View
578
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก
สำหรบแพทย
แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย Clin
ical Practice Guidelin
es for Hem
orrhagic Stroke
Clin
ical
Practice Guid
elin
es fo
r Hem
orrhagic Stroke
THAI STROKE SOCIE
TY
สมาคมโ
รคหลอดเลอดสมองไทย
๒๕๔๒ 1999
โดย
ราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทย
ราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย
ราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรฟนฟแหงประเทศไทย
สมาคมประสาทวทยาแหงประเทศไทย
วทยาลยประสาทศลยแพทยแหงประเทศไทย
สมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย
สำนกพฒนาวชาการแพทย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข
สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข
แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก
สำหรบแพทย
(ClinicalPracticeGuidelinesforHemorrhagicStroke)
_13-0689(000-1)P3.indd 1 8/15/13 1:21:05 PM
แนวทางเวชปฏบตน เปนเครองมอสำหรบแพทยทกสาขาในทกโรงพยาบาล เพอ
สงเสรมคณภาพของการบรการดานสขภาพทเหมาะสมกบทรพยากรและเงอนไข
สงคมไทย โดยหวงผลในการสรางเสรมและแกไขปญหาสขภาพของคนไทยอยางม
ประสทธภาพและคมคา ขอแนะนำตางๆ ในแนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบของ
การปฏบต ผใชสามารถปฏบตแตกตางไปจากขอแนะนำได ในกรณทสถานการณ
แตกตางออกไปขนอยกบบรบทหรอมเหตผลทสมควร
ISBN : 978–974–422–702-7
พมพครงท 1 : 2556
บรรณาธการ : นพ.สวง ปนจยสห
ศ.นพ.นครชย เผอนปฐม
นพ.กลพฒน วรสาร
พมพท : บรษท ธนาเพรส จำกด
9 ซอยลาดพราว 64 แยก 14 แขวงวงทองหลาง เขตวงทองหลาง กรงเทพฯ 10310
โทร. 0-2530-4114 (อตโนมต) โทรสาร 0-2108-8950-51
E-mail : tanapress@gmail.com, tana@tanapress.com
_13-0689(000-1)P3.indd 2 8/15/13 1:21:05 PM
iแนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
คำนยม
แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย ภาวะStrokeหรอ“โรคหลอดเลอดสมอง”ในคนไทยจะชนกบคำวา“อมพาตอมพฤกษ”หรอ“อมพฤกษอมพาต” มากกวา ซงเปนโรคทพบบอยขนอยางตอเนอง ทำใหโรคนเปนสาเหตการเสยชวตในอนดบตนๆ สาเหต ทพบแบงออกเปนสองสาเหต คอ เนองจากหลอดเลอดสมองตบหรออดตน ซงไดมแนวทางฯ ไวตางหาก และเนองจากหลอดเลอดสมองแตกทำใหมเลอดออกภายในกะโหลกศรษะซงเปนสาระสำคญในแนวทางฯฉบบน เนองจากสมองมกายวภาคและหนาททำงานทสลบซบซอนแบงหนาทไปตามสวนยอยตางๆอยางละเอยดการมเลอดออกในสมองสวนตางๆ ลวนทำใหมปญหากบผปวยไปคนละแบบ การรกษากตางกนไปเปนอยางมากความพยายามทจะทำให “แนวทางเวชปฎบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย” มประโยชน และใชงาน ไดอยางกวางขวางทสดจงมความจำเปน สถาบนประสาทวทยาในฐานะเปนสถาบนวชาการเฉพาะทางดานระบบประสาทในระดบสงกวา ตตยภมไดตระหนกถงปญหาดงกลาว จงไดจดทำแนวทางเวชปฎบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย โดยรวมกบ ผทรงคณวฒและผเชยวชาญดานการโรคหลอดเลอดสมองแตก เพอใหหวงใหเกดประโยชนแกแพทยและบคลากร ผเกยวของอยางแทจรงในการทจะนำความรทไดรบไปปฎบตไดถกตองและเปนมาตรฐานเดยวกนทวประเทศโดยมการดำเนนการดงน 1. ประชมคณะทำงานผทรงคณวฒและผเชยวชาญ 4 ครง ดงน วนท 2 เมษายน 2555 วนท 14พฤษภาคม2555วนท28พฤษภาคม2555และวนท12มถนายน2555 2. จดสงแนวทางการรกษาเวชปฎบตโรคหลอดเลอดสมองแตก (ฉบบราง) พรอมแบบประเมน ใหแพทย ทวประเทศโดยผานคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยตางๆโรงพยาบาลศนยโรงพยาบาลทวไป 3. เชญแพทยทวประเทศเขารวมประชม/สมมนาปรบปรงแนวทางฯ (ฉบบราง) ใหเปนฉบบสมบรณ วนท 23–24กรกฎาคม2555ณโรงแรมฮอลเดยอนนถนนสลมเขตบางรกกรงเทพฯ อยางไรกตาม แนวทางเวชปฎบตโรคหลอดเลอดสมองแตกฉบบน เปนคำแนะนำในสงทควรแกการปฏบตเทานน ทงนในการปฏบตจรงขนอยกบดลยพนจของแพทยผดแลผปวยขณะนนและสภาพความพรอม และ สงแวดลอมตางๆเปนสำคญ ในทายทสดนสถาบนประสาทวทยาหวงเปนอยางยงวาแนวทางเวชปฎบตโรคหลอดเลอดสมองแตกสำหรบแพทยน จะเกดประโยชนสำหรบแพทยทจะนำไปประยกตใช เพอใหประชาชนมคณภาพชวตทดขน ในโอกาสน ขอขอบคณราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทย ราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย ราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรฟนฟแหงประเทศไทย วทยาลยประสาทศลยแพทยแหงประเทศไทยกรมแพทยทหารอากาศกรมแพทยทหารบกกระทรวงกลาโหมและสำนกงานคณะกรรมการการอดมศกษากระทรวงศกษาธการทไดใหความรวมมออยางดในการจดทำรวมทงกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสขทสนบสนนการดำเนนงานครงนอยางดยง (นายแพทยบญชยพพฒนวนชกล) ผอำนวยการสถาบนประสาทวทยา
_13-0689(000-2)P3.indd 1 8/16/13 11:24:05 AM
iiแนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
คณะทำงานโครงการจดทำ
แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก
สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย
1. นพ.มยธช สามเสน ทปรกษา
2.นพ.สวง ปนจยสห ประธาน
3. ศ.นพ.นครชย เผอนปฐม คณะทำงาน
4. รศ.พญ.นจศร ชาญณรงค คณะทำงาน
5.ผศ.นพ.สรชย เคารพธรรม คณะทำงาน
6. ผศ.นพ.รงศกด ศวานวฒน คณะทำงาน
7. น.อ.ยอดรก ประเสรฐ คณะทำงาน
8.นพ.วระวฒน สขสงาเจรญ คณะทำงาน
9. รศ.นพ.เอก หงสสต คณะทำงาน
10. นพ.นนทศกด ทศาวภาต คณะทำงาน
11. อ.นพ.ธญญา นรเศรษฐธาดา คณะทำงาน
12. อ.นพ.วรรกษ วชระศกดศลป คณะทำงาน
13. นพ.อนศกด เลยงอดม คณะทำงาน
14. นพ.ประเสรฐ เอยมปรชากล คณะทำงาน
15. นพ.กลพฒน วรสาร คณะทำงาน
16. นพ.ธระ ตงวรยะไพบรณ คณะทำงาน
17. นพ.วฒพงษ ฐรโฆไท คณะทำงาน
18. นพ.พร นรศชาต คณะทำงาน
19. นพ.พงษวฒน พลพงษ คณะทำงาน
20. นพ.ธรเดช ศรกจวไลกล คณะทำงาน
21. น.ส.อสร ตรกมล เลขานการ
22. น.ส.จรรยารกษ สพฒน ผชวยเลขานการ๑
23. น.ส.ธราภรณ ผดผอง ผชวยเลขานการ๒
24. น.ส.ชนสดา ไชยยะนนท ผชวยเลขานการ๓
_13-0689(000-2)P3.indd 2 8/16/13 11:24:06 AM
iiiแนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
รายนามคณะผจดทำ
1. นพ.สวง ปนจยสห สถาบนประสาทวทยากรมการแพทย
2. ศ.นพ.นครชย เผอนปฐม คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยสงขลานครนทร
3. ศ.พญ.ดษยา รตนากร สมาคมประสาทวทยาแหงประเทศไทย
4. รศ.พญ.นจศร ชาญณรงค คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
5. ผศ.นพ.สรชย เคารพธรรม คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
6. ผศ.นพ.รงศกด ศวานวฒน คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
7. น.อ.ยอดรก ประเสรฐ โรงพยาบาลกรงเทพ
8. นพ.วระวฒน สขสงาเจรญ โรงพยาบาลประสาทเชยงใหมกรมการแพทย
9. รศ.นพ.เอก หงสสต คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด
10. นพ.นนทศกด ทศาวภาต โรงพยาบาลกรงเทพ
11. อ.นพ.ธญญา นรเศรษฐธาดา คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม
12. อ.นพ.วรรกษ วชระศกดศลป คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม
13. รท.อานภาพ พนธคงทรพย โรงพยาบาลภมพลอดลยเดช
14. ผศ.พญ.พชรวมล คปตนรตศยกล คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด
15. นพ.อนศกด เลยงอดม สถาบนประสาทวทยากรมการแพทย
16. นพ.ประเสรฐ เอยมปรชากล สถาบนประสาทวทยากรมการแพทย
17. นพ.กลพฒน วรสาร สถาบนประสาทวทยากรมการแพทย
18. นพ.ธระ ตงวรยะไพบรณ สถาบนประสาทวทยากรมการแพทย
19. นพ.วฒพงษ ฐรโฆไท สถาบนประสาทวทยากรมการแพทย
20. นพ.พร นรศชาต สถาบนประสาทวทยากรมการแพทย
21. นพ.พงษวฒน พลพงษ สถาบนประสาทวทยากรมการแพทย
22. นพ.ธรเดช ศรกจวไลกล สถาบนประสาทวทยากรมการแพทย
23. นพ.พเชษฐ เมธารกษชพ สถาบนประสาทวทยากรมการแพทย
24. พญ.รตนา คณรตนานนท สถาบนประสาทวทยากรมการแพทย
25. พญ.พรพมล มาศสกลพรรณ สถาบนประสาทวทยากรมการแพทย
26. พญ.ศรญญา ยทธโกวท สถาบนประสาทวทยากรมการแพทย
27. นพ.ธนบรณ วรกจธำรงชย สถาบนประสาทวทยากรมการแพทย
28. น.ส.อสร ตรกมล สถาบนประสาทวทยากรมการแพทย
29. น.ส.จรรยารกษ สพฒน สถาบนประสาทวทยากรมการแพทย
30. น.ส.ธราภรณ ผดผอง สถาบนประสาทวทยากรมการแพทย
31. น.ส.ชนสดา ไชยยะนนท สถาบนประสาทวทยากรมการแพทย
คณะบรรณาธการ :ศ.นพ.นครชยเผอนปฐมและนพ.สวงปนจยสห
_13-0689(000-2)P3.indd 3 8/16/13 11:24:06 AM
ivแนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
คำนำ
โรคหลอดเลอดสมองแตก เปนโรคทพบบอยโรคหนงของระบบประสาท และเปนสาเหตการตายทสำคญ
ในอนดบตนๆ ของประเทศไทย ซงพบบอยกวาประเทศทางตะวนตก สถาบนประสาทวทยาในฐานะทเปนสถาบน
เฉพาะทางของโรคระบบประสาทไดตระหนกถงปญหาน ในป 2550 จงไดระดมคณะแพทยผเชยวชาญจาก
ราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทย ราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย วทยาลยประสาทศลยแพทย
แหงประเทศไทย ราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรฟนฟแหงประเทศไทย กรมแพทยทหารอากาศ กรมแพทยทหารบก
กระทรวงกลาโหม และสำนกงานคณะกรรมการการอดมศกษา กระทรวงศกษาธการ ทไดใหความรวมมออยางด
ในการจดทำ รวมทงกรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข ทวประเทศ เพอจดทำแนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอด
สมองแตก สำหรบแพทย ในการดแลรกษาผปวยใหมประสทธภาพเหมาะสมกบแตละพนท ทำใหประชาชนม
หลกประกนในการรบบรการทมคณภาพดขน และในป 2555 ไดมการสำรวจความคดเหนของผใชแนวทาง
เวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย จากการสำรวจ พบวาผปฎบตมปญหาอปสรรคหรอสมควร
ปรบปรงแกไขเพมเตม ประกอบกบมขอมลหลกฐานทางวทยาศาสตรใหมๆ ททนสมยเพมขน ดงนน ในป 2555
