Agri kontrolu

AĞRI KONTROLÜ

Ağrı (pain) teriminin anlamı cezadır (Poena=Ceza, intikam, işkence)

Kişisel ve özel bir acı duygusudur;

Olası doku hasarını gösteren zararlı bir uyarıcıdır;

Organizmayı zarardan korumaya çalışan bir yanıt örüntüsüdür.

Sternbach (1968)

Ağrı, vücudun belli bir bölgesinden kaynaklanan, doku harabiyetine bağlı olan veya olmayan, kişinin geçmişteki deneyimleriyle de ilgili, hoş olmayan emosyonel bir duyumdur, davranış şeklidir.

Uluslar arası Ağrı Araştırmaları Derneği

Taksonomi komitesi

Klinik olarak en yararlı tanım;

Ağrı,hastanın söylediği şeydir,

eğer söylüyorsa vardır. (McCaffery)

Doku harabiyetini bildirmek ve kişiyi ağrı uyaranına karşı bir reaksiyon göstermeye sevk etmektir.

Örn.; İskiumlar üzerine uzun süre oturmaya bağlı vücut ağırlığı ile basınç altında kalan derinin kan dolaşımının azalması doku hasarına ve ağrıya neden olur. Kişi bilinçsiz olarak pozisyon değiştirir.

Omurilik hasarı sonucu ağrı duyusu olmayan kişiler iskemiye bağlı ağrıyı hissedemediği için ortaya çıkan doku hasarı daha fazla olmaktadır.

Ağrının amacı

Ağrının tipleri

Ağrının iki ana tipi vardır. Akut ağrı: Keskin,batıcı,lokalize,hızlı ve

acı olarak nitelendirilebilir.

Kronik ağrı: Yanıcı,zonklayıcı,künt,mide

bulandırıcı ve tam lokalize olmayan ağrıdır.

AĞRININ FİZYOLOJİSİ

Deride ve diğer dokulardaki (nosiseptörler) ağrı reseptörlerinin hepsi serbest sinir uçlarıdır.

Bunlar derinin yüzeyel tabakalarında ve periosteum, arteriyel duvarlar, eklem yüzleri, kafatasının faks ve tentorium’u gibi bazı internal dokularda yaygın olarak bulunurlar.

Diğer derin dokuların çoğunda ağrı sonlanmaları oldukça seyrek durumdadır. Yinede o organdaki doku harabiyetini bildirecek niteliktedir.

Ağrı çok çeşitli tipte uyaranlarla ortaya çıkabilir. Bunlar mekanik, termal ve kimyasal ağrı

uyaranlarıdır.

Genel olarak hızlı ağrı, mekanik ve termal uyaranlarla oluşurken, kronik ağrı ise her üç tip uyaranlarla da ortaya çıkabilir.

Kimyasal maddeler özellikle doku zedelenmelerinden sonra ortaya çıkan yavaş, ızdırap veren ağrının uyarılmasında önemlidir.

Ağrı oluşturan kimyasal uyaranlar; a-bradikinin ve histamin, b-prostoglandin, serotonin, proteolitik enzimlerdir, c-potasyum iyon fazlalığı,asitler ve asetilkolin

Prostaglandinler ağrı sonlanmalarının hassasiyetini arttırır, fakat direkt olarak ağrı sinirlerini uyarmazlar.

Doku hasarında kimyasal ağrı uyaranlarının özel önemi

Araştırmalar; Doku harabiyetine bağlı ağrıdan sorumlu esas

ajanın bradikinin olduğunu,

Ağrı duyum şiddetinin aynı zamanda potasyum iyon konsantrasyonunun lokal artışı ve proteolitik enzimlerdeki artış ile orantılı olduğunu ve bununda direkt olarak sinir uçlarını etkileyerek sinir membranlarının iyonlara karşı geçirgenliğini arttırarak ağrıyı uyardığını ifade ediyor.

Ağrı nedeni olarak doku iskemisi

İskemi esnasında dokularda anaerobik metabolizma (Oksijensiz metabolizma) sonucu biriken büyük miktarlardaki laktik asit sorumludur.

Yine aynı zamanda hücre hasarına bağlı olarak dokuda biriken bradikinin ve proteolitik enzimler gibi kimyasal ajanlarda laktik asitten ayrı olarak ağrı sinir uçlarını uyarırlar.

