Dislipidemias

Dislipidemias

Indira Carreón Solano

Concepto

Las dislipidemias son un conjunto de enfermedades asintomáticas que tienen la característica común de tener concentraciones anormales de las lipoproteínas sanguíneas.

Es la presencia de anormalidades en la concentración de lípidos en sangre (Colesterol, triglicéridos, colesterol HDL y LDL)

EPIDEMIOLOGIA

MUNDIAL

En 1990 ocurrieron 14 millones de muertes por enfermedades cardiovasculares en el mundo, 5 millones en alto ingreso y 9 millones en países de mediano y bajo ingreso

Para 2020 se estiman 25 millones de muertes por enfermedades cardiovasculares en el mundo, 6 millones en países de alto ingreso y 19 millones en países de mediano y bajo ingreso

EPIDEMIOLOGIA

Dislipidemias: epidemiología, evaluación, adherencia y tratamiento. Primera edición,

2009, INSP

MEXICO

La hipercolesterolemia se ha descrito como problema de salud en Mexico desde 1988 en la Encuesta Nacional Seroepidemiologica ENSE 1998

(valores hombres y mujeres 184 y 185mg/dl y menores de 20 añpos 145 y 149mg/dl

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

personas mayores de 20 años de edad

Las dislipidemias más frecuentes en nuestro país son: colesterol (HDL) bajo y la hipertrigliceridemia.

Aproximadamente el 48.4% de los adultos con edades entre 20 y 69 años que viven en zonas urbanas, tiene concentraciones altas de triglicéridos.

Epidemiologia nacional.En 2007, los datos del estudio Frimex (Factores de Riesgo en México) mostraron que

71.9% de los 140 017 participantes tenían sobrepeso u obesidad, 26.5% hipertensión y40% hipercolesterolemia; 35.5% de los hombres y 18.1% de las mujeres eran fumadores 19.4% presentaba diabetes.Todo lo anterior incrementa el riesgo cardiovascular y la probabilidad del síndrome metabólico (SM).

Proyección• Población mexicana entre 20-64 años:1. 48.4% C-HDL bajo2. 49.1% Hipertrigliceridemia3. 26.5% Hipercolesterolemia• La dislipidemia es uno de los principales factores causales de

ateroesclerosis.• La ateroesclerosis es una de las primeras causas de muerte en México. Aguilar Salinas, Rev. De Endocrinología y Nutrición, 2004,12:7-41 Aguilar Salinas et al. J Lipid Research 2001,42:1298-1307

Clasificación

Primaria Secundaria

no asociada a otras enfermedades. Generalmente de origen genético y transmisión familiar (hereditarias)

vinculadas a otras entidades patológicas

1. diabetes2. hipotiroidismo3. obesidad patológica4. síndrome metabólico

1. Hipercolesterolemia Familiar2. la Dislipidemia Familiar Combinada3. la Hipercolesterolemia Poligénica4. la Disbetalipoproteinemia5. las Hipertrigliceridemias Familiares y el déficit de HDL

CLASIFICAION DIAGNOSTICA DE LAS DISLIPIDEMIAS

HIPERCOLESTEROLEMIA –CT<200mg/dl ,TG >200 mg/dl y C-LDL = O <130mg/dl

HIPERCOLESTEROLEMIA LEVE:CT 200-239mg/dl

HIPERCOLESTEROLEMIA MODERADA:CT240-300mg/dl

HIPERCOLESTEROLEMIA SEVERA:CT<300mg/dl

HIPERTRIGLICERIDEMIA:CT>200mg/dl ,TG <200 mg/dl y C-LDL >130mg/dl

DISLIPIDEMIA MIXTA O COMBINADA:CT<200mg/dl ,TG >200 mg/dl y C-LDL = O <130mg/dl

HIPOALFALIPOPROTEINEMIA:C-HDL>35mg/dl

EtiologíaSi estamos ante una

hipertrigliceridemia, dentro de las causas más frecuentes están

La ingesta etílica La diabetes mellitus

descompensada.

La ingesta excesiva de carbohidratos simples

Causas más frecuentes de disminución del HDL-colesterol:

Sedentarismo.

Tabaquismo.

Hipertrigliceridemia.

Drogas: progestinas, esteroides

anabólicos y corticosteroides.

1) Hipercolesterolemia aislada:a) Hipercolesterolemia Familiar: Es causada por un

defecto en la captación o internalización de las LDL a nivel celular. Su carácter autosómico dominante.

b) Dislipidemia Familiar Combinada: sobre-expresión del gen de Apo B y se asocia a un incremento de la síntesis y secreción de VLDL.

