Caso clínico: Tumor urotelial

REVISIÓN DE CASO HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO DE SALAMANCA

RADIODIAGNOSTICOJOSE UZCATEGUI

- Paciente masculino 51 años - Sin antecedente de enfermedades - Fumador

Presenta en revisiones de rutina hematuria microscópica asintomática

Guía de estudiohematuria UIV

2,6 cm de diámetro cráneo-caudal y 1,2 cm de grosorMedia de ROI en lesión 77 UHMedia de ROI en lesión en TC sin contraste: 45 UH

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL◦ Densidad tejidos blando interior de uréter:

◦ Lesiones benignas◦ Coágulo◦ Pólipos◦ Edema por reciente lesión uretral por paso de calculo o procedimiento◦ Procesos infecciosos (TB, hongos)

◦ Lesiones Malignas ◦ Metástasis◦ Carcinoma de células renales◦ Linfoma

CARCINOMA DE CELULAR UROTELIALES DE VIAS URINARIAS SUPERIORES◦ Cavidades Pielocaliciales y Uréter◦ 5 – 10 %

CARCINOMA DE CELULAR UROTELIALES DE VIAS URINARIAS INFERIORES◦ Vejiga y Uretra◦ 90 – 95 %

CARCINOMA DE CELULAR UROTELIALES DE VIAS URINARIAS SUPERIORES

Epidemiologia

◦ Tumores pielocaliciales son el doble de frecuentes que los ureterales

◦ 8 – 13 % presentan cáncer de vejiga concomitante

◦ Mas agresivos, 60% son invasores, respecto a los de vejiga (15%)

◦ Mas prevalentes en hombres a partir de 70 – 80 años

Carcinoma Urotelial variante mas común (95%)

Otras variantes micropapilar, células claras, neuroendocrino y linfoepitelial

Síntoma mas frecuente Hematuria (mayoría asintomáticos)

Factor de riesgo mas importante el tabaco

A la hora de escoger un primer examen se debe tomar en cuenta◦ Sensibilidad y especificidad del test◦ Probabilidad pretest◦ Indicaciones y contraindicaciones

Examen imagen diagnostico realizado mas comúnmente en pacientes con sospecha de Ca urotelial es la TAC

Sensibilidad y Especificidad de la TAC es mayor que la Urografía intravenosa y que la ecografía para diagnostico de los carcinomas uroteliales.

TAC◦ Sensibilidad y Especificidad 97 y 93 % respectivamente

Urografía Intravenosa◦ Sensibilidad y Especificidad 75 y 86 % respectivamente

UROTOMOGRAFIA Se decide que protocolo realizar según los factores de riesgo del paciente.

◦ Si hay alto riesgo: mayores de 50 años, con macro-hematuria, fumadores, antecedentes de cáncer de vejiga, se procede a realizar un estudio mas completo (TAC tres o cuarto fases)

◦ Si hay bajo riesgo: Menores de 50 años, con micro-hematuria, no fumador, sin antecedentes de cáncer previo, se decida realizar un estudio con menor radiación ya que hay un baja probabilidad pretest (TAC una o dos fases, o iniciar con ecografía)

◦ No hay un consenso establecido de algoritmos diagnósticos para decidir que exámenes se realizara cada paciente.

TÉCNICAS DE UROTOMOGRAFÍA Bolo Único:

◦ 1,7 – 2,0 ml/kg de 300 mg/ml de medio de contraste a 2-3 ml segundos◦ A paciente con alto riesgo 3-4 series de adquisición

◦ Sin Contraste◦ Fase Corticomedular ◦ Fase Nefrográfica◦ Fase Excretora

◦ Pacientes con Bajo Riesgo: US o TC una o dos fases

Doble Bolo◦ Dos series: Sin Contraste y una fase nefrográfica-excretora en una adquisición de estas dos ultimas

◦ Retardos de 600 segundos (10 min) primera inyección y 90 -120 segundos de la segunda

◦ Menor radiación.

◦ Dependiendo el protocolo se puede tener menor intensidad del nefrograma y menor distención de las vías urinarias

◦ Se puede utilizar una solo serie para el seguimiento de pacientes ya diagnosticados o para los que tienen bajo riesgo

Triple bolo◦ 2 series

◦ Sin contraste◦ Fases corticomedular-nefrografica y excretora en una adquisición

◦ No recomendado de rutina porque la división del bolo hace que exista menor volumen de contraste en la fase excretora

UROGRAFIA IV - Defecto de repleción intraluminal con irregularidades marginales en forma de copa por encima y debajo de la lesión

- El ureter proximal no suele estar dilatado.

DIAGNOSTICO POR TAC Basado en encontrar defectos de llenado en el sistema colector

Hombre 72 años con carcinoma urotelial

Hombre 75 años con hematuria.

Defectos de llenado multifocales

Corte coronal

Hombre 75 años con hematuria.

Defectos de llenado multifocales

Corte axial

Hombre 43 años con hematuria

TAC sin contraste muestra masa en la pelvis renal derecha

La masa es relativamente mas hiperdensa que la vía urinaria y el parénquima renal

En fase nefrográfica, la masa tiene un realce temprano, menor que el del parénquima renal que le rodea

Fase excretora muestra la masa dentro de la pelvis renal.

Fase excretora en ventana ósea muestra la lesión claramente

Tumoración solida endoluminal en uréter distal

Carcinoma Ureteral distal derecho

Ecografía Puede ser un examen inicial para pacientes de bajo riesgo

Puede informar sobre;◦ Presencia de cálculos◦ Masas renales◦ Hidronefrosis

Recordar que los procesos infecciosos y cálculos renales representan las causas mas frecuente de hematuria

TC Dado que la probabilidad pretest es baja (enfermedad rara) el valor predictivo positivo es bajo igualmente (VPP = 0,50 – 0,82)

Pueden existir falsos positivos

Se recomienda hacer biopsia por uretroscopia para confirmar el diagnostico

Falsos Positivos por;◦ Coágulos◦ Residuos◦ Pólipos◦ Reciente lesión uretral por paso de calculo o procedimiento◦ Procesos infecciosos

Micetoma en pelvis renal izquierda.

Tuberculosis renoureteral. Muestra masa hiperatenuante con algunas calcificaciones.

Pelvis dilatada con engrosamiento irregular de la pared y dilatación de uréter.

Se realizó nefroureterectomia izquierda laparoscópica + LND para aortica y rodete vesical◦ A apertura de uréter y riñón se objetiva a 11 cm del margen distal, lesión pediculada de

inserción milimétrica que mide 3 x 1,2 x 1 cm. Dicha masa es polipoide excrecente y obstruye el uréter mecánicamente sin provocar hidronefrosis pieloureteral proximal.

BIOPSIA:◦ Formación polipoidea ureteral con Carcinoma urotelial (uréter medial) de bajo grado.◦ Ureter intratumoral: NO hay infiltración intramural. ◦ Ganglio linfático paraaortico sin infiltración metastásica

ESTADIO Ta: Tumor no invade tejido conectivo subepitelial

N0

M0

Estadio: 0a

CONCLUSIONES La TAC es la primera prueba a realizar a un paciente en estudio por hematuria

La técnica de la Urotomografía dependerá de el riesgo que tenga el paciente y así evitar radiación innecesaria.