Ağrı nedeni olarak kas spazmı

Ağrının çok sık rastlanan sebeplerinden ve pek çok klinik ağrının temellerinden biri kas spazmıdır.

Kas spazmı direkt olarak mekanik-duyarlı nosiseptörleri uyarması ile ağrı ortaya çıkar.

Damarlarda oluşturduğu basıncın indirekt olarak iskemiye neden olması ile de ağrı oluşumunu destekler.

Vücuttaki pek çok duyu reseptörlerinin tersine ağrı reseptörleri ya çok az adapte olur veya bazen hiç olmazlar.

Buna karşılık bazen, özellikle kronik, sızılı ve bulantılı ağrılarda, ağrı liflerinin uyarılması uyaran devam ettiği sürece giderek artar.

Ağrı reseptörlerinin adaptasyon zayıflığı ağrıya neden olan hasar verici uyarı devam ettiği sürece kişinin bunun farkında olmasını sağlamak açısından önemlidir.

Ağrı eşiği herkeste aynıdır. Ağrıya verilen tepki kişiden kişiye ve kültüre göre değişir.

Ağrı sinyallerinin merkezi sinir sistemine iletimi

Ağrı iki yolla merkeze iletilir. Ağrı sinir lifleri arka spinal kökler içinde omuriliğe girerek arka boynuzlardaki nöronlarda sonlanırlar.

A (delta) tipi liflerle oluşmuş hızlı-akut yol: Mekanik ya da termal ağrı uyaranlarını (myelinli oldukları için) saniyede 6-30 m hızla medulla spinalise iletirler. Bu sinir liflerinin bir kısmı beyin sapının retiküler bölgesinde sonlanırken çoğu talamusa kadar gider. Kronik ağrıya nazaran daha iyi lokalize edilir. Hatta dokunma reseptörlerinin stimüle edilmesiyle lokalizasyon tam olur.

Ağrı sinyallerinin merkezi sinir sistemine iletimi

C tipi liflerden oluşan yavaş-kronik yol: Özellikle kimyasal uyaranlarla (aynı zamanda ısrarlı mekanik ve termal uyaranlarda neden olur) oluşan ağrıyı myelinsiz oldukları için saniyede 0.5 ve 2 m hızla iletirler.

Bu sinir liflerinin tamamı medulla, pons ve mezensefalonun arkasındaki retiküler formasyonda sonlanır. Buradan talamus dahil tüm beyine dağılır. Böylece diğer yola göre daha etkilidir. Kişiyi uyandırır, genel eksitasyon yaratır, kişi ağrıyı önemser ve ondan kurtulmaya çalışır.

Bu yollar kortekste bir tek yere erişmedikleri ve geniş bir alanı uyardıkları için kolay lokalize edilemezler.

Bu tip ağrının amacı kişiyi uyarmak ve bir şeyler yapmaya zorlamaktır.

POSTOP AĞRININ

VÜCUT SİSTEMLERİ

ÜZERİNE ETKİLERİ

Ağrı, sempatik sinir sistemi aktivitesini arttırarak antidiüretik hormon, epinefrin, aldesteron ve kortizol düzeylerini yükseltir.

Bradikinin, serotonin, prostoglandin gibi diğer maddeler postoperatif dönemde salınarak metabolik aktiviteyi değiştirir.

Toraks ve abdominal cerrahiyle ilgili ağrıda;

Tidal Volum, Vital Kapasite ve Fonksiyonel Rezidüel Kapasite azalma,

Alveoler hipoventilasyona

Küçük hava yollarında mikroatelektazi

atelektazi ve pulmoner enfeksiyon / riski

SOLUNUM SİSTEMİ

Pulmoner disfonksiyon en sık ve en ciddi komplikasyondur. Özellikle geriyatrik, sigara içenlerle ek solunum yolu hastalığı olan vakalar

SOLUNUM SİSTEMİ

-sempatik aktivitedeki artış, periferik nosiseptiflerin duyarlılığını etkileyerek, ağrı ve buna bağlı kas spazmını arttırır

-uzun süreli postoperatif ağrı ve hareket kısıtlılığı kas metabolizmasında yetmezlik, kas atrofisi ve normal kas fonksiyonunda gecikmeye neden olur.

