EVC caso clinico

EVENTO CEREBRO VASCULARNEUROLOGÍA

PRÁCTICADOCENTE: DRA. CASTILLO VILMA

EQUIPO 4:

BRAVO MENDOZA KAREN ESTEFANIA

DIAZ ARCOS JUAN CARLOS

NOGUEDA VÉLEZ MARIA DAVID KEYLA

URBINA MARURE EUNICE LIBERTAD

7° SEMESTRE MEDICINA

INTRODUCCIÓN

• La enfermedad vascular cerebral (EVC) es un síndrome clínico caracterizado por el rápido desarrollo de signos neurológicos focales, que persisten por más de 24 h, sin otra causa aparente que el origen vascular

HEMORRAGIA CEREBRAL

Intracerebral

10-15% todos EVC

a) Intraparenquimatosa

b) Intraventricular

intraparenquimatosa

Presencia sangre en parénquima cerebral

85% primaria o secundaria HAS o

angiopatia amiloidea

FACTORES DE RIESGO

La HAS es el factor de riesgo más claramente asociado (55-81%)

su localización más frecuente es en los ganglios basales.

La HAS incrementa hasta 4 veces el riesgo de HIC

FISIOPATOLOGÍA

HIC hipertensiva

Ruptura pared pequeños vasos

Degeneración media y muscular

Hialinización intima

Formación microhemorrágias

y trombos

CLINICA

Forma súbita o con síntomas rápidamente progresivos.

Es frecuente el déficit

neurológico máximo al inicio

Síntomas acompañantes sugestivos de aumento de la

presión intracraneal (PIC) tales como cefalea, nausea y

vómito.

Las crisis convulsivas

aparecen en el 5-15% de las HIC

supratentoriales.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Presencia de sangre en el

espacio subaracnoideo.

El 80% secundarios a ruptura de un

aneurisma sacular

representa entre el 4 y 7% de toda la

EVC.

FACTORES DE RIESGO

HAS

Tabaquismo

Etilismo

Enfermedades hereditarias del tejido conjuntivo.

Ruptura aneurismática

Ruptura de aneurismas micóticos, disección de arterias intracraneales, coagulopatíasy vasculitis del SNC.

FISIOPATOLOGÍA EN LA FORMACIÓN DE ANEURISMAS

La elevación del FSC produce cambios en la remodelación de los vasos, dilatación y cambios en el grosor de la pared, aumento del flujo sanguíneo en el segmento distal del cuello del aneurisma“zona de Impacto”

hay recirculación dentro del saco aneurismático, transformándolo de un flujo alto a un flujo bajo con cambios de dirección dentro del mismo.

Los componentes sanguíneos permanecen en las regiones de bajo flujo, lo que favorece la adhesión de leucocitos y plaquetas al endotelio, 1 (ICAM-1) y citocinas

Atraen neutrófilos y monocitos s, que facilitan la infiltración de la pared del vaso por polimorfonucleares, los que a su vez secretan metaloproteinasas, elastasas y citocinas.

CLÍNICA

El síntoma cardinal de la

HSA es la cefalea

severa de inicio súbito.

Hemorragias subhialoideas

en el fondo de ojo

signos meníngeos o

focales

parálisis del III o VI nervios

craneales

pérdida del control de esfínteres

combinación de

hemiparesia, afasia.

HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: Perulero Medina Carmen

SEXO: femenino

ESCOLARIDAD: Licenciatura

RELIGIÓN: Católica

RESIDENCIA ACTUAL:Cuernavaca, Morelos

EDAD: 84 años

EDO. CIVIL: Soltera

• CRÓNICO DEGENERATIVO: negados.• CARDIOPATÍAS: negadas.• ANTECEDENTES ONCOLÓGICOS: negados.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

• Ninguno de importancia al padecimiento

ANTECEDENTES PERSONALES NO

PATOLÓGICOS

• CRÓNICO DEGENERATIVOS: Interrogados y negados.• QUIRÚRGICOS: colecistectomía hace 14 años.• ALÉRGICOS: Interrogados y negados.• TRANSFUSIONALES: Interrogados y negados.• TRAUMÁTICOS: Interrogados y negados.• TABAQUISMO: Interrogados y negado.• ALCOHOLISMO: Interrogados y negado.• TOXICOMANÍAS: Interrogados y negados.• ESQUEMA DE VACUNACIÓN: Completo sin mostrar

cartilla.• ANTECEDENTES DE 2 EVC PREVIOS UNO 2005 Y OTRO

2006 (secualas “hemiparesia izquierda con hemiplejia”).

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

• INSPECCIÓN GENERAL: femenino de edad aparente a la cronológica, en decúbito dorsal, inconsciente, tranquila, palidez de tegumentos con mucosa oral deshidratada.

