DISLIPIDEMIAS MANEJO ACTUAL

DISLIPIDEMIAS:DISLIPIDEMIAS:MANEJO ACTUALMANEJO ACTUAL

Dr. Santiago Carrasco D.

MEDICINA INTERNA

CASO CLINICOCASO CLINICO Varón de 55 años previamente sano. Ejecutivo. Acude a la consulta para un chequeo clínico luego

de 5 años. Tenía una actividad física regular, caminata de 5 a

6 Km diarios. Fumador de un paquete de cigarrillos diario desde

hacía 35 años. No tomaba medicación alguna. Consumo de alcohol escaso

CASO CLINICOCASO CLINICO

Su padre sufrió un IAM a los 78 años, pero seguía vivo a los 83 años.

Estaba casado.No tenía hermanos.Tiene 4 hijos sanos.Realiza bien su estresante trabajo.

CASO CLINICOCASO CLINICO La exploración física demuestra: TB 36.8°C. FC 68 x´ FR 16 x´ TA 150/96. Aspecto general sano, estatura 173 cm., peso 80

Kg. IMC 26.7 La totalidad de la exploración fue normal.

CASO CLINICOCASO CLINICO

Exploraciones complementarias:Biometría hemática, BUN, Electrolitos,

Ac. Úrico y glucemia en ayunas normales.

Colesterol total 280 mg/dlColesterol LDL 220mg/dlColesterol HDL 35 mg/dlTriglicéridos 190 mg/dl

THE PROCESS OF RATIONAL THE PROCESS OF RATIONAL PRESCRIBINGPRESCRIBING

Step 1:Define the patient's

Problem.Step 2

Specify the therapeutic Objective.

Step 3:Verify the suitability of your P-treatment

Step 4: Start the treatment.

Step 5: Give information, instructions and

Warnings.

Step 6: Monitor (and stop?)

Treatment.

I

DISLIPIDEMIASDISLIPIDEMIAS

DEFINICION: Abnormalities in the serum levels of LIPIDS,

including overproduction or deficiency. Abnormal serum lipid profiles

may include high total CHOLESTEROL, high TRIGLYCERIDES, low HIGH DENSITY

LIPOPROTEIN.

Enfermedad Arterial CoronariaEnfermedad Arterial Coronaria

Factores De

RiesgoCardiovascular

HipertensiónArterial

Tabaquismo

Diabetes Mellitus

Estilo de vidaEdad

HerenciaSexo

DISLIPIDEMIAS

La Enfermedad Arterial Coronaria:La Enfermedad Arterial Coronaria:el Asesino Numero 1el Asesino Numero 1

49%

17%5%

5%

2%

1%

1%20%

CORONARIAEVCHTAICCATEROSCONGENITOSFROTROS

AHA 2000 Heart and Stroke Facts.

Cada 2 segundos muere en el mundo una persona Cada 2 segundos muere en el mundo una persona por causas atribuibles a la aterosclerosis.por causas atribuibles a la aterosclerosis.

N° ORDE

N

CÓDIGO

CIE-10C A U S A S

NUMERO DE

MUERTES% TASA

**

1° 068 Enfermedades del Corazón *** 4,830 9.0 37.6

2° 069 Enfermedades Cerebro Vasculares 2,909 5.4 22.7

3° 052 Diabetes Mellitus 2,434 4.5 19.0

4° 074 Neumonía 2,428 4.5 18.9

5° 067 Enfermedades Isquémicas del Corazón 2,296 4.3 17.9

6° 066 Enfermedades Hipertensivas 2,195 4.1 17.1

7° 096 Accidentes de Transporte 2,014 3.8 15.7

8° 102 Agresiones 1,771 3.3 13.8

9° 029 Tumor Maligno del Estómago 1,465 2.7 11.4

10° 080 Enfermedades del Hígado 1,410 2.6 11.0

Síntomas, Signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte

6,714 12.5

Las demás causas de mortalidad 23,055 43.1

TOTAL DEFUNCIONES 53,521 100.0

Población Estimada 12,842,578

CLASIFICACION DE LAS CLASIFICACION DE LAS DISLIPIDEMIASDISLIPIDEMIASDLP I : Quilomicrones.DLP II a : Hipercolesterolemia pura.DLP II b : Hipercolesterolemia e

Hipertrigliceridemia.DLP III : C-IDL y Quilomicrones.DLP IV : Hipertrigliceridemia pura.DLP V : Combinada.

