рдс лекция

РДС: терапия основанная на доказательной базе: кислород, кофеин,

неинвазивная вентиляция легких ….

Рангасами Раманатан, д.м.н. профессор педиатрии

Директор ОРИТН, научно-исследовательских программ по неонатологии и неонатальной респираторной службе,

медицинского центра округа Лос-Анджелес и Университета Южной Калифорнии

Детский госпиталь г. Лос -АнджелесаКекская школа медицины

Университет Южной Калифорнии, Лос-Aнджелес, Калифорния

Актуальные проблемы материнства и детства, Казахстан, 15.06.12

Подход к лечению РДС у недоношенных детей в 1990 – 2010 гг.

*Начало 90-х: Интубация Профилактика

Лечение

*Конец 90-х: NCPAP Ранняя терапия

Поздняя терапия

*Начало 2000-х: Профилактика Назальный CPAP

*Конец 2000-х: Только NCPAP (подход 1970 !!)

* Сегодня: NCPAP/NIPPV + Сурфактант #

# Неоспоримые преимущества, но необходимость интубации

Unsat. PC, 17%

PI, 2%

PG , 7%

Surf. Proteins, 2%

PE, 4%

Other PL, 3%

Other Lipids, 5%

Serum Proteins, 8%

Spingomyelin, 2%

DPPC, 50%

Adapted from Hamm H et al. Clin Invest. 1992. 70:637-57. Плазмалогены

Состав человеческого сурфактанта

Фосфотидил-глицерол 7%

Сывороточные протеины 8%

Другие липиды 5%

Другие фосфолипиды 3%

Фосфотидил-инозитол 2%

Сфингомиелин 2%

Ненасыщенный фосфотидил-холин 17%

Фосфотидил-этаноламин 4%

Дипальмитоилфосфатидилхолин 50%

Сурфактантантные протеины 2%

Сравнение натуральных сурфактантов

Сурфактант Технология получения/Состав

Фосфо-липиды

Плазмало-

гены*мол %

SP- B

мг/мл

SP- C мг/мл

Берактант [BE] (Сурванта)

Измельченный экстракт из легких быка/ DPPC,

Пальмитиновая кислота, Трипальмитин

84 % 1.5

Итого <1мг/мл

0 - 1.3

(µg/µmol PL)

1 – 20 (µg/µmol PL)

Кальфактант[CA]

(Инфасурф)

Лаваж легких телят /DPPC, Холестерин

95 %

Не известно

0.26 0.440.9

(Альвеофакт)

Порактант альфа [PA] (Куросурф)

Измельченный экстракт легких свиньи/DPPC,

ионизированные липиды[жидкостно-

гелевая хроматография]

99 % 3.8 0.45 0.55

* Высокий уровень плазмалогена ассоциируется с более низкой степенью БЛД. Rudiger et al. AJP 2005

Трахеальные аспираты с высоким уровнем плазмалогенов, ассоциируются с более низкой

степенью БЛД

• Аспираты были собраны проспективно у

недоношенных детей с гестационным

возрастом ≤32 недель и интубированными

в течение 1 часа после рождения

Rüdiger M, et al. Critical Care Med. 2000;28:1572-1577

5

4

3

2

1

БЛД

XX

X

X

X

X

X

X

X

X

Без БЛД

P<0.001

% д

им

ети

ла

це

та

ми

да

во

все

х ж

ир

ны

х к

исл

ота

х

Сравнение бычьих сурфактантов (6 исследований)

Исследова-ния (1-6)

Сурфактант Число Тип Вес при рождени

и

Результаты

Bloom

1997

Берактант/Кальфактант

374 Профи-лактика

< 1250 g CA: Более длительный интервал после 2-ой дозы; повышение смертности при CA в группе

с М<600 гр; 63% против 29%

Берактант /Кальфактант

608 Лечение* < 2000 g CA: ниже FiO2 и MAP (среднее давление в ДП) 0-72 часов

Hammoud 2004

Берактант /Альвеофакт

109 Лечение <34 нед BE: быстрое отлучение от аппарата, больше экстубаций,

меньше БЛД

Attar

2004

Берактант/Кальфактант

40 Лечение <37 нед Отсутствие различий в первых результатах (комплаенс легких)