สถาบนประสาทวทยา จงไดเรยนเชญแพทยผเชยวชาญจากสถาบนตางๆ มารวมกน พจารณาปรบปรงแนวทาง
เวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตกสำหรบแพทยใหทนเหตการณและสภาวะทเปลยนไปใหแพทยวนจฉยสาเหต
การของเกดโรคหลอดเลอดสมองแตก รวมทงใหการดแลรกษาไดอยางมประสทธภาพ เพอเปนการพฒนาให
เหมาะสมกบประเทศไทยตอไป
คณะผจดทำ
_13-0689(000-2)P3.indd 4 8/16/13 11:24:06 AM
vแนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
สารบญ
หนา
คำนยม (i)
รายนามคณะผจดทำ (ii)
รายนามคณะทำงาน (iii)
คำนำ (iv)
สารบญแผนภม (vi)
สารบญตาราง (vii)
บทนำ 1
บทท 1 แนวทางการบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตก 3
(GuidelinesfortheManagementofHemorrhagicStroke)
บทท 2 การบำบดรกษาทางศลยกรรมของโรคหลอดเลอดสมองแตก 8
(SurgicalManagementofHemorrhagicStroke)
บทท 3 การบำบดรกษาทางอายรกรรมในระยะแรกของโรคหลอดเลอดสมองแตก 21
(MedicalManagementinAcutePhaseofHemorrhagicStroke)
บทท 4 แนวทางการฟนฟสมรรถภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก 22
(GuidelinesfortheRehabilitationofHemorrhagicStroke)
ภาคผนวก
1. การคำนวณปรมาตรของกอนเลอด(CalculationofofHematomavolume) 34
2การประเมนผปวยการเฝาระวงและตดตาม 35
3. CTscanofNormalBrain 37
4. การวนจฉยHydrocephalusจากCTBrain(DiagnosisofHydrocephalusbyCTbrain) 39
5. CTbrainofHemorrhagicStroke 40
6.ปจจยทมผลตอการรกษา(Factorsaffectoutcome) 44
7. ความเสยงทขนาดของกอนเลอดใหญขนหลงจากทำCTscanครงแรก 46
(RiskofhematomaexpansionafterinitialCTScan)
8. ตวอยางกรณศกษา(casestudy) 47
เอกสารอางอง 53
_13-0689(000-2)P3.indd 5 8/16/13 11:24:06 AM
viแนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
สารบญแผนภม
หนา
แผนภมท 1 การบำบดรกษาเบองตนและการวนจฉยโรคหลอดเลอดสมอง 4
(InitialmanagementandDiagnosisofstroke)
แผนภมท 2 การแยกโรคหลอดเลอดสมองแตกตามตำแหนง 6
(ClassificationofHemorrhagicStrokebyLocation)
แผนภมท 3 การบำบดรกษาLobarHemorrhage 9
(ManagementofLobarHemorrhage)
แผนภมท 4 การบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกในตำแหนงBasalGanglia 12
(ManagementofBasalGangliaHemorrhage)
แผนภมท 5 การบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกในตำแหนงThalamus 14
(ManagementofThalamicHemorrhage)
แผนภมท 6 การบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกในตำแหนงสมองนอย 16
(ManagementofCerebellarHemorrhage)
แผนภมท 7 การบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกทตำแหนงbrainstem 17
(ManagementofBrainstemHemorrhage)
แผนภมท 8 การบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกในSubarachnoidSpace 19
(ManagementofSubarachnoidHemorrhage)
แผนภมท 9 แนวทางการฟนฟสมรรถภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก 23
_13-0689(000-2)P3.indd 6 8/16/13 11:24:07 AM
viiแนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
สารบญตาราง
หนา
คำแนะนำการฟนฟสมรรถภาพทางการแพทย 26
ตารางท 1 ระดบคำแนะนำองคณภาพของหลกฐาน(StrengthofRecommendation) 28
ตารางท 2 คณภาพหลกฐาน(QualityofEvidence:QE) 29
ตารางท 3 ระดบคำแนะนำองคณภาพของหลกฐาน(Strengthofrecommendation) 30
นำหนกคำแนะนำ(StrengthofRecommendation)
ตารางท 4 การบำบดรกษาทางอายรกรรมของโรคหลอดเลอดสมองแตก 31
(MedicalManagementinAcutePhaseofHemorrhagicStroke)
ตารางท 5 การรกษาภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง 32
(TreatmentofIncreasedIntracranialPressure)
ตารางท 6 แนวทางการปรกษาประสาทศลยแพทยในเรองโรคหลอดเลอดสมองแตก 33
(GuidelinesforNeurosurgicalConsultationinHemorrhagicStroke)
_13-0689(000-2)P3.indd 7 8/16/13 11:24:07 AM
viiiแนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
ภาคผนวก
หนา
ภาคผนวก 1 การคำนวณปรมาตรของกอนเลอด 34
(CalculationofVolumeofHematoma)
ภาคผนวก 2 การประเมนผปวยการเฝาระวงและตดตาม 35
ภาคผนวก 3 CTScanofNormalBrain 37
ภาคผนวก 4 การวนจฉยHydrocephalusจากCTBrain 39
(DiagnosisofHydrocephalusbyCTbrain)
ภาคผนวก 5 CTBrainofHemorrhagicStroke 40
ภาคผนวก 6 ปจจยทมผลตอการรกษา(Factorsaffectoutcome) 44
ภาคผนวก 7 ครงแรก(RiskofhematomaexpansionafterinitialCTScan) 46
ภาคผนวก 8 ตวอยางกรณศกษา(Casestudy) 47
_13-0689(000-2)P3.indd 8 8/16/13 11:24:07 AM
1แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
บทนำ
โรคหลอดเลอดสมอง (stroke, cerebrovascular disease) เปนโรคทพบบอยในประชากรสงอายทวโลก
ในประเทศทางตะวนตก พบเปนสาเหตการตายอนดบสาม1 สำหรบประเทศไทย จากสถตสาธารณสข พ.ศ.2553
(Public Health Statistics A.D.2010)2 พบวา โรคหลอดเลอดสมองเปนสาเหตการเสยชวตอนดบท 3 ใน
ประชากรไทย (20.6 รายตอประชากรหนงแสน) และมแนวโนมวาจะเพมสงขน สอดคลองกบรายงานการศกษา
ทเปนการศกษารวมกนระหวางกระทรวงสาธารณสขและองคการอนามยโลก พบวา โรคหลอดเลอดสมองเปน
สาเหตการเสยชวตทสำคญอนดบ 1 ในเพศหญงและอนดบ 2 ในเพศชาย นอกจากนยงพบวาโรคหลอดเลอดสมอง
ยงเปนสาเหตของการสญเสยปสขภาวะ(DisabilityAdjustedLifeYear)ทสำคญอนดบท2ทงในชายและหญง3
องคการอนามยโลกไดใหคำจำกดความของโรคหลอดเลอดสมองไวดงน
Strokemeans “rapidly developed clinical signs of focal (global) disturbance of cerebral
function lastingmorethan24hoursor leadingtodeath,withnoapparentcauseotherthana
vascularorigin.”4
เนองจากความแตกตางในดานบคลากรและความพรอมของเครองมอทางการแพทยทมหลายประเภทรวมทง
การกระจายทไมเหมาะสม5 จงมเวชปฏบตไมเหมอนกนทงดานการวนจฉยและรกษาโรคน ดงนนการทำแนวทาง
เวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตกสำหรบแพทย จงเปนวธการทเหมาะสม เพอสามารถนำไปปฏบตไดถกตองและ
เปนมาตรฐานทวประเทศ
คณะผจดทำไดปรบปรงเนอหาในหลายสวนเปลยนไปจากฉบบป2551เชน
- แนะนำสง CT brain (computerized tomography brain) เพอการวนจฉยทถกตองแมนยำ ในการ
วนจฉยโรคหลอดเลอดสมองชนดตางๆ ซงปจจบนนโรงพยาบาลเกอบทกจงหวดม CT scan แลว และไดยกเลก
SirirajStrokeScore
- Cerebellarhemorrhageไดปรบขนตอนใหกระชบโดยใหปรกษาประสาทศลยแพทยเพอใหการบำบด
รกษาไดเรวขน
- Subarachnoidhemorrhageไดปรบปรงขนตอนใหดงายขน
- การรกษาภาวะความดนโลหตสงไดระบตวเลขความดนโลหตใหตำลงตามขอมลเชงประจกษทสนบสนน
- ระบปจจยทมผลตอการรกษาเพอเปนแนวทางในการแนะนำผปวยและญาต
- เพมตวอยางการบำบดรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมอง เพอเพมความเขาใจในการใชแนวทางเวชปฏบต
ไดดขน
- เพมแนวทางการฟนฟสมรรถภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก
_13-0689(001)P3.indd 1 8/15/13 1:21:38 PM
2แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
การจดทำแนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตกน อาศยหลกฐานทางวชาการทไดตพมพแลว โดยแบง
ระดบคำแนะนำองคณภาพของหลกฐาน(QualityofEvidence:QE)เปน2ระบบทงA,B,CและI,II,IIIและIV
และใหนำหนกคำแนะนำ (strength of recommendation) เปน 5 ระดบ คอ และ ++, +, +/-, - และ --
(ตารางท1-3)
แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตกนแบงออกเปน3ขนตอนดงน
1. แนวทางการวนจฉยวาเปนโรคหลอดเลอดสมอง
2. แนวทางการวนจฉยชนดและสาเหตของโรคหลอดเลอดสมองแตก
3. แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตกทเหมาะสม
4. แนวทางการฟนฟสมรรถภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก
เนอหาของแนวทางเวชปฏบตฉบบนประกอบดวย แผนภม คำอธบาย เอกสารอางอง ตาราง ภาคผนวก
และตวอยางกรณศกษา
_13-0689(001)P3.indd 2 8/15/13 1:21:38 PM
3แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
โรคหลอดเลอดสมองแตก (hemorrhagic stroke) เปนภาวะฉกเฉนทพบไดในเวชปฏบตประมาณรอยละ
10-15 ในกลมผปวยโรคหลอดเลอดสมองทงหมด มอตราการเสยชวตสง รอยละ 35-52 ในชวงระยะ 30 วน6,7
และพบวาอตราการรอดชวตของผปวยในระยะเวลา 1 ป นอยกวารอยละ 508 จากรายงานสถตของกระทรวง
สาธารณสขของประเทศไทยพบวา ป 2553 มผปวยไทยทเปนโรคหลอดเลอดสมองแตก 39,948 คน หรอ
เปนอตรา63คนตอประชากร100,000คน9สาเหตทพบบอยทสดททำใหเกดโรคหลอดเลอดสมองแตกคอภาวะ
ความดนโลหตสงเรอรง10 ปจจยลบในการทำนายพยากรณโรคของผปวยทสำคญไดแก ปรมาตรของกอนเลอด
ในเนอสมอง ขนาดของกอนเลอดทเพมขน และการแตกของกอนเลอดเขาไปในโพรงนำของสมอง11,12 ซงพบวา
การเพมขนาดของกอนเลอดในสมองในระยะ24ชวโมงแรกนนพบไดรอยละ23-38ของผปวย13
โรคหลอดเลอดสมองแตกเปนโรคทมความรนแรง กอใหเกดภาวะทพพลภาพและเสยชวตได ดงนน คมอ
แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตกสำหรบแพทยฉบบน จงเปนแนวทางในการดแลรกษาผปวยไดอยาง
ถกตองเหมาะสม
บทท 1
แนวทางการบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตก
(Guidelines for the management of hemorrhagic stroke)
_13-0689(001)P3.indd 3 8/15/13 1:21:38 PM
4แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
หมายเหต * ตรวจรางกายผปวยเพอดวามอาการรนแรง (GCS< 8, signs of brain herniation, hypoxia,
เสยงตอการสำลก)หรอไมเพอพจารณาใหadvancedlifesupportกอนการสบคนโรค
** ดภาคผนวก3,5
แผนภมท 1การบำบดรกษาเบองตนและการวนจฉยโรคหลอดเลอดสมอง
(Initial management and Diagnosis of stroke)
Suddenonsetofneurologicaldeficitwithsuspiciousofstroke
Clinicalassessment&grading*
Advancedlifesupport&emergencylab.
