10.10 2014 anemo

RECUPERO PERIOPERATORIO :

QUALI CONTROINDICAZIONI ?

ANEMO 2014

San Donato

7 marzo 2014

A cura di

Dr. Giovanni Albano

Responsabile Anestesia Generale , Terapia Intensiva e Day Surgery

o alcuni interventi di oncologia ( disseminaz ,frammentaz,)

o disseminazione batterica del campo operatorio

o rifiuto del pz

o esclusione del no wash da alcune metodiche ( cardioch,volumi elevati etc)

RECUPERO PERIOPERATORIO : QUALI CONTROINDICAZIONI ?

Impact of the Ageing Population on Blood Demandthe 70- to 80-year-olds have an eightfold higher RBC

consumption than 20- to 40-year-olds

RECUPERO PERIOPERATORIO …… RISORSE

RECUPERO PERIOPERATORIO …… CONOSCENZE

RECUPERO PERIOPERATORIO …… ARGOMENTO CONSOLIDATO

“IL RECUPERO POST OPERATORIO IN

CHIRURGIA PROTESICA DI GINOCCHIO

RIDUCE DEL 60% L’UTILIZZO DI TRASFUSIONI ALLOGENICHE”

NW DW W0

5

10

15

20

25

30

35

40

DRY WASH vs NO WASH = - 41%

PCR [mg/dl] in the reinfusion bag

RECUPERO POST-OPERATORIO …… PERCHE’ ???

FPH [mg/dl]370

380

390

400

410

420

430

440

450

460

DRY WASH vs NO WASH = - 57 %

WASH vs DRY WASH = -13 %

FPH [mg/dl] in the reinfusion bag

RECUPERO POST-OPERATORIO …… PERCHE’ ???

PH LATTATI (mmol/l)

RECUPERO POST-OPERATORIO …… PERCHE’ ???

VALUTAZIONE QUANTITATIVA

perdite < a 500 / 600cc giustificano il RPO anche in pazienti con Hb compresa tra 12gr/dl e 15gr/dl ??

se perdite attese tra 500 e 1200cc in caso di sistema NO WASH focalizzare e personalizzare la quantità di surnatante

se perdite > 1200cc utilizzare sistemi di lavaggio dell’emazie

VALUTAZIONE QUALITATIVA

esistono parametri di esclusione efficaci oltre alla suggerita Hb libera ?... (ad esempio, Lattati, K)

RECUPERO POST-OPERATORIO …… PERCHE’ ???

….. TRA 12 e 14 gr/dl Hb ….

IL RECUPERO PUO’ ESSERE L’UNICA TECNICA DI

STRATEGIA TRASFUSIONALE

“Osservazionale 953 pz chirurgia elettiva ginocchio”

“IL SANGUE RITRASFUSO E’ SICURO”

9 pz volumi > 1500ml senza eventi avversi

anche se ragionevole parlare di max 1000ml

svolgendo una relazione sulle trasfusioni di sangue autologo

affermò che, nei casi di

neoplasie maligne, tale pratica è controindicata

RECUPERO PERIOPERATORIO IN CHIRURGIA ONCOLOGICA

1986

ACCADEMIA MEDICA AMERICANA

LINEE GUIDA SUL RECUPERO DEL SANGUE INTRAOPERATORIO IN

CHIRURGIA ONCOLOGICA

Prostatectomia radicale

Cistectomia

Isterectomia

Filtro Deplezione Leucocitaria

RECUPERO PERIOPERATORIO IN CHIRURGIA ONCOLOGICA

2008 NICE

NATIONAL INSTITUTE CLINICAL EXCELLENCE

tutti Evidence Based Medicine 2

i prospettici sono con poca casistica

le casistiche numerose sono tutte retrospettive

evidenti problemi di etica

RECUPERO PERIOPERATORIO IN CHIRURGIA ONCOLOGICA

LETTERATURA

1038 pz prostatectomia radicale

il recupero riduce il fabbisogno di sangue allogenico

non influenza la riaccensione di malattia

“NIEDER 2004”

RECUPERO PERIOPERATORIO IN CHIRURGIA ONCOLOGICA

STUDIO RETROSPETTIVO

112 casi

pz operati di prostatectomia radicale per adenok t1 t2 monitorati con PSA

88% presentavano cellule con espressivita’ PSA

PSA assente a 3/5 settimane

nessuna correlazione con follow up a 44.5 mesi con uso di recupero intraoperatorio di recidiva di

malattia

EBM 2 a …. perche’ follow up a 44 mesi … ???

“Stoffel e coll. 2005”

RECUPERO PERIOPERATORIO IN CHIRURGIA ONCOLOGICA

STUDIO PROSPETTICO

32 casi pz operati di trapianto ortotopico di fegato

per epatocarcinoma

62% di pazienti con cellule neoplastiche nel recupero

75% di pz nella sacca dopo lavaggio

nessun pz dopo applicazione di FDL

“Laing and colleagues 2008”

RECUPERO PERIOPERATORIO IN CHIRURGIA ONCOLOGICA

STUDIO PROSPETTICO

Blood salvage and cancer surgery : a meta-analysis of available studies

Volume 52, October 2012 – Transfusion 2167

Jonathan H. Waters

Department of Anesthesiology and Institute for Transfusion Medicine

University of Pittsburgh

…. there is not evidence to support the contraindication

of IBS in cancer surgery ….

Calcolare il rischio trasfusionale

rischio intrinseco (paziente, HB, tipo intervento)

rischio estrinseco (chirurgo, ambiente di lavoro)

se 2< unità EC allogeniche non ricorrerei a tale metodica comunque delicata

se 2> unita’ EC allogeniche solo se perdite < 800 cc

RECUPERO PERIOPERATORIO IN CHIRURGIA ONCOLOGICA

Nessun recupero puo’ prescindere da FDL e CELL SAVER

l’irradiazione del recupero appare di difficile applicazione clinica

… circa il 15% del sangue messo a disposizione in Italia per chirurgia elettiva e’

utilizzato per la chirurgia urologica …

RECUPERO POST-OPERATORIO

… CONTROINDICAZIONE … ???

… APPROPRIATEZZA … ???

RECUPERO POST-OPERATORIO

RECUPERO POST-OPERATORIO

RECUPERO POST-OPERATORIO

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1,000

DO2 (mL/min)

VO2

(mL/min)

300

250

200

150

100

50

0

O2 ER 25%

SvO2 75%

the DO2 / VO2 relationship

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1,000

DO2 (mL/min)

VO2

(mL/min)

300

250

200

150

100

50

0

O2 ER 30%

SvO2 70%

the DO2 / VO2 relationship

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1,000

DO2 (mL/min)

VO2

(mL/min)

300

250

200

150

100

50

0

O2 ER 40%

SvO2 60%

the DO2 / VO2 relationship

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1,000

DO2 (mL/min)

VO2

(mL/min)

300

250

200

150

100

50

0

O2 ER 60%

SvO2 40%

Under a critical DO2 ( < 600 mL/min)

the VO2 is no longer guaranteed, and

to satisfy the energy needs, ATP is

formed through the anaerobic

metabolism, with Lactate production

the DO2 / VO2 relationship

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1,000

DO2 (mL/min)

VO2

(mL/min)

300

250

200

150

100

50

0

SvO2

(%) 90

80

70

60

50

40

30

25

Lac

(mMol/L)

12

10

8

6

4

2

0

Critical

DO2

OXYGEN

DEBT

DO2 , VO2 , SvO2 , and Lactates

RECUPERO POST-OPERATORIO

If this debt is ‘paid back’ within 8 hours, the incidence of

postoperative complications decreases, and if it is never paid then

cell dysfunction and death occur

BJA 2006;97:4-11

rapidita’ di anemizzazione

ch.protesica in fase demolitiva o ch cardiaca

contesto clinico

politrauma in cui emolisi,prodotti derivanti dal

metabolismo anaerobio sono enormemente aumentati

interventi con grandi perdite ma diluite nel tempo

( chirurgia maxillo facciale o della colonna)

dove tutti i prodotti “non buoni” restano bassi per un gran numero di tempo

in CPB

dove durante emodiluizione a valori di ht diversi

coincidono condizioni metaboliche di diverso pericolo

… CONTROINDICAZIONE APPROPRIATEZZA … ???

Identificazione del problema precocemente

concetto di GOAL DIRECTED TRASFUSION

Analisi e conoscenza della terapia

… per fare questo …

concetto di GOAL DIRECTED TRASFUSION

… il nostro malato deve essere monitorizzato …

… valutato ... trattato e … rivalutato … e cosi’ via

… la vera unica controindicazione …come spesso succede

… e’ quello che non facciamo noi …

GRAZIE PER L’ATTENZIONE