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RESUMENCARCINOMA UROTELIAL PLASMOCITOIDE DE VEJIGA URINARIA. ESTUDIO DE 7 CASOS
Objetivo: El carcinoma urotelial plasmocitoide es una variedad rara y agresiva de carcinoma vesical que his-
tológicamente simula un plasmocitoma y que puede ser confundido con una neoplasia hemolinfoide que afecte
secundariamente a la vejiga urinaria. Hasta la fecha solo se han descrito casos aislados y series cortas de esta
variante neoplásica.
Pacientes y Método: Se han encontrado un total de 7 casos de carcinoma urotelial con fenotipo plasmocitoide
total o parcial entre un total de 720 casos consecutivos de carcinoma urotelial de alto grado.
Resultados: El 0,97% de los carcinomas vesicales uroteliales de alto grado analizados muestra morfología plas-
mocitoide. Todos los casos correspondieron a varones con edades comprendidas entre 58 y 75 años.
Histológicamente, dos casos presentaban morfología plasmocitoide pura, mientras que en cinco de ellos el fenoti-
po plasmocitoide estaba combinado con áreas transicionales y/o glandulares convencionales. La inmunohisto-
química demostró en todos los casos el carácter epitelial de las áreas plasmocitoides. El comportamiento clínico
fue agresivo en todos los casos, con metástasis a distancia en tres de ellos en el momento del diagnóstico y recu-
rrencia precoz tras el tratamiento quimioterápico en cuatro.
Conclusiones: En nuestra experiencia, el carcinoma urotelial plasmocitoide de vejiga urinaria es muy poco fre-
cuente, y puede presentarse de manera pura o asociado a áreas de carcinoma vesical convencional. Es conveniente
reconocer esta variedad histológica debido a las implicaciones que conlleva en el pronóstico de los pacientes.
Palabras clave: Carcinoma urotelial. Fenotipo plasmocitoide. Alto grado. Pronóstico. Inmunohistoquímica.
ABSTRACTPLASMACYTOID UROTHELIAL CARCINOMA OF THE URINARY BLADDER. A STUDY OF 7 CASES
Objective: Plasmacytoid urothelial carcinoma is a rare and aggressive variant of bladder cancer that mimics
plasmacytoma histologically and that can be confused with hemolymphoid neoplasms secondarily affecting the
urinary bladder. Only single cases and short series have been described so far.
Patients and Methods: Seven cases of plasmacytoid urothelial carcinoma have been found among 720 high
grade urothelial carcinomas of the urinary bladder.
Results: In our series, 0.97% of high grade urothelial carcinomas of the urinary bladder show plasmacytoid
phenotype. All the cases were smoking males between 58 and 75 years old. Histologically, two cases showed pure
plasmacytoid features, while in the other five cases the plasmacytoid phenotype was mixed with conventional tran-
sitional cell or glandular histologies. By immunohistochemistry, all the plasmacytoid areas showed fair epithelial
differentiation. The clinical behaviour was aggressive in all the cases, with distant metastases at diagnosis in three
cases and early tumor recurrence after chemotherapy in four of them.
Conclusions: In our experience, the plasmacytoid urothelial carcinoma of the urinary bladder is a rare tumor
that can also be detected in association with areas of conventional urothelial carcinoma. It is mandatory to recog-
nize this histological subtype due to the clinical and prognostic implications of this diagnosis.
Keywords: Urothelial carcinoma. Plasmacytoid phenotype. High grade. Prognosis. Immunohistochemistry.
Carcinoma urotelial plasmocitoide de vejiga urinaria.Estudio de 7 casos
Gaafar A, Garmendia M, de Miguel E*, Velasco V**, Ugalde A, Bilbao FJ, de Petris G***,López JI**.
Departamentos de Anatomía Patológica Hospital de Basurto. *Hospital de Galdakao. **Hospital de Cruces.Universidad del País Vasco (EHU/UPV), Bizkaia. ***Mayo Clinic Scottsdale, AZ, USA.
