido-base y muerte,
hasta las formas leves o abortadas. Todo depender del rpido
diagnstico, del tratamiento apropiado y del nmero de agentes
desencadenantes administrados. Las alteraciones metablicas son muy
importantes y precoces y reflejan el estado del hipermetabolismo
causado por el incremento del calcio intracelular y la expresin
clnica es la taquipnea y el aumento en la produccin de CO,. Otro
cambio de relevancia es el aumento del consumo metablico de O, por
parte de las clulas musculares que rpidamente conduce a la
desaturacin e hipoxemia aumento en la produccin de cido lctico, que
unido con la hipercapnia se traduce en acidosis de componente mixto
(CO, expirado aumentado y lactoacidemia), promoviendo la salida de
potasio hacia el espacio extracelular (hiperpotasemia) y en unin
con las catecolaminas circulantes propicia las arritmias cardacas
en fases tempranas. Desde el punto de vista cardaco, hay un aumento
de los niveles de catecolaminas circulantes que llevan a un estado
hiperdinmico que se refleja en el aumento de la frecuencia cardaca,
el gasto cardaco y la contractibilidad del ventrculo izquierdo,
incrementando el flujo sanguneo muscular y el consumo metablico de
O,. La presin sangunea en las fases tempranas puede aumentar
discretamente o mantenerse normal y en las etapas avanzadas sucede
todo lo contrario, hipotensin profunda, colapso y choque. La
rigidez muscular constituye uno de los eventos ms relevantes, en
especial el espasmo del masetero, que tiene relacin directa con la
administracin de succinilcolina y si bien es cierto, la presencia
de ste no es un signo constante, existe una alta incidencia (59%)
entre la contractura del masetero y la susceptibilidad a la
hipertermia maligna. La rigidez generalizada es un signo de
aparicin tarda y se piensa que est asociada a la actividad de la
enzima acuno miosino ATPasa dependiente, enzima sta que se
encuentra disminuida en aquellos casos de crisis de hipertermia
maligna que cursan con rigidez. La destruccin muscular se pone de
manifiesto por el aumento de la creatinn quinasa y la presencia de
mioglobina y mioglobulinuria (rabdomilisis). La insuficiencia renal
es causada por la liberacin de mioglobina y la consecuente
obstruccin de los tbulos renales. Al final hay claudicacin
miocrdica por falla del ventrculo izquierdo y edema agudo pulmonar,
que conforman el cuadro clnico tardo.
Espasmo del masetero El espasmo del msculo masetero (EMM) se ha
definido como la resistencia incrementada a la apertura de la boca
tras la administracin de succinilcolina y presenta una franca
relacin con la hipertermia maligna. El EMM ha sido descrito en
aquellas anestesias donde se utilizan como relajantes musculares
succinilcolina y halotano con una incidencia del 0.3 al I %, siendo
los pacientes peditricos los ms afectados. Esta es ms marcada en
aquellos nios que reciben la asociacin de halotano y
succinilcolina. en relacin con los que reciben tiopental sdico y
succinilcolina. La dificultad se plantea en cundo seguir o no la
anestesia, pues aunque la incidencia del EMM es pequea cuando la
comparamos con la poblacin general, en el paciente peditrico, s
existe una gran relacin de ste con la posibilidad de las pruebas de
halotano y cafena. Esta incidencia sobrepas el 50% de los pacientes
con EMM en el estudio realizado por O'Flynn y colaboradores. Ya que
el EMM se presenta de forma variada pero con gran incidencia en la
poblacin infantil es necesario asociarlo con la probabilidad de la
manifestacin de los cuadros de hipertermia maligna tal como lo
describe Kaplan. Donde recomienda: 1. Seguir con la anestesia
cuando es posible abrir la boca con una presin manual y firme 2.
Discontinuar la anestesia con agentes desencadenantes e iniciar el
uso con agentes anestsicos seguros 3. En aquellos casos donde no es
posible abrir la boca completamente a pesar de ejercer presin firme
y la intubacin se hace difcil, debe seguirse al paciente muy de
cerca 4. Si no puede abrirse la mandbula, considerar que puede
estar comenzando una crisis de hipertermia maligna y se proceder de
inmediato a la suspensin de la ciruga o al tratamiento A nuestro
juicio pensamos que, debido a la dificultad existente para la
disponibilidad del tratamiento en nuestro pas y en la mayora de los
pases latinoamericanos, es casi preferible discontinuar los agentes
anestsicos desencadenantes, y monitorizar exhaustivamente por lo
menos las primeras 24 horas posteriores a la presentacin del cuadro
de EMM. Hallazgos de laboratorio Los hallazgos de laboratorio
variarn de acuerdo a la fase en la que se diagnostique. En el
inicio de la presentacin clnica: Aumento de la PCO, arterial
Aumento de la PCO, venosa, que predice mejor la severidad del caso
Acidosis respiratoria Acidosis mixta Aumento de la glucosa Aumento
del cido lctico Aumento del potasio, calcio y magnesio Ya en una
fase ms tarda se observa la consecuencia de la destruccin de las
fibras musculares: Mioglobulinuria Aumento de la CPK Aumento de la
lactato deshidrogenasa Aumento de la aspartato aminotransferasa
Aumento de la aldolasa Estas hormonas alcanzan sus niveles ms altos
24 a 96 horas despus del inicio de los sntomas. Diagnsticos
preoperatorios Durante muchos aos se pens que la hipertermia
maligna estaba directamente relacionada con miopatas, defectos
musculares pequeos como hernias, estrabismos, cifoescoliosis. En la
actualidad, estudios realizados sobre poblaciones con este tipo de
patologas, en especial en la peditrica, no han demostrado que esto
sea realmente cierto, aunque mltiples investigaciones relacionan la
presencia de estas patologas con susceptibilidad a hipertermia
maligna. Hay eventos que investigar en las evaluaciones
preanestsicas, tanto del paciente como de sus familiares, como las
muertes previas y paros cardacos transoperatorios, sobre todo si
stos no tienen una etiologa clara, la rigidez muscular
transoperatoria o el espasmo del masetero posterior a la
administracin de succinilcolina, la presencia de rabdomilisis o
dolor y debilidad muscular posoperatoria de larga duracin.
Diagnsticos diferenciales Las caractersticas clnicas de la
presentacin de la hipertermia maligna son poco especficas, los
diagnsticos diferenciales deben tomarse en cuenta y son mltiples
los eventos intraoperatorios que se asemejan a una crisis, y pueden
clasificarse en: Estados morbosos: aqu podemos incluir la sepsis y
bacteriemia, la tirotoxicosis y la tormenta tiroidea, el
feocromocitoma, las disfunciones del sistema nervioso central como
son las crisis epileptgenas, hemorragias intraventriculares,
encefalopatas hipxicas.
Estados iatrognicos: como el aumento de la temperatura por
mantas trmicas no bien controladas, hipercapna por mal
funcionamiento de ventiladores o ventilacin incorrecta, taquicardia
por superficialidad anestsica, el uso prolongado de torniquetes
para ciruga ortopdica. Reacciones a las transfusiones sanguneas:
que pueden ser hemolticas, cuya sintomatologa clnica se acompaa de
fiebre, coagulacin intravascular diseminada e inestabilidad
hemodinmica. Las no hemolticas estn mediadas por anticuerpos
dirigidos a los leucocitos y plaquetas. Enfermedades genticas y
asociadas a miopatas: como en el caso de la osteogenesis
imperfecta, artrogriposis, sndrome de Riley-Day, sndrome de
Smith-Lemli-Opitz, enfermedad del ncleo central, distrofia muscular
de Duchenne, parlisis peridica hipercalcmica. Medicamentosas: los
estimulantes simpticos como las anfetaminas. inhibidores de la
enzima monoaminoxidasa y el uso concomitante de cocana y alcohol
pueden producir elevaciones dramticas de la temperatura. Manejo y
tratamiento Toda institucin proveedora de salud pero en especial el
rea quirrgica, debe estar preparada para lidiar en algn momento con
pacientes que desencadenen el cuadro clnico de hipertermia maligna,
utilizando o adaptando protocolos viables. Al manejo y tratamiento
los dividiremos en: Durante la crisis de hipertermia maligna 1.
Descontinuar el uso de los agentes anestsicos desencadenantes, de
ser posible es mejor separar los vaporizadores de la mquina de
anestesia. 2. Sustituir el sistema anestsico por uno nuevo y
colocar flujos muy altos a 10 litros por minuto (esto permitir
ellavado de la mquina). Algunas otras medidas comprende:
Hiperventilar con O. y cambiar, de ser posible, la cal sodada.
Pedir colaboracin a otro anestesilogo. Avisar al equipo quirrgico
con el objetivo de suspender la intervencin si es posible; en caso
negativo cambiar la tcnica anestsica con agentes anestsicos no
desencadenantes. Monitorizar invasivamente para medir la presin
venosa central y el monitoreo de la presin arterial. Adems,
permitir la toma de muestras para el laboratorio. Colocar sonda de
temperatura de preferencia central, pero de no poder ser as
utilizar temperatura perifrica. Colocar sonda nasogstrica y catter
vesical, por donde se podr enfriar al paciente. Iniciar el
enfriamiento con solucin fisiolgica refrigerada de 10 a 15 ml.k"1
(a travs de vas perifricas y nunca por la va central). Colocar
mantas trmicas para enfriamiento, bolsas de hielo, lavado de la
vejiga. Hidratar preferentemente con soluciones fisiolgicas que con
Kinger lactato. Medicin de la diuresis, recordando que la
destruccin muscular produce rabdomilisis y hay que proteger el
rion. Administrar dantrolene sdico de la siguiente manera: mezclar
cada frasco de 20 mg con 60 mi de agua estril, inicindose con una
dosis de 2,5 mg.k"1 IV; en caso de no desaparecer los sntomas a los
45 min. repetir la dosis de 2,5 mg cada 30 min. hasta completar un
total de 10 mg.k1 . Recordando que este medicamento es sensible a
la luz y debe ser protegido con papel aluminio. No administrar
nunca asociado con bloqueantes del calcio. Tratamiento sintomtico
de: Arritmias cardacas. El mejor tratamiento para las arritmias es
hiperventilar, corregir acidosis y la hiperpotasemia, administrar
dantrolene. Tambin se puede utilizar procainamida a dosis de 1-2
mg.k1 c/5 minutos hasta desaparecer los sntomas o en infusin
0,02-0.08 mg.k1.min. Lidocana 1% a dosis de 1 -2 mg.k"1 0.1 mg.k"'
.min. Hidratacin vigorosa con solucin salina que permita mantener
la diuresis entre I a2 ml.k/hora Diurticos como la furosemida 0.5-1
mg.k"' (preferentemente) o manitol 150-300 mg.k"' (recordando que
el dantrolene contiene 150 mg de manitol). Acidosis metablica:
dependiendo de los resultados de la gasometra y en caso de no
contar con ella se administrar bicarbonato de sodio 1 -2 mEq.k'.
Hiperpotasemia. Hiperventilar y corregir la accidosis metablica.
Posteriormente goteo lento de solucin polarizante (10 unidades de
insulina cristalina en 50 mi de dextrosa al 50%. Gluconato de
calcio 30 mg.k"' o cloruro de calcio 10 mg.k'. Pedir los siguientes
exmenes de laboratorio; Inmediatos: EAB. electrolitos. CPK.
Glicemia Tardos: Los anteriores. CPK cada 6 horas, TP y TTP y
plaquetas. Trasladar al paciente a la unidad de cuidados intensivos
hasta su completo restablecimiento Dantrolene sdico a dosis de 1
mg.k"' cada 6 horas por lo menos 24 horas ms Profundizar la
historia familiar. Manejo de los pacientes susceptibles o
sospechosos de susceptibilidad (SHM) a hipertermia maligna 1. El
servicio de anestesia debe ser informado por lo menos 72 horas
antes de la ciruga con la finalidad de poner en marcha el protocolo
para pacientes SHM. 2. Estos pacientes deben ser intervenidos a
primera hora de la maana. 3. Evaluacin preanestsica, que sirva para
explicar todo lo relacionado con la preparacin del quirfano, manejo
anestsico, cuidados intra y posoperatorios con la finalidad de dar
seguridad al paciente y su ncleo familiar.
4. Limpieza de la mquina de anestesia. Cambio de circuitos
respiratorios y cal sodada. Remocin de los vaporizadores. Lavado de
la mquina con O, al 100% y flujo de 10 litros por lo menos durante
1 hora antes de la intervencin, previendo que el fuelle del
ventilador tambin debe ser limpiado. A pesar de que diversos
investigadores han concluido que con diez minutos a flujos
superiores a 10 litros es suficiente para la limpieza de la mquina,
las circunstancias del pas donde no hay disponibilidad del
dantrolene nos hace ser cautelosos. 5. Revisin del carro destinado
para estos casos. 6. Verificar el monitoreo, manta trmica, las
soluciones y hielo en la nevera. 7. Asegurar el cupo en unidad de
cuidados intensivos, en caso de no contar con una sala de cuidados
posoperatorios adecuada. 8. Medicacin preanestsica. 9. No
utilizamos en la noche anterior a la ciruga ningn ansioltico a
menos que se trate de un escolar o adolescente y se considere
necesario. 10. El da de la ciruga se premedica con midazolam va
oral 0,5mg.k"' de 30 a 45 minutos antes 0,1 a0.2 mg.k'1 IV, previa
anestesia con mezclas anestsicas en crema, en el sitio de la
venopuntura para as evitar estrs causado por la venopuncin. Otra
alternativa es administrar mezcla de 0 , : N , 0 por unos 5 minutos
e intentar la toma de la va. 11. Monitoreo bsico incluyendo
obligatoriamente capnografa y temperatura, adems de disponer el
monitoreo especial en caso de ser necesario. 12. En los pacientes
peditricos utilizamos anestesias generales intravenosas acompaadas
o no de tcnicas de bloqueo perifricos o centrales. 13. Induccin
anestsica: intravenosa con frmacos seguros. 14. Mantenimiento de la
anestesia: narcticos, hipnticos, relajantes musculares no
despolarizantes, acompaados de preferencia con bloqueos centrales o
perifricos y analgesia preventiva y multimodal. 15. Recuperacin
anestsica. El despertar debe ser suave, no traumtico haciendo
hincapi en la prevencin del dolor. 16. Cuidados posanestsicos. De
no desarrollarse la crisis estos pacientes debern permanecer no
menos de 8 horas en la sala de cuidados posanestsicos. All recibirn
monitoreo estricto, pues la crisis puede presentarse durante la
fase de recuperacin as como la vigilancia directa al paciente. 17.
Los pacientes estarn hospitalizados 24 horas. Diagnsticos
definitivos Biopsia muscular La biopsia muscular representa hasta
el momento el mtodo de ms alta sensibilidad y especificidad para el
diagnstico de susceptibilidad a la hipertermia maligna. Para la
biopsia muscular con el test de contractura in vitro existen dos
protocolos bien definidos: el protocolo americano y el europeo: en
ambos se estudia la contractura de fibras musculares tomadas del
vasto extemo o del vasto medio y se someten a diferentes
concentraciones de halotano y cafena. En el protocolo americano se
estimulan 6 fibras musculares, tres con halotano al 3% y tres con
concentraciones crecientes de cafena. En el europeo se realiza en
igual forma pero en concentraciones superiores. El grado de
especificidad es ligeramente mayor en el protocolo europeo, 90%,
contra el americano que es de un 85%. Sin embargo, cada uno de
estos protocolos posee un porcentaje de error, en el que se pueden
presentar falsos positivos y falsos negativos, siendo ms peligrosos
los falsos negativos; de all la necesidad de estudios ms especficos
como son los de ADN. Si los estudios de ADN se hacen en pacientes
que han resultado positivos al test de contractura in vitro. la
seguridad de ser un paciente susceptible a hipertermia maligna
aumentar en un 94%. El test positivo de ADN confirma la mutacin
familiar y el diagnstico es definitivo. Mientras que una prueba de
ADN negativo requiere la confirmacin por el examen. Hasta el
momento son muchos los cromosomas y locus afectados que hacen casi
imposible la realizacin del estudio de ADN como mtodo diagnstico
rutinario, destinndose solo para la investigacin. El da que las
bases genticas moleculares de la hipertermia maligna sean precisas,
ser el momento en que las pruebas de contractura muscular dejarn el
papel actual y las pruebas genticas se convertirn en las ideales
como pantallas en el despitage de pacientes susceptibles a la
enfermedad. Test del 4 cloro m cresol Esta sustancia es un agonista
de los receptores de la Rianodina; la prueba es tan especfica como
la de la cafena y ambas son ms especficas que la del halotano. El 4
cloro m cresol se usa como preservativo en algunas presentaciones
farmacuticas como insulina, heparina y SC. En los pacientes
susceptibles de hipertermia maligna, el uso de estos frmacos con
este preservativo puede causar disfuncin de los canales de calcio
del retculo sarcoplsmico del msculo esqueltico, y as afectar su
liberacin y
recaptura, por lo que pudiera producirse contractura muscular
anormal, dependiendo de la dosis y el tiempo de uso. Test de la
Rianodina La Rianodina tiene gran afinidad por los canales de
descarga del calcio del retculo sarcoplsmico. Este test tiene la
misma especificidad y sensibilidad que los de halotano y cafena.
Test de los linfocitos B La liberacin de interleuquina 1 es mayor
en los pacientes susceptibles a hipertermia maligna cuando son
sometidos a concentraciones de cafena, halotano. La regulacin del
calcio puede ser alterada en los linfocitos B y su mal
funcionamiento est relacionado a la mutacin de RyRr Todo esto se
encuentra en la actualidad en estudio y sera una alternativa de
diagnstico no invasivo de hipertermia maligna. Dantrolene sdico El
dantrolene sdico ha sido usado desde el ao 1975 con efectividad en
el tratamiento de la hipertermia maligna. A su uso se debe la
sobrevida de los pacientes, inclusive en las pocas en que no se
contaba con capnografa para el diagnstico temprano. Este
medicamento es un derivado hidantonico altamente liposoluble, que
acta como un relajante muscular distal a la unin mioneuronal,
disminuyendo la concentracin de calcio liberado del retculo
sarcoplsmico. No acta sobre el sistema nervioso central, ni afecta
las propiedades elctricas del sarcolema, por lo que en la
electromiografa, no se observan cambios. La absorcin a travs del
tracto gastrointestinal es lenta e incompleta; se metaboliza a
nivel heptico por va microsomal, produciendo el
5-hidroxidantrolene, metabolito activo que se elimina por la orina
sin modificaciones. La vida media de eliminacin del frmaco es de
aproximadamente 9 horas en el adulto, pudindose prolongar algo ms
en el paciente peditrico. Dentro de sus efectos colaterales se
encuentran la debilidad muscular perifrica que no afecta a los
msculos respiratorios, nuseas, vrtigos, cambios sensoriales,
tromboflebitis y hepatotoxicidad tras la administracin prolongada.
La asociacin del frmaco con bloqueantes de calcio como el verapamil
produce hiperpotasemia severa, alteraciones de la conduccin cardaca
y disfuncin miocrdica. Se presenta en frascos ampolla liofilizados
de color anaranjado, con una concentracin de 20 mg por ampolla.
Adems, lleva aadidos 3 gr de manitol. que debe ser tomado muy en
cuenta al administrarlo. Se diluye en 60 ml de agua bidestilada. El
frasco debe ser preservado de la luz y las temperaturas extremas.
Una vez preparado tendr que ser usado en las prximas 8 horas. Por
las caractersticas de ser altamente alcalina (pH 9.6). produce
flebitis y tiene que ser administrado en infusin y no en bolos. La
dosis de ataque es de 2,5 mg.k1 , y se puede repetir cada 10 a 15
minutos, hasta completar los 10 mg.k'1 que es la dosis mxima. La
administracin se tiene que mantener hasta 24 horas posteriores al
equilibrio del cuadro clnico, siendo la dosis de mantenimiento de 1
mg.k"1 cada 6 horas. Ayuda familiar En la actualidad no contamos
con el diagnstico preciso de la enfermedad, por lo que el impacto
sobre las familias es grande, al verse envueltas en un sndrome poco
preciso, sin diagnstico exacto y con dificultades para el
tratamiento. A todos los padres se les da la explicacin pertinente
al caso y se les entrega un formulario con las indicaciones
anestsicas basadas en el protocolo del Hospital de Nios "J. M. de
Los Ros". Adems se les sugiere que se coloque permanentemente una
placa con la siguiente inscripcin: Para los pacientes
diagnosticados: Soy susceptible a hipertermia maligna Para los
sospechosos de la enfermedad: Soy sospechoso de susceptibilidad a
hipertermia maligna Como la enfermedad tiene un carcter gentico a
pesar de tener poca penetrancia, recomendamos que todos aquellos
familiares de un paciente susceptible o sospechoso de presentar la
enfermedad, sean tratados como tales, con la finalidad de evitar
riesgos. Nio politraumatizado El nio politraumatizado que llega al
quirfano es generalmente un paciente crtico. La estrategia
anestsica va a depender del tipo de trauma y de las regiones
anatmicas afectadas. La conducta anestsica debe ser el resultado de
una correcta evolucin del tipo de injuria, del paciente y el lugar
de trabajo donde nos encontremos. La comprensin por parte del
anestesilogo de las modificaciones fisiopatolgicas de este grupo de
pacientes permitir conocer la variacin en la farmacocintica de las
drogas a utilizar y poder as adecuar estrategia, tctica y tcnica
anestsica, ios procedimientos, las drogas y las dosis de las mismas
a cada uno de los enfermos a tratar para optimizar los resultados.
Aun con una correcta planificacin, los buenos resultados no estn
asegurados, ya que durante el acto anestsico quirrgico pueden
aparecer situaciones subclnicas o situaciones concurrentes, como
hemorragias, hipoxia, liberacin de endotoxinas. que son
circunstancias desfavorables que agravan la evolucin. Qu es un
paciente crtico?
La definicin de un paciente peditrico crtico pasa necesariamente
por definir aspectos objetivos y subjetivos de muy difcil
interpretacin. Podemos decir que son pacientes, con alteraciones
casi siempre agudas o reagudizadas, que determinan un dao que va
desde la limitacin funcional variable de uno o ms parnquimas hasta
la muerte, siempre y cuando el tratamiento o la propia homeostasis
no lo vuelvan a su estado normal. El estado normal o basal de una
persona es el que se describe cuando sus variables fisiolgicas se
encuentran dentro de un rango ms o menos restringido. De tal manera
es normal, cuando las variables como la frecuencia cardaca y
respiratoria, presin arterial, diuresis, estado de conciencia y
otras muestran valores de mxima y de mnima determinados como
normales. Ante una injuria aguda, el estado normal fisiolgico se
modifica y el grado de variacin se expresar por cambios en los
parmetros bsales. Los desvos hacia arriba o hacia abajo
representan, en lo general, intentos de adaptacin para volver al
estado de equilibrio anterior a la injuria. En cierto sentido, la
intensidad de la injuria, el tratamiento oportuno y adecuado y el
estado previo del paciente determinan el futuro. La magnitud de la
agresin que impone la ciruga es variable si se consideran las
dismiles situaciones en las que es indicada. La duracin e
intensidad de la misma, sus particularidades, la habilidad del
equipo quirrgico y las condiciones del paciente son los principales
determinantes de las consecuencias de la injuria sobre el paciente.
En funcin de tales variantes las respuestas que se observan en los
enfermos ofrecen un amplio abanico de posibilidades. El
anestesilogo deber adecuar el uso de las drogas al estado
fisiopatolgico del paciente, intentando adaptar las drogas al
paciente y no el paciente a las drogas. Diversos efectos de las
drogas anestsicas pueden minimizarse utilizando formas de
administracin adecuadas a cada paciente o previniendo las
consecuencias de sus acciones. Las variables para considerar la
fisiopatologa del paciente en estado crtico a contemplar son: La
lesin El paciente La oportunidad quirrgica La eleccin y adecuacin
de las drogas anestsicas Magnitud de la lesin. La magnitud de la
injuria es directamente proporcional a la gravedad de la repercusin
orgnica del paciente. Frente a la injuria instalada surgen
dificultades para categorizar el nivel que ha alcanzado en el
desequilibrio inducido por aqulla. Es necesario comprender que la
gravedad del proceso patolgico no puede ser medida por su origen,
sino por las respuestas que desencadena en el conjunto de los
mecanismos fisiolgicos del paciente para la homeostasis. Es decir,
que injurias similares pueden provocar disturbios funcionales
diferentes. Ante una injuria el organismo pone en funcionamiento
mecanismos compensadores que tienden a mantener el equilibrio en
forma transitoria o permanente, dependiendo bsicamente de las
condiciones previas del paciente y de la magnitud de la injuria.
Por lo general la injuria primaria deriva en injurias secundarias,
por lo que a veces se hace muy compleja la valoracin del cuadro
clnico. Un paciente que ha tenido una hemorragia importante por
ruptura de viscera maciza que ha sido compensada hace 48 horas no
est en iguales condiciones para afrontar una nueva hemorragia o
sepsis. Por lo tanto si debe ir a quirfano nuevamente es obvio
estar en desventaja, comparado con la ciruga anterior. Cuando estos
mecanismos de compensacin no son eficaces se debe recurrir a la
teraputica etiolgica y de sostn. Cuando se enfrenta al paciente que
responde con circunstancias cambiantes, se deben hacer clculos
previos para superar las eventualidades. El realizar esas
prevenciones facilita la bsqueda de los signos iniciales de las
mismas y por ende un tratamiento precoz. Poco xito tendr aquel que
no haga ningn clculo de estimacin de los riesgos potenciales. Sin
embargo el tomar muchas prevenciones tampoco asegura xito, si esto
no se acompaa de estrategias para evitar los factores
desencadenantes de las complicaciones. Para ello es fundamental el
conocimiento fisiopatolgico de la misma. Paciente portador de
trauma torcico El trauma, por su mecanismo, puede ser: 1.
Penetrante. 2. Cerrado. 3. Mixto. 4. Trmico. Tanto el trauma
cerrado como el trauma penetrante son causa de severas lesiones de
los rganos intratorcicos que pueden ser rpidamente fatales. Los
mecanismos del trauma torcico desencadenan alteraciones pulmonares
y cardiocirculatorias cuyo impacto fisiolgico puede ser profundo y
potencialmente letal ya que puede alterar la ventilacin y la
hemodinamia. Hoy en da, los accidentes automovilsticos son una de
las principales causas de morbimortalidad en muchos pases del mundo
y estn considerados como un serio problema de salud pblica. En
estas circunstancias la mayora de las muertes guardan relacin con
el trauma cerrado de trax y abdomen, debido al compromiso del
corazn y
grandes vasos (en especial, aorta torcica y/o sus ramas
principales), rganos que, segn estimativos recientes, son afectados
en 20 y 15% de los casos, respectivamente. Las heridas por
quemaduras directas o por inhalacin muchas veces acompaan y
complican estas lesiones. La mortalidad general oscila entre 3 y
10% para las lesiones del trax producidas por arma blanca y entre
14 y 20% para las producidas por arma de fuego. Clasificacin segn
la urgencia Las lesiones torcicas pueden ser clasificadas por su
urgencia en tres grupos: Rpidamente letales, que producen la muerte
en el instante o pocos minutos despus Potencialmente letales, en
las que el 50% fallece en pocas horas o en el curso de pocos das
por sepsis o falla orgnica mltiple No necesariamente letales.
Tratamiento general del paciente con trauma de trax El tratamiento
debe ser individualizado y siguiendo los pasos de una adecuada
reanimacin mediante la aplicacin del ABC a cada paciente. La va
area debe estar despejada y se debe mantener permeable; si la
ventilacin es inadecuada el paciente debe ser intubado y ventilado
de forma asistida. En una evaluacin primaria se debe descartar:
Obstruccin de la va area Neumotorax a tensin Neumotorax abierto
Hemotrax masivo Trax inestable (paradj ico) Taponamiento cardaco Y
en una evaluacin secundaria, las siguientes entidades, que son
potencialmente letales: Contusin pulmonar Contusin miocrdica
Ruptura artica Ruptura del diafragma Ruptura trqueobronquial
Ruptura del esfago Se debe realizar una valoracin global, como en
todos los politraumatizados, que incluya los signos vitales, la
perfusin de la piel, observar el estado de las venas del cuello, la
auscultacin pulmonar y el examen abdominal. Se debe buscar, evaluar
y controlar la hemorragia mayor. Practicar valoracin neurolgica
rpida (estado de las pupilas, respuesta verbal y motora). Se deben
tomar muestras para estudios de laboratorio y solicitud de
componentes sanguneos. Se deben canalizar tantas venas como para
reponer una volemia en cinco minutos, con catteres de un calibre
adecuado para una apropiada reposicin de volumen con cristaloides
y/o coloides. En este momento debe obtenerse un estudio radiolgico
o tomogrfico del trax. Todo paciente con trauma torcico desarrolla
alteraciones en la relacin ventilacin-perfusin (V/Q) y, como
consecuencia, algn grado de hipoxemia. Por ello se debe
adminis-trar oxgeno utilizando cnula nasal o mascarilla. Algunos
requieren intubacin para ventilacin mecnica. Los criterios para
intubacin endotraqueal son los siguientes (Hurste ai, 1990):
PaO,0.5(50%) PaCG\>55mmHg pH
