deshydratation aigue du nourisson

DESHYDRATATION DESHYDRATATION AIGUE DU AIGUE DU

NOURRISSONNOURRISSON

Service de Pédiatrie, Urgence et RéanimationService de Pédiatrie, Urgence et Réanimation Hôpital Hédi ChakerHôpital Hédi Chaker

Faculté de médecine à SfaxFaculté de médecine à Sfax

PUR

DEFINITIONDEFINITIONPerte non compensée d’eau et de Perte non compensée d’eau et de

sels minérauxsels minéraux

Urgence diagnostique et Urgence diagnostique et thérapeutiquethérapeutique

pronostic vital et psychomoteurpronostic vital et psychomoteur

CAUSESCAUSES1/ Causes digestives 1/ Causes digestives gastroentérite (plus de 80 % des DSH du nourrisson)gastroentérite (plus de 80 % des DSH du nourrisson) Vomissements profuses isolésVomissements profuses isolés2/ Causes rénales 2/ Causes rénales insuffisance rénaleinsuffisance rénale diabète sucrédiabète sucré diabète insipidediabète insipide3/ Causes surrénaliennes :3/ Causes surrénaliennes : Insuffisance surrénaleInsuffisance surrénale4/ Pertes cutanées :4/ Pertes cutanées : BrûlureBrûlure coup de chaleurcoup de chaleur5/ Insuffisance d’apport en eau5/ Insuffisance d’apport en eau, erreur , erreur de régime (biberon très concentré)de régime (biberon très concentré)

PHYSIOPATHOLOGIE (1)PHYSIOPATHOLOGIE (1)1/ Répartition des compartiments hydriques1/ Répartition des compartiments hydriques

NNé Prématuré 1 an NNé Prématuré 1 an AdulteAdulte- Eau totale Eau totale 78% 80% 60% 78% 80% 60% 52%52%

- Le supplément en eau existe Le supplément en eau existe dans le secteur dans le secteur extracellulaireextracellulaire

- Secteur vasculaire = 5% Secteur vasculaire = 5% âge âge

2/ Volant hydrique : moitié du volume extra cellulaire 2/ Volant hydrique : moitié du volume extra cellulaire (1/7 (1/7 adulte)adulte)

: un taux de renouvellement de la composante : un taux de renouvellement de la composante liquidienne de l'organisme beaucoup plus rapideliquidienne de l'organisme beaucoup plus rapide

PHYSIOPATHOLOGIE (2)PHYSIOPATHOLOGIE (2)

3/3/Absence d’autonomie externeAbsence d’autonomie externe

4/4/ Limitation du pouvoir de concentration Limitation du pouvoir de concentration du rein (normal vers 3 mois)du rein (normal vers 3 mois)

5/5/ Importance des pertes cutanées vu la Importance des pertes cutanées vu la grande surface chez le nouveau-né et le grande surface chez le nouveau-né et le nourrissonnourrisson

BALANCE HYDRIQUEBALANCE HYDRIQUE

SORTIES

Pertes insensibles (peau,

poumons)

Urines

Selles

ENTREESBesoins

Avant 6 mois  : 120

cc/Kg/24h,

de 6 à 12 mois  : 100

cc/Kg/24h

plus de 12 mois :  80 cc/Kg/24h

SIGNES CLINIQUES (1)SIGNES CLINIQUES (1)DSH intracellulaire DSH extracellulaire•Soif•Sécheresse des muqueuses•Fièvre•Signes neuro : agitation, somnolence, torpeur, coma, hypertonie, convulsion

SIGNES CLINIQUES (2)SIGNES CLINIQUES (2)DSH intracellulaire DSH extracellulaire

• pli cutané persistant• dépression de la fontanelle• enfoncement des globes oculaires• oligurie• défaillance circulatoire:- cyanose- pâleur et refroidissement des extrémités- tachycardie- hypotension- TRC

Bien pincer la peau et le tissu sous Bien pincer la peau et le tissu sous cutané pour chercher le pli de cutané pour chercher le pli de

déshydratationdéshydratation

SIGNES CLINIQUES (4)SIGNES CLINIQUES (4)Selon la gravité Selon la gravité

La déshydratation peut être :La déshydratation peut être :Légère Légère perte de poids < 5 %perte de poids < 5 %MoyenneMoyenne perte de poids 5– 10% perte de poids 5– 10%GraveGrave perte de poids > 10 %perte de poids > 10 %