CTBrainnoncontrast
ดแผนภมท2 ดแนวทางการรกษาโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตนสำหรบแพทย
ปรกษาประสาทศลยแพทย
ดแนวทางการรกษาโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตนสำหรบแพทย
Hyperdensity/Mass Ischemicstroke/Others Normal/Hypodensity HemorrhagicStroke
No** Yes มรงสแพทยอานผลCTbrainscan
_13-0689(001)P3.indd 4 8/15/13 1:21:39 PM
5แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
คำอธบายแผนภมท 1
ผปวยทกคนทมาโรงพยาบาลดวยอาการ sudden neurological deficit ตองตรวจ vital signs,
neurological signs เพอประเมนวาตองให emergency advanced life support หรอไม ด airway,
ventilationเพยงพอหรอไมโดยเฉพาะผปวยทมระดบความรสกตวตำGlasgowComaScale(GCS)score<8
หรอ เสยงตอการเกด aspiration ควรไดรบการใสทอชวยหายใจ พรอมกบสง emergency laboratory tests
(CBC, BS, BUN, Cr, electrolytes) ซกประวตและตรวจรางกายทเกยวของ เชน การบาดเจบทศรษะ ดมสรา
ความดนโลหตสงโรคหวใจโรคเบาหวานโรคเลอดโรคตบโรคไตการใชยาanticoagulantsยาเสพตด เพอแยก
ภาวะอนทไมใชโรคหลอดเลอดสมอง (extracranial cause) ออก จากการศกษาพบวา ถาผปวยมอาการ
“Sudden onset of persistent focal neurological deficit and no history of head trauma” จะม
probabilityofstroke80%14
เมอสงสยวาเปนacutestrokeควรไดรบการตรวจCTbrainทกราย15เพอแยกโรควาเปนischemicหรอ
hemorrhagicstroke
จากการศกษาพบวาถาผปวยมระดบความรสกตวลดลง อาเจยน ปวดศรษะอยางรนแรง ความดนโลหต
(systolic blood pressure) มากกวา 220 ม.ม.ปรอท ระดบนำตาลในเลอดมากกวา 170 ม.ก./ดล. (ในผปวยท
ไมมประวตเบาหวาน) หรอมประวตไดรบยา anticoagulant หรอ antipaltlate เชนwarfarin aspirin เปนตน
มโอกาสเปนhemorrhagic strokeมากกวา ischemic stroke16 ซงอาจจะใชเปนแนวทางเบองตนในการวนจฉย
แยกโรค ระหวาง ischemic และ hemorrhagic stroke อยางไรกตามการตรวจดวย CT brain จะชวยแยกโรค
ไดแนนอนกวา
ในกรณทCTbrainเขาไดกบischemicstrokeใหการรกษาตามแนวทางการรกษาโรคหลอดเลอดสมองตบ
หรออดตนสำหรบแพทยตอไปแตถาเปนhemorrhagicstrokeใหปรกษาประสาทศลยแพทย
_13-0689(001)P3.indd 5 8/15/13 1:21:40 PM
6แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
แผนภ
มท 2
การแ
ยกโร
คหลอ
ดเลอ
ดสมอ
งแตก
ตามต
ำแหน
ง (C
lass
ifica
tion
of H
emor
rhag
ic S
trok
e by
Loc
atio
n)
หมาย
เหต
ICH
=
Intra
cere
bralh
emor
rhag
eICH
ดแ
ผนภม
ท3
-7(ห
นา8
,11,13
,15,17
)
IVH
=
Intra
vent
ricul
arh
emor
rhag
e
ICH
&IVH
ดแ
ผนภม
ท3
-7(ห
นา8
,11,13
,15,17
)
Loba
r=
ICH
incor
ticalo
rsub
corti
cala
rea
Prim
arySA
Hคว
รปรก
ษาปร
ะสาท
ศลยแ
พทย
No
n-lo
bar
=IC
Hinb
asalgan
glia,t
halam
us,b
rainste
m,c
ereb
ellu
m
Prim
aryIVH
คว
รปรก
ษาปร
ะสาท
ศลยแ
พทย
SA
H
=S
ubarac
hnoid
hem
orrh
age
SAH
&ICH
คว
รปรก
ษาปร
ะสาท
ศลยแ
พทย
Pr
imaryIVH
=IV
H
SA
H&
IVH
ควรป
รกษา
ประส
าทศล
ยแพท
ย
*ให
พจาร
ณาว
าอะไ
รเปน
prim
aryhe
mor
rhag
eเพ
อพจา
รณาใหก
ารรก
ษาตา
มตำแ
หนงน
นๆ
Hem
orrh
agic
stro
ke
IVH
Prim
aryIVH
ปรกษ
าประ
สาทศ
ลยแพ
ทย
ดแผน
ภมท
3-7
Prim
arySA
HNo
n-lo
bar
ICH
&IVH*
SA
H&
ICH*
Lo
bar
SAH
&IVH*
ICH
SAH
_13-0689(001)P3.indd 6 8/15/13 1:21:41 PM
7แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
คำอธบายแผนภมท 2
แพทยผรกษาตองพยายามหาสาเหตของโรคหลอดเลอดสมองแตกทกรายโดยดจากตำแหนงของเลอดในCT
brain รวมกบ อาย ประวตความดนโลหตสงและโรคทเปนรวม เมอพจารณาจาก CT brain สามารถแบง
hemorrhagic stroke ตามตำแหนงของเลอดทออกไดเปน 3 กลม คอ subarachnoid hemorrhage (SAH),
intraventricular hemorrhage (IVH), intracerebral hemorrhage (ICH) แตบางครงอาจพบมากกวา
1ตำแหนงใหพจารณาตำแหนงทเลอดออกและใหการรกษาไปตามตำแหนงนนๆ
_13-0689(001)P3.indd 7 8/15/13 1:21:41 PM
8แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
การบำบดรกษาทางศลยกรรมของโรคหลอดเลอดสมองแตกทสำคญ คอ การผาตดเพอนำกอนเลอดออก
เพอลดความดนในกะโหลกศรษะ และ/หรอ ผาตด arteriovenousmalformation (AVM), aneurysm สำหรบ
การผาตดกอนเลอดทอยลก อาจทำใหเกดอนตรายหรอภาวะสมองบวมเพมมากขน ผลการรกษาจงไมด ดงนน
การพจารณาผาตดจำเปนตองมขอบงชทชดเจ
บทท 2
การบำบดรกษาทางศลยกรรมของโรคหลอดเลอดสมองแตก
(Surgical Management of Hemorrhagic Stroke)
_13-0689(001)P3.indd 8 8/15/13 1:21:41 PM
9แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
Lobar hemorrhage
Criteria > 2 Criteria < 2
Medical treatment
Improved (ดแผนภมท 9)
Discharge
Worse*
HCP** or
IVH with HCP or
SAH or
Temporal lobe hematoma
ปรกษา ประสาทศลยแพทย
Criteria for neurosurgical consultation 1. GCS < 13 2. Volume of hematoma > 30 ml. 3. Midline shift > 0.5 cm.
ในกรณ Lobar hemorrhage อาจพจารณา 1. CT brain สงสยม abnormal vessels 2. ผปวยอาย < 45 ป 3. ไมมประวตความดนโลหตสง
หมายเหต
การคำนวณปรมาตรกอนเลอด=0.524×X×Y×Zมลลลตร
(X,Y,Z=ความยาวของเสนผาศนยกลางของกอนเลอดในแนวแกนX,Y,Zหนวยเปนเซนตเมตร)17
* ใหวนจฉยแยกภาวะทมสาเหตมาจากนอกสมอง (extracranial cause) ไวดวย ถาไมพบสาเหต
ดภาคผนวก2
** ดภาคผนวก4
แผนภมท 3การบำบดรกษา Lobar Hemorrhage
(Management of Lobar Hemorrhage)
_13-0689(001)P3.indd 9 8/15/13 1:21:42 PM
10แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
GCS = GlasgowComaScale
HCP =Hydrocephalus
IVH = Intraventricularhemorrhage
SAH = Subarachnoidhemorrhage
Hematoma มโอกาสขยายใหญขนกวาทตรวจพบจากการทำ CT brain ครงแรก ถาทำ CT brain
ภายใน 24 ชวโมงหลง onset15 (ดภาคผนวก 7)
คำอธบายแผนภมท 3
Lobar hemorrhage หมายถง intracerebral hemorrhage (ICH) ทอยในตำแหนง cortical หรอ
subcortical ไดแก frontal, temporal, parietal, occipital lobes สาเหตของเลอดทออก บรเวณนสวนใหญ
ไมใชเกดจากความดนโลหตสง แตมสาเหตอน เชน cerebral amyloid angiopathy, aneurysm, AVM เปนตน
หากพบขอบงช>2ขอ ไดแกGCS<1319,20,volume>30ml.21,midlineshift>0.5cm.22ควรปรกษา
ประสาทศลยแพทย ถาพบขอบงชเพยง 1 ขอ ใหรกษาแบบประคบประคอง โดยการใหสารนำ เกลอแร และยา
ตางๆ(medicaltreatment)หากผปวยอาการเลวลงควรปรกษาประสาทศลยแพทยแตถาอาการดขนและผปวย
อาย< 45 ปหรอไมมประวตความดนโลหตสงหรอ CT brain สงสยวาม abnormal blood vessels กลาวคอ
มenlargedvesselsหรอcalcificationอยทขอบของhematomaมhyperdensityของduravenoussinus
หรอ cortical vein ทนาจะเปน venous drainage ของ hematoma ควรปรกษาประสาทศลยแพทยเพอ
การตรวจวนจฉยและการบำบดรกษาทเหมาะสมเชนสงตรวจcerebralangiography23-25เปนตน
สำหรบกอนเลอดทตำแหนง temporal lobe มโอกาสทจะเกด early brain herniation21 ดงนน
ควรปรกษาประสาทศลยแพทย
_13-0689(001)P3.indd 10 8/15/13 1:21:43 PM
11แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
การบำบดรกษา Non-Lobar Hemorrhage (Management of Non-Lobar Hemorrhage)
Non-lobar hemorrhage หมายถง intracerebral hemorrhage ท basal ganglia (สวนใหญเปนท
putamen), thalamus, cerebellum, brainstem (สวนใหญเปนท pons) ถามประวตความดนโลหตสง หรอ
เคยเปน stroke มากอน และอายมากกวา 45 ป มกจะเปน hypertensive hemorrhage23,24 แตผปวยทอาย
นอยกวา45ปหรอผปวยทมความผดปกตอนๆในCTbrainควรทำการตรวจวนจฉยโรคเพมเตม
_13-0689(001)P3.indd 11 8/15/13 1:21:43 PM
12แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
Basal ganglia hemorrhage*
Criteria > 2 Criteria < 2
Medical treatment
Improved (ดแผนภมท 9)
Discharge
Worse*
HCP*** or
IVH with HCP or
SAH
ปรกษา ประสาทศลยแพทย
Criteria for neurosurgical consultation 1. GCS < 13 2. Volume of hematoma > 30 ml. 3. Midline shift > 0.5 cm.
แผนภมท 4การบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกในตำแหนง Basal Ganglia
(Management of Basal Ganglia Hemorrhage)
หมายเหต
การคำนวณปรมาตรกอนเลอด=0.524×X×Y×Zมลลลตร
(X,Y,Z=ความยาวของเสนผาศนยกลางของกอนเลอดในแนวแกนX,Y,Zหนวยเปนเซนตเมตร)17
* Basal ganglia hemorrhage หมายถง กอนเลอดทตำแหนง putamen, globus pallidus และ
caudatenucleus(ดภาคผนวกท5หนา40)
** ดภาคผนวก2
GCS = GlasgowComaScale HCP = Hydrocephalus
IVH = Intraventricularhemorrhage SAH = Subarachnoidhemorrhage
***ดภาคผนวก4
_13-0689(001)P3.indd 12 8/15/13 1:21:44 PM
13แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
คำอธบายแผนภมท 4
Basal ganglia hemorrhage แบงออกเปนสองกลม หากพบขอบงช > 2 ขอ ไดแก GCS < 13,
volume> 30ml. 26, midline shift > 0.5 cm. 22 ควรปรกษาประสาทศลยแพทย แตถาขอบงช < 2 ขอ
ใหรกษาแบบประคบประคอง โดยการใหสารนำ เกลอแร และยาตางๆ หากผปวยอาการเลวลง จงปรกษา
ประสาทศลยแพทย
_13-0689(001)P3.indd 13 8/15/13 1:21:44 PM
14แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
หมายเหต
การคำนวณปรมาตรกอนเลอด=0.524×X×Y×Zมลลลตร
(X,Y,Z=ความยาวของเสนผาศนยกลางของกอนเลอดในแนวแกนX,Y,Zหนวยเปนเซนตเมตร)12
* ดภาคผนวก2
GCS = GlasgowComaScale
HCP = Hydrocephalus
IVH = Intraventricularhemorrhage
** ดภาคผนวก4
Thalamic hemorrhage
Criteria > 2 Criteria < 2
Medical treatment
Improved (ดแผนภมท 9)
Discharge
Worse* ปรกษา
ประสาทศลยแพทย
Criteria for neurosurgical consultation 1. GCS < 13 2. Volume of hematoma > 10 ml. 3. Midline shift > 0.5 cm.
