Medicina Baseada em Evidências - GESME - Profa. Rilva

MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS: ABORDAGEM

PARA ESTUDANTES DE GRADUAÇÃO

Rilva Lopes de Sousa-Muñoz rilva@ccm.ufpb.br

MEDICINA BASEADA EM

EVIDÊNCIAS

Perspectivas da Medicina no

Brasil: Clínica, Ciência e Política

MEDICINA, INCERTEZA E CIÊNCIA

• Os médicos convivem com a

incerteza em um grau comparável ao

de poucos profissionais

•A dúvida faz parte do processo de

decisão em Medicina

• Grande expansão e reconhecida

heterogeneidade da produção

científica

“Para conhecerem o que de

interesse é publicado em

revistas de sua área, os

médicos generalistas teriam

que ler 19 artigos/dia

durante 365 dias do ano” Davidoff F, Haynes B, Sackett D, Smith R. Evidence based medicine: a

new journal to help doctors identify the information they need. BMJ

1995;310:1085-6.

ACHO QUE VI UM

BARCO…

HÁ ALGUM “ATALHO” NO CAMINHO?

EM EVIDÊNCIAS

BASEADA

MEDICINA

Recém-formados:

Ter dúvidas é comum e

corrente

Mais tarde, experiência acumulada:

Ainda há dúvidas

Sempre:

Necessário se permitir questionar condutas e

buscar evidências

Qual a estratégia diagnóstica de maior acurácia neste caso?

Qual o tratamento mais indicado para este doente?

Quais as medidas preventivas para se evitar o aparecimento desta doença?

DÚVIDA: Qual a conduta mais

eficaz para atender meu paciente?

PRÁTICA CLÍNICA: Dúvidas / Perguntas

Quantas vezes o médico

formula uma pergunta clínica

por semana?

Como ele encontra uma

resposta adequada?

Ele tem uma maneira

sistemática de encontrá-la?

Para cada 10 pacientes atendidos, os médicos

geram 1-18 perguntas (SACKETT et al., 1996)

66% das perguntas investigadas não são

resolvidas (MOSBY, 2009)

Quase todas as questões sem resposta

poderiam ser respondidas se houvesse um

melhor sistema de busca (GUYATT;

DRUMMOND, 2002)

Sackett D, Rosenberg W, Gray J, Haynes R, Richardson W. Evidence based medicine: what it is and what it isn't.

BMJ 1996;312:71-2.

Guyatt Gordon; Drummond Rennie. Users' guides to the medical literature : a manual for evidence-based clinical

practice. Chicago: AMA Press; 2002. 706 p.

Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. 2009, Elsevier.

PRÁTICA CLÍNICA: Dúvidas / Perguntas

TIPOS DE PERGUNTAS

Diagnóstico Como selecionar e interpretar testes

diagnósticos

Terapia e

prevenção

Como selecionar tratamentos e

medidas profiláticas mais eficazes que

arriscadas e com boa relação custo-

benefício

Prognóstico Como estimar o curso clínico com o

tempo e prever desfechos dos

pacientes

Etiologia Como identificar causas de doenças

http://www.hsl.unc.edu/services/tutorials/ebm/Supplements/QuestionSupplement.htm

DÚVIDAS: EM QUE BASEAMOS

NOSSAS DECISÕES CLÍNICAS?

Congressos e

cursos

Colegas

Revisões narrativas de

revistas médicas

Livros de

referência

Bases de

dados

Internet

Opinião de

especialistas

Diretrizes

clínicas

Decisão

Clínica

JAMA. 1992 Nov 4;268(17):2420-5.

Evidence-based medicine. A new approach to

teaching the practice of medicine.

Evidence-Based Medicine Working Group.

David Sackett, um dos criadores do

movimento da Medicina

Baseada em Evidências

MEDICINA BASEADA EM

EVIDÊNCIAS

“Integração da melhor evidência de

pesquisa científica com a experiência

clínica e os valores e circunstâncias

do paciente”

Valores do

paciente

Experiência

clínica

Melhor

evidência

de Pesquisa

X

Straus SE, et al. Evidence-based

medicine: how to practice and teach

EBM 3d ed. London: Churchill

Livingstone, 2005

MBE NÃO SIGNIFICA APENAS

“LER ARTIGOS EM

PERIÓDICOS MÉDICOS”

Definir a pergunta clínica

Buscar a informação relevante

Selecionar a informação e avaliá-

la criticamente

Aplicar a evidência, se válida

para seu paciente

O QUE SÃO “EVIDÊNCIAS”?

• “Evidências" são estudos clínicos

publicados em diferentes periódicos

ou bancos de dados eletrônicos

• Artigos originais, revisões

sistemáticas, diretrizes (Guidelines)

• Sinopses comentadas e pré-

avaliadas criticamente

“BUSCANDO A

MELHOR EVIDÊNCIA

DISPONÍVEL”

COMO BUSCAR E

ENCONTRAR AS

MELHORES

EVIDÊNCIAS?

Formular uma

pergunta que

possa ser

respondida

Buscar

informações

Revisar e

avaliar as

informações

Empregar os

resultados

na prática

MBE: QUATRO PASSOS FIRE

Passo 1 Passo 2 Passo 3 Passo 4

NORDENSTROM, J. Medicina Baseada em Evidências:

Seguindo os passos de

Sherlock Holmes. Porto Alegre: Artmed, 2008

• Paciente, população

P

• Intervenção, Indicador I

• Comparação, controle C

• Desfecho

D

Estratégia P.I.C.D

Um homem de 28 anos de idade apresenta-se com

furunculose recorrente nos últimos 8 meses; episódios

tratados com drenagem e vários cursos de antibióticos,

mas ainda apresenta recorrências. Ele pergunta se as

recidivas podem ser prevenidas.

"Em pacientes com furunculose recorrente, o uso de

antibióticos profiláticos, em comparação com

nenhum tratamento, reduz a taxa de recorrência?

P Paciente =

Pacientes com furunculose

recorrente

I Intervenção =

Antibiótico profilático

C Comparação =

Sem tratamento

D Desfecho =

Redução da taxa de

recorrência

Terapêutica: Estratégia P.I.C.D

G.S. quer discutir a possibilidade de uma vasectomia. Ele

diz que já ouviu falar sobre a vasectomia causando um

aumento do risco de câncer testicular futuramente.

Você sabe que o risco é baixo, mas quer lhe dar uma

resposta mais precisa.

“Homens submetidos a vasectomia têm risco

aumentado de contrair câncer testicular no futuro?”

P Paciente =

Homens adultos

I Intervenção =

Vasectomia

C Comparação =

Sem vasectomia

D Desfecho =

Câncer testicular

Etiologia, fator de risco: Estratégia P.I.C.D

M. B. é um bebê de 6 semanas de idade na puericultura.

Ela nasceu prematura, com 35 semanas.

Você quer informar os pais sobre suas chances de

desenvolver problemas de audição.

"Em crianças nascidas prematuramente, em

comparação com as nascidos a termo, qual é a

prevalência da vida subsequente de surdez

sensorial?

P Paciente =

Crianças

I Indicador =

Prematuridade

C Comparação =

Nascimento a termo

D Desfecho =

Surdez sensorial

Prevalência: Estratégia P.I.C.D.

QUE MODELO DE ESTUDO É O

MELHOR? Depende do tipo de pergunta

Tipo de Pergunta Melhor Modelo de Estudo

Exame Clínico Prospectivo, comparação cega com padrão-ouro

Diagnóstico Prospectivo, comparação cega com padrão-ouro

Terapia Experimental>coorte > caso-controle> séries de

casos

Etiologia Experimental>coorte > caso-controle> séries de

casos

Prognóstico Coorte > caso-controle> séries de casos

Prevenção Experimental>coorte > caso-controle> séries de

casos

http://www.hsl.unc.edu/services/tutorials/ebm/Supplements/QuestionSupplement.htm

A BUSCA DA INFORMAÇÃO

Hierarquia das Evidências

EVIDÊNCIA FRACA EVIDÊNCIA FORTE

Ensaio clínico controlado

randomizado Ensaio clínico não controlado

Estudo de coorte

Estudo casos-controle

Estudo transversal

Estudo de série de casos

Opinião de especialistas

Revisão sistemática com meta-análise

NÍVEL DE EVIDÊNCIA (FORÇA DE EVIDÊNCIA) E

GRAU DE RECOMENDAÇÃO

Classificação das Evidências: De acordo com Journal American Medical Association (JAMA,2000).

http://www.unifesp.br/

PUBMED

16 MILHÕES DE REFERÊNCIAS

5.000 JOURNALS - 37 LINGUAS

EMBASE

11 MILHÕES DE REFERÊNCIAS

4.800 JOURNALS – 30 LINGUAS

LILACS

400.000 MIL REGISTROS

1.300 JOURNAIS

PRÉ-REQUISITOS COGNITIVOS

PARA APLICAÇÃO DA MBE

Integração de conhecimentos

de três disciplinas:

• Epidemiologia Clínica

• Bioestatística

• Informática Médica

HABILIDADES

DOMÍNIO DA FERRAMENTA

+

CONSTRUÇÃO DA ESTRATÉGIA

ESTRATÉGIA DE BUSCA

“Técnica que torna possível

o encontro entre uma

pergunta formulada e a

informação armazenada”

ESTRATÉGIA DE BUSCA

IDENTIFICAÇÃO DOS DESCRITORES

MESH – Medical Subject Headings

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?)

DECS – Descritores em Ciências da

Saúde

(http://decs.bvs.br/)

DeCS

FONTES DE

EVIDÊNCIAS

•Fontes Primárias

•Fontes Secundárias

FONTES

SECUNDÁRIAS

Filtradas,

sintetizadas e pré-

avaliadas

Pirâmide de Haynes

FONTES SECUNDÁRIAS “RESUMO DE EVIDÊNCIA FILTRADO POR

QUALIDADE E RELEVÂNCIA”

https://acpjc.acponline.org/

COCHRANE LIBRARY

www.thecochranelibrary.com

COCHRANE LIBRARY

http://cochrane.bvsalud.org

BANDOLIER

http://www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/

EVIDENCE-BASED MEDICINE

http://ebm.bmj.com/

http://www.uptodate.com/home/index.html

http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/periodicos

FONTES PRIMÁRIAS

BASES DE DADOS

ELETRÔNICAS NA ÁREA

DA SAÚDE

BASES DE DADOS

MEDLINE – produzida pela National Library of Medicine (NLM); desde 1960

• Literatura Internacional da área medicina clínica, ciências biológicas, educação e

tecnologia.

5000 títulos indexados

17 milhões de registros

MEDLINE http://www.pubmed.gov

OPERADORES LÓGICOS

BOOLEANOS

AND – encontra documentos que

contenham um assunto “e” outro.

Ocorrência simultânea entre os

assuntos. (intercessão, ocorrência

simultânea dos assuntos)

OR – encontra documentos que

contenham um assunto “ou” outro.

Ocorrência de um ou outro termo.

(Soma, União).

OPERADORES LÓGICOS

BOOLEANOS

NOT – encontra documentos que

contenha um assunto e “exclui” o

assunto não desejado (Exclusão)

OPERADORES LÓGICOS

BOOLEANOS

LILACS

Literatura Latino-Americana e

do Caribe em Ciências da

Saúde - Desde 1982

1.300 periódicos indexados

400.000 registros

LILACS

http://www.bireme.br

Diagnóstico

• Nem sempre é fácil, mas pode ser

recompensador

• O processo torna-se automático

• Para estudantes de Medicina: rotinas

de revisão de artigos científicos a partir

de um problema clínico concreto.

IMPLEMENTANDO A MBE NA

PRÁTICA CLÍNICA

“É necessário ensinar os

princípios de medicina

científica e medicina

baseada em evidências em

todo o currículo dos cursos

de medicina”

WFME Task Force on Defining International Standards in Basic

Medical Education. Medical Education 2000; 34:665-75