SIGNES CLINIQUES (5)SIGNES CLINIQUES (5) DSHDSH 5 à 7 % OU DSH MODEREE5 à 7 % OU DSH MODEREE Yeux légèrement cernésYeux légèrement cernés ↓↓ élasticité de la peau: pli pateuxélasticité de la peau: pli pateux Sécheresse légère de la muqueuse jugale Sécheresse légère de la muqueuse jugale SoifSoifDSHDSH 10 % 10 % Cerne oculaire Cerne oculaire Pli cutané persistantPli cutané persistant Muqueuses sèchesMuqueuses sèches Dépression de la fontanelle Dépression de la fontanelle Urines rares et foncéesUrines rares et foncées

SIGNES CLINIQUES (5)SIGNES CLINIQUES (5) DSHDSH 5 à 7 % OU DSH MODEREE5 à 7 % OU DSH MODEREE1.1. Yeux Yeux légèrementlégèrement cernés cernés2.2. ↓↓ élasticité de la peau: pli élasticité de la peau: pli pateuxpateux3.3. Sécheresse Sécheresse légèrelégère de la muqueuse jugale de la muqueuse jugale 4.4. SoifSoifDSHDSH 10 % 10 % 1.1. Cerne oculaire Cerne oculaire 2.2. Pli cutané persistantPli cutané persistant3.3. Muqueuses sèchesMuqueuses sèches Dépression de la fontanelle Dépression de la fontanelle Urines rares et foncéesUrines rares et foncées

SIGNES CLINIQUES (6)SIGNES CLINIQUES (6)

DSH ≥ 15%DSH ≥ 15% Tachycardie Tachycardie Chute de TAChute de TA Extrémités froides et marbréesExtrémités froides et marbrées Teint gris cendréTeint gris cendré

EXAMEN GENERALEXAMEN GENERALFoyer infectieux extra digestif Foyer infectieux extra digestif (ORL- urinaire – pulmonaire – méningé)(ORL- urinaire – pulmonaire – méningé)

Etat nutritionnelEtat nutritionnel

Tare antérieure : Tare antérieure : diabète diabète insuffisance rénaleinsuffisance rénaleinsuffisance surrénaleinsuffisance surrénale

EXAMENS EXAMENS COMPLEMENTAIRESCOMPLEMENTAIRES

Indispensables dans les Indispensables dans les déshydratations sévères :déshydratations sévères :

- NFSNFS- Ionogramme sanguinIonogramme sanguin- Réserve alcalineRéserve alcaline- Urée, créatininémieUrée, créatininémie

EVALUATION DE LA EVALUATION DE LA DESHYDRATATION (1)DESHYDRATATION (1)

Score OMSScore OMSSignes Muqueuse

jugale

fontanelles Globes

oculaires

TRC Etat neuro resp Pli cutané

0

1

2

EVALUATION DE LA EVALUATION DE LA DESHYDRATATION (1)DESHYDRATATION (1)

Score Score OOMSMSSignes Muqueuse

jugale

fontanelles Globes

oculaires

TRC Etat neuro resp Pli cutané

0

1

2

EVALUATION DE LA EVALUATION DE LA DESHYDRATATION (1)DESHYDRATATION (1)

Score OMSScore OMSSignes Muqueuse

jugale

fontanelles Globes

oculaires

TRC Etat neuro resp Pli cutané

0 Humide Normale Normaux 3s Normal Calme<40 Absent

1 peu sèche légèremen

t déprimée

légèremen

t enfoncés

3-5s Plaintif Rapide>40 Pâteux

2 sèche Très

déprimée

Très

enfoncés

>5s Apathique

ou agité

Rapide et

profonde

persistant

EVALUATION DE LA EVALUATION DE LA DESHYDRATATION (2)DESHYDRATATION (2)

ScoreScore StadeStade Degré Degré

0 - 30 - 3 II Modérée ou absenteModérée ou absente

4 - 84 - 8 IIII MoyenneMoyenne9 - 149 - 14 IIIIII SévèreSévère

CONDUITE A TENIR (1)CONDUITE A TENIR (1)A. DSH Modérée ou absente (stade I)A. DSH Modérée ou absente (stade I)Plan de traitement I : Plan de traitement I :

• prévenir la DSHprévenir la DSH• traiter l’enfant à domiciletraiter l’enfant à domicile

1/ donner à boire à l’enfant: 1 litre de 1/ donner à boire à l’enfant: 1 litre de SRO/jSRO/j

2/ Continuer à allaiter2/ Continuer à allaiter3/ Surveiller les signes cliniques de DSH à 3/ Surveiller les signes cliniques de DSH à

domicile.domicile.