Bloom

2005

Берактант/Кальфактант

749 / 2000

Профи-лактика

23-29 нед Исследование закончено досрочно; остутствие различий

Берактант /Кальфактант

1361 / 2080

Лечение 401-2000 гр

Исследование закончено досрочно; остутствие различий

*Введение с лечебной целью

Сравнение бычьих и свиных сурфактантов

Порактант альфа (PA) - Берактант (BE) (6 исследований)

Исследо-вания (4-9)

Сурфатак-тант

Чис-ло

Тип Пациенты Результаты

Speer

1995

PA/ BE 73 ТП* 700-1500 гр PA: ниже FiO2, PIP и MAP в течение 12-24 ч, т. е. более быстрое улучшение оксигенации

Baroutis

2003

PA / BE/BO**

80 ТП* < 2000 g PA: Снижение длительности ИВЛ, кислородотерапии, уменьшение койко-дней

Ramanathan

2004

PA / BE 293 ТП* 750-1750 гр PA: ниже FiO2 , более быстрое улучшение оксигенации, меньшее число доз, снижение смертности < 32 нед.

Malloy

2005

PA /BE 58 ТП* < 37 нед PA: ниже FiO2, более быстрое улучшение оксигенации при меньшем объеме введения, меньше доз до 48 ч.

Fujii 2010 PA / BE 52 ТП* < 30 нед PA: быстрое отлучение от аппарата, меньше синдрома утечки воздуха, ОАП и МВ - 72 час

Dizdar 2011 PA/ BE 126 ТП* <37 нед PA: быстрое отлучение от аппарата, меньше доз, быстрая экстубация и большая выживаемость без БЛД

*TП = терапевтическое применение ; **BO=Бовактант (Альвеофакт)

27

1,2

36

12

49

66

49

42

55 56

31

1,7

58

4844

70

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Blo

om 9

7 (P

)

Blo

om 9

7 (R

x)

Ram

anat

han 0

4

Blo

om 0

5 (P

)

Blo

om 0

5 (R

x)

Mal

loy

05

Fujii 1

0

Diz

dar 1

1

Poractant Alfa Beractant Calfactant

% o

f I

nfa

nts

>2

do

ses

*

†

†P < 0.05

†

Количество доз: Дети, получившие > 2 доз: 1997-2011 (8 исследований)

Де

те

й с

>2

до

за

ми

(%)

* Средние дозы

Порактант Альфа

Берактант Кальфактант

†

0

3

6

9

12

15

18

21

24

27

30

Speer 95

Blo

om 9

7 (P

)

Blo

om 9

7

Bar

outis

03

Ram

anat

han 0

4

Mal

loy

05

Blo

om 0

5 (P

)

Blo

om 0

5

Fujii 1

0

Dizdar

11

Порактант альфа Берактант Кальфактант

Смертность при применении натуральных сурфактантов: 1995-2011 (10 РКИ)

См

ер

тн

ость

(%)

Профилактика

†

† P < 0.05†

Показатели смерности при применении натуральных сурфактантов :2001-2011 (2 ретроспективных исследования)

См

ер

тн

ость (

%)

†

PA - BE 3.61% - 4.58%; p=0.053 ( на

37% больше вероятность смерти)

PA - CA 3.61% - 5.95%; p=0.043

(на 49.6% больше вероятность смерти)

†

Показатели смертности при применении трех природных сурфактантов

N=14,173; 236 ОРИТН; Ramanathan R et al. J Perinatol 9-1- 2011

N=5169; 114 ОРИТН; Clark R et al, J Perinatol 139;828-31, 2001

Сравнительные показатели смертности при

применении Порактанта Альфа и Берактанта: 2005 и 2011 (2 метаанализа)