• CABEZA Y CUELLO:cráneo normocefalo, simétrico, sin endostosis, ni exostosis, cuero cabelludo sin lesiones agregadas, adecuada implantación de cabello. Ojos simétricos, parpados integros, adecuada implantación de pestañas. Narinas permeables, mucosa oral deshidratada, lengua sin lesiones agregadas. Tráquea central, sin adenomegalias ni masas palpables. No ingurgitación yugular.

EXPLORACIÓN FÍSICA

• TÓRAX: forma y tamaño proporcional, movimientos de amplexión y amplexación, ruidos respiratorios con adecuada entrada y salida de aire.

• PRECORDIO: ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad y frecuencia. Sin soplos, reforzamientos desdoblamientos o ruidos agregados. No bradicardia ni taquiarrtmia.

• ADBOMEN: distendido, blando, depresible, sin dolor a la palpación superficial ni profunda. Sin datos de irritación peritoneal ni acitis. Giordanos y puntos urterales negativos. Sin palpación de megalias.

• EXTREMIDADES: íntegras, simétricas, adecuado llenado capilar, sin edema. Hemiparesia izquierda.

EXPLORACIÓN

FÍSICA

PADECIMIENTO ACTUAL

PADECIMIENTO ACTUALInicia: Jueves 05 de Marzo

del 2015

Deterioro neurologico

RigidezIndiferencia al medio

somnolencia

Se valora medico general • suspenda fenitoina (tomaba 1c/12hrs desde 2005)• Agregar Akineton (clorhidrato biperideno) y benerva

(tiamina + Vit B1)

Continua estado deterioro conciencia

Valorada el 06 Marzo 2015: Neurocirugia• “Hemorragia frontal izquierda” no quirurgica

Ingresada a piso de

medicina interna

EVOLUCIÓN:

Estabilidad hemodinámica

Tolerancia dieta por gastroclisis

Afebril

Glucometrias de: 89, 131, 158 y 146

mg

Uresis de 1400 ml en 24 hrs

Sin evacuaciones

SIGNOS VITALES:

TA 112/56 mmHg

FC 79 lpm

FR 19 rpmT°: 36.7°C

Sat. O2 95% con

VPP

2015- MARZO- 06

LABORATORIOS

QUÍMICA SANGUÍNEA DE 6 ELEMENTOS

RESULTADO VALORES DE REFRENCIA

GLUCOSA 85.3 mg/dL 70-90

UREA 15.8 mg/dL 10-71

NITRÓGENO UREICO 7.4 mg/dL 7-18

CREATININA .50 mg/dL 0.5-1.3

ÁCIDO ÚRICO 2.2mg/dL 0.2-5.9

COLESTEROL TOTAL 132.7 mg/dL 150

TRIGLICÉRIDOS 43.3 mg/dL 150

ELECTROLITOS SÉRICOS

RESULTADO VALORES DE REFRENCIA

SODIO EN SUERO 126.1 mmol/L 135-145

UREA 4.18 mmol/L 3.5-5.3

NITRÓGENO UREICO 96.2 mmol/L 96-109

BIOMETRÍA HEMÁTICAFÓRMULA ROJA

RESULTADO UNIDADES VALORES DE REFRENCIA

ERITROCITOS 3.45 10^6/uL 4.5-5.9

HEMOGLOBINA 10.6 g/dL 12.50-16.60

HEMATOCRITO 31.6 % 36.0-48.0

VOLUMEN GLOBULAR MEDIO

91.6 Fl 78

CONCENTRACIÓNMEDIA DE Hb

30.7 Pg 103

CONCENTRACIÓNMEDIA DE Hb corpuscular

33.5 gr/dL 30.0- 34.0

ÍNDICE DE DIST. DE ERITTROCITO

38.4 Fl

PLAQUETAS 295 10 ^3/mm3 140-440

VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO

7.9 fl 7.4-11.0

BIOMETRÍA HEMÁTICAFÓRMULA BLANCA

RESULTADO UNIDADES VALORES DE REFRENCIA

LEUCOCITOS TOTALES 12.97 10^3/μL 4.5-11.0

LINFOCITOS 8.9 %

MONOCITOS 7.8 %

EOSINÓFILOS 0.8 %

BASÓFILOS 0.30 %

NEUTRÓFILOS 82.2 %

LINFOCITOS # 1.15 10^3/μL 1.0-4.2

MONOCITOS # 1.01 10^3/μL 0.1-0.8

EOSINÓFILO # 0.1 10^3/μL 0.1-0.2

BASÓFILO # 0.04 10^3/μL 0.01-0.02

NEUTRÓFILOS # 10.66 10^3/μL 1.5-7.0

PERFIL DE COAGULACIÓN

RESULTADO VALORES DE REFRENCIA

TIEMPO DE PROTOMBINA 13.4 SEG 10.5-13.0

INR 1.17 0.9-1.2

PLASMA DE REFERENCIA 11.5 SEG 0.9-1.2

TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA

42.7 SEG 22.0-40.0

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Somnolienta

Despierta estimulo verbal

No obedece ordenes

Movilidad extremidad superior derecha (poca)

Pupilas reactivas a la luz

Secreción amarillenta en parpado derecho

SNG cerrada

Cavidad oral con mal estado de hidratación e higiene

Ruidos cardiacos rítmicos con adecuada intensidad

Campos pulmonares con murmullo vesicular sin agregados

Abdomen blando, depresible, sin dolor ni visceromegalias, peristalsis presente

Extremidades con hemiplejia izquierda

Ulcera sacra grado II-III, no fetida

• Síndrome hemorragico• Sx neurona motora superior• Sx Deshidratacion• Sx hipertensión

endocraneana?