CONDUITE A TENIR (2)CONDUITE A TENIR (2)B. DSH Moyenne (stade II)B. DSH Moyenne (stade II)Plan de traitement II Plan de traitement II

• traiter la DSH par SROtraiter la DSH par SRO• enfant traité dans un centre de santéenfant traité dans un centre de santé

1/ RO pendant 3-4 H (3 cas de SRO ou 30 cc /15mn)1/ RO pendant 3-4 H (3 cas de SRO ou 30 cc /15mn)2/ Expliquer à la mère comment réhydrater l’enfant2/ Expliquer à la mère comment réhydrater l’enfant3/ Après 3-4H de RO 3/ Après 3-4H de RO refaire le score. refaire le score.- Absence d’amélioration Absence d’amélioration PIV PIV- Amélioration Amélioration poursuivre RO à domicile poursuivre RO à domicile

CONDUITE A TENIR (3)CONDUITE A TENIR (3)C. DSH Sévère (stade III)(1)C. DSH Sévère (stade III)(1)Plan de traitement III Plan de traitement III : : réhydratation réhydratation intraveineuseintraveineuse

- Installation d’une PIVInstallation d’une PIV- Pose d’un collecteur d’urinePose d’un collecteur d’urine- Si pas de collapsus : Iono sg, RA, uréeSi pas de collapsus : Iono sg, RA, urée

CONDUITE A TENIR (4)CONDUITE A TENIR (4)

Le soluté utilisé Le soluté utilisé glucosé à 5 % glucosé à 5 % avecavec 4 g/l de NaCl4 g/l de NaCl etet 1 g/l de gluconate de calcium1 g/l de gluconate de calcium Il est classique d’attendre la Il est classique d’attendre la

première miction avant d’ajouter le première miction avant d’ajouter le potassium dans la perfusion (potassium dans la perfusion (1,5 g/l 1,5 g/l de Kclde Kcl))

CONDUITE A TENIR (5)CONDUITE A TENIR (5)La vitesse de perfusionLa vitesse de perfusionLes quantités de soluté à perfuser sur 24h Les quantités de soluté à perfuser sur 24h

sont égales à sont égales à

½ perte en 4h ½ perte en 4h puispuis ½ perte + besoins en 20h½ perte + besoins en 20hExemple: Exemple:

10 mois 10 kg 10 mois 10 kg Perte de 1 KgPerte de 1 Kg500 cc en 4 h puis 500cc + besoins en 20h500 cc en 4 h puis 500cc + besoins en 20h500 cc en 4h puis 500 cc+ 1000 cc en 20 h500 cc en 4h puis 500 cc+ 1000 cc en 20 h

CONDUITE A TENIR (6)CONDUITE A TENIR (6)

Le débit de perfusion doit être Le débit de perfusion doit être fréquemment ajusté fréquemment ajusté en fonction en fonction Régression des signes de DSH Régression des signes de DSH Reprise de la diurèseReprise de la diurèseEvolution du poidsEvolution du poids

Débit = = goutte/mnH x 3

V

CONDUITE A TENIR (7)CONDUITE A TENIR (7)Correction HE (1)Correction HE (1)

hyponatrémie hyponatrémie (Na<130 mmol/l) (Na<130 mmol/l) Apports de NaCl (mmol ou mEq) Apports de NaCl (mmol ou mEq) (130-natrémie mesurée) x 0.6 x poids(Kg)(130-natrémie mesurée) x 0.6 x poids(Kg)

1 Ap de Nacl= 10 ml = 17 mEq1 Ap de Nacl= 10 ml = 17 mEq

CONDUITE A TENIR (8)CONDUITE A TENIR (8)Correction HE (2)Correction HE (2)

Hypernatrémie > 150 mmol/lHypernatrémie > 150 mmol/lCorriger très progressivement Corriger très progressivement

l'hyperosmolalité plasmatiquel'hyperosmolalité plasmatiqueNe pas Ne pas ↓↓ la natrémie de plus de 1 mmol/l/h la natrémie de plus de 1 mmol/l/h