Отношение шансов

95 % CI p

Halliday HL. Biol Neonate 2005; 87:317-22 (n=602) 0.57 0.34, 0.96 < 0.05

Halliday HL. Biol Neonate 2005; 87:317-22 (n=328) *

0.29 0.10, 0.79 < 0.05

Singh N, Hawley KL, Viswanathan K. Pediatrics Nov 28, 2011; 128:e1588-e1595 (n=529)

0.51

[RR]

0.30, 0.89 < 0.05

Койко-дни (средняя взвешенная разница) -26.3 -36.5, -16.07 <0.00001

* Исследование с начальной дозой Порактанта Альфа200 мг/кг

Marsh W, Smeeding J, York JM, Ramanathan R, Sekar K. JPPT 9:113-121; 2004

Затраты на пациента: Порактант Альфа - Берактант

Зат

раты

/ п

ац

иен

т($

)

Модель 1: Speer et al (ср. вес, однократное использование)Модель 2: Ramanathan et al. (ср. вес, однократное использование)Model 3: Ramanathan et al. (факт. вес, однократное использование) p=<0.01Model 4: Ramanathan et al. (факт. вес, Берактант - многократное использование) p=0.018

53% ($ 950)

46% ($ 618)

20% ($ 220)

20% ($ 200)

Случаи брадикардии и рефлюкса:Порактант Альфа - Кальфактант

Ча

сто

та

(%

)

Адаптировано из Gerdes J et al. J Pediatr Pharmacol Ther. 2006;11:92-100

(n=277, p<0.001)

(n=277, p=0.057)

Изменения в скорости мозгового кровотокапосле второй дозы: Порактант альфа - Берактант

Адаптировано из: Fujii AM, et al. Journal of Neonatal-Perinatal Medicine 2. 2009:27–34

ACA - передняя мозговая артерияCBFv = скорость мозгового кровотока

(n=10, p=0.017)

Ср

ед

ни

еи

зм

ен

ен

ия

AC

A/C

BFv (

%)

Сурфактант при РДС: Подход, основанный на доказательной базе

1. Среди сурфактантов животного происхождения свиной сурфактант Порактант альфа обеспечивает более быстрое улучшение оксигенации и облегчение отлучения от аппарата, раннюю экстубацию, меньшее число ОАП, более высокую выживаемость и экономическую выгоду, в сравнениии с бычьими сурфактантами Берактантом и Кальфактантом

2. Наилучшее время: < первые 60 минут жизни (раннее введение с терапевтической целью)

Почему свиной сурфактант Порактант Альфа (Куросурф)?

1. Более высокое содержание фосфолипидов

Снижение поверхностного натяжения и лучше

противовоспалительный эффект

2. Фосфотидилхолин (ФХ) очень близок к ФХ человеческого сурфактанта

Лучшее взаимодействие с SP-B

3. Более высокое содержание SP-B Ускоренная адсорбция фосфолипидов

4. Более высокое содержание плазмалогенов

Высочайшее антиоксидантное действие

5. Более высокое содержание ПНЖК в меньшем объеме с меньшей вязкостью

Ускоренное распределение и меньший рефлюкс

Предпочтительна ли более высокая дозировка?

Число исследований(4)

Низкая/высокая доза

Сурфактанты Результаты высокой дозы:

Konishi M, Fujiwara T et al. Eur J Pediatr 1988;147:20-25

60 / 120

мг/кг

Сурфактант-TA Меньше БЛД (p=0.01), ВЖК(p=0.047) и большая продолжительность действия (p<0.05)

Speer CP et al. Pediatrics 1992; 89:13-20; [Single vs. Multiple doses]

Однократное/

многократное введение

Порактант Альфа

Многократное введение: меньшее число пневмотораксов (18%

против 9%; p<0.001) и снижение смертности 21% против 13%;

p<0.05)

Halliday HL et al. Arch Dis Child 69: 276-280, 1993; [Mean dose in the low dose group: 242 mg/kg]

300/600

мг/кг

Порактант Альфа

Меньше пациентов на O2 >40%; 48.4 против 42.6%, p<0.01

Gortner L et al. Germany Acta Pediatrica 83:135-141; 1994

50/100

мг/кг

Альвеофакт Улучшение оксигенации и меньшее количество

эозинофильных инфильтратовлегких

На основании доказательной базы Европейские согласованные рекомендации (2010) предлагают вводить начальную дозу 200 мг/кг Порактанта альфа на ранней стадии лечения РДС. Также это

утверждено Европейской ассоциацией перинатальной медицины:

“Сущестует связь между дозировкой и результатом”.