แผนภมท 5การบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกในตำแหนง Thalamus
(Management of Thalamic Hemorrhage)
HCP or
IVH with HCP
_13-0689(001)P3.indd 14 8/15/13 1:21:45 PM
15แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
คำอธบายแผนภมท 5
Thalamichemorrhageหากพบขอบงช > 2 ขอ ไดแก GCS < 13, volume> 10ml.27,28,
midline shift > 0.5 cm. และ/หรอม hydrocephalus (HCP) ควรปรกษาประสาทศลยแพทย แตถาขอบงช
< 2 ขอ และไมม hydrocephalus ใหรกษาแบบประคบประคอง โดยการใหสารนำ เกลอแร และยาตางๆ
ในกรณทผปวยมอาการเลวลงจงปรกษาประสาทศลยแพทย
_13-0689(001)P3.indd 15 8/15/13 1:21:45 PM
16แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
Cerebellar hemorrhage
แผนภมท 6การบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกในตำแหนงสมองนอย
(Management of Cerebellar Hemorrhage)
ปรกษา ประสาทศลยแพทย*
*การสงตวผปวย (refer case) ผปวยอาจจะหยดหายใจในขณะเดนทางได ฉะนน ตองเตรยมเครองมอ
เพอชวยการหายใจใหพรอม
คำอธบายแผนภมท 6
Cerebellar hemorrhage อาจจะมอาการไมชดเจน เมอเปรยบเทยบกบ hemorrhagic stroke
ในตำแหนงอนๆ เชน ผปวยอาจจะมาดวยอาการอาเจยนหรอเวยนศรษะ แตไมมออนแรง ทำใหการวนจฉย
โดยประวตและตรวจรางกายลำบากแพทยควรตระหนกถงภาวะนในผปวยทมปจจยเสยงของhemorrhagicstroke
Cerebellar hemorrhage อาจทำใหผปวยเสยชวตไดโดยเรว เนองจากมการกดกานสมองหรอทำใหเกดภาวะ
hydrocephalusแนะนำใหปรกษาประสาทศลยแพทยเพอการรกษาทเหมาะสมตอไป
การสงตอผปวย ตองเตรยมเครองมอเพอชวยการหายใจใหพรอม เนองจากผปวยอาจจะหยดหายใจ
ในขณะเดนทางได
_13-0689(001)P3.indd 16 8/15/13 1:21:45 PM
17แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
Brainstem hemorrhage*
Criteria > 1 Criteria = 0
Medical treatment
Improved (ดแผนภมท 9)
Discharge
ปรกษา ประสาทศลยแพทย
Criteria for neurosurgical consultation 1. GCS < 13 2. HCP *** 3. IVH with HCP
แผนภมท 7การบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกทตำแหนง brainstem
(Management of Brainstem Hemorrhage)
หมายเหต
GCS = GlasgowComaScale
HCP = Hydrocephalus
IVH = Intraventricularhemorrhage
* ใหดsignsของbrainstemdysfunctionในภาคผนวก2
** RepeatedepisodesหมายความวาเกดBrainstemhemorrhageซำทตำแหนงเดม
***ดภาคผนวก4
Worse*
_13-0689(001)P3.indd 17 8/15/13 1:21:46 PM
18แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
คำอธบายแผนภมท 7
Brainstemhemorrhage มกพบมากทตำแหนง pons ไมควรผาตดเพราะมความเสยงสง ถา GCS< 13
หรอมhydrocephalus(HCP)หรอintraventricularhemorrhagewithHCPควรปรกษาประสาทศลยแพทย
เพอพจารณาใหการรกษาตอหรอหลอดเลอดแตกซำทตำแหนงเดม(repeatedepisodes)อาจเกดจากcavernous
angiomaควรปรกษาประสาทศลยแพทยเพอพจารณาตรวจเพมเตมและใหการรกษาตอไปถาGCS>13และ
ไมมhydrocephalusใหรกษาแบบประคบประคองโดยการใหสารนำเกลอแรและยาตางๆ
_13-0689(001)P3.indd 18 8/15/13 1:21:46 PM
19แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
หมายเหต
CSF = Cerebrospinalfluid LP = Lumbarpuncture
CTbrain = Computertomographybrain RBC = Redbloodcell
ICH = Intracerebralhemorrhage SAH = Subarachnoidhemorrhage
IVH = Intraventricularhemorrhage
Clinical suspicion of SAH
CT brain non contrast
แผนภมท 8การบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกใน Subarachnoid Space
(Management of Subarachnoid Hemorrhage)
SAH (persistent RBC +/- xanthochromia)
ปรกษาประสาทศลยแพทย
Other diagnosis
Normal or Other diagnosis
Appropriate management
Negative for SAH
LP for CSF analysis
Positive for SAH + ICH / IVH
_13-0689(001)P3.indd 19 8/15/13 1:21:47 PM
20แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
คำอธบายแผนภมท 8
Subarachnoid hemorrhage (SAH) หมายถง เลอดออกใน subarachnoid spaceทำใหผปวยมอาการ
ปวดศรษะอยางรนแรงขนทนททนใด อาจมหมดสตหรอไมมกได ตรวจรางกายพบมคอแขง ซงอาจตองแยกจาก
โรคเยอหมสมองอกเสบ สาเหตของ SAH ไดแก ruptured aneurysm, ruptured AVM, blood dyscrasia,
headinjury,parasiteเปนตน
ผปวยทมอาการสงสย SAH ใหสงตรวจ CT brain ถา CT brain ไมพบ SAH ใหเจาะตรวจนำไขสนหลง
หากผลเขาไดกบSAHซงไมไดเกดจากparasiteควรปรกษาประสาทศลยแพทย
ในกรณผปวยทมประวตสงสย SAH แตระยะเวลาหลงจากปวดศรษะครงแรกนานเกน 2 สปดาห การทำ
CTbrainและการตรวจนำไขสนหลงอาจจะใหผลปกตแนะนำใหสงตรวจเพมเตม
_13-0689(001)P3.indd 20 8/15/13 1:21:47 PM
21แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
บทท 3
การบำบดรกษาทางอายรกรรมในระยะแรกของโรคหลอดเลอดสมองแตก
(Medical Management in Acute Phase of Hemorrhagic Stroke)
การบำบดรกษาความดนโลหตสง (Blood pressure management)
ในระยะแรกเพอปองกนไมใหขนาดของกอนเลอด ICH ใหญขน หรอลดโอกาสแตกซำของหลอดเลอดแดง
โปงพองในภาวะSAHจงพจารณาใหยาลดความดนโลหตดงรายละเอยดในตารางท4
การบำบดรกษาอณหภมรางกาย (Management of body temperature)
ในระยะแรกผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกมกมไขสง กรณทอณหภมรางกายสงมาก จะมผลตอ brain
metabolismทำใหการพยากรณโรคเลวลง29ดงนนถาผปวยมไขควรใหการรกษาดงรายละเอยดในตารางท4
การบำบดรกษาระดบนำตาลในเลอด (Management of Blood Glucose)
ในระยะแรกผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกอาจตรวจพบระดบนำตาลในเลอดสงกวาปกตซงอาจจะเกดจาก
stress หรอ ผปวยเปนโรคเบาหวานเดม การทระดบนำตาลในเลอดสงมาก ทำใหอตราตายเพมขน30 ฉะนน
หากระดบนำตาลในเลอด>140มก./ดล.ควรพจารณาใหยารกษาเบาหวาน
การปองกนอาการชก (Prevention of Seizure)
ไมแนะนำใหยากนชกในผปวยICHทไมมหลกฐานของการชก(gradeC)
ในผปวยทมอาการแสดงทางคลนคของการชกควรใหยากนชกทกราย(gradeA)
การใหสารนำและเกลอแร
ควรใหสารนำทเปน isotonicsolutionเชนnormalsalineโดยใหปรมาณทพอเหมาะกบผปวยแตละราย
ดงตารางท4และรกษาระดบเกลอแรใหอยในเกณฑปกต
การบำบดรกษาความดนในกะโหลกศรษะสง (Management of increased intracranial pressure)
กรณทสงสยมความดนในกะโหลกศรษะสง เชน ผปวยปวดศรษะรนแรง ซมลง อาเจยน เหนภาพซอน
รมานตาขยาย ชพจรชา pulse pressure กวาง เปนตน ใหการรกษาภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง
ดงรายละเอยดในตารางท5และปรกษาประสาทศลยแพทย
_13-0689(001)P3.indd 21 8/15/13 1:21:48 PM
22แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
บทท 4
แนวทางการฟนฟสมรรถภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก
การใหการรกษาทางเวชศาสตรฟนฟหรอการฟนฟสมรรถภาพเปนการดแลผปวยแบบองครวมโดย
ทมสหวชาชพ มวตถประสงค คอ ใหผปวยมความสามารถชวยเหลอตนเองได มความพการเหลอนอยทสดหรอ
ชวยใหผปวยดำรงชวตอยไดแมมความพการหลงเหลออยเพอคณภาพชวตทดขนของผปวย
_13-0689(001)P3.indd 22 8/15/13 1:21:48 PM
23แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
ผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก
ไมคงท
ไม
ไม
ไม
ใช
คงท
ใช
ไม
ไม
ใช
ใช
แนะนำปองกนปจจยเสยง
บำบดรกษา / ปองกนภาวะแทรกซอน
การฟนฟสมรรถภาพ อยางเตมรปแบบ (5)
การฟนฟสมรรถภาพ อยางเบา (6)
ประเมนปญหาและ ความบกพรอง (2)
โปรแกรม การดแล
ทบาน (7)/ การตดตามและดแลตอเนอง ทบาน (8)
ทำตามคำสงได 2 ขนตอนหรอเรยนรได (3)
ทำตามคำสงได 1 ขนตอน (3)
แผนภมท 9แนวทางการฟนฟสมรรถภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก
ประเมนซำ
สภาวะทางการแพทย (1)
การสญเสยสมรรถภาพ (2)
ทรงตวในทานง ไดอยางนอย 2 ช.ม. (4)
ทรงตวในทานง ไดอยางนอย 1/2 ช.ม. (4)
_13-0689(001)P3.indd 23 8/15/13 1:21:49 PM
24แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
คำอธบายแผนภมท 9
(1) สภาวะทางการแพทยคงท31
หมายถง ผปวยทไมมไข สญญาณชพคงท ไมมการเปลยนแปลงทางการแพทยทสำคญและไมม
การเปลยนแปลงการรกษาภายใน48ชวโมงทผานมาความบกพรองทางระบบประสาทคงทหรอดขน
(2) การประเมนปญหาและความบกพรอง
2.1 การประเมนการเคลอนไหวและการรบความรสก
- การประเมนประสาทสงการ(motorfunctionassessment)
- การประเมนประสาทรบความรสก(sensoryassessment)
- การควบคมการประสานงานการเคลอนไหว(coordination)
- พสยการเคลอนไหวของขอ(rangeofmotion)
- ความตงตวของกลามเนอ(muscletone)
2.2 การประเมนการทำกจกรรม
- กจวตรประจำวน เชน การรบประทานอาหาร การดแลสขอนามยสวนตว การควบคม
การขบถายเปนตน
- การประกอบอาชพ
2.3 การประเมนการสอความหมาย
2.4 การประเมนการกลน
2.5 การประเมนสตปญญาและการรบร (cognitive and perception assessment)
2.6 การประเมนการควบคมการขบถาย (Bowel and bladder function)
2.7 การประเมนสภาวะทางจตใจ
2.8 การประเมนสภาพครอบครว สงคม และสภาวะแวดลอม
*รายละเอยดของการประเมนขนกบดลยพนจและศกยภาพของแตละโรงพยาบาล
(3) ทำตามคำสงได 2 ขนตอน
เชนทำตามสงใหยกมอและนำมอไปแตะหได
ทำตามสงได 1 ขนตอน
เชนทำตามสงใหยกมอได
การเรยนร
หมายถงสามารถทำตามคำสงและจดจำสงทเรยนไดอยางนอย24ชวโมง
(4) การทรงตวในทานง
หมายถงสามารถอยในทานงไดโดยมหรอไมมการชวยพยงกได
_13-0689(001)P3.indd 24 8/15/13 1:21:50 PM
25แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
(5) การฟนฟสมรรถภาพอยางเตมรปแบบ31
หมายถง การฟนฟสมรรถภาพโดยทมเวชศาสตรฟนฟทผปวยตองไดรบเปนเวลาอยางนอย
วนละ2ชวโมงและอยางนอยสปดาหละ3วน
(6) การฟนฟสมรรถภาพอยางเบา
หมายถง ผปวยจะตองไดรบการฟนฟสมรรถภาพอยางนอยครงละ 1 ชวโมง แตไมเกน 2 ชวโมง
สปดาหละ2-3วน
(7) โปรแกรมการดแลทบาน
7.1 การใหความรแกผปวยและญาตโดยทมเวชศาสตรฟนฟ เกยวกบการปฏบตตวทบาน เชน
การจดทาทเหมาะสมการออกกำลงกาย
7.2 การดแลรกษาโรคทเปนอยอยางตอเนอง
7.3 การควบคมปจจยเสยงเพอปองกนการเกดโรคซำ
7.4 การเฝาระวงการเกดภาวะแทรกซอน
7.5 สงตอสถานบรการใกลบาน
(8) สงทมสหวชาชพไปตดตามการบำบดฟนฟตอเนองทบาน