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El cáncer vesical es un tumor frecuente, que con-
tabiliza aproximadamente el 3% de las muertes
por cáncer en los países desarrollados1. El carcino-
ma de células transicionales es, con mucho, la
variedad histológica más frecuente, perteneciendo a
la misma aproximadamente el 90% de los casos.
Además de esta variedad mayoritaria, se han des-
crito otras2,3, entre las que se encuentra la variedad
plasmocitoide, que es muy poco frecuente4-13 y agre-
siva, y que puede confundirse histológicamente con
neoplasias de estirpe hemolinfoide.
Este trabajo recopila 7 casos de carcinoma uro-
telial con fenotipo plasmocitoide y revisa la literatu-
ra concerniente a esta variedad histológica hacien-
do especial hincapié en los aspectos diagnósticos y
pronósticos.
PACIENTES Y MÉTODOSe han detectado 7 casos de carcinoma urotelial
con fenotipo plasmocitoide en una revisión de 720
carcinomas uroteliales de alto grado. Todos los
casos han sido tratados mediante resección transu-
retral y quimioterapia postquirúrgica mediante un
régimen basado en cisplatino.
Los datos clínicos se han
obtenido de las historias clíni-
cas de los pacientes y el segui-
miento se ha cerrado en
Diciembre de 2007. Se han
seleccionado en cada caso los
bloques de parafina que contie-
nen la diferenciación plasmoci-
toide, la cual se ha definido
como “celularidad de morfología
ovoidea con citoplasma eosinó-
filo con tendencia a la excentri-
cidad y núcleos grandes, cro-
máticos, creciendo de forma
difusa, sin patrón definido y de
forma poco cohesiva, en ausen-
cia de estructuras papilares,
glandulares, y de fenotipo tran-
sicional reconocible”.
Las áreas seleccionadas en
cada caso se han teñido con
una batería de inmunohisto-
química que incluye: querati-
nas (AE1/AE3, CK7, CK20,
Cam 5.2) antígeno de mem-
brana epitelial (EMA), proteína S-100, CD45, desmi-
na, antígeno carcinoembrionario (CEA) CA19.9, hor-
mona gonadotropínica humana, fracción beta
(bHCG) y Ki67.
RESULTADOSLos datos clínicos aparecen resumidos en la
Tabla 1. Todos los pacientes eran varones fumado-
res con edades comprendidas entre 58 y 75 años
(media, 69). Todos los casos se presentaron clínica-
mente con hematuria. En el momento del diagnósti-
co tres casos mostraron metástasis a distancia, con
carcinomatosis peritoneal en dos de ellos y masa en
partes bandas del muslo izquierdo en otro. Los exá-
menes radiológicos revelaron engrosamiento difuso
de la pared vesical, hecho indicativo de enfermedad
músculo infiltrante, en todos los casos. Se detectó
obstrucción ureteral e hidronefrosis en dos casos,
siendo bilateral en uno de ellos.
El examen histológico (Tabla 2) demostró una
histología mixta, con áreas de carcinoma de células
transicionales papilar convencional de alto grado en
cinco casos, uno de los cuales (caso 1), además, pre-
sentó áreas micropapilares, y otro de ellos (caso 5),
Tabla 1. Datos Clínicos
Caso Edad/Sexo Presentación Metastasis Tto/Recurrencias
1 75/Varón Hematuria Carcinomatosis peritoneal Quimioterapia
2 70/Varón Hematuria Muslo izquierdo Quimioterapia
3 74/Varón Hematuria No Quimioterapia
4 73/Varón Hematuria Carcinomatosis peritoneal QuimioterapiaInvasión pared intestinal
5 65/Varón Hematuria No Quimioterapia
6 58/Varón Hematuria No Cistectomía radicalHidronefrosis Quimioterapia
7 69/Varón Hematuria No Cistectomía radicaHidronefrosis Quimioterapia
Tabla 2. Datos Histológicos
Caso Histología Diferenciaciones Grado pT
1 Mixta CCT + micropapilar + plasmocitoide 3 2
2 Mixta CCT + plasmocitoide 3 2
3 Mixta CCT + plasmocitoide 3 3
4 Pura Plasmocitoide 3 4
5 Mixta CCT + plasmocitoide + glandular + anillo de sello 3 3
6 Pura Pasmocitoide 3 4
7 Mixta CCT + plasmocitoide 3 2
CCT: Carcinoma de células transicionales
áreas glandulares. Sólo dos de los ca-
sos de la serie presentaron histología
plasmocitoide pura (casos 4 y 6). El
componente plasmocitoide (Fig. 1) con-
sistió en un crecimiento neoplásico
poco cohesivo compuesto por células de
núcleos atípicos, hipercromáticos, con
abundantes mitosis, y citoplasmas
eosinófilos, a veces mostrando imáge-
nes de “anillo de sello”. Los resultados
del estudio inmunohistoquímico apare-
cen reflejados en la Tabla 3 y muestran
el carácter inequívocamente epitelial de
este componente neoplásico.