KAS-İSKELET SİSTEMİ

KAS SPAZMI

Rahat öksürememe

Sekresyonları atamama

Lobuler/lober kollaps+enfeksiyon

Pnömoni

Geriyatrik olgu/düşkün hasta+

Alt abdominal/ periferik cerrahi

POSTOP AĞRI VE İMMOBİLİZASYON

HİPOSTATİK PNOMONİ

Postop şiddetli ağrı; artmış katekolamin yanıtına neden olur ve katekolaminlerin plazma yoğunlukları artar.

Buna bağlı;

Sistemik vasküler direnç, kalp yükü, miyokardiyal oksijen tüketimi artar.

Ağrı kontrolünün yetersiz olması kardiyak aritmilere, hipertansiyona ve miyokard iskemisine yol açar.

KARDİYOVASKÜLER SİSTEMİ

Sempatik aktivasyon;

Gastrointestinal sekresyonu arttırır, İntestinal tonusu azaltır, Gastrik boşalma yavaşlar

GASTRİK STAZ- PARALİTİK İLEUS

Bulantı, kusma ve beraberinde aspirasyon riskiayrıca konstipasyon sıktır

GASTROINTESTİNAL SİSTEMİ

Sempatik aktivite artar

Sfinkter tonüsü artar

ÜRİNER RETANSIYON

URINER SISTEM

Kan damarlarına travma, venöz damar bütünlüğünün bozulması, postop hareketliliğin azalması

TROMBOEMBOLİZM

POSTOPERATİF AĞRININ PSİKOLOJİK ETKİSİ

Tüm büyük ameliyatlar hastada ölüm korkusuna neden olur.

Daha sonra bu korku, yerini genel bir endişe haline ve ameliyat sonrası ağrı korkusuna bırakır.

Artan korku, ağrı şiddetinin artmasına ve ameliyat sonrasında daha fazla opoid gereksinimine neden olur.

Anksiyete

Depresyon

Çevreye ilgisizlik

Akut psikotik reaksiyonlar

Işık, ses gibi eksternal uyarılara abartılı yanıtlar

Tedavi edilmediğinden kızgınlık, kırgınlık

Güçsüzlük hissi

Deliryum

POSTOPERATİF AĞRI TEDAVİSİNİN

FARMAKOLOJİSİ

Postoperatif ağrı tedavisinin esas amacı

rahatsızlığı azaltmak veya ortadan kaldırmak, daha iyi konfor sağlamak

derlenme ve iyileşme sürecine katkıda bulunmak,

tedaviden kaynaklanan yan etkileri azaltmak veya etkili bir şekilde kontrol etmek ve

tedavi masraflarını düşürmektir.

Postop. Analjezi yöntemleri

REGİONAL YÖNTEMLER NON-FARMAKOL. YÖNTEMLER

PSİKOLOJİK YÖNTEMLER

OPİOİD UYGULAMASI NON-OPİOİD ANALJEZİKLER

Opioid agonistleri: (morfin, diamorfin, papaveratum, petidin, fentanil, alfantanil, methadon)

agonist-antagonistler: (pentazosin, buprenorfin, nefopam, meptozinol),

Narkotik olmayan Analj.: parasetemol, NSAID' lar (aspirin, indometasin, diklofenak),

Anksiyolotik ilaçlar: opioidlerin etkinliğini artıran benzodiazepinler... gibi.

Postop analjezide kullanılan ilaç grupları;

Narkotik olmayan analjezikler

Hafif ve orta şiddetteki ağrılarda kullanılır.

Etkisi: Doku hasarı sürecinde açığa çıkan ve sinir uçlarını duyarlılaştırarak ağrıya neden olan prostaglandinlerin salınımını sağlayan siklooksijenaz enzimini inhibe ederek etki gösterir.

Bu nedenle bu grup ilaçlar enflamasyonla ilgili ağrının giderilmesinde etkilidirler.

Narkotik olmayan analjezikler

Yan etkisi: Prostaglandinler ağrı ve enflamasyona neden olmakla

birlikte gastrik mukozayı korumaktan sorumludur.

Bu ilaçların kullanımında azalan prostaglandin nedeniyle koruyucu tabaka azalır ve gastrik mukoza harabiyetine yol açar. Bu nedenle hastalarda gastrik yakınmalar görülür.

Prostaglandin yokluğu trombosit agregasyonunu önlediği için kanama zamanı uzar. İlaçların kesilmesinden 10 gün sonra kanama zamanı normale döner.

Etki: MSS ve gastrointestinal kanala dağılmış olan opiat reseptörlerine bağlanarak ağrıyı önler. MSS’ne bağlandığında ağrı geçişini durdurur.

Yan etki: En çok görülen yan etkiler konstipasyon, bulantı, kusma

ve sedasyondur. Solunum merkezini etkileyerek solunum depresyonuna (önlemek için narkotik antagonist olan Nalokson ile düzeltilir.) Düz kasların özellikle mesane kasları ve sfinktrinin

tonüsünü artıması ile idrar retansiyonu Histamin salgılanmasına neden olduğu için buna bağlı

kaşıntı, kızarıklık ve terleme görülebilir.

Narkotik (opoid) analjezikler

Narkotik (opoid) analjezikler

Orta ve şiddetli akut ağrı (kırıklar, postop ağrı vb.)

Yinleyen akut ağrı (sickle cell krizleri, yanık pansumanları vb)

Uzun süren ağrılar (terminal hastalık, Ca ağrısı, yanıklar vb)

Şiddetli ağrının hemen dindirilmesi istenen durumlar (renal kolik, travma vb )

Diğer ağrı giderme yöntemlerinden yararlanamayan ama stabil doz bir narkotik ile işlev görebilen bazı kronik non malign ağrılarda

Bu grup analjezikler; a-Narkotik agonistler (morfin ve kodein gibi) b-Narkotik agonist-antagonistler … olarak iki gruba ayrılır.

Yoğun bakımda ağrı tedavisinde öncelikle narkotik ajanlar kullanılmaktadır.

Fakat sıklıkla kullanılan narkotiklerin yarılanma ömürleri uzundur ve istenilen analjeziyi sağlayacak dozlarda ciddi yan etkiler (histamin deşarjı, hipotansiyon, solunum depresyonu, gastrointestinal yan etkiler) oluşturabilirler.

Narkotik (opoid) analjezikler

Düşük dozlarda opoidler, analjezi sağlarken anksiyoliz yapmazlar, fakat yüksek dozlarda sedatif etkileri görülür

Hemodinamik olarak stabil olan hastaların analjezilerinin sağlanmasında uzun etkisinden dolayı morfin önerilirken, hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda ilk tercih olarak histamin deşarjı, hipotansiyon yapmaması ve etkisinin daha hızlı başlaması nedeniyle fentanil önerilmiştir

Narkotik (opoid) analjezikler

REJİONAL YÖNTEMLER

İntraspinal analjezi Yara infiltrasyonu (lokal infiltrasyon ve yaraya

kateter yerleştirilerek yapılır,en sık %0,25’lik bupivakain kullanılır)

Periferik sinir blokları İntraartikuler uygulama

NON-FARMAKOL. YÖNTEMLER:

TENS (transkutan elektriksel sinir stimulasyonu)

Kriyoanaljezi (sıvı nitrojen ile -60 dereceye soğutulmuş bir kriyop periferik sinire temas ettirilir.)

Akupunktur

TRANKİLİZAN (ANKSİYOLİTİK) İLAÇLAR Anksiyete (korku, endişe), aşırı heyecanlanma gibi

durumların düzeltilmesinde kullanılırlar.

Entelektüel yeteneklerde ve psikomotor reaksiyonlarda azalma, öfori oluşturabilirler. Trankilizanların içinde kullanılan propandiol türevlerinin antikonvülsan ve kas gevşetici etkileri vardır (bu etkileri nedeniyle uzun süren kasılma nöbetlerinde kasılmayı önlemek için kullanılabilinir).

Equanil, Meprol, Trankilin, Dia-Pam, Diazem (et.md.: diazepam), Lizan, Nervium, Valibrin, Zepam, Librium,  librax, Nobraksin, Tranxilene, Ativan, Atarax, Kardol, Validol, Passiflora, Bellergal-Retard, Bellaginal

POSTOPERATİF AĞRI GEREKSİNİMİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER

Önemli ve kritik faktörlerden biri hastanın hekiminin özellikle hemşiresinin tavrıdır.

Ameliyatın süresi, yapısı ve bölgesidir İnsizyon tipi, boyutu ve ek travma

Hastanın preop psikolojik, fizyolojik ve farmakolojik hazırlığı Komplikasyon olup-olmaması Cerrahiden önce ağrı stimülanların ortadan kaldırılması Hastanın yaşı Hastanın cinsiyeti Hastanın kişiliği Personel davranış şekli

Postop analjezi preop dönemde başlatılmış olmalıdır.

İlacı seçerken veriliş yolu, şekli, zamanı ve sıklığı önem kazanmaktadır.

Kişinin tedaviye yanıtı farmakokinetik (ilacın alınımı, dağılımı ve eliminasyonu) ve farmakodinamik değişikliklerden dolayı farklı olabilmektedir.

Bu durum kişiden kişiye değişebildiği gibi aynı kişide bile zaman içinde farklılık oluşabilmektedir.

Hastanın; Yaş (yaşlılarda opiatların dağılım volümü

azalmakta)

karaciğer hastalığı, böbrek hastalığı, asit-baz dengesi, hipotermi, hipotiroidi ve

birlikte başka ilaçların alınması...gibi

özellikleri de dikkate alınmalıdır

Plazma düzeyi sabit olsa bile ağrı giderimi değişik olabilmekte, hatta değişik plazma konsantrasyonlarında bazı hastalarda çok iyi sonuç alınırken diğerlerinde ağrı devam etmektedir.

Bu nedenledir ki her hastanın analjezik gereksinimi ayrı olarak değerlendirilmelidir.

İdeal olan hiçbir yan etki olmaksızın ağrının giderilebildiği

plazma konsantrasyonunu sabit tutabilmektir.

Opioid Uygulama Yolları

İntramüsküler Yol: İlacın emilimi, analjezi süresi ve toksisitesi değişken olmaktadır.

Bu uygulamada ortaya çıkan deneyimler ilacın etki süresinin genellikle belirtilenden daha az olduğu şeklindedir.

Bu yüzden hastalar bir sonraki doza kadar ağrı çekmek zorunda kalabilmektedir.

İntravenöz Yol: En önemli dezavantaj ilacın analjezi ve solunum depresyonu gibi yan

etkisi arasında dar bir marjın olmasıdır.

Çoğu İV teknikte hasta çok iyi izlenmeli ve özel şırınga pompalarından (injektomat) yararlanılmalıdır.

Postoperatif ağrısı olan hastada hemşirelik

yaklaşımları

Postop ağrının başlaması ve süresi için zaman profili değişiklik göstermektedir.

Genel majör cerrahide ilk ağrı minör girişimlerden daha uzun sürmekle birlikte, birçok minör ameliyatta majör ameliyatlar sonrası görülen ağrıya eşdeğer şiddette ağrı olmaktadır.

Ancak minör ameliyatlardan sonra ağrının gerileme süresi daha uzun sürer.

İntratorasik ve üst abdominal ameliyatlarda orta ve şiddetli ağrı süresi 2-7 gündür (ortalama 4,5 gün)

Alt abdominal bölge ameliyatlarında bu süre 1-4 gündür (ortalama 2,5 gün)

Yapılan bir çalışmada hastaların ¼’inin postoperatif 48-72 saatlik periyotta şiddetli ve dayanılmaz ağrı tanımladıkları saptanmış.

Postoperatif dönemde hastaların ağrı düzeyleri düzenli olarak kontrol edilmeli ve kaydedilmelidir.

Hemşirelik yaklaşımları

Ağrı tanılaması; Yapılacak ameliyat ve beklenen ağrı şiddetine göre belirli aralıklarla yapılmalı

Her yeni ağrı bildiriminde

Analjezik tedaviden * parenteral tedaviden 30 dakika, * oral tedaviden 1 saat sonra

Diğer ağrı giderici girişimlerden sonra……. yeniden

yapılmalı.

AĞRI TANIMLAMA SKALALARI

İletişim kurulan hastalarda;

Sayısal Oranlama Skalası

O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ağrı Yok Orta Olabilecek En Şiddetli Ağrı

Sözel Tanımlayıcı Skala

Ağrı Yok Hafif Orta Şiddetli Çok Şiddetli Dayanılmaz

Hastanızda her seferinde aynı skalayı kullanınız.