_13-0689(001)P3.indd 25 8/15/13 1:21:50 PM
26แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
คำแนะนำการฟนฟสมรรถภาพทางการแพทย
นำหนกคำแนะนำ คำแนะนำ
++ 1. เรมโปรแกรมฟนฟสมรรถภาพเรวทสดเมอมสภาวะทางการแพทยคงท
(QE=I)32-34
2. ภาวะกลามเนอหดเกรง
++ 2.1 การจดทาทเหมาะสมและการออกกำลงเพอยดเหยยดขอ(QE=III)35
+ 2.2 การใชยาลดเกรงเชนTizanidineหรอBaclofenในกรณทมภาวะ
กลามเนอหดเกรงทำใหเกดอาการปวดขดขวางการดแลสขอนามยและ
รบกวนตอการเคลอนทและการประกอบกจวตรประจำวนในผปวย
โรคหลอดเลอดสมองเรอรงแนะนำใหใชTizanidine(QE=II-1)36
+/- 2.3 การใชยาฉดลดเกรงเฉพาะทเชนBotulinumtoxinA(QE=I)37-40
phenolหรอalcoholในภาวะกลามเนอหดเกรงเฉพาะสวน
+/- 2.4 การใชอปกรณดามแขนมอและขา(restingorantispasticsplint)
ตามความเหมาะสม(QE=III)35
+/- 2.5 การใชDiazepamในการรกษาภาวะกลามเนอหดเกรงในระยะทยงมการ
ฟนตวของสมองมผลรบกวนการฟนตวและการทำงานของสมอง(QE=II-2)41
3. ภาวะปวดไหล
++ 3.1 การบรหารขอไหลอยางถกวธ
++ 3.2 การจดทาและการชวยเคลอนยายอยางถกวธ
+ 3.3 การใชยาลดการอกเสบทไมใชสเตยรอยดการบำบดดวยความรอนหรอเยน
- 3.4 การออกกำลงโดยการชกรอกเหนอศรษะ(overheadpulleys)42
4. ภาวะขอไหลเคลอน
++ 4.1 การจดทาทเหมาะสม
++ 4.2 การออกกำลงเพอคงพสยขอและเพมความแขงแรงของกลามเนอรอบขอไหล
+/- 4.3 การใชอปกรณประคองขอไหล(QE=III-2)43
++ 5. การใหความรและมสวนรวมในการรกษาและฟนฟสมรรถภาพแกผปวยญาต
และผดแล(QE=III)44-46
_13-0689(001)P3.indd 26 8/15/13 1:21:50 PM
27แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
ภาวะทควรพจารณางดโปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพอยางเตมรปแบบ
หากผปวยทไดรบโปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพอยางเตมรปแบบ มอาการหรออาการแสดงดงตอไปน
ควรพจารณางดโปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพ
- ไข≥38°C
- ชพจร>100หรอ<60ครง/นาท
- ความดนโลหตSBP>180หรอ<90และDBP>110หรอ<60มลลเมตรปรอท
- เจบแนนหนาอก
- หวใจเตนผดจงหวะแบบเฉยบพลน
- หอบเหนอย
- ซมลงสบสนหรอมภาวะทางจตทไมสามารถรบการฟนฟตอได
- ชก
- แขนขาออนแรงเพมขน
- ปวดศรษะเวยนศรษะหรอคลนไสอาเจยนมาก
- ขาบวมทสงสยวาจะมเสนเลอดดำสวนลกอดตนเฉยบพลน
แพทยเจาของไขตองใหการดแลรกษาอาการเหลานจนกวาภาวะทางการแพทยคงทแลว จงสงกลบมา
เพอประเมนและพจารณาโปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพใหม
_13-0689(001)P3.indd 27 8/15/13 1:21:50 PM
28แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
การใชระดบคำแนะนำองคณภาพของหลกฐาน
ตารางท 1 ระดบคำแนะนำองคณภาพของหลกฐาน (Strength of Recommendation)
Grade Recommendation
A supportedbydatafromrandomizedcontrolledtrialswithlowfalse-positive
andlowfalse-negativeerrors
B supportedbydatafromrandomizedcontrolledtrialswithhighfalse-positive
andhighfalse-negativeerrors
C supportedbydatafromnon-randomizedcohortstudies,caseseries,
casereport,expertopinionorconsensus
_13-0689(001)P3.indd 28 8/15/13 1:21:51 PM
29แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
ตารางท 2 คณภาพหลกฐาน (Quality of Evidence: QE)
ประเภทI
I-1
I-2
หมายถงหลกฐานทไดจาก
การทบทวนแบบมระบบ (systemic review) จากการศกษาแบบกลมสมตวอยาง-ควบคม
(randomized-controlledclinicaltrials)หรอ
การศกษาแบบกลมสมตวอยาง-ควบคมทมคณภาพดเยยมอยางนอย๑ฉบบ
(awell-designed,randomized-controlled,clinicaltrial)
ประเภทII
II-1
II-2
II-3
II-4
หมายถงหลกฐานทไดจาก
การทบทวนแบบมระบบของการศกษาควบคมแตไมไดสมตวอยาง (non-randomized,
controlled,clinicaltrial)หรอ
การศกษาควบคมแตไมสมตวอยางทมคณภาพดเยยม (well-designed, non-randomized,
controlledclinicaltrial)หรอ
หลกฐานจากรายงานการศกษาตามแผนตดตามเหตไปหาผล (cohort) หรอการศกษาวเคราะห
ควบคมกรณยอนหลง (case control analytic studies) ทไดรบการออกแบบวจยเปนอยางด
ซงมาจากสถาบนหรอกลมวจยมากกวาหนงแหง/กลมหรอ
หลกฐานจากพหกาลานกรม (multiple time series) ซงมหรอไมมมาตรการดำเนนการ หรอ
หลกฐานทไดจากการวจยทางคลนกรปแบบอนหรอทดลองแบบไมมการควบคมซงมผลประจกษ
ถงประโยชนหรอโทษจากการปฏบตมาตรการทเดนชดมากเชนผลของการนำยาเพนนซลนมาใช
ในราวพ.ศ.๒๔๘๐จะไดรบการจดอยในหลกฐานประเภทน
ประเภทIII
III-1
III-2
หมายถงหลกฐานทไดจาก
การศกษาพรรณนา(descriptivestudies)หรอ
การศกษาควบคมทมคณภาพพอใช(fair-designed,controlledclinicaltrial)
ประเภทIV
IV-1
หมายถงหลกฐานทไดจาก
รายงานของคณะกรรมการผเชยวชาญประกอบกบความเหนพอง(consensus)ของคณะผเชยวชาญ
บนพนฐานประสบการณทางคลนกหรอ
รายงานอนกรมผปวยจากการศกษาในประชากรตางกลมและคณะผศกษาตางคณะอยางนอย๒
ฉบบ
_13-0689(001)P3.indd 29 8/15/13 1:21:51 PM
30แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
ตารางท 3 ระดบคำแนะนำองคณภาพของหลกฐาน (Strength of recommendation)
นำหนกคำแนะนำ (Strength of Recommendation)
นำหนก
คำแนะนำความหมาย
++ ความมนใจของคำแนะนำใหทำอยในระดบสงเพราะมาตรการดงกลาวมประโยชนอยางยง
ตอผปวยและคมคา(costeffective)“ควรทำเปนอยางยง/ตองทำ”
(stronglyrecommend)
+ ความมนใจของคำแนะนำใหทำอยในระดบปานกลางเนองจากมาตรการดงกลาวอาจม
ประโยชนตอผปวยและอาจคมคาในภาวะจำเพาะ“นาทำ/ควรทำ”(recommend)
+/- ความมนใจยงไมเพยงพอในการใหคำแนะนำเนองจากมาตรการดงกลาวยงมหลกฐาน
ไมเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคานวาอาจมหรออาจไมมประโยชนตอผปวยและ
อาจไมคมคาแตไมกอใหเกดอนตรายตอผปวยเพมขนดงนนการตดสนใจกระทำขนอยกบ
ปจจยอนๆ“อาจทำหรอไมทำ”(neitherrecommendnoragainst)
- ความมนใจของคำแนะนำหามทำอยในระดบปานกลางเนองจากมาตรการดงกลาว
ไมมประโยชนตอผปวยและไมคมคาหากไมจำเปน“ไมนาทำ”(against)
- - ความมนใจของคำแนะนำหามทำอยในระดบสงเพราะมาตรการดงกลาวอาจเกดโทษหรอ
กอใหเกดอนตรายตอผปวย“ไมควรทำ”(stronglyagainst)
_13-0689(001)P3.indd 30 8/15/13 1:21:51 PM
31แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
ตารางท 4
การบำบดรกษาทางอายรกรรมของโรคหลอดเลอดสมองแตก
(Medical Management in Acute Phase of Hemorrhagic Stroke)
1. Respiration ผปวยทหายใจไมพอหรอหมดสตหรอมโอกาสเกดสำลกควรใสทอชวยหายใจพยายามควบคมbloodgas ใหอยในเกณฑปกต
2. Blood Pressure6
● หลกเลยงภาวะhypotension ●ควบคมmeanarterialpressure(MAP)<110mmHgหรอBP160/90ในกรณไมมภาวะความดน ในโพรงกะโหลกศรษะสง(gradeC) MAP=DiastolicBP+1/3(SystolicBP-DiastolicBP) 2.1 ถาsystolicBP>200mmHgหรอMAP>150mmHgให - Nitroprusside0.25-10µg/kg/minทางหลอดเลอดดำไมควรใหตดตอกนเกน3วนหรอ - Nitroglycerine5mgทางหลอดเลอดดำตามดวย1-4mg/hr - หากไมมยาดงกลาวขางตนอาจพจารณาใชยาในหวขอท2.2แทน 2.2 ถาsystolicBP=180-200mmHgหรอDBP=105-140mmHgหรอMAP>130mmHgให - Captopril6.25-12.5mgทางปากออกฤทธภายใน15-30นาทอยไดนาน4-6ช.ม.หรอ - Smallpatchofnitroglycerineปดหนาอกหรอ - Hydralazine5-10mgทางหลอดเลอดดำออกฤทธภายใน1-2นาทอยไดนาน1-2ช.ม.หรอ - Nicardepineผสมยาใหมความเขมขน0.1-0.2mg/mlแลวใหทางหลอดเลอดดำชาๆ5mg/hr. - ไมควรใช nifedipine อมใตลน หรอทางปาก เนองจากไมสามารถทำนายผลของยาได แนนอน และไมสามารถปรบลดยาไดหากเกดภาวะความดนโลหตตำมาก 2.3 ถาSystolicBP=180-200mmHgหรอMAP>130mmHgและมภาวะความดนในโพรงกะโหลก ศรษะสงใหตดตามการเปลยนแปลงของความดนในโพรงกะโหลกศรษะอยางใกลชดลดความดนโลหต อยางระมดระวงโดยใหcerebralperfusionpressure≥60mmHg
3. Temperature ผปวยทมไขควรใหยาลดไขหรอเชดตวหรอใชcoolingblanket
4. การบำบดรกษาระดบนำตาลในเลอด (Management of Blood Glucose) หากระดบนำตาลในเลอด>140มก./ดล.ควรพจารณาใหยาเบาหวาน
5. การปองกนอาการชก (Prevention of Seizure) ในผปวยทมอาการแสดงทางคลนคของการชกควรใหยากนชกทกราย
6. Fluid & Electrolyte* - พยายามอยาใหเกดdehydrationหรอoverhydrationโดยแตละวนสมควรใหisotonicsolutionเชน normalsalineเปนตนตามปรมาณทคำนวณไดดงนปรมาณ=urineoutput+500ml(insensible loss)300ml/1oCทเพมขนจากอณหภมกายปกต(37oC) - ควบคมคาระดบelectrolyteใหปกต*ขนาดยาและปรมาณสารนำทใชนเหมาะสำหรบผใหญ
_13-0689(001)P3.indd 31 8/15/13 1:21:52 PM
32แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
ตารางท 5
การรกษาภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง
(Treatment of Increased Intracranial Pressure)
การรกษาภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง
1. ClearairwayใสทอชวยหายใจและFoley’scatheter
2. ใหนอนยกศรษะและสวนบนของรางกายสง20-30องศา
3. จดทาผปวยโดยใหหลกเลยงการกดทบหลอดเลอดดำทคอ(jugularvein)
4. HyperventilationเพอใหPaCO2=30-35mmHgแตวธนมประโยชนในชวงสนๆกอนผาตด
5. พจารณาใหยา*
- 20%mannitol:loadingdose1gm/kgทางหลอดเลอดดำภายใน20นาทตามดวย
0.25-0.5gm/kgทก6ชวโมงควรตรวจserumosmolarityทกวนควบคม
serumosmolarity<320mOsm/l(gradeC)หรอ
- 10%glycerol250mlทางหลอดเลอดดำภายใน30นาททก6ชวโมงหรอ
- 50%glycerol50mlทางปากวนละ4ครงหรอ
- Furosemide1mg/kgทางหลอดเลอดดำ(gradeC)
6. หลกเลยงการใหhypotonicsolution
7. การใชsteroidยงไมมหลกฐานทางคลนกสนบสนนวาไดประโยชน47,48(gradeA)
*ขนาดยาทใชนเหมาะสำหรบผใหญ
_13-0689(001)P3.indd 32 8/15/13 1:21:52 PM
33แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
ตารางท 6
แนวทางการปรกษาประสาทศลยแพทยในเรองโรคหลอดเลอดสมองแตก
(Guidelines for Neurosurgical Consultation in Hemorrhagic Stroke)
ตำแหนง
กอนเลอด
เกณฑ
(criteria)
รกษาแบบ
ประคบประคอง
ปรกษา
ประสาทศลยแพทย
Lobar 1.GCS<13
2.Volume>30ml
3.Midlineshift>0.5cm.
Criteria<2 Criteria>2
Temporallobe - - ปรกษาทกราย
Basalganglia 1.GCS<13
2.Volume>30ml
3.Midlineshift>0.5cm.
Criteria<2 Criteria>2
Thalamus 1.GCS<13
2.Volume>10ml
3.Midlineshift>0.5cm.