Fenotipo

Lipoproteìna elevada Elevaciòn lìpidos Aterogenicida Frecuencia

I Quilomicrones Triglicéridos Ninguna < 1 %

II a C-LDL Colesterol + + + 10 %

II b C-LDL y C-VLDL Colesterol y triglicéridos + + + 40 %

III C-IDL y quilomicrones Triglicéridos y colesterol + + + < 1

%

IV C-VLDL Triglicéridos + 45 %

V C-VLDL y quilomicrones

Triglicéridos y colesterol + 5 %

CLASIFICACION DE LAS CLASIFICACION DE LAS DISLIPOPROTEINEMIAS CON BASE AL DISLIPOPROTEINEMIAS CON BASE AL PERFIL LIPIDICOPERFIL LIPIDICO..

HIPERCOLESTEROLEMIAAISLADA.

Está solamente aumentado el colesterol total a expensas del colesterol LDL.

DISLIPOPROTEINEMIAMIXTA.(Está aumentado tanto el colesterol total como los triglicéridos).

Aumento del LDL y VLDL.

Aumento de IDL.

HIPERTRIGLICERIDEMIAAISLADA.

Exógena.Mixta.Endógena.

Colesterol (libre)

Fosfolípidos

Apoproteínas

Triglicéridos

Colesterol(éster)

NúcleoMembrana de lípidos

Esquema de la estructura de

una lipo-proteína

ESTRUCTURA DE UNA ESTRUCTURA DE UNA LIPOPROTEÍNALIPOPROTEÍNA

Partículas AterogénicasPartículas AterogénicasApolipoproteina BApolipoproteina BNo-HDL-CNo-HDL-C

Medidas:Medidas:

Lipoproteinas ricasLipoproteinas ricasen triglicéridosen triglicéridos

VLDLVLDL VLDLVLDLRRIDLIDL LDLLDL LDL LDL

PequeñaPequeñay Densa y Densa

TG rich lipoproteinsTG rich lipoproteins

Dislipidemia y aterogénesisDislipidemia y aterogénesis

ATEROESCLEROSISATEROESCLEROSIS El colesterol de las LDL que se acumula en el sitio de

la disfunción endotelial, es oxidado por las células endoteliales.

ATEROESCLEROSISATEROESCLEROSIS

El colesterol de las LDL oxidado, estimula la liberación de substancias de las células endoteliales, que promueven la adhesión de los monocitos.


Los monocitos ingieren más rápidamente al colesterol oxidado de las LDL y son transformados en macrófagos que oxidan adicionalmente al colesterol de las LDL.


Cuando los macrófagos se saturan con LDL - colesterol, toman la apariencia espumosa, por lo que se les conoce con el nombre de células espumosas (Células de Foam) que son la base para el asentamiento de los depósitos de grasa.

Estimula la infiltración de monocitos y la migración y proliferación de músculo liso. Estimula la adherencia y agregabilidad plaquetaria por disminución de la producción endotelial de oxido nítrico (NO) e incremento en la producción de prostaciclina I2.

ATEROESCLEROSIS

Cambios en la actividad procoagulante del endotelio y reducción de la actividad fibrinolítica.Contribuye a la apoptosis de las células endoteliales y del músculo liso.Induce disfunción endotelial por incremento del shear stress y la aumento plasmático de homocisteína.

Disrupción plaquetaria y/o remodelado vascular por incremento en la expresión de metaloproteinasa de la matriz.

ATEROESCLEROSIS

LA FRICCIÓN DE LA SANGRE SOBRE EL LA FRICCIÓN DE LA SANGRE SOBRE EL ENDOTELIO INCRMENTA LA PRODUCCIÓN DE ENDOTELIO INCRMENTA LA PRODUCCIÓN DE ON. AUMENTO DE PRESIÓN SOBRE LA PARED ON. AUMENTO DE PRESIÓN SOBRE LA PARED LA INHIBE Y FAVORECE LA LA INHIBE Y FAVORECE LA VASOCONSTRICCIÓN, FACILITA LA VASOCONSTRICCIÓN, FACILITA LA COAGULACIÓN, SE LIBERAN FACTORES DE COAGULACIÓN, SE LIBERAN FACTORES DE CRECIMIENTO Y MOLÉCULAS DE ADHESIÓN CRECIMIENTO Y MOLÉCULAS DE ADHESIÓN VCAM-I (MOL DE ADH VASC), ICAM (MOL DE VCAM-I (MOL DE ADH VASC), ICAM (MOL DE ADH INTERCEL), MCP (PÉPTIDO ADH INTERCEL), MCP (PÉPTIDO QUIMIOTÁCTICO DE MONOCITOS)QUIMIOTÁCTICO DE MONOCITOS) Circulation 2002;105:1135-43Circulation 2002;105:1135-43

FACTOR NUCLEAR KAPPAFACTOR NUCLEAR KAPPADE LOS LINFOCITOS BDE LOS LINFOCITOS B

LA ATEROSCELOSIS SE ACELERA POR CÉLULAS INFLAMATORIAS ASI COMO POR CITOQUINAS, Y FACTORES QUIMIOTACTICOS, MOLÉCULAS DE ADHESIÓN CUYO MECANISMO DESCENCADENANTE SE ACTIVA A TRAVÉS DEL FACTOR NUCLEAR KAPPA DE LOS LIFOCITOS BETA (NF-kB)

J Biol Chem 2000;275:12633-38

Efecto de la HDL en el transporte reverso del colesterol desde los tejidos periféricos al hígado.

Efecto protector de la función endotelial.

Efecto inhibitorio directo en la oxidación de las LDL porque induce inhibición de la sobrexpresión de ICAM-1, VCAM-1 en la superficie de la célula endotelial (efecto

antiinflamatorio de las HDL).

Efecto antioxidante: Previene la oxidación de las LDL mediado por la presencia de las enzimas paraoxonase y

la PAF acetylhidrolasa.

LIPOPROTEINAS DE ALTA LIPOPROTEINAS DE ALTA DENSIDADDENSIDAD



Problem.Step 2





Warnings.


Treatment.

II

Incidencia de eventos vasculares coronarios, cerebrales y periféricos __de tipo Isquémico

Objetivos Fundamentales de las Guías

Norteamericanas Consenso Mexicano

de Lípidos

OMS Europeas

Control óptimo de los factores mayores de riesgo cardiovascular

Promover estilos de vida saludable

Prevenir la discapacidad y la muerte prematura Conocer y utilizar fármacos probados en la prevención y

tratamiento de __las enfermedades cardiovasculares

¿CUAL ES EL DECISIÓN TERAPEUTICACORRECTA?

La “Biblia” de la MBE

Introducción

Introducción

El “gurú” de la MBE

Introducción

David L. Sackett

Qué es MBE

Es el proceso de traducir problemas clínicos en preguntas y luego encontrar, evaluar y usar sistemáticamente resultados de investigación para tomar decisiones clínicas

Rosenberg W. BMJ 1995;310:1122-6

Introducción

1. Diversidad de intervenciones2. Cambios constantes3. Costos crecientes4. Conflictos de interés5. Problemas médico-legales6. Desarrollo de la investigación7. Intereses de los pacientes

Introducción

Por qué MBE

La búsqueda

MEDLINE ® Idiomas (55)

1. Inglés 78,1%2. Alemán 4,6%3. Ruso 3,8%4. Francés 3,7%5. Japonés 2,2%6. Italiano 1,7%7. Español 1,5%8. Polaco 0,9%9. Chino 0,8%10. Checo 0,5%

11. Portugués 0,37%12. Holandés 0,33%13. Sueco 0,29%14. Danés 0,29%15. Húngaro 0,22%16. Noruego 0,20%17. Rumano 0,16%18. Búlgaro 0,13%19. Croata 0,11%20. Finlandés 0,10%

Actualizado agosto 2007

La búsqueda

21. Ucraniano 15934(0.1%)22. Eslovaco 1526223. Hebreo 1519924. Serbio 1433625. Turco 650026. Coreano 490227. Griego 312828. Afrikaans 239429. Lituano 86330. Islandés 74531. Thai 64732. Esloveno 59033. Bosnio 41634. Árabe 24735. Indonesio 22436. Persa 12037. Azerbaijani 8538. Catalán 70

39. Macedonio 5940. Albanio 5241. Armenio 4142. Esperanto 2643. Georgiano 1544. Malayo 945. Hindi 746. Latín 647. Letonio 648. Kinyaruanda 449. Estonio 350. Pushto 251. Gaélico 152. Maorí 153. Sánscrito 154. Vietnamita 155. Malayalam 1 (0.00001%)

Actualizado agosto 2007

MEDLINE ®

• 2007 (n = 758,228)

Inglés 91,61%Chino 2,00%Francés 1,19%Alemán 1,02%Español 0,90%Japonés 0,88%

Ruso 0,79%Portugués 0,32%Polaco 0,26%Italiano 0,24%Holandés 0,17%Otros 0,64%

La búsqueda

1. Buscar la palabra clave.

La búsqueda

ecu007

277M32

American Diabetes Association Risk Stratification Based on Lipid Levels in Adults with Type 2 Diabetes

Risk

Risk Stratification (mg/dL)

LDL Cholesterol

HDL Cholesterol‡ Triglycerides

High ≥130 <35 ≥400

Borderline 100–129 35–45 200–399

Low <100 >45 <200

Gotto A. Lipid management in diabetic patients: lessons from prevention trials. American Journal of MedicineVolume 112 Suppl 8A • June 3, 2002

GUIAS DE IDENTIFICACION Y TRATAMIENTO GUIAS DE IDENTIFICACION Y TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES EN ALTO RIESGODE LOS PACIENTES EN ALTO RIESGO

Guidelines Definition of high-

risk patient

When to start drug therapy in high-risk

patients LDL-C goal

NCEP ATP III CHD or CHD risk equivalents (other

forms of atherosclerotic

disease, diabetes, or multiple risk factors that confer a 10-year risk for CHD >20%)

LDL-C ≥130 mg/dL <100 mg/dL

ADA Adults with type 2 diabetes and CHD,

PVD, or CVD (does not discuss patients without diabetes)

LDL-C ≥100 mg/dL <100 mg/dL

Joint European

CHD risk ≥20% over next 10 years

TC ≥190 mg/dL and/or LDL-C ≥115

mg/dL

<115 mg/dL

N

Estudios clEstudios clíínicos posteriores nicos posteriores al ATP III al ATP III

HPS (simvastatin 40)

PROSPER (pravastatin 40)

ALLHAT-LLT (pravastatin 40)

ASCOT-LLA (atorvastatin 10)

PROVE IT (pravastatin 40 vs. atorvastatin 80)



Problem.Step 2





Warnings.


Treatment.

III

Tratamiento farmacológico de las hiperlipidemiasTipo de hiperlipidemia Fármaco de elección Fármaco alternativo Fármacos en combinación

Aumento cLDL TG < 200 mg/dl

Estatinas Ezetimiba* o Resinas

Estatinas + Ezetimiba*Estatinas + Resinas

Aumento cLDLTG 200 – 400 mg/dl y/o Disminución cHDL

Estatinas Fibratos

Fibratos + Resinas **

Estatinas + Fibratos***

Aumento cLDLTG > 400 mg/dl- y/o Disminución cHDL

Fibratos Estatinas Estatinas + Fibratos***

Estatinas + Á G Omega-3

Aumento TG Fibratos Á G Omega-3 (Sd. hiperquilomicronemi

a)

* La coadministración de ezetimibe en hipercolesterolemias consigue reducciones de colesterol LDL adicionales superiores al 20%. ** Asociación permisible si los triglicéridos son menores de 200 mg/dl (2.3 mg/dl) y persiste un cLDL elevado.*** Los efectos secundarios aumentan, por lo que debe extremarse la vigilancia sobre la toxicidad hepática y muscular. En caso de ser imprescindible debería evitarse el gemfibrozilo, por su mayor riesgo de miopatía, y utilizar estatinas a dosis bajas (posiblemente la que menor riesgo tiene sea Pravastatina a dosis de 10-20 mg/día).

Atherothrombosis is a Systemic Disease: Atherothrombosis is a Systemic Disease: Increased Risk of Stroke in Patients After a Increased Risk of Stroke in Patients After a Myocardial InfarctionMyocardial Infarction11

1. Lichtman JH et al. Circulation 2002; 105: 1082–7.

0.931.43

2.08

2.72

3.58

4.17

0.00.51.01.52.02.53.03.54.04.5

0 1 2 3 4 5 or more

Six

mon

th s

troke

adm

issi

on ra

te

Number of risk factors

Atherothrombosis is a Systemic Disease: Atherothrombosis is a Systemic Disease: Long-Term Risk Increase for Stroke As a Function Long-Term Risk Increase for Stroke As a Function of Coronary Calcificationof Coronary Calcification11

1. Vliegenthart R. Stroke 2002; 33: 462–5.

1.0

x 3.3

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

0–100 101–500 > 500

Coronary calcium score

Ris

k in

crea

se

1. O’Leary DH. N Engl J Med 1999; 340: 14–22.

1.0

x 3.61

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

1 2 3 4 5

Quintiles of carotid artery media thickness

Ris

k in

crea

seAtherothrombosis is a Systemic Disease: Atherothrombosis is a Systemic Disease: Long-term Risk Increase for Myocardial Infarction as Long-term Risk Increase for Myocardial Infarction as a Function of Carotid Intima Media Thicknessa Function of Carotid Intima Media Thickness11

NCEP Report NCEP Report 20042004

Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines

Grundy, Scott M.; Cleeman, James I.; Merz, C. Noel Bairey; Brewer, H. Bryan Jr; Clark, Luther T.; Hunninghake, Donald B.*; Pasternak, Richard C.; Smith, Sidney C. Jr; Stone, Neil J.; for the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program

American Heart Association, Volume 110(2) July 2004 pp 227-239

Hacia el FuturoHacia el Futuro

“Nuevas recomendaciones del NCEP ( 2004..) han sido propuestas con un objetivo del LDL colesterol de 70 mg/dL para los pacientes en alto riesgo….”

Vaughan C, Gotto A. Updated on Statins. Circulation 2004

REVISION URGENTEJournal of the American College of Cardiology Vol 43,N

11,2004

“ Los niveles optimos de lipoproteinas de baja densidad (LDL-C) oscilan entre 50 y 70 mg/dl

REVISION URGENTEJournal of the American College of Cardiology Vol 43,N

11,2004

“ La ateroesclerosis es frecuente incluso en personas con niveles de lipoproteinas de baja densidad (LDL-C) relativamente “normales” ( 90 y 130 mg/dl)

La progresión de la aterosclerosis varía en relación directa conLa progresión de la aterosclerosis varía en relación directa conel colesterol LDL. Esta línea de regresión indica que la aterosclerosis noel colesterol LDL. Esta línea de regresión indica que la aterosclerosis noavanza cuando los niveles de LDL son de 67 mg/dl o menosavanza cuando los niveles de LDL son de 67 mg/dl o menos

Los índices de eventos coronarios en los ensayos Los índices de eventos coronarios en los ensayos de prevención primaria (de 4 a 5 años de de prevención primaria (de 4 a 5 años de duración) son directamente proporcionales a los duración) son directamente proporcionales a los niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDL) registrados durante el baja densidad (LDL) registrados durante el tratamiento.tratamiento.

Se predice que el índice de eventos se aproxima Se predice que el índice de eventos se aproxima a 0 con valores de LDL de alrededor de 57 mg/dla 0 con valores de LDL de alrededor de 57 mg/dl

Los índices de eventos coronarios en los Los índices de eventos coronarios en los ensayos de prevenciónensayos de prevenciónsecundaria (todos de 5 años de duración, secundaria (todos de 5 años de duración, excepto el estudio PROVE-IT, de 2 años) excepto el estudio PROVE-IT, de 2 años) fueron directamente proporcionales a los fueron directamente proporcionales a los niveles de colesterol asociado a niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDL).lipoproteínas de baja densidad (LDL).Se predice que el índice de eventos se Se predice que el índice de eventos se aproxima a 0 con niveles de LDL de 30 aproxima a 0 con niveles de LDL de 30 mg/dlmg/dl

Dosis de Estatinas y Reduccion del Colesterol LDL

Lovastatin20–80 mg

Pravastatin20–40 mg

Simvastatin20–80 mg

Fluvastatin20– 80 mg

Atorvastatin10–80 mg

60

37 18

% Reduction in LDL Cholesterol

10 20 30 40 500

28 12

27 6

35 12

19 12

Response to minimum/maximum

statin dose

Illingworth. Med Clin North Am 2000;84:23-42

Data from prescribing information for atorvastatin, lovastatin, simvastatin. This does not represent data from a comparative study.

Balance Riesgo/Beneficio del incremento de dosis de las Estatinas

Atorvastatin Lovastatin20 mg 40 mg 80 mg

20 mg 40 mg 80 mg

Simvastatin

40 mg 80 mg

40 mg 80 mg

1.7 x

2.3

x

% D

ecre

ase

in L

DL-

C

10 mg 20 mg 40 mg 80 mg

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

10 mg 20 mg 40 mg 80 mg0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

Ele

vate

d Tr

ansa

min

ases

(% o

f Pat

ient

s) 4 x

Dieta colesterol

Colesterol

DARM

Excrecion

DOBLE ACCION : DOBLE ACCION : EZETIMIBA Y ESTATINASEZETIMIBA Y ESTATINAS

Sintesis de Colesterol

Bilis

Intestino

Estatinas

LDL-C

absorcion

Ezetimiba

.

STATINS Paso limitante

Ezetimiba/SimvastatinaEzetimiba/Simvastatina : :Resultados de Eficacia después de 48 semanasResultados de Eficacia después de 48 semanas

-25,7

-3-4,5

5,7

-0,9

2,4

-30-25

-20-15

-10-5

05

10TGTG††HDL-CHDL-CLDL-CLDL-C

% C

hang

e Fr

om B

asel

ine

Simva + EZE (n=292)

Simva + PBO (n=58)

Masana et al. IAS 2003

-31-35

-42-46-46

-51-55

-61-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

SimvaSimva80 mg80 mg

EZE +EZE +SimvaSimva80 mg80 mg






Mea

n %

Cha

nge

Ezetimiba/Simvastatina : Ezetimiba/Simvastatina : Eficacia en reducir LDL-CEficacia en reducir LDL-C

*

**


*

* p < 0.01 Combination versus statin alone

Goldberg et al. ACC 2004

Ezetimiba + Ezetimiba + SimvastatinaSimvastatina: : Eficacia Resultados sobre Eficacia Resultados sobre LDL-CLDL-C

-46 -45

-27*

-36* -38*

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

EZE + Statin Statin

Mea

n %

Cha

nge

10 mg

EZE 10 mg+

Simva10 mg 80 mg40 mg20 mg

Simvastatin

* p<0.01 combination therapy versus statin alone Davidson M et al. ACC 2002: Abstract.Davidson M et al. ACC 2002: Abstract.

Ballantyne C et al. Am J of Cardiology V 93 June 2004Ballantyne C et al. Am J of Cardiology V 93 June 2004

Ezetimiba mas Simvastatina vs Atorvastatina

-65

-60

-55

-50

-45

-40

-35 Atorva 10 mg Start Dose Group

EZE 10 mg + Simva 10 mg Start Dose Group

EZE 10 mg + 20 mg Start Dose Group

Combined EZE 10 mg + Simva Dose Groups

Perc

ent R

educ

tion

From

Unt

reat

ed

Bas

elin

e in

LD

L-C

* * PP<0.001<0.001

Week 24

80 mg

10/80 mg-59%*

-52%

Week 18

40 mg

10/40 mg-56%*

-49%

Week 12

20 mg

10/20 mg

10/40 mg

-50%*

-54%*

-44%-46%*

Week 6

10 mg

10/10 mg

10/20 mg-50%*

-37%

Ezetimiba/SimvastatinaEzetimiba/Simvastatina : : Reducción del LDL-C vs Atorvastatina en cada Reducción del LDL-C vs Atorvastatina en cada periodo del tratamientoperiodo del tratamiento

Ballantyne et al. ACC 2004

Atorva 10 mg Start Dose Group EZE 10 mg + 20 mg Start Dose Group

EZE 10 mg + Simva 10 mg Start Dose Group Combined EZE 10 mg + Simva Dose Groups

4

6

8

10

12

14

Perc

ent I

ncre

ase

From

Unt

reat

ed

Bas

elin

e in

HD

L-C

* P* P<0.01<0.01†† PP<0.001<0.001‡‡ NS NS

Week 6

10 mg

10/10 mg

10/20 mg

8%*

10%†

5%

Week 18

40 mg

10/40 mg11%*

8%

Week 24

10/80 mg12%†

80 mg7%

10/40 mg

Week 12

20 mg

10/20 mg9%‡

12%†

7%

Ezetimiba/SimvastatinaEzetimiba/Simvastatina : : Aumento del HDL-C vs Atorvastatina en cada Aumento del HDL-C vs Atorvastatina en cada periodo del tratamientoperiodo del tratamiento


80 mg

Week 24

10/80 mg

Week 18

40 mg

10/40 mg

Atorva 10 mg Start Dose Group

EZE 10 mg + Simva 10 mg Start Dose Group

EZE 10 mg + 20 mg Start Dose Group

Combined EZE 10 mg + Simva Dose Groups

-36

-34

-32

-30

-28

-26

-24

-22

Perc

ent D

ecre

ase

From

Unt

reat

ed

Bas

elin

e in

TG

20 mg

Week 12

10/20 mg

10/40 mg

Ezetimiba/SimvastatinaEzetimiba/Simvastatina : : Disminución de TG vs AtorvastatinaDisminución de TG vs Atorvastatina

Week 6

10 mg

10/10 mg10/20 mg


Pearson et al. ACC 2004

ESTUDIO EASE Ezetimibe Add-on to Statin for Effectiveness Trial

ESTUDIO EASE Ezetimibe Add-on to Statin for Effectiveness Trial : Conclusiones

Ezetimiba 10 mg/día co-administrado con una dosis estable de estatinas

– Reduce LDL-C en un 25% adicional– Mejora los objetivos de conseguir

NCEP ATP III LDL-C (71% vs. 20%) – Mejora TG, HDL-C, non-HDL-C y apo B

Pearson et al. ACC 2004

ESTUDIO SANDS(Stop Atherosclerosis in Native Diabetics Study)(JAMA 2008;299:1678-89)

Effect of Statins Alone versus Statin plus Ezetimibe on Carotid Atherosclerosis in Type 2 Diabetes

(J Am Coll Cardiol 2008;52:XXXX)

ConclusionesReduccion en el LDL-C, no-

HDL-C y PS a los niveles objetivos mas bajos resulto en una regresión de la aterosclerosis de la carótida sin eventos adversos de la drogas hipolipemiantes

“Las Estatinas no solamente controlan la actividad de la enfermedad en la AR sino que reduce el Riesgo

Cardiovascular”1. McInes,I. Annals of the Rheumatic Diseases 20042. Cannon et al. N Engl J Med 2004

La Aterogenesis acelerada es la mayor causa de mortalidad y morbilidad en la AR

Aunque la AR no esta típicamente asociado a una elevación de las concentraciones del Colesterol, la dislipidemia característica es aterogenica con :

1. BAJO NIVELES DE HDL2. PEQUEÑAS Y DENSAS PARTICULAS DE LDL

McInes,I. Annals of the Rheumatic Diseases 2004

La disminución de los LIPIDOS por las Estatinas han demostrado un beneficio vascular (efecto protectivo directo en la enfermedad coronaria) en los pacientes con AR


La respuesta inflamatoria mediada por citokinas explica en parte el riesgo vascular incrementado a través de la acentuación de los dos mecanismos

1. (CLASICO) LIPIDOS2. (NUEVO) FUNCION ENDOTELIAL Y

RESISTENCIA A LA INSULINA


Las Estatinas pueden actuar (por su acción antiinflamatoria y por la disminución de los nuevos factores de riesgo de enfermedad vascular) por:1) LAS ESTATINAS PUEDE REDUCIR

LA PROTEINA C REACTIVA


% Promedio de Cambio -PCR% Promedio de Cambio -PCRM

edia

n %

Cha

nge

-50

-40

-30

-20

-10

0

Simvastatin (SIMVA) Ezetimibe + Simvastatin (EZE/SIMVA)

10/10mg20mg 10/20mg40mg 10/40mg80mg 10/80mg

-4.4

-26.3

-8.3

-31.8*

*

#

*

-26.9

-35.9

-20.0

-44.4

* p<0.01; # p=0.03: combination versus simvastatin alone

10mgSIMVA EZE/SIMVA

FARMACOHIPOLITEMIANTE IDEAL

EFECTOS / ACCIÓN

FARMACOLÓGICA

EFECTOS SECUNDA

RIOS

POSOLOGÍA

COSTO

OBSERVACIONES

▼C.TOTAL

MÍNIMOS CÓMODA BAJO

POCAS INTERACCION

ES FARMACOLÓG

ICAS

▼ LDL-C▼TRIGLICÉR

IDOS

▲INCREMENTO HDL

Resinas Intervalo IónicoÁcido NicotínicoFibratosInhibidores de la HMGCoA-Reductasa Ácidos grasos de tipo Omega 3Antioxidantes

3. INVENTARIO DE LOS GRUPOS DE FÁRMACOS EFECTIVOS

GRUPOS

PERFIL FARMACOLÓGI

COEFICACIA SEGURIDA

DCONVENIEN

CIA COSTE

Inhibidores de la HMGCoA-Reductasa

Fibratos

• Reducción de niveles de VLDL de un

•Y de LDLc

• HDLc

Depende del paciente

4. GRUPO EFECTIVO

Simbología: Alto

Medio Bajo



Problem.Step 2





Warnings.


Treatment.

IV

EXISTEN DOS FORMAS DE DESLIZARSE FACILMENTEPOR LA VIDA: CREER EN TODO O DUDAR DE TODO.LOS DOS CAMINOS NOS PROTEGEN DE PENSAR.¨

Las Estatinas pueden actuar (por su acción antiinflamatoria y por la disminución de los nuevos factores de riesgo de enfermedad vascular) por:2) SUPRIME LA LIBERACION DE LA IL-6 [La IL-6 es directamente aterogenica e

indirectamente aterogenica por la resistencia periférica a la insulina]


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DISLIPIDEMIAS MANEJO ACTUAL