2) Hipertrigliceridemia aislada• “Defectos leves a moderados del metabolismo de VLDL.”+ Genéticas: Déficit leve de Apo C2 y lipasa lipoproteica periférica y la sobre-expresión de Apo C3.+ Patológicas secundarias: a la obesidad, Diabetes, a la insuficiencia renal y al síndrome nefrósico. +ambientales: consumo excesivo de hidratos de carbono, alcohol, al uso de betabloqueadores, estrógenos y diuréticos tiazidicos.

3) Hiperlipidemias mixtas• Pueden tener un origen

genético: Dislipidemia Familiar Combinada, Disbetalipoproteinemia, defectos severos relacionados con déficit de Apo C2 y lipasa lipoproteica periférica y por sobre-expresión de Apo C3.

4) Déficit aislado de HDL• La reducción de los niveles

del C-HDL puede resultar de un defecto de la síntesis de Apo-A

• Aceleración de su catabolismo por un mayor contenido de triglicéridos, producto de una transferencia desde VLDL cuando éstas están elevadas.

PRESENTACION CLINICA• Manifestaciones clínicas específicas: son poco frecuentes y

pueden ser:POR AUMENTO DEL COLESTEROLXantelasma: manchas amarillentas planas o ligeramente elevadas

ubicadas en la piel de los párpadosXantoma tendinoso: nódulos de diversos tamaños que se localizan

en los tendones extensores de los dedos de las manos, tendones de aquiles, etc.

Xantoma tendinoso

PRESENTACION CLINICA

Xantoma tuberoso: nódulos ubicadas en la piel de codos y rodillas.

PRESENTACION CLINICA

POR AUMENTO DE TRIGLICÉRIDOS:

Xantoma eruptivo: pequeñas vesículas llenas de un liquido lechoso o amarillento, rodeadas de un halo eritematoso, que aparecen subitamente en regiones gluteas, codos y rodillas.

Lipemia retinal: aspecto color rosado salmón uniforme que adquieren las arterias y las venas del fondo de ojo.

PRESENTACION CLINICAOTRAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS• Por ateroesclerosis: disminución de los pulsos, soplos,

angina etc.• En hipertrigliceridemias: dolor abdominal,

hepatomegalia por hígado graso, pancreatitis, etc.

Diagnóstico• 1) Identificar la población en riesgo. • 2) Diagnóstico por laboratorio • 3) C1asificación de las dislipidemia. • 4) Estratificación del riesgo coronario

IDENTIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN EN RIESGO

• Historia familiar de dislipidemias o de cardiopatía precoz. • b. Enfermedades que cursen con dislipidemia, a). Diabetes

mellitus. b). Insuficiencia renal o hepática, c). Enfermedades metabólicas.

• c. Menores de 20 años con obesidad (índice de masa corporal mayor o igual a 30 Kg/m2)

No se recomienda medir el perfil lipídico:

• a. Durante el embarazo, ya que este generalmente va a cursar alterado, excepto en pacientes con historia previa de hipertrigliceridemia.

• b. En pacientes con un infarto agudo al miocardio, el perfil lipídico se va a alterar después de las primeras 48 horas por reactantes de fase aguda, por lo que se recomienda medir en las primeras 48 horas del inicio del dolor o después del primer mes.

DIAGNÓSTICO POR LABORATORIO Se debe realizar un

perfil lipídico individuo identificado

como de riesgo.

ayuno de 12 a 14 horas

no haber ingerido alcohol 24 horas antes

LDL• LDL-colesterol. Este se calcula por medio de la fórmula de

Friedewald, y no es válida si los triglicéridos son mayores o iguales a 400 mg/dl. En estos casos el indicador utilizado es el colesterol no HDL.

Fórmula de Friedewald: • LDL-col = colesterol total - [HDL-col +

(triglicéridos/S)]

Colesterol no HDL

Colesterol no HDL = Colesterol total - HDL-col

El nivel de triglicéridos normal es menor de 150 mg/dl, y se considera muy alto si es mayor de 500 mg/dl, ya que se asocia en estos niveles a riesgo de pancreatitis.

Basándose en la premisa de que el valor normal de las VLDL-colesterol es de 30 mg/dl, el nivel deseable del colesterol no HDL es de 30 mg/dl más que el nivel del LDL-colesterol

Tratamiento

Inhibidores de la HMGO: estatinas

INHIBIDORES DE LA HMGO

• Compuestos bien tolerados para tratamiento de dislipidemia.

• Inhibición reversible de 3-hidroxi-3metilglutaril Co A (HMG-CoA).

INHIBIDORES DE LA HMGO

• Reductasa de HMG-CoA, inhibicion competitiva.

• Poseen un grupo bilateral parecido a la HMG-CoA.