Utiliser G 5 % assez concentré en NaCl Utiliser G 5 % assez concentré en NaCl et et Etaler la correction de la DSH sur 48h Etaler la correction de la DSH sur 48h

CONDUITE A TENIR (9)CONDUITE A TENIR (9)Correction HE (3)Correction HE (3)

Hypokaliémie < 3 mEq/lHypokaliémie < 3 mEq/l1 mEq/Kg en 3 h 1 mEq/Kg en 3 h Voie intraveineuse très lenteVoie intraveineuse très lenteDilution +++Dilution +++

1 Ap de Kcl = 10 ml= 10 mEq1 Ap de Kcl = 10 ml= 10 mEq

CONDUITE A TENIR (10)CONDUITE A TENIR (10)Situations particulières Situations particulières

Etat de chocEtat de choc• sérum salé isotonique ou du Ringer lactate sérum salé isotonique ou du Ringer lactate • Bolus Bolus 20 ml/kg20 ml/kg• avec une pompe ou une seringue poussée avec une pompe ou une seringue poussée

à la mainà la main• aussi vite que le permet la voie d'abordaussi vite que le permet la voie d'abord

HyperthermieHyperthermie: antipyrétique: antipyrétiqueMalnutritionMalnutrition: : ↓ débit↓ débit

Ne pas dépasser 150 cc/Kg/24hNe pas dépasser 150 cc/Kg/24h

SURVEILLANCESURVEILLANCEPoids après 4 à 6 heures du début de Poids après 4 à 6 heures du début de

la réhydratationla réhydratationun gain pondéral confirme un gain pondéral confirme l’efficacité du traitementl’efficacité du traitement

Signes neurologiques Signes neurologiques DiurèseDiurèseHémodynamique: Hémodynamique:

Pouls - TRC – marbrures – TA - FR Pouls - TRC – marbrures – TA - FR

EVOLUTIONEVOLUTIONDSH persistante :DSH persistante :a- sous estimation de pertesa- sous estimation de pertesb- perfusion n’a pas bien couléb- perfusion n’a pas bien couléc- fuite rénale DSH avec diurèse c- fuite rénale DSH avec diurèse

conservéeconservée• diabète sucrédiabète sucré• insuffisance surrénaleinsuffisance surrénale• diabète insipidediabète insipide

COMPLICATIONS DE LA COMPLICATIONS DE LA DESHYDRATATION AIGUEDESHYDRATATION AIGUE

1/ Complications immédiates1/ Complications immédiates Collapsus cardiovasculaireCollapsus cardiovasculaire Anurie par thrombose des veines rénalesAnurie par thrombose des veines rénales2/ Complications dues au ttt2/ Complications dues au ttt œdème pulmonaire ou cérébralœdème pulmonaire ou cérébral infiltration cutanéeinfiltration cutanée infection hospitalièreinfection hospitalière3/ Complications tardives et séquelles3/ Complications tardives et séquelles : : Hématomes sous durauxHématomes sous duraux séquelles neuropsychiquesséquelles neuropsychiques

Les complications Les complications neurologiques neurologiques

Altération de l’état

de conscienc

e

Sévérité de l’hypernatrém

ie

hypernatrémie

↓volume cérébral

Rupture des veines

cérébralesHémorragie focale

intracérébrale et méningée

Les complications Les complications neurologiques neurologiques

COMPLICATIONS DE LA COMPLICATIONS DE LA DESHYDRATATION AIGUE (2)DESHYDRATATION AIGUE (2)

Les complications neurologiques Les complications neurologiques Hématome sous-dural Hématome sous-dural Complique une DSH hypernatrémiqueComplique une DSH hypernatrémique

• troubles de consciencetroubles de conscience• ConvulsionsConvulsions• PCPC• tension de la fontanelle, paradoxale chez un tension de la fontanelle, paradoxale chez un

enfant déshydraté. enfant déshydraté. Thrombose veineuse cérébrale Thrombose veineuse cérébrale Hémorragies intraparenchymateusesHémorragies intraparenchymateuses

PREVENTION DE PREVENTION DE LA DESHYDRATATIONLA DESHYDRATATION

promouvoir promouvoir l’allaitement maternell’allaitement maternellavage des mainslavage des mains

CONCLUSIONCONCLUSIONUrgence pédiatriqueUrgence pédiatriqueDiagnostic facileDiagnostic facile

AVANT REHYDRATATION

APRES REHYDRATATION