Cinco pacientes presentaron recu-
rrencia de la enfermedad tras comple-
tar el tratamiento quimioterápico y tres
de ellos fallecieron a consecuencia de la
enfermedad en los primeros 2 años de
seguimiento. En la actualidad, dos
pacientes siguen el tratamiento post re-
sección transuretral basado en el cis-
platino y se encuentran sin enfermedad aparente tras
4 y 8 meses de seguimiento, respectivamente.
DISCUSIÓNEntre patólogos, es un hecho bien conocido que
existe una amplia variedad de tumores que pueden
mostrar una apariencia plasmocitoide en cortes
convencionales, incluyendo entidades tan dispares
como fibrosarcomas14, adenomas monomorfos de
glándula salival15, o linfomas no hodgkinianos16
entre otros. La variedad plasmocitoide es muy poco
frecuente en el carcinoma urotelial, con únicamen-
te 30 casos previamente publicados hasta la fecha3.
El diagnóstico suele dilatarse en el tiempo debido a
la tardía aparición de la hematuria y a la induración
de la mucosa en el examen cistoscópico13. Desde el
punto de vista clínico es importante reconocer esta
variedad histológica puesto que se asocia invaria-
blemente a mal pronóstico.
Las primeras descripciones de esta variante his-
tológica datan de 1991, cuando Zukerberg et al.5 y
Sahin et al.4 publicaron casos aislados haciendo
entonces hincapié en su similitud con el plasmoci-
toma. Desde entonces sólo se han descrito casos
sueltos y pequeñas series de hasta 7 casos4-13. En
una serie reciente, Perez-Montiel et al.10 encuentran
sólo un caso de carcinoma urotelial con fenotipo
plasmocitoide parcial entre 108 carcinomas urote-
liales de alto grado, lo cual confirma nuestra expe-
riencia de una frecuencia por debajo del 1%.
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FIGURA 1. Histología característica en el carcinoma urotelial plasmacitoi-de: (A): Patrón de infiltración difuso, (B) Células malignas de hábito plas-moide, con núcleos excéntricos y citoplasmas eosinofílicos, (C) Céluls “ enanillo de sello”, (D) positividad intensa para queratina AE1/AE3.
Tabla 3. Datos inmunohistoquímicos
Caso AE1/3 EMA CK7 CK20 CAM 5.2 CEA S-100 CD45 CA19.9 Bhcg Ki67*
1 + + + +/- + - - - - - 0%
2 + + + - + - - - +/- - 90%
3 +/- + + - - - - - - - 90%
4 + + + +/- + + - - + - 50%
5 + + + - - - - - +/- - 60%
6 + + + - - - - - + - 70%
7 + + + - - - - - - - 40%
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Desde el punto de vista histológico, lo más fre-
cuente es que el componente plasmocitoide se aso-
cie a áreas de carcinoma de células transicionales
convencional, habitualmente de alto grado e infil-
trante. No obstante, Coyne y Sim11 publican un
caso de carcinoma urotelial no invasor con compo-
nente plasmocitoide. Dentro de la rareza es aún
mucho menos frecuente encontrar carcinomas uro-
teliales plasmocitoides puros, como ocurre en dos
de los casos presentados en este trabajo. Obvia-
mente, es en estos casos en los que el diagnóstico
diferencial con neoplasias hemolinfoides es más
complicado. Por ejemplo, el caso publicado por
Sahin et al.4 debutó con lesiones metastásicas óseas
múltiples mimetizando fielmente un mieloma. Sólo
la cistoscopia realizada para el estudio de una
hematuria intercurrente reveló la verdadera natura-
leza del tumor4. Es en estos casos en los que la
inmunohistoquímica es una herramienta diagnósti-
ca crucial17.