Criteria<2 Criteria>2
Cerebellum - - ปรกษาทกราย
Pons 1.GCS<13
2.HC
3.IVH
4.Repeatedepisodes
Criteria=0 Criteria> 1
Subarachnoid
hemorrhage(SAH)
- - ปรกษาทกราย
Primaryintraventicular
hemorrhage(IVH)
- - ปรกษาทกราย
Hydrocephalus(HC) - - ปรกษาทกราย
_13-0689(001)P3.indd 33 8/15/13 1:21:52 PM
34แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
ภาคผนวก 1
การคำนวณปรมาตรของกอนเลอด
(Calculation of Volume of Hematoma)17
ปรมาตรของกอนเลอดคำนวณจากเครองเอกซเรยคอมพวเตอรโดยตรงหรอใชสตรคำนวณ
สตรปรมาตรของกอนเลอด(volumeofhematoma)=0.524*X*Y*Z
(X,Y,ZคอเสนผาศนยกลางของกอนเลอดในแนวแกนX,Y,Z)
โดยการนำฟลมเอกซเรยคอมพวเตอรสมองครงแรกของผปวยมาพจารณาดงน
1. แตละ slice มความหนา (slice thickness) ก ซม. ซงจะมบนทกไวบนแผนฟลมหรอในรายงานผล
สวนใหญจะหนา1ซม.ในทนสมมตวาslicethickness=‘t’
2. พจารณาวามกอนเลอด(hematoma)อยทตำแหนง(location)ใด
3. พจารณาวาsliceทมกอนเลอดอยจำนวนกslicesในทนสมมตวาจำนวน=‘n’slices
4. เพราะฉะนนคาZ=t*nสมมตวาเทากบc
5. พจารณาวาsliceไหนมกอนเลอดขนาดใหญทสดนำsliceนนมาเปนเกณฑวดขนาด
6. วดขนาดของกอนเลอดในแนวแกนทกวางทสดของกอนเลอดสมมตแกนX=aและแกนY=b
(โดยaและbตงฉากกนดงรป)
7. ปรมาตรของกอนเลอด(volumeofhematoma)=0.524*a*b*c
(c=t*n)
_13-0689(001)P3.indd 34 8/15/13 1:21:53 PM
35แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
ภาคผนวก 2
การประเมนผปวย การเฝาระวง และตดตาม
แพทยควรตรวจและบนทกผลในเวชระเบยน เพอใชเปนขอมลในการเฝาระวงและตดตามผปวยทงในระยะแรก
และเมอผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาลโดยใชการตรวจรางกายทสำคญดงน
1. Vitalsigns:
a. Bloodpressure(BP):ผปวยทมความดนในกะโหลกศรษะเพมขนมกจะมCushing’sreflexคอBP
สงขนPulsepressureกวางขน
b. Heartrate(HR):ผปวยทมความดนในกะโหลกศรษะเพมขนมกจะมCushing’sreflexคอHRชาลง
c. Respitatory rate (RR): ผปวยทมการดำเนนโรคทแยลง (worse) มกจะมการกดศนยหายใจทำใหม
RRชาลงหรอApneaได
2. GlasgowComa Scale (GCS) ดตารางดานลาง: การเปลยนแปลงของ GCS score ทตำลง 2 ระดบ
ใหถอวาผปวยมอาการทแยลง
3. Pupil:
a. Size:ขนาดของpupilทเปลยนแปลงอาจมภาวะBrainherniation(uncalherniation)
b. Equality:ขนาดของpupilไมควรแตกตางกนเกน1mm
c. Reaction to light: การไมตอบสนองตอแสงของ pupil อาจมภาวะ Brain herniation (uncal
herniation)
การเปลยนแปลงของ pupil ทแตกตางจากการประเมนครงกอน (ขนาดใหญขน ไมตอบสนองตอแสง หรอ
ขนาดมานตาตางจากอกขางหนง)ใหถอวาผปวยมอาการแยลง
4. Motor power: การเปลยนแปลงของmotor power ทลดลงจากการประเมนครงกอน 1 grade
ใหถอวาผปวยมอาการแยลง
5. อาการอนๆ เชนอาการ increased intracranialpressureหรอhydrocephalus (vomiting, sixth
nervepalsy),อาการbrainherniation
_13-0689(001)P3.indd 35 8/15/13 1:21:53 PM
36แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
GCS(GlasglowComaScale)
Levelofresponse Scalevalue
1. Eyeopening
● Spontaneously 4
● Tospeech 3
● Topain 2
● None 1
2. Motorresponse
● Obeyscommands 6
● Localizestopain 5
● Withdrawstopain 4
● Abnormalflexion 3
● Abnormalextension 2
● None 1
3. Verbalresponse
● Oriented 5
● Confused 4
● Inappropriatewords 3
● Incomprehensible 2
● None 1
Brainstem dysfunction
ผปวยHemorrhagicstrokeอาจจะมอาการBrainstemdysfunctionไดแก
1 Vitalsigns:RRและรปแบบของการหายใจ
2. Level of consciousness: เนองจาก Brainstem เปนทอยของ Reticular activating system ซง
ควบคมระดบความรสกตวของผปวย
3. Brainstem
a. Brainstem function: ตรวจ Cranial nerve ตางๆ เชน การกลอกตา (CN. III, IV, VI)
การขยบกลามเนอของใบหนา(CN.VII)การกลน(CN.IX,X)
b. Brainstem reflexes: Corneal’s reflex (CN. V & VII), Doll’s eye (CN. III & VI & VIII),
Calorictest(CN.III&VI&VIII),Nystagmus(CN.III&VI&VIII),Gagreflex(CN.IX)
_13-0689(001)P3.indd 36 8/15/13 1:21:54 PM
37แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
ภาคผนวก 3
CT Scan of Normal Brain62
_13-0689(001)P3.indd 37 8/15/13 1:21:54 PM
38แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
_13-0689(001)P3.indd 38 8/15/13 1:21:55 PM
39แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
ภาคผนวก 4
การวนจฉย Hydrocephalus จาก CT Brain
(Diagnosis of Hydrocephalus by CT brain)
Hydrocephaluswasdefinedasthepresenceof
1. Thepresenceofadilatedcontralateraltemporalhorn.
2.Unilateraldilatedfrontalandposteriorhornofthelateralventriclefromdeepcerebral
hemorrhage.
3. Bilateraldilatedlateralventricleswithorwithoutadilatedthirdventricleresultingfrom
obstructionbyaclotintheventricleorthemasseffectofdeepcerebralhemorrhage.
4. Thefrontalhornisconsideredtohaveenlargedifthereisanincreasedradius,decreased
ventricularangle,andsulcaleffacementofthefrontallobe.
5. Theposteriorhornisconsideredtohaveenlargedifthereisroundingoftheposteriorhorn
withsulcaleffacementoftheparieto-occipitallobe.
6. Thethirdventricleisenlargedifthewidthisincreased(>7mm.)andifthereisballooning
oftheanteriorrecess.
7.Thefourthventricleisconsideredenlargedifthereisbulging.
8. Thebicaudateindex:>0.15=ventricularenlargement
9. Evansratio(index)istheratioofmaximumwithofthefrontalhornstothemaximumwith
oftheinnertableofthecranium=A/B>0.3inhydrocephalus
รปHydrocephalusbyCTbrainAandB:Evan’sratio=0.34
_13-0689(001)P3.indd 39 8/15/13 1:21:56 PM
40แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
ภาคผนวก 5
CT Brain of Hemorrhagic Stroke
Lobar hemorrhage
รปท 3
Frontal lobe
รปท 4
Temporal lobe
รปท 5
Parieto-occipital lobe
Basal ganglia hemorrhage
รปท 6
Small hemorrhage
at putamen
รปท 7
Classical hemorrhage
at globus pallidus
รปท 8
Large basal ganglia hemorrhage
with secondary IVH
_13-0689(001)P3.indd 40 8/15/13 1:21:56 PM
41แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
Thalamic hemorrhage
รปท 9Small thalamic hemorrhage
รปท 10Large thalamic hemorrhage
with secondary IVH
รปท 11 Cerebellar hemorrhage
รปท 12 Small pontine hemorrhage
รปท 13Large Pontine hemorrhage
_13-0689(001)P3.indd 41 8/15/13 1:21:57 PM
42แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
รปท 14
Diffuse subarachnoid hemorrhage
รปท 16
Intraventricular hemorrhage
in the 3rd ventricle and lateral ventricle
รปท 15
Intraventricular hemorrhage in bilateral
ventricles and small amount of subarachnoid
hemorrhage along bilateral sylvian fissures
รปท 17
Intraventricular hemorrhage
in the 4th ventricle
_13-0689(001)P3.indd 42 8/15/13 1:21:58 PM
43แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
รปท 18 Rupture anterior communicating artery aneurysm (not shown)
with subarachnoid hemorrhage at the inferior anterior interhemispheric fissure
รปท 19 Rupture right middle cerebral artery aneurysm (not shown)
with diffuse subarachnoid hemorrhage and a localized hematoma
at the lateral right sylvian fissure
_13-0689(001)P3.indd 43 8/15/13 1:21:58 PM
44แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
ภาคผนวก 6
ปจจยทมผลตอการรกษา (Factors affect outcome)
ปจจยดงตอไปนมผลตอการพยากรณโรคไดแก 1. GCSscore/strokescore 2. Locationofhematoma 3. Sizeofhematoma 4. Coagulopathy 5. Hydrocephalus จากการศกษาแบบ Prospective ของ Castellanos et al.49 พบวาผปวยทมการพยากรณโรคทด สวนใหญมปจจยตอไปน คอ higher Canadian stroke score; lower blood pressure; higher fibrinogenconcentrations,และมCTfindingsคอsmallervolumeofICH;moreperipherallocationof hematoma;lessintraventricularspreadofbleeding;lessmidlineshift. ฉะนน การอธบายใหผปวยและญาตรบทราบถง prognosis & outcome ใหพจารณาตามปจจยขางตนเพอใหเกดความเขาใจตรงกน
ตารางแสดง Intracerebral Hemorrhage (ICH) Score = ผลรวมของตวแปร
ICHscore
GlasgowComaScore*3-45-1213-15
2 1 0
ปรมาตรของกอนเลอดในสมอง(ลกบาศกเซนตเมตร,cc.)**>30<30
1 0
มเลอดออกในชองนำเลยงสมองม
ไมม1 0
ศนยกลางของกอนเลอดอยตำกวาtentoriumใช
ไมใช1 0
อาย(ป)>80<80
1 0
*GlasgowComaScaleทไดรบการประเมนตงแตเรมตนมเลอดออกในสมอง
**ปรมาตรของกอนเลอดคำนวณจากสตร(AXBXC)/2
_13-0689(001)P3.indd 44 8/15/13 1:21:59 PM
45แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
การพยากรณโรคIntracerebralHemorrhage
มปจจยหลายอยางทมผลตอผลลพธของการรกษาผปวยภาวะเลอดออกในสมอง50 ไดมการนำปจจยหลกๆ
ไดแกGlasgowcomascore,อายมากกวา80ป,ปรมาตรของกอนเลอดในสมอง,การมเลอดออกกระจายเขาไป
ในชองนำเลยงสมอง (intraventricular extension) และ ตำแหนงเลอดออกทอยสงหรอตำกวา tentorium
cerebellum (infra-or supra-tentorial location) มาใชพยากรณอตราการเสยชวตดวย ICH score ได
ดงแสดงในตาราง และ แผนภม 51 โดยปรมาตรของกอนเลอดคำนวณไดจากสตร A x B x C / 2 จากเอกซเรย
คอมพวเตอร A คอ เสนผาศนยกลางทมากทสดของกอนเลอดวดตงฉากกบ B สวน C คอความหนาตามปรมาณ
slides ของเอกซเรยคอมพวเตอร3 นอกจากนไดมการทดสอบใช ICH score ในกลมประชากรเชอชาตตางๆ
รวมถงในเอเชย กพบวามความนาเชอถอ52 - 54 ตอมาไดมการศกษานำ ICH score ไปใชพยากรณ functional
outcomesของผปวยเลอดออกในสมองท1ป7แตยงไมมการทดสอบในกลมประชากรอนนอกสหรฐอเมรกา55
Spot sign ในCTangiogramบงชถงความเสยงตอการขยายตวของกอนเลอดในชวง24ชวโมงแรกและ
นำไปสผลลพธทแยในทางคลนกดงกลาวไวขางตนลาสดไดมการคนคดspotsignscoreขนเพอสะดวกในการใชงาน
ทางคลนก มการศกษาพบวา spot sign score สามารถนำมาใชในการพยากรณการขยายตวของกอนเลอดได54
นอกจากนยงพบวาspotsignscoreสามารถใชบอกถงผลลพธทางคลนกไดอยางแมนยำอกดวย9
อตราการเสยชวตเฉลยของภาวะเลอดออกในสมองท 1 เดอนอยระหวาง 45% ถง 51%51, 57- 59
มการศกษาแบบmeta-analysis พบวา อตราการเสยชวตของภาวะเลอดออกในสมองท 1 เดอนอยท 40.4%
โดยอตราการเสยชวตไมมการเปลยนแปลงเลยตงแตป1980ถงป200860อตราการเสยชวตท2ปอยระหวาง56%
ถง61%58โอกาสเกดภาวะเลอดออกสมองซำอยระหวาง2.7%ถง16%ซงอบตการณจะสงในชวง1ปแรก61
_13-0689(001)P3.indd 45 8/15/13 1:21:59 PM
46แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
ภาคผนวก 7
ครงแรก
(Risk of hematoma expansion after initial CT Scan)
Thecutpointforhematomaenlargementwasdeterminedas
V2-V1=12.5cm3orV2/V1=1.4(sensitivity=94.4%,specificity=95.8%).