DX SINDROMATICOS

EVC HEMPRRÁGICO FRONTAL IZQUIERDO

SECUELAS DEL EVC PREVIOS:

*HEMIPLEJIA IZQUIERDA.• DHE HIPONATREMIA+ HIPOCLOREMIA.• HIDROCEFALIA

DIAGNÓSTICO NOSOÓGICO:

MANEJO

DIETA

POR GASTROCLISIS 1500KCAL EN 4TS CON TÉCNICA DE RECIDUO

GÁSTRICO EN POSICIÓN SEMIFOWLER 6 GR DE SAL.

2. SOLUCIONES

SOL. FISIOLÓGICA AL .45% 1000CM3 + 1GR SULF. MG + 1 AMPULA DE MVI PARA 24

HRS + 2 AMPULAS DE CLORURO DE SODIO AL

17.7%

3. MEDICAMENTOS

OMEPRAZOL 40MG CADA 12 HRS IV

CEFOTAXIMA 1GR IV CADA 8 HRS X 5 DÍAS

4. MEDIDAS GRALS

SVT Y CGE

SEMIFOWLER

CAMILLA CON BARANDALES EN ALTO

CUIDADOS DE PX NEUROLÓGICO

HGT PREPRANDRIAL Y EN CASO DE <80MG/DL ADMO. 1 FCO DE DEXTROSA AL 50% IV Y REPORTAR

SI ES MAYOR A 200

CONTROL DE LÍQUIDOS DIURÉSIS

VENDAJE ELÁSTICO DE MP

PROTECCIÓN DE LAS SALIENTES ÓSEAS

CURACIÓN DIARIA DE ESCARAS

MONITORIZACIÓN CARDIACA CON OXIMETRÍA

OXÍGENO POR PUNTAS NASALES 1L POR MIN.

LAVADO OCULAR POST AL CORANFENICOL

COLCHÓN DE AIRE

FISIOTERAPIA PULMONAR POR TURNO Y MOVILIZACIÓN CADA 2 HRS

QUÍMICA SANGUÍNEA DE 6 ELEMENTOS

RESULTADO VALORES DE REFRENCIA

GLUCOSA 107.7 mg/dL 70-90

UREA 21.1 mg/dL 10-71

NITRÓGENO UREICO 10.0 mg/dL 7-18

CREATININA .56 mg/dL 0.5-1.3

ÁCIDO ÚRICO 2.2 mg/dL 0.2-5.9

COLESTEROL TOTAL 148.4 mg/dL 150

TRIGLICÉRIDOS 39.3 mg/dL 150

ELECTROLITOS SÉRICOS

RESULTADO VALORES DE REFRENCIA

SODIO EN SUERO 128.6 mmol/L 135-145

UREA 3.78 mmol/L 3.5-5.3

NITRÓGENO UREICO 98.2 mmol/L 96-109

PLAN: Se solicita valoración por neurología observando:

Hematoma parenquimatoso frontal izquierdo

Hidrocefalia y edema intersticial de ventrículo lateral derecho

Se solicita interconsulta a neurocirugía por Hidrocefalia

Suspender DFH por ausencia de convulsiones secundarias a estado de somnolencia

Continuar manejo con:

Omeprazol

Cefotaxima

Cloranfenicol oftálmico

Dieta por gastroclisis

Se solicita valoración por

“medicina física y rehabilitación”

Movilización mínimo

cada 2 horas

Protección de salientes

óseas.

Agregar “ISOSORBIDE” 10 mg c/8 hrs

SNG

Ecocardiograma para valorar

FEVI y movilidad miocardica

PRONOSTICO:

Se reporta grave

Familiares informados

Nota en expediente donde:

“FAMILI

ARES

NO

ACE

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OBRAS

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ÓN”

ESTUDIOS DE IMAGEN

TC DE CRÁNEO AXIAL

TC DE CRÁNEO SAGITAL

TC DE CRÁNEO CORONAL

GRACIAS

BIBLIOGRAFÍA

• Antonio Arauz, Angélica Ruíz-FrancO. Artículo de revisión Enfermedad vascular cerebral. Vol. 55,No.3.Mayo-Junio2012. [en línea] <http://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2012/un123c.pdf>[consultado 16-03-2015.]