El diagnóstico diferencial de esta variedad histo-
lógica de cáncer vesical incluye principalmente a los
plasmocitomas que afecten secundariamente a la
vejiga urinaria, y en segundo término al carcinoma
urotelial de tipo linfoepitelioma, el carcinoma de
células pequeñas, el rabdomiosarcoma embrionario,
y el melanoma3,12. Para tal fin, un panel compuesto
por queratinas de amplio espectro, proteína S-100,
desmina, EMA y CD45 es lo apropiado. El carácter
epitelial de la neoplasia quedará refrendado por la
positividad para AE1/AE3, Cam 5.2 y CK7 y EMA
en el caso que nos ocupa11,13. La CK20 es negativa.
El melanoma será positivo con la proteína S-100 y
el rabdomiosarcoma con la desmina. Adicional-
mente, las queratinas mostrarán un patrón de tin-
ción citoplásmico “en punto” en el carcinoma de
células pequeñas, y precisarán con nitidez el nivel
de invasión del cáncer en la variedad de carcinoma
vesical tipo linfoepitelioma, en el que el componente
epitelial maligno se encuentra muchas veces oscu-
recido o ahogado en un magma de células linfoides
no neoplásicas. En el caso de encontrar células “en
anillo de sello” éstas pueden ser positivas con
CEA13. El perfil inmunohistoquímico comentado
hasta ahora debería ser suficiente en todos los
casos.
Existen múltiples referencias que indican que el
carcinoma urotelial plasmocitoide puede ser positi-
vo frente a marcadores de diferenciación plasmoce-
lular como el CD1387-9,13, lo cual lo hace equívoco y
por lo tanto inservible en el diagnóstico diferencial.
En el caso de utilizarlo y ser positivo, se precisará
realizar, además, técnicas inmunohistoquímicas
para cadenas ligeras kappa y lambda para resolver
de manera fiable el dilema17. Se han descrito otros
marcadores, pero son menos efectivos para el diag-
nóstico diferencial. Shimada et al.9, por ejemplo,
encuentran elevación sérica de CA 19.9 y de bHCG,
lo cual se refrenda posteriormente en el análisis
inmunohistoquímico, ya que ambas sustancias se
detectan fundamentalmente en las células de hábi-
to plasmocitoide.
Colabufo et al.18 demuestra sobre-expresión de
receptores sigma2 y de Ki67 en los carcinomas de
células transicionales de alto grado convencionales.
Sin que se sepa aún la razón concreta, la expresión
de Ki67 en el carcinoma urotelial plasmocitoide y en
el carcinoma epidermoide vesical puede ser baja o
incluso nula y sin embargo es muy intensa en el
tejido peritumoral18. Curiosamente, las áreas con
baja expresión de Ki67 coinciden con las de baja
expresión de receptores sigma2.
Cualquier carcinoma vesical diseminado tiene mal
pronóstico independientemente de cual sea la varie-
dad histológica17. La cistectomía radical debería ser
de elección en casos de enfermedad no metastásica,
aunque también se ha planteado la quimioterapia
con preservación vesical como alternativa válida. Es
difícil determinar cual es el tratamiento más efectivo
en el carcinoma urotelial plasmocitoide debido a la
rareza del tumor y a la falta de experiencia. En gene-
ral, se trata de un tumor muy agresivo, con altas
cifras de muerte relacionada con la enfermedad en
los primeros dos años tras el diagnóstico.
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Correspondencia autor: Dr. J.I. LópezDepartamento de Anatomía Patológica. Hospital de CrucesPlaza de Cruces, s/n - 48903 Baracaldo, VizcayaTel.: 946 006 336E-mail autor: [email protected]ón artículo: Original – Cáncer de vejigaTrabajo recibido: marzo 2008Trabajo aceptado: mayo 2008