Kazui et al18 ไดศกษาการขยายขนาดของกอนเลอดในสมองหลงจากทำ CT scan ครงแรกพบวา
InitialCTscanat3hoursafteronsetofstrokeมความเสยง36%ทขนาดกอนเลอดใหญขน
InitialCTscanat3to6hoursafteronsetofstrokeมความเสยง16%ทขนาดกอนเลอดใหญขน
InitialCTscanat6to12hoursafteronsetofstrokeมความเสยง15%ทขนาดกอนเลอดใหญขน
InitialCTscanat12to24hoursafteronsetofstrokeมความเสยง6%ทขนาดกอนเลอดใหญขน
InitialCTscanat24to48hoursafteronsetofstrokeมความเสยง0%ทขนาดกอนเลอดใหญขน
(หมายเหตV1=initialCTscan,V2=secondCTscan)
จากขอมลดงกลาวขางตน แพทยผรกษาอาจใชเปนเครองมอในการพจารณาถงความเหมาะสมของการทำ
CTscanbrianซำเพอดhematomaexpansionซงจะเปนประโยชนในการใหการรกษากอนทผปวยจะมอาการ
เลวลง
นอกจากเรองของเวลาททำ CT scan แลว ยงมปจจยอนทอาจทำใหกอนเลอดมขนาดใหญขนกวาเดม
ไดแกalcoholicabuse;anirregularlyshapedhematoma,andalowleveloffibrinogen.50
_13-0689(001)P3.indd 46 8/15/13 1:21:59 PM
47แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
ภาคผนวก 8
ตวอยางกรณศกษา (Case study)
Case 1ประวต
- ชายไทยคอาย41ปจ.เลยอาชพคาขายดมสราเปนประจำและสบบหร
-ญาตพบวานอนหมดสตแขนขาขวาออนแรงพดคยไมรเรอง8ชวโมงกอนมาร.พ.
ตรวจรางกาย
- BP160/90PR80/minTemp36.4RR17/minBloodSugar87mg/dlPT,PTTnormal
- GCS=10,righthemiplegia
CT brain (at8hrsafteronset):
- leftputaminalhemorrhage,ขนาด3*4.3*2.1cm.,midlineshift3.3mm.
Dx Leftputaminalhemorrhage
Management
1. Volumeofhematoma=3*4.3*2.1*0.524=14.19cc.
2. ดหวขอbasalgangliahemorrhageในCPGมcriteriaในการปรกษาประสาทศลยแพทยเพยง1ขอ
(GCS=10)
จงใหmedicalRxกอน
3. BP 160/90 mmHg ยงไมเขา criteria ในการใหยา anti-hypertensive ใหยาและสารนำ
เปนconservative&supportiveRxกอน
_13-0689(001)P3.indd 47 8/15/13 1:22:00 PM
48แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
4. เนองจากทำ CT brain ภายใน 8 ชม. หลง onset จงมความเสยงทม expanding hematoma
15% จงควร observe ใกลชด (ดภาคผนวก 7) ตองประเมนเวลาทใชในการเดนทางเพอ refer
ไปหาประสาทศลยแพทยเพอเปนแนวทางในการปฏบตของแตละเครอขาย
5. ใหอธบายแกผปวยและญาตเรองDx,management,riskตามขอมลทมอยใหเขาใจ
Case 2ประวต
- หญงไทยคอาย71ปจ.กทม.อาชพแมบาน
-8ชม.ปวดศรษะบานหมนฟบลงซมลงไมพด
ประวตเดม
- เปนความดนโลหตสงรกษาไมสมำเสมอ
- 9ปกอนเปนหลอดเลอดสมองแตกทthalamusขางขวาไมไดผาตด
ตรวจรางกาย
- BP200/100mmHGPR80/minTemp37.4RR16/min
- GCS = 14, pupil 3 mm. RTL.BE., dysarthia, Gag reflex present, No facial palsy,
Nonystagmus,Finger-Nose-Fingertestimpairedrightside
- Lefthemiparesis
CT brain(at8hrsafteronset):
- Right cerebellar hemorrhage 2.2*2.6*2.5 cm.withmild surrounding edema andmild
pressureeffectuponfourthventricle
Dx Rightcerebellarhemorrhage
Management
1. Volumeofhematoma=2.2*2.6*2.5*0.524=7.49cc.
_13-0689(001)P3.indd 48 8/15/13 1:22:00 PM
49แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
2. ดหวขอcerebellarhemorrhageในCPGจงควรปรกษาประสาทศลยแพทย
3. BP200/100mmHgมcriteriaในการใหยาanti-hypertensiveใหยาและสารนำ
เปนconservative&supportivePxกอนสงตอ
4. ใหอธบายแกผปวยและญาตเรองDx,management,riskตามขอมลทมอยใหเขาใจ
Case 3ประวต
- ชายไทยคอาย58ปจ.สโขทยอาชพรบจาง
- 8ชม.กอนมาโรงพยาบาลมอาการแขนขาขวาออนแรงไมปวดศรษะไมมอาเจยน
ประวตเดม :DM,HT
ตรวจรางกาย
- BP140/90mmHgPR80/minTemp37.2RR18/min
- GCS=14,pupils3mm.RTL.BE.,Nofacialpalsy
- Righthemiparesisgr.III
CT brain(at8hrs.afteronset):
- Leftthalamichemorrhage2.1*1.0*0.5cm.
Dx Leftthalamichemorrhagewithoutmidlineshiftorhydrocephalus.
Management
1. Volumeofhematoma=2.1*1.0*0.5*0.524=0.55cc.
2. ดหวขอ thalamic hemorrhage ใน CPG ม criteria ในการปรกษาประสาทศลยแพทย เพยง 1 ขอ
(GCS=10)
จงใหmedicalPxกอน
3. BP140/90mmHgยงไมเขาcriteriaในการใหยาanti-hypertensiveใหยาและสารนำ
เปนconservative&supportivePxกอน
_13-0689(001)P3.indd 49 8/15/13 1:22:00 PM
50แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
4. เนองจากทำCTbrainภายใน8ชม.หลงonsetจงมความเสยงทม expandinghematoma15%
จงควร observe ใกลชด (ดภาคผนวก 7) ตองประเมนเวลาทใชในการเดนทางเพอ refer ไปหา
ประสาทศลยแพทยเพอเปนแนวทางในการปฏบตของแตละเครอขาย
5. ใหอธบายแกผปวยและญาตเรองDx,management,riskตามขอมลทมอยใหเขาใจ
Case 4ประวต
- ชายไทยคอาย74ปภมลำเนากรงเทพฯอาชพขาราชการบำนาญ
- แขนขาซายออนแรงกอนมาโรงพยาบาล3ชม.
ประวตเดม
- Hyperthyroidismหลงรกษาการกลนแรทำใหมผลขางเคยงเปนhypothyroidism
- Bradycardia,HeartมAF
ตรวจรางกายBP170/100mm.HgPR80/minTemp36.8RR15/min.
- GCS=9,LefthemiparesisGradeI
- PupilsRt.3mm.RTL,Lt.2mm.sluggishRTL.
CT brain(3hrs.afteronset):rightbasalgangliahematomasize=6.9*4.6*7.0cm.effacementof
rightventricle
Dx Lobarhemorrhageatrighttemporallobe
Management
1. Volumeofhematoma=6.9*4.7*7.0*0.524=118.95cc.
2. BP170/100mmHgเขาcriteriaในการใหยาanti-hypertensive
3. ดหวขอ lobarhemorrhageในCPGมcriteriaในการปรกษาประสาทศลยแพทย2ขอ (GCS=9,
volume>30cc.จงควรปรกษาประสาทศลยแพทย
4. ใหอธบายแกผปวยและญาตเรองDx,management,riskตามขอมลทมอยใหเขาใจ
_13-0689(001)P3.indd 50 8/15/13 1:22:01 PM
51แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
Case 5ประวต
- ชายไทยคอาย72ปจ.สมทรปราการ
- ปวดศรษะและเดนชนสงของทางดานซายบอยเปนเวลา2วน
ประวตเดม : OldCVD,HT,กนยาAspirin
ตรวจรางกาย : BP140/90mm.HgPR98/minTemp36.8RR15/min.
- GCS=15,pupils3mm.RTL.BE.
- Lefthemianopia
CT brain(48hrs.afteronset):rightoccipitallobehematoma,size=1.7*2.8*3.0cm.
Dx - Lobarhemorrhagerightoccipitallobe
Management
1. Volumeofhematoma=1.7*2.8*3.0*0.524=7.48cc.
2. ดหวขอ lobar hemorrhage ใน CPG ม criteria ในการปรกษาประสาทศลยแพทย 0 ขอ จงให
medicalRxกอน
3. BP 140/90mmHg ยงไมเขา criteria ในการใหยา anti-hypertensive ควรใหยาและสารนำเปน
conservative&supportiveRxกอน
4. เนองจากทำ CT brain 48 ชม. หลง onset จงมความเสยงทม expanding hematoma นอย
(ดภาคผนวก7)
5. ใหอธบายแกผปวยและญาตเรองDx,management,riskตามขอมลทมอยใหเขาใจ
_13-0689(001)P3.indd 51 8/15/13 1:22:01 PM
52แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
Case 6ประวต
- ชายไทยคอาย44ปจ.ประจวบครขนธอาชพทำไร
- มนศรษะคดชาบอกชอผด3วนกอนมาโรงพยาบาล
ประวตเดม :สบบหรใบจาก8มวนตอวนดมเหลา1เปกตอวนมา20ป
ตรวจรางกาย :BP138/77mmHgPR90/minTemp36RR15/min.
- GCS=15pupils2mm.RTL.,noweakness
CT brain(72hrs.afteronset):Leftparietallobehematoma,size=3.0*1.3*2.1cm.
Dx. Lobarhemorrhageatleftparietallobe
Management
1. Volumeofhematoma=3.0*1.3*2.1*0.524=4.29cc.
2. ดหวขอ lobar hemorrhage ใน CPG ม criteria ในการปรกษาประสาทศลยแพทย 0 ขอ จงให
medicalRxกอน
3. BP 138/77mmHg ยงไมเขา criteria ในการใหยา anti-hypertensive ควรให conservative &
supportiveRxกอน
4. เนองจากทำ CT brain 72 ชม. หลง onset จงมความเสยงทม expanding hematoma นอย
(ดภาคผนวก7)
5. ใหอธบายผปวยและญาตเรองDx,management,riskตามขอมลทมอยใหเขาใจ
6. เนองจากผปวย อายนอยกวา 45 ป ไมมประวตความดนโลหตสง เมอผปวยพนขดอนตรายในระยะแรก
แลวควรพจารณาทำintracranialvascularstudyเพอดvascularabnormality
_13-0689(001)P3.indd 52 8/15/13 1:22:01 PM
53แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
เอกสารอางอง
1. Theinternetstrokecenter.www.Strokecenter.org.th.strokestatistics.
2. www.bps.ops.moph.go.th/healthinformation.
3. Ministryofpublichealth.BurdenofdiseaseandinjuriesinThailandPrioritysettingforpolicy.
2002;A14-16,58.
4. WorldHealthOrganizationMeetingonCommunityControlofStrokeandHypertension.
Controlofstrokeinthecommunity:methodologicalconsiderationsandprotocolofWHO
strokeregister.CVD/s/73.6Geneva:WHO,1973.
5. สมเกยรต โพธสตย. Technology assessment. ใน: สมเกยรต โพธสตย, บก. การประเมนเทคโนโลย
ทางการแพทยฉบบปรบปรง.กรงเทพมหานคร:โรงพมพองคการทหารผานศก,2546:5.
6. Broderick J, Connolly S, Feldmann E, et al. AmericanHeart Association; American Stroke
Association Stroke Council High Blood Pressure Research Council; Quality of Care and
Outcomes inResearch InterdisciplinaryWorkingGroup.Guidelinesforthemanagementof
spontaneousintracerebralhemorrhageinadults:2007update:aguidelinefromtheAmerican
HeartAssociation/AmericanStrokeAssociationStrokeCouncil,HighBloodPressureResearch
Council,andtheQualityofCareandOutcomesinResearchInterdisciplinaryWorkingGroup.
Stroke2007;38:2001–23
7. KisselaB,SchneiderA,KleindorferD,etal.Strokeinabiracialpopulation:theexcessburdenof
strokeamongblacks.Stroke2004;35:426–31.
8. FlahertyML,HaverbuschM,SekarP,etal.Long-termmortalityafterintracerebralhemorrhage.
Neurology2006;66:1182-6.
9. สำนกนโยบายและยทธศาสตร, กรมบญชกลาง โดยสำนกงานกลางสารสนเทศบรการสขภาพ สำนกงาน
หลกประกนสขภาพแหงชาต,2553
10. QureshiAI,TuhrimS,BroderickJP,etal.Spontaneousintracerebralhemorrhage.NEngJMed
2001;344:1450-60
11. DavisSM,BroderickJ,HennericiM,etal.Hematomagrowthisadeterminantofmortalityand
pooroutcomeafterintracerebralhemorrhage.Neurology.2006;66:1175-81.
12. Tuhrim S, Horowitz DR, SacherM, et al. Volume of ventricular blood is an important
determinant of outcome in supratentorial intracerebral hemorrhage. Crit Care Med.
1999;27:617-21.
_13-0689(001)P3.indd 53 8/15/13 1:22:02 PM
54แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
13. Thorsten S, Julian B. Options to restrict hematoma expansion after spontaneous
intracerebralhemorrhage.Stroke.2010;41:402-9.
14. VonArbinM,BrittonM,DeFaireU,HelmersC,MiahK,MurrayV.Validationofadmission
criteriatoastrokeunit.JChronicDis.1980;33:215-220.
15. BroderickJP,AdamsHP,BarsanW,FeinbergW,FeldmannE,GrottaJ,etal.Guidelinesforthe
managementofspontaneousintracerebralhemorrhage.Stroke1999;30:905-15.
16. PanzerRJ,FeibelJH,BarkerWH,GrinerPF.Predictingthelikelihoodofhemorrhageinpatients
withstroke.ArchInternMed.1985;145:1800-1803.
17. BroderickJP,BrottTG,DuldnerJE,TomsickT,HusterG.Volumeofintracerebralhemorrhage,
apowerfulandeasy-to-usepredictorof30-daymortality.Stroke1993;24:987-93.
18. Kazui S,NaritomiH, YamamotoH, SawadaT, Yamaguchi T. Enlargementof Spontaneous
IntracerebralHemorrhage.Stroke.1996;27:1783-1787
19. FlemmingKD,WijdicksEF,LiH.Canwepredictpooroutcomeatpresentationinpatients
withlobarhemorrhage?CerebrovascDis2001;11:183-9.
20. FlemmingKD,WijdicksEF,StLouisEK,LiH.Predictingdeteriorationinpatientswithlobar
haemorrhages.JNeurolNeurosurgPsychiatry1999;66:600-5.
21. AndrewsBT,ChilesBW3rd,OlsenWL,PittsLH.Theeffectofintracerebralhematomalocation
ontheriskofbrain-stemcompressionandonclinicaloutcome.JNeurosurg1988;69:518-22.
22. Sakas DE, Singounas EG, Karvounis PC. Spontaneous intracerebral haematomas: surgical
versus conservative treatment based on Glascow Coma Scale score and computer
tomographydata.JNeurosurgSci1989;33:165-72.
23. Zhu XL, ChanMS, PoonWS. Spontaneous intracranial hemorrhage: which patients need
diagnostic cerebral angiography? A prospective study of 206 cases and review of the
literature.Stroke1997;28:1406-9.
24. Loes DJ, SmokerWR, Biller J, Cornell SH. Nontraumatic lobar intracerebral hemorrhage:
CT/angiographiccorrelation.AmJNeuroradiol1987;8:1027-30.
25. HalpinSF,BrittonJA,CliftonA,HartG,MooreA.Prospectiveevaluationofcerebralangiography
andcomputeredtomography incerebralhematoma.JNeurolNeurosurgPsychiatry1994;
57:1180-6.
26. KayaRA,TurkmenogluO,ZiyalIM,DalkilicT,SahinY,AydinY.Theeffectsonprognosisof
surgicaltreatmentofhypertensiveputaminalhematomasthroughtranssylviantransinsular
approach.SurgNeurol2003;59:176-83.
_13-0689(001)P3.indd 54 8/15/13 1:22:02 PM
55แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
27. SasakiK,MatsumotoK.Clinical appraisalof stereotactichematomaaspiration surgery for
hypertensivethalamichemorrhage--withrespecttovolumeofthehematoma.Tokushima
JExpMed1992;39:35-44.
28. KwakR,KadoyaS,SuzukiT.Factorsaffectingtheprognosisinthalamichemorrhage.Stroke
1983;14:493-500.
29. Azzimondi G, Bassein L, Nonino F, Fiorani L, Vignatelli L, Re G, D’Alessandro R.Fever
in acute strokeworsens prognosis. A prospective study.Stroke. 1995 Nov;26(11):2040-3.
30. FogelholmR,MurrosK,RissanenA,AvikainenS.Admissionbloodglucoseandshortterm
survivalinprimaryintracerebralhemorrhage:apopulationbasestudy.JNeurolNeurosurg
Psychiatry.2005;76:349-353.
31. Gresham GE, Duncan PW, StasonWB et al. Clinical practice guideline. Number 16,
Post-stroke rehabilitation. U.S. Department of Health and Human Services Public
Health Service Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) Publication 1995.
32. MauldenSA,GassawayJ,HornSD,SmoutRJ,DeJongG.TimingofInitiationofRehabilitation
afterStroke.ArchPhysMedRehabil2005;86:S34-40.
33. Musicco M, Emberti L, Nappi G, Caltagirone C. Early and Long-Term Outcome of
RehabilitationinStrokePatients:TheRoleofPatientCharacteristics,TimeofInitiation,and
DurationofInterventions.ArchPhysMedRehabil2003;84:551-8.
34. Paolucci S, Antonucci G, Grasso MG et al. Early versus delayed inpatient stroke
rehabilitation:amatched-comparisonconductedinItaly.ArchPhysMedRehabil2000;81:
695-700.
35. RCP, 2000 - Royal College of Physicians. National Clinical Guidelines for Stroke.
Available onURL: http://www.rcplondon.ac.ak/pubs/books/stroke/ceeu_stroke_service02.
htm2000
36. GelberDA,GoodDC,DromerickA,SergayS,RichardsonM.Open-labeldose-titrationsafety
andefficacystudyoftizanidinehydrochlorideinthetreatmentofspasticityassociatedwith
chronicstroke.Stroke2001;32:1841-6.
37. Francis HP,Wade DT, Turner-Stokes L, Kingswell RS, Dott CS, Coxon EA. Does reducing
spasticity translate into functional benefit? An exploratory meta-analysis. J Neurol
NeurosurgPsychiatry2004;75:1547-51.
38. Bhakta BB, O’Connor RJ, Cozens JA. Associated reactions after stroke: a randomized
controlledtrialoftheeffectofbotulinumtoxintypeA.JRehabilMed2008;40:36-41.
_13-0689(001)P3.indd 55 8/15/13 1:22:02 PM
56แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
39. Brashear A, GordonMF, Elovic E et al. Intramuscular injection of botulinum toxin for
thetreatmentofwristandfingerspasticityafterastroke.NEnglJMed2002;347:395-400.
40. Childers MK, Brashear A, Jozefczyk P, Reding M, Alexander D, Good D, Walcott JM,
JenkinsSW,TurkelC,MolloyPT.Dose-dependentresponsetointramuscularbotulinumtoxin
typeAforupper-limbspasticityinpatientsafterastroke.ArchPhysMedRehabil2004;85:
1063-9.
41. TroisiE,PaolucciS,SilvestriniM,MatteisM,VernieriF,GrassoMG,etal.Prognosticfactorsin
stroke rehabilitation: thepossible roleofpharmacological treatment.ActaNeurol Scand.
2002;105:100-6.
42. KumarR,MetterEJ,MehtaAJ,ChewT.Shoulderpaininhemiplegia.Theroleofexercise.
AmJPhysMedRehabil.1990;69:205-8.
43. Ada L, Foongchomcheay A. Canning C. Supportive devices for preventing and treating
subluxation of the shoulder after stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews
2005.
44. Brereton L, Carroll C, Barnston S. Interventions for adult family carers of people
whohadastroke:asystematicreview.ClinRehabil.2007;21:867-84.
45. Lee J, SoekenK,PicotSJ.Ameta-analysisof interventions for informal strokecaregivers.
WestJNursRes.2007;29:344-56.
46. Smith J, Forster A, House A, Knapp P, Wright J, Young J. Information provision for
strokepatientsand their caregivers.TheCochraneDatabaseofSystematicReviews2008.
47. Poungvarin N, BhoopatW, Viriyavejakul A, Rodprasert P, Buranasiri P, Sukondhabhant S,
etal.Effectsofdexamethasoneinprimarysupratentorialintracerebralhemorrhage.NEngl
JMed1987;316:1229-33.
48. De Reuck J, De Bleecker J, Reyntjens K. Steroid treatment in primary intracerebral
haemorrhage.ActaNeurolBelg1989;89:7-11.
49. Castellanos M, Leira R, Tejada J, Gil-Peralta A, Davalos A, Castillo J : Stroke Project,
Cerebrovascular Diseases Group of the Spanish Neurological Society. Predictors of good
outcome inmedium to large spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage.
JNeurolNeurosurgPsychiatry.2005;76:691-695.
50. ShayaM,DubeyA,BerkC,etal.Factors influencingoutcomein intracerebralhematoma:
a simple, reliable, and accuratemethod to grade intracerebral hemorrhage. Surgical
Neurology2005;63:343-8.
_13-0689(001)P3.indd 56 8/15/13 1:22:03 PM
57แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
51. Hemphill JC, 3rd, Bonovich DC, Besmertis L, Manley GT, Johnston SC. The ICH
score:asimple, reliablegradingscale for intracerebralhemorrhage.Stroke2001;32:891-7.
52. JamoraRD,Kishi-GeneraoEM,Jr.,BitangaES,GanRN,ApagaNE,SanJoseMC.TheICHscore:
predictingmortality and functional outcome in an Asian population. Stroke 2003;34:6-7;
authorreply6-7.
53. GodoyDA,BoccioA.ICHscoreinaruralvillageintheRepublicofArgentina.Stroke2003;
34:e150-1;authorreplye-1.
54. FernandesH,GregsonBA,SiddiqueMS,MendelowAD.TestingtheICHscore.Stroke2002;
33:1455-6;authorreply-6.
55. Hemphill JC, 3rd, Farrant M, Neill TA, Jr. Prospective validation of the ICH Score for
12-monthfunctionaloutcome.Neurology2009;73:1088-94.
56. Delgado Almandoz JE, Yoo AJ, Stone MJ, et al. Systematic characterization of the
computedtomographyangiographyspotsigninprimaryintracerebralhemorrhageidentifies
patientsathighestriskforhematomaexpansion:thespotsignscore.Stroke2009;40:2994-3000.
57. LiskDR, PasteurW,RhoadesH, PutnamRD,Grotta JC. Earlypresentationofhemispheric
intracerebral hemorrhage: prediction of outcome and guidelines for treatment
allocation.Neurology1994;44:133-9.
58. Shah QA, EzzeddineMA, Qureshi AI. Acute hypertension in intracerebral hemorrhage:
pathophysiologyandtreatment.JNeurolSci2007;261:74-9.
59. Juvela S. Risk factors for impairedoutcome after spontaneous intracerebral hemorrhage.
ArchNeurol1995;52:1193-200.
60. van Asch CJ, LuitseMJ, Rinkel GJ, van der Tweel I, Algra A, Klijn CJ. Incidence, case
fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to
age,sex,andethnicorigin:asystematicreviewandmeta-analysis.LancetNeurol;9:167-76.
61. Maruishi M, Shima T, Okada Y, Nishida M, Yamane K, Okita S. Clinical findings in
patients with recurrent in tracerebral hemorrhage. Surgical Neurology 1995;44:444-9.
62. A fromAlfidi, RJ, et al.: Computed tomographyof the humanbody: An atlas of normal
anatomy,St.Louis,1977,TheC.V.MosbyCo.
_13-0689(001)P3.indd 57 8/15/13 1:22:03 PM
58แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร
ขอขอบคณแพทยเขารวม
ประชม/สมมนาจดทำรางเวชปฎบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
วนท 23 - 24 กรกฎาคม 2555
ณ โรงแรมฮอลเดยอนน ถนนสลม เขตบางรก กรงเทพฯ
1 พญ.สทธรา โพธศร โรงพยาบาลสมตเวชศรนครนทร กรงเทพฯ
2 พญ.พม โพธอาศน ศนยศรธรเพอการฟนฟ กรงเทพฯ
3 พญ.พาฝน มสกวตร โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช จ.นครศรธรรมราช
4 พญ.ฉมาพร โกยชน โรงพยาบาลบางนำเปรยว จงหวดฉะเชงเทรา
5 พญ.กลจรา เจยรจรญวงค โรงพยาบาลพทธมณฑล จงหวดนครปฐม
6 น.ส.อษา ปนบญม โรงพยาบาลสมเดจพระสงฆราช จงหวดพระนครศรอยธยา
7 น.ส.รตนากร เจรญกล โรงพยาบาลพะเยา จงหวดพะเยา
8 พญ.ณชา ระดมสทธกล โรงพยาบาลพฒนานคม จงหวดลพบร
9 คณบงอรรตน ปนทอง สาธาณสขจงหวดสงหบร จงหวดสงหบร
10 พญ.รงไพลน บรณากาญจน โรงพยาบาลดานชาง จงหวดสพรรณบร
_13-0689(001)P3.indd 58 8/15/13 1:22:03 PM
Recommended