Назальная респираторная поддержка

Без интубации!!Без БЛД!

Назальная вентиляция:

1.НВ в переходный период может защитить легкие,

снижая «биотравму»

2.Снижение трахеального инфицирования/ИВЛ-

ассоциированной пневмонии/ БЛД

3. Меньшее воздействие O2 в связи с вдыханием

комнатного воздуха за счет спонтанного дыхания

(меньшая гипофарингиальная концентрация O2)

4. Вы также получаете самый лучший и бесплатный

увлажнитель, то есть носоглотку ребенка

5. Очищение ротоглоточного мертвого пространства

потоком

Назальная респираторная поддержка: режимы

НВ

NIPPVNCPAP

1. Пузырьковый CPAP2. Традиционный вентилятор

CPAP3. Infant Flow : SiPAP

1. Традиционный вентилятор2. Infant Flow : SiPAP

Есть резервная скорость

Высокая скорость потока: давление не измеряется и не регулируется.

Виды назальных канюль

Канюли Argyle

Назальная маска

Канюли Hudson

Канюли Inca

Назальная канюля

NeoTech RAM

Назальная респираторная поддержка: NCPAP

NCPAP + сурфактантная терапия:

1. Неудачные экстубации чаще при NCPAP

2. По сравнению с интубация + терапия

сурфактантом, нет разницы в БЛД при NCPAP +

сурфактант

Адаптировано из: Ramanathan R. J Perinatol 30: S67-72; Sept, 2010

Биназальная/одноназальная

канюля

воздуховод IFD /V-CPAP

воздуховод

IFD/пузырьковый

CPAP /CPAP+сурфактант

Неудачи при NCPAP ~20-80% (11 исследований; 2001-2012)

NCPAP в родильном зале: неудачи - 2007-2011

te Pas-07 COIN-08 Rojas-09 CURPAP-10 SUPPORT-10 VON-11

Вес 1290 (392) 964 (212) 1293 (324) 913 (200) 835 (188) 1053 (252)

Гест. возраст

29.5 (1.9) 26.9 (1.0) 29.3 (1.4) 27 (0.97) 26.2 (1.1) 28.1 (1.1)

Традиционный CPAP против IF CPAP при экстубации:

Причины неудачных экстубаций

Stefanescu BM et al. (Winston-Salem, NC) Pediatrics 112:1031-8;2003

%

Адаптировано из: Ramanathan R. J Perinatol 30: S67-72; Sept, 2010

NCPAP в сравнении с NIPPV: Неудачные экстубации (9 РКИ) 1999 - 2012

*

* P <0.05

Неудачная экстубация 5-25%

*

*

*

*

**

NCPAP в сравнении с NIPPV: терапия недоношенных детей < 30 недель с РДС : РКИ (n=110)

P = 0.001P = 0.04

Ramanathan R, Sekar K, Rasmussen R, Bhatia J, Soll R. J Perinatology 2-2012

Респираторные исходы/неудачные экстубации

Инв. ИВЛ до7 дней жизни

Неудачные экстубации

БЛД2 доза Порактанта Альфа

Кислород до 36 недель ПМВ*

*ПМВ – возраст ребенка от первого дня последней менструации

%

Модифицировано из R. J Perinatol 30: S67-72; Sept, 2010

NCPAP в сравнении с NIPPV: БЛД (8 РКИ) 1999 - 2012

*

* P <0.05

NIPPV

*

*

Назальная респираторная поддержка: NIPPV

NIPPV + сурфактантная терапия:

1. Неудачные экстубации ниже при NIPPV

2. По сравнению с интубация+ сурфактант,

снижение БЛД при раннем NIPPV + сурфактант

Назальная вентиляция: травмы 20%-60%

Fischer C et al (Switzerland). Arch Dis Child 95: F447-F451; 2010

Назальная вентиляция: травмы 20%-60%

A. Шрам на колумелле на 38 неделе PMA у ребенка, родившегося на 27 неделе гестации, с весом 650 г; B. Шрам на колумелле и деформация носа в 6-летнем возрасте у ребенка, родившегося на 28 неделе гестации с весом 1160 г.

Fischer C et al (Switzerland). Arch Dis Child 95: F447-F451; 2010

Что насчет назальной канюли с более простым устройством?

Новые средства обеспечения перемежающейся принудительной вентиляции с ограничением

давления и потока, с переключением по времени –назальная канюля Neotech RAM : NC-IMV®: (n=183)

Диапазон

Вес при рождении (гр) 380 - 4167

Гестационный возраст (нед) 23 – 41

Вес при рождении < 1500 гр. n (%) 109 (60 %)

Возраст начала NC-IMV® (дни) 1 -124

Продолжительность NC-IMV® (дни) 1 - 49

Неудачные NC-IMV®, кол-во (%) 15 (8%)

Отсутствие случаев носовых травм{ринотравм}, перфорации желудка или среднего уха наблюдались в течение 1168 дней при NC-IMV {мы пролечили > 300 пациентов в

течение >3000 дней с NC-IMV]

Ramanathan R et al. SPR Meetings, Vancouver, May 2010

Реанимация с маской и мешком в род.зале иобструкция дыхательных путей

Finer N et al. Pediatrics 123:865-9; 2009

Кривая 1. A. Одета маска; нет изменений по PediCap до B, когда оператор изменил давление воздуха; C. Цвет PediCap изменился. Кривая 2. Целевое давление не достигается скорее всего из-за значительной утечки газа.

Schmolzer GM et al. (Melbourne) Arch Dis Child 96:254-7; 2011

Утечка воздуха из-под маски и обструкция дыхательных путей часто наблюдаются у детей с ОНМТ при реанимации при помощи саморасправляющегося мешка

Давление вентиляции

(см H20)

Поток газа (мл/сек)

Объем вдоха [Vte] (ml)

Коррекция позиции маски

обструкция

Vte=5 ml/kg Vte=0.5 ml/kg 7 ml/kg

(n=56)

Реанимация с маской и мешком в род.залеи обструкция дыхательных путей

Назальная канюля в сравнении с лицевой маской при первичной реанимации: РКИ (n=617)

Capasso L et al. (Naples, Italy) Acta Pediatrica 94:197-200; 2005

Маска (n=314) Канюля (n=303) p

Средний вес при рождении,

гр.

2678 (875) 2780 (1133) не досто-верно (НД)

Вес при рождении < 2000 гр. 23.5 % 21.4 % НД

Гестационный возраст 36.3 (3.7) 36.5 (3.7) НД

Интубации 20 (6.3 %) 2 (0.6 %) <0.001

Закрытый массаж сердца 26 (8.28 %) 5 (1.65 %) 0.001

Балл по шкале Апгар –

1мин > 7

25.4 % 27.7 % НД

Перевод в ОРИТ 43.3 % 37.6 % НД

При реанимации назальная канюля лучше маски!

RAM-назальная канюля для первичной реанимации (n=47)

Paz P, Biniwale M, Ramanathan R. Western Regional Research Meetings, CA. 1-12; SPR Meetings 4-12

Диапазон

Вес при рождении, гр 270 – 4175 (1871+ 1081)

Гестационный возраст, нед. 23 – 41 (32 + 5)

Вес при р. > 1500 гр, (%) 25 (53%)

Вес при р. 1000-1500 гр, число (%) 10 (21%)

Вес при р. < 1000 гр, n (%) 12 (26%)

Апгар на 1 и 5минутах, медиана 7 – 8 баллов

Массаж сердца, кол-во (%) 4 (8%)

Интубация в род. зале, кол-во (%) 6 (13%)

Синдром утечки воздуха (напр. пневмоторакс), кол-во (%)

0 (0%)

INSURE, кол-во (%) 19 (40%)

Особые рекомендации при вентиляции с NC-IMV

PIP, см H2O PEEP, cм H2O Время инспирации,

сек

ЧД в мин Время , % или число

Скорость потока, л/мин

Началь-нoe

Макс. Началь-ное

Макс. Началь-ное

Макс. Началь-ное

Макс. Началь-ное

Макс.

Режим Avea-NIV или TCPL SIMV/Pr. A/C, Bear Cub, Schrist, Infant Star, PB 840

10 – 15 вышеПДКВ

30 5 8 0.5 1 40 50 5-9 9 14-20

Servoi- NIVPC 10 – 15 выше,

чемPEEP

30 5 8 0.5 1 40 50 0.1-0.2 0.2 ___

Особое внимание: Bias Flow: 5 -8 л/мин; отключить чувствительность: 95% или регулировать вентилятором Avea ventilator; время повышения: если ребенку требуется большая скорость потока при спонтанном дыхании, рассмотрите уменьшение настроек времени повышения для обеспечения более высокой максимальной скорости вдоха (PIFR). При наличии, включить компенсацию утечки. Обогреватель на инвазивном режиме, и, если высокая конденсация, обогреватель может быть переведен на неивазивный режим на несколько часов. Поток, поступающий на назальные канюли, может периодически проверяться проксимальным датчиком потока. PIP и PEEP отключаются раньше скорости.

Dr. Ram 7-1-2011

Отключение NC-IMV

При FiO2 < 0.40, PCO2 < 60 и pH > 7.25:

Отключить PIP , а затем PEEP и скорость;

Отключить NC-IMV при PIP < 10-12, PEEP - 5, скорость

< 20 на NCPAP

Отключить NCPAP когда CPAP < 5 на низкий поток NC.

Низкий, высокий или ранжированный SpO2?Результаты исследований SUPPORT/Boost II :

смертность при низком и высоком уровне SpO2 (n=1316)

BOOST-II:2315)

SpO2 (низкая/высокая) 85-89 91-95 RR (95% CI / 99.73 CI)

SUPPORT-Ретинопатия недоношенных 8.6 17.9 0.52 (0.37, 0.73) p<0.001

SUPPORT-БЛД-O2 до 36 нед. 37.6 46.7 0.82 (0.72, 0.93) p=0.002

SUPPORT-смертность, % 19.9 16.2 1.27 (1.01,1.60) p=0.04

BOOST-II- смертность, % 21.8 13.3 1.65 (1.09, 2.40) p <0.001

SUPPORT+ BOOST-II

(n=3631) [99.73% CI]

17.3 14.4 1.21 (0.96, 1.52) p<0.015

Finer et al for SUPPORT Trial, NEJM. 2010;362:1970-9;

Stenson B et al. BOOST-II, 2011; 364: 1680–1682.

Использование кислорода в ОРИТН: Сколько- это слишком много для недоношенных для

предотвращения ретинопатии?

Фаза I: IGF-1, VEGF, EPO, -3 PUFA

Любая концентрация кислорода, удерживающая сатурацию

кислорода

> 90 % является

СЛИШКОМ высокой для недоношенных

[Фаза I: < 33 нед ПМВ]

Фаза II: IGF-1, VEGF, EPO, -3 PUFA

Любая концентрация кислорода, удерживающая сатурацию кислорода > 94 % является

СЛИШКОМ высокой для недоношенных

[Фаза II: > 33 нед ПМВ]

Вес при рождении и/илиГестационный возраст

Целевая SpO2

при рождения (Фаза I)

Целевая SpO2 при ПМВ : (Фаза II)

Менее 1250 гр. ИЛИ

менее 290/7 нед. ИЛИ

Менее 1250 гр. и между 290/7 и326/7 нед.

От 87 до 90%

от 330/7 до 356/7 нед.: от 90 до 94%

360/7 нед. и выше: от 94 до 98%

Более 1250 гр. и

между 290/7 и 326/7 нед. От 90 до 94%

330/7 нед. и выше от 94 до 98%

Кислород

С

Любовью

В настоящее время рекомендации по оптимальному уровню сатурации кислорода у недоношенных пересматриваются.

Необходимо устанавливать пределы сигнала тревоги на 2 % ниже нижнего предела целевого диапазона и на 2% выше верхнего предела диапазона.

Удерживайте мой SpO2:

1-2003; rev 7-2011

Исследование САР - Кофеин при апное недоношенных, вес при рождении 500-1250 гр, [n=2006]

Кофеин(1006)

Плацебо(1000)

Относительный риск (95 % CI)

Смерть 5.2 % 5.5 % 0.96 (0.64, 1.44)

Повреждение мозга 13 % 14.3 % 0.97 (0.74, 1.28)

ОАП- консервативное лечение

29.3 % 38.1 % 0.67 (0.54, 0.82)

ОАП- хирургическое лечение

4.5 % 12.6 % 0.29 (0.20, 0.43)

БЛД 36 .3% 46.9 % 0.64 (0.52, 0.78)

Schmidt B et al. NEJM 2006; 354:2112-21

Кофеин сократил ОАП и БЛД

Исследование САР - Кофеин при апное недоношенныхРезультаты в 18-21 месяцев и 5-летнем возрасте; 1641/2006 (85%**)

Результаты в 18-21 мес. Кофеин Плацебо p

Смерть или ограниченные возможности 40 % 46 % 0.006

ДЦП 4.4 % 7.3 % 0.009

Результаты в 5-лет: N=833 N=808

Смерть или ограниченные возможности,

**относительный риск (95% CI)

22 % 25 % P=0.090.8 (0.7,1.0)

Уровень классификации общей моторной функции >1

2.4 % 3.8 % 0.6(0.4,1.1)

Schmidt B et al. NEJM 2007 & Pediatric Research 70 (5):24, November 2011

Кофеин повысил выживаемость без повышения случаев ограничения возможностей

Лечение РДС в 2012 г.: NIPPV + сурфактант

< 29 нед 29-31 нед > 32 нед

NIPPV в род. зале, раннее назначение (<30’) в РЗ или ОРИТН 200 мг/кг Порактанта Альфа

Ранняя NIPPV, при необходимости интубации для реанимации ввести сурфактант

CPAP/ NIPPV при симптомах РДС

Экстубируйте на NIPPV как можно быстрее (> 24 нед).

• Начните давать Кофеин

При сохранении FiO2 > 0.35 +рентгенографической картины РДС раннее назначение 200 мг/кгПорактанта Альфа

• Начните давать Кофеин

При сохранении FiO2 > 0.40 +рентгенографической картины РДС

100 мг/кг

• Кофеин, если есть симптоматика

Повторное введение :

FiO2 > 0.30-0.35

Как скоро? Через 2-12 часов после 1-ой дозы

Повторное введение :

FiO2 > 0.35-0.40

Как скоро? Через 12 часов после

1-ой дозы

Повторное введение :

FiO2 > 0.40-0.45

Как скоро? Через 12 часов после 1-ой дозы

Золотой час+ золотой день терапии РДС: сурфактант, кислород, кофеин, НВЛ ….

1. Золотой час: Применение CPAP и избегание перерастяжения легких сильной вентиляцией

2. Золотой день: раннее применение сурфактанта с терапевтической целью при первых симптомах РДС; целевой уровень сатурации кислорода ; кофеин при < 1250 гр.

3. Золотая неделя: Неинвазивные методы вентиляции для минимизации повреждения легких во время наиболее уязвимого периода недоношенных детей

Облегчение лечения РДС для младенцев, семьи и лечащего персонала

Спасибо

NC-IMV (Миссури,

США2011

NC-IMV 1-ый ребенок вКивоко,

Африка 2012

Метод кенгуру с NC-IMV, Лос-

Анджелес, США2011

NC-IMV 1-ый ребенок в Хо-

ши-мине, Вьетнам, 2011