• Lovastatina y simvastatina profarmacos

-T1/2 4 hrs.

INHIBIDORES DE LA HMGO

• Atorvastatina • Fluvastatina• Lovastatina• Pravastatina • Rosuvastatina • Simvastatina.

INHIBIDORES DE LA HMGO: MECANISMO DE ACCIÓN

Disminución de las concentraciones de LDL a través de una molécula parecida al acido mevalonico que inhibe de manera competitiva la reductasa de HMG-CoA.

INHIBIDORES DE LA HMGO: MECANISMO DE ACCIÓN

• Bloquean la colesterogénesis en el hígado .

• Aumento de la expresión del gen que codifica para receptores de LDL.

INHIBIDORES DE LA HMGO: MECANISMO DE ACCIÓN

Reducción de triglicéridos: • <250 mg/100 ml.• Dosis altas de

estatinas en Tx con estatinas potentes (Simvastatina y Atorvastatina) dan un 35-45 % del LDL-C, asi como de TG.

INHIBIDORES DE LA HMGO: MECANISMO DE ACCIÓN

• Aumento de HDL-C de 5-10 %

• LDL-C 20-55 %• Efectos máximos sobre

concentraciones plasmáticas de colesterol se dan de 7 a 10 días.

INHIBIDORES DE LA HMGO: INDICACIONES TERAPÉUTICAS

• Hipolipemiantes.• IAM.• Hipercolesterinemia

congénita.• Hiperlipemia resistente

al control superiores a5,5 mmol/L

INHIBIDORES DE LA HMGO: CONTRAINDICACIONES

Colestasis

Embarazo

Lactancia

Hepatopatía

Alguna porfiria

INHIBIDORES DE LA HMGO: EFECTOS ADVERSOS/TÓXICOS

Aumento de transaminasas hepáticas > 3x.

Miopatía.

Rabdomiolisis.

Alteraciones gastrointestinales (Insomnio,Diarrea ,Dolor abdominal, Constipación )

Erupcion cutanea

Prurito

Cefaleas.

INHIBIDORES DE LA HMGO: INTERACCIONES

Acido fibrico

Antibacterianos

macrolidos

Ciclosporina

Algunos antifung

icos.

Fibratos

FIBRATOS: INDICACIONES TERAPÉUTICAS

Son medicamentos de segunda elección

Hipertrigliceridemias severas

Pacientes que no pueden tomar estatinas

El fenofibrato puede usarse en combinación con una estatina cuando la estatina por sí sola no ha conseguido controlar los niveles de lípidos.

FIBRATOS: FARMACOCINÉTICA

Fármaco Semivida

Clofibrato 17h

Fenofibrato 22h

Bezafibrato 2h

Gemfibrato 1.1h

Ciprofibrato 80h

FIBRATOS: MECANISMO DE ACCIÓN

Los receptores PPAR(receptores activados por el proliferador de peroxisoma) son receptores nucleares que regulan la transcripción génica, existen tres tipos: α,β,γ.

Los fibratos se ligan a PPARα, presente principalmente en Hígado, tejido adiposo pardo, riñones, corazón y musculo estriado.

FIBRATOS: MECANISMO DE ACCIÓN

FIBRATOS: CONTRAINDICACIONES

Insuficiencia Renal

HepatopatíasEmbaraza

dasLodo o Cálculos biliares

(Todos los fibratos aumentan el carácter

litógeno de la bilis especialmente clofibrato)

Niños

FIBRATOS: EFECTOS ADVEROS/TÓXICOS

En general son bien tolerados, solo el 5-10% de los pacientes podría sufrir efectos adversos.

• Urticaria • Erupciones cutáneas• Perdida capilar• Mialgias• Fatiga• Cefalea• Impotencia sexual• Anemia

Los mas comunes son:

FIBRATOS: INTERACCIONES

Clofibrato, fenofibrato, bezafibrato potencian la acción de anticoagulantes orales, por desplazamiento de la albumina

Por lo que al administrar un fibrato se debe realizar una medición constante y cuidadosa del tiempo de protrombina.

Ácido Nicotínico

ÁCIDO NICOTÍNICO

• El ácido nicotínico (ácido piridina-3-carboxílico) es una vitamina hidrosoluble del complejo B3 que reduce triglicéridos y LDL.

• Fue introducido como agente anticolesterolémico en 1954.

ÁCIDO NICOTÍNICO: FARMACOCINÉTICA

• Absorción: Cuando se administra por vía oral, la absorción es aproximadamente de 8 a 12 horas en intestino, alcanzando el pico máximo en plasma luego de 30-60 minutos.

La semivida (T1/2) del ácido

nicotínico es de 1 hora.

• Metabolismo: Se metaboliza principalmente en hígado, a NAD

(Nicotinamida adenina dinucleótido) y NADP (Nicotinamida adenina

dinucleótido fosfato).A dosis altas se transforma en ácido

nicotinúrico.

• Eliminación: Principalmente se elimina vía renal

ÁCIDO NICOTÍNICO: MECANISMO DE ACCIÓN

El ácido nicotínico reduce la síntesis de triglicéridos a través de varios mecanismos de acción:

1. En el tejido graso parece estimular un receptor acoplado a proteína Gi.

2. Esto provoca una disminución del AMPc de la actividad de la lipasa sensible a hormonas, de la lipolisis de TG y de la liberación de ácidos grasos libres.

ÁCIDO NICOTÍNICO: MECANISMO DE ACCIÓN

2. En el hígado, inhibe la síntesis de TG, la producción de VLDL y los niveles de LDL; aumenta la actividad de la LPL y

la depuración de los TG de las VLDL y los quilomicrones.

ÁCIDO NICOTÍNICO: INDICACIONES TERAPÉUTICAS

El ÁCIDO NICOTÍNICO es útil en… Dislipidemia caracterizada por:-Hipertrigliceridemia-Hipercolesterolemia-Casos de concentraciones bajas de HDL

Dosis terapéutica habitual: 2 a 6 g/día dividida en 3 dosis

(con alimentos) para obtener:

HDL: 15-35%

TG: 20-40%LDL: 15-18%

ÁCIDO NICOTÍNICO: CONTRAINDICACIONES

El ÁCIDO NICOTÍNICO está contraindicado en casos de…

• Enfermedad ulcerosa péptica• Intolerancia a la glucosa o antecedentes de diabetes• Embarazo• Hipersensibilidad• Disfunción hepática importante

ÁCIDO NICOTÍNICO: EFECTOS ADVERSOS/TÓXICOS

Ruborización

HiperglicemiaSíntomas

gastrointestinales (vómito, diarrea)

Hepatotoxicidad

Hiperuricemia

ÁCIDO NICOTÍNICO: INTERACCIONES

Potencia efecto de: nitratos, antagonistas del calcio, antagonistas de los receptores adrenérgicos.

Biodisponibilidad reducida por: secuestradores de ácidos biliares (administrar 1 h antes o 4 h después de administrar el secuestrador de ácidos biliares).IN

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Ezetimibe

EZETIMIBE

• Se considera el primer compuesto para disminuir las concentraciones de LDL-C y colesterol total.

• Inhibición de la absorción de colesterol por los enterocitos.

EZETIMIBE: INDICACIONES TERAPÉUTICAS

• Es un inhibidor de la absorción intestinal del colesterol de la dieta.• Hipercolesterolemia primaria.

Hipercolesterolemia familiar.Administración oral:

Comprimido de 10 mg al día. Puede administrarse a

cualquier hora del día, con o sin alimento.

EZETIMIBE

Disminuye en promedio 20% las cifras de LDL-C.

Se usa como complemento de los estatínicos.

Se administra Vía Oral

Alcanza concentraciones plasmáticas máximas en 12 horas.

Unión a proteínas plasmáticas : 88-99%.

EZETIMIBE: MECANISMO DE ACCIÓN

• Inhibición de la captación de colesterol en los intestinos por parte de enterocitos yeyunales al inhibir la proteína de transporte NPC1L1.

EZETIMIBE: MECANISMO DE ACCIÓN

• Disminución en la incorporación del colesterol en Quilomicrones.• Disminución del aporte de colesterol al

hígado por los restos de quilomicrones.

EZETIMIBE: MECANISMO DE ACCIÓN

Estimulación de la expresión de

genes hepáticos que regulan la

expresión de los receptores de LDL

La mayor expresión de LDL-

C por el hígado intensifica la

captación desde el plasma.

Ezetimibe disminuye 15 a

20% las concentraciones

de LDL-C

EZETIMIBE: INDICACIONES TERAPÉUTICAS

• Las acciones son complementarias a estatínicos. • Los últimos inhiben la

biosíntesis de colesterol, intensifican la absorción de colesterol por intestinos.

Combinación de Ezetimibe con estatínicos

EZETIMIBE: INDICACIONES TERAPÉUTICAS

Una tableta de 10 mg de ezetimibe y dosis diversa de Simvastatina (10,20, 40 y 80 mg)

Dosis máxima de simvastatina ( 80mg) aunada a ezetimibe (10mg).

Disminución del colesterol del 60%

EZETIMIBE: EFECTOS ADVERSOS/TÓXICOS

Artralgia Mareos Cefalea

Dolor abdominal Sinusitis Diarrea

Rash Urticaria Eritema multiforme