AĞRI TANIMLAMA SKALALARI

Yüz İfadelerini Derecelendirme (Wong-Baker) Skalası

Ağrı Yok Biraz Ağrı Biraz Daha Daha Fazla Oldukça En Şiddetli Fazla Fazla

İletişim kurulamayan hastalarda; Ağrıya bağlı davranışsal değişiklikler ve fizyolojik göstergeler (kalp

hızı, kan basıncı, solunum hızı) değerlendirilmeli. Sözsüz ağrı belirtileri değerlendirilmeli;

Yüz ifadesi: Kaşları çatık, gergin vb.Kendini kruma pozisyonu ya da koruyucu davranışlarHuzursuzluk ya da motor aktivite de artmaİçe dönüklük ya da motor aktivite de azalmaİskelet kaslarında gerginlikDikkat süresinde kısalmaİrritabilite, anksiyeteUyku bozuklukları

Akut ağrı belirtileri değerlendirilmeli;Terleme Vazokonstriksiyon Kan basıncında artmaNabız sayısında artma (100>)Pupiller dilatasyonSolunum hızında değişiklikKas gerginliği ya da spazmBulantı, kusma, abdominal distansiyon ve olası ileusa yol açabilen intestinal motilitede azalmaSodyum ve su retansiyonu ile hafif hiperglisemi belirtileri veren endokrin dengesizlik

Önerilen analjezik tedavi uygulanmalı, yan etkiler gözlenmeli (solunum depresyonu, aşırı sedasyon, bulantı, kusma, konstipasyon)

Meperidin’in eksitasyon, kasılma ve nöbete neden olabileceği unutulmamalı.

Parenteral narkotik alan hastalarda solunum problemi olasılığına karşı nalokson bulundurulmalı.

Narkotik analjezikler solunum depresyonu ve diğer yan etkileri nedeni ile astma, KOAH ve diğer solunum hastalığı olanlarda dikkatli kullanılmalıdır.

Analjezik tedavisini ağrılı işlemlerden önce verecek şekilde planlanmalı

Oral analjezik uygulamasında gastrointestinal fonksiyonunun başlamış olduğundan emin olunmalı.

Epigastrik ağrı, bulantı, dispepsi ve gastrik kanama gibi yan etkiler izlemeli.

İlacın etkisini artırmak için ağrı giderme yöntemlerinden yararlanılmalı.

Duyusal girişimler; masaj gibi

Emosyonel girişimler; Anksiyeteyi önleme ve kontrol Benlik kontrolünü geliştirme (çaresizlik ve kontrolün zayıf olduğunu hissetmek anksiyete ve ağrıyı artırır.)

Kognitif girişimler; Hastaya ne beklendiğinin açıklanması stres ve anksiyeteyi

azaltır. Hasta eğitimi; ağrıyı önlemek ve azaltmak için yöntem öğretimi

(rahat pozisyon, hareketlilikte, öksürmede insizyon bölgesini destekleme gibi)

Dikkatini başka yöne çekme Mizah hastanın stresle başetmesinde yardımcı olabilir. Düşleme, hastanın farklı bir fizik mekan yada emosyonel durumu

düşlemesi gevşeme ve ağrı duyusunun azalmasını sağlar

SağlıkSağlık SlaytSlayt Arşivi:Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com

Dinlenebilmesi için sakin bir çevre sağlanmalı

Rahatsızlığın ameliyat dışı kaynaklardan olup olmadığı değerlendirilmeli ve gerekli düzenlemeler yapılmalı (pozisyon, dolu mesane, İV bölgede infiltrasyon vb.)

Hastaya rahat bir pozisyon verilmeli, basınca bağlı rahatsızlığı gidermek ve dolaşımı hızlandırmak için sık sık pozisyon değiştirilmeli.

Hasta yatak içinde de hareket etmesi için desteklenmeli. (Hareketlilik kas gerginliğini azaltır ve dolaşımı hızlandırır.)

Hareket ederken insizyon bölgesini desteklemesi, destek alması ve bütün olarak hareket etmesi konusunda hasta bilgilendirilmeli.

Ağrı skalası ile analjeziklerin etkinliği ve hastanın ağrısı değerlendirilmeli ve kayıt edilmeli.