CASO CLINICO
CASO CLINICOLUIS JAVIER RIVERA MORALESFICHA DE
IDENTIFICACIONNOMBRE: GGP OCUPACIN: AMA DE CASA SEXO: FEMENINO
ESTADO CIVIL: VIUDAEDAD: 86 AOS INTERROGATORIO: INDIRECTO (VVS)
AHFPREGUNTADOS Y NEGADOS.APNPHABITA EN CASA PROPIA CONSTRUIDA DE
MATERIALES PERECEDEROS CON PAREDES Y PISO DE CONCRETO, CON TECHO DE
LMINA DE ZINC EN MEDIO URBANO, QUE CUENTAS CON LOS SERVICIOS BSICOS
DE URBANIZACIN, CUENTA CON AGUA DE POZO, LUZ ELCTRICA, CON DRENAJE
Y ALCANTARILLADO, PARA LA ELIMINACIN DE DESECHOS, TIENE HABITACIN
PROPIA; SU HOGAR CUENTA CON DOS HABITACIONES MS. CUENTA CON UN BAO
EXTRADOMICILIARIO. CONVIVENCIA CON AVES DE CORRAL NO CONVIVE CON
FAUNA NOCIVA; CUENTA CON ADECUADOS HBITOS ALIMENTICIOS ADECUADA
CANTIDAD Y CALIDAD, INGIERE APROXIMADAMENTE TRES LITROS DE AGUA
DIARIO. CON BAO DIARIO CON RESPECTIVO CAMBIO DE ROPA INTERIOR.
SEDESTACIN. ADECUADA HIGIENE BUCAL. CARTILLA DE VACUNACIN AL
CORRIENTE. NO CONOCE SU GRUPO SANGUNEO. APPHAS DESDE HACE 15 AOS DE
DIAGNSTICO EN MANEJO CON CAPTOPRIL 25 MG VO CADA 24 HORAS. PLASTIA
UMBILICAL CON HERNIA UMBILICAL RECIDIVANTE. NIEGA OTROS
ANTECEDENTES DE CRNICO DEGENERATIVOS, NIEGA COMBE, NIEGA
TRANSFUSIONALES, ALERGIAS. REFIERE FAMILIAR CONSUMO DE PUROS
DURANTE LA JUVENTUD NO ESPECFICA LA CANTIDAD, ALCOHOLISMO SOCIAL
DURANTE LA JUVENTUD NEGANDO OTRAS TOXICOMANAS. PAINICIA EL DA
MARTES 15/04/14 CABE RECALCAR QUE LA PACIENTE ES TRANSGRESORA
FARMACOLGICA Y REFIERE FAMILIAR QUE LA PACIENTE HABA PRESENTADO
CEFALEA PULSTIL HOLOCRANENANA DE MODERADA INTENSIDAD, NO
INCAPACITANTE Y DE FORMA SBITA MIENTRAS LA PACIENTE SE ENCONTRABA
DEAMBULANDO PRESENTA DE FORMA SBITA PERDIDA DEL ESTADO DE
CONCIENCIA, POR LO QUE ES LLEVADA AL HOSPITAL SSA CUNDUACN A LAS
19:00 HORAS DONDE PRESENTA UN TA 200/120 POR LO QUE ES MANEJADA CON
NIFEDIPINO 10 MG VO SUBLINGUAL, SE TOMA NUEVAMENTE LA TA
PRESENTANDO UN REDUCCIN A LOS 5 MINUTOS 150/90, SE DECIDE ENVIO
PARA VALORACIN POR TERCER NIVEL, ES VALORADA EN URGENCIAS DONDE SE
LE REALIZAN LABORATORIOS Y UNA TOMOGRAFA, ADEMS DE QUE ES VALORADA
POR EL SERVICIO DE NEUROLOGA, QUIEN REFIERE QUE DEBE COMPLETARSE SU
PROTOCOLO DIAGNSTICO, SIN MABERGO SE REFIERE SU PASE A PISO PARA
PARA VALORACIN ESPECIALIZADA Y MANEJO. AL INTERROGATORIO PACIENTE
AFSICA, NO COOPERADORA, HIPOREACTIVA, AFEBRIL, CON MNIMO REFLEJO
DEGLUTORIO, CON DEBILIDAD Y DETERIORO GENERALIZADO, TOLERA EL
DECBITO Y NO HA REQUERIDO DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, AUSENCIA DE
SINTOMATOLOGA RESPIRATORIA CON DIURESIS NO CUANTIFICADA, CANALIZA
GASES. EFSomnolienta, orientacin no valorable, Glasgow 10, con
apertura ocular al estmulo doloroso, emite sonidos incompresibles,
retira al dolor del lado izquierdo, con ligera palidez tegumentaria
+, con hidratacin adecuada mucotegumentaria, con posicin forzada.
Complexin delgada ausencia de datos de meningismo, ni de crneo
hipertensivo. Con ojos simtricos con conjuntivas papilas, con
pupilas isocricas reactivas al estmulo luminoso. 3 mm Con fondo de
ojo con datos de retinopata hipertensiva. No presenta ptosis con
parlisis facial del lado derecho, con CAE permeable sin datos de
otorrea ni otrragia, con ambas narinas permeables, sin datos de
epistaxis ni rinorrea. Con desviacin de la comisura labial a la
derecha, con prdida de la fuerza en el hemirostro derecho, con
prueba de Foix, con mnimo reflejo deglutorio. Con hipomotilidad de
la lengua. La paciente presenta por lo tanto afectacin de los pares
VII, IX,X, XII. Resto de los pares craneales aparentemente sin
afectacin, por la condicin de la paciente no se evala ni marcha ni
la funcin del NC VIII. Cuello cilndrico, delgado y largo, no hay
rigidez a la movilizacin, ni ms datos de meningismo, con trquea
central y mvil, con pulsos carotideos palpables ausencia de soplos
con ingurgitacin yugular grado I. Complexin media, cavidad torcica
con mamas simtricas con adecuados movimientos de amplexion y
amplexacin, con buena entrada y salida de aire, con submatidez
pulmonar a la percusin, rudeza pulmonar difusa no auscult ms ruidos
agregados que integren un sndrome pleuropulmonar. Con precordio con
ruidos cardiacos rtmicos de aumentada intensidad sin soplos
agregados ni frote. Abdomen blando y depresible, con presencia de
hernia umbilical reductible, no doloroso a la palpacin media y
profunda, no hay visceromegalias, timpanismo a la percusin.
Peristalsis audible sin datos de irritacin peritoneal.Extremidades
integras con hemiplejia, con Daniels 0/5, en hemicuerpo derecho sin
datos de edema, con sensibilidad no valorable, con tono preservado,
REMS +++, ipsolateral, del lado izquierdo preserva tono y una
fuerza 4/5 en la escala de Daniels, presenta Babinski derecho y
ausencia de otros movimientos anormales. Con llenado capilar
inmediato 2,5.PARACLINICOSBH: Hb 11 HTO 33.6 Leucos 12.2 Plaq 286;
ES: Sodio 142 Potasio 3.36 Cloruro 93, QS: Glucosa 227 BUN 18
Creatinina 0.85 Urea 38.5; TC: 10.9 TPT 22.1EKG: Con sus 12
derivaciones, con ritmo sinusal con FC 80 lpm con eje a la
izquierda, con supradesnivel asimtrico en V2, V3, sin datos de
isquemia sugestivo de sobrecarga con presencia de datos por R y S
de hipertrofia ventricular izquierda. TAC: En Corte axial en fase
S, no muestra evidencia de lesiones ocupantes, tumores o abscesos.
Presenta hiperdensidad a nivel talamico izquierdo, no hay
desplazamiento de la lnea media, con irrupcin al ventrculo
ipsolateral, el ventrculo contralateral y tronco enceflico sin
alteraciones. Adems presenta atrofia cortico subcortical. Rx de
trax: Con adecuada tcnica, no se observan lesiones a nivel de
tejidos blandos ni seos, con columna central correspondiente a la
trquea, no hay radiopacidades caractersticas en ambos hemitorax,
recesos costodiafragmaticos integros, con cardiomegalia grado II,
con elongacin de la aorta. QUE DIAGNOSTICOS INTEGRANSNDROME DE
ALTERACION DEL ESTADO DE ALERTA SINDROME PIRAMIDAL DERECHO AFASIA
MOTORA EVC HEMORRAGICO TALAMICO IZQUIERDO HAS JNC7 E2 DM TIPO 2
DESCONTROL
ECV HEMORRAGICOEPIDEMIOLOGIA Y CLASIFICACIONRepresenta el 16% de
las afecciones cerebro vasculares de instalacin aguda.Son de mayor
gravedad que los ACVs
isqumicosCLASIFICACIONIntraparenquimatosasSubaracnoideaSuperficialesIntraventriculares
ETIOLOGIAHipertensin arterialMalformaciones vascularesDiscracias
sanguineasAnticoagulantes oralesTraumatismos TumoresDrogas
(anfetamina, efedrina, fenilpropanolamina, cocaina)Angiopatia
amiloideaArteritisMiscelanea
ETIOPATOGENIALa hemorragia produce una masa ocupante aguda de
forma esfrica u ovalada que aumenta de volumen, mientras se produce
el sangrado
El tejido cerebral adyacente es desplazado por lo que se produce
el colapso de los espacios subaracnoideos, espacios cisternal y
sistema ventricular con rpida movilizacin de LCR.
ETIOPATOGENIALuego de la coleccin hemorrgica esta se degrada con
el transcurso de das y semanas
50% hemorragias Putamen y Capsula interna, temporal, frontal,
parietal
H. INTRAPARENQUIMATOSAH. INTRACEREBRAL ESPONTANEA - HTASe
explica por pequeos micro aneurismas de las arterias
perforantes
Comienzan con mayor frecuencia en region putaminocapsular o
tlamo.
Puede producir cambios bruscos en la PIC
Habitualmente no existen sintomas prodromicos (cefaleas,
nauseas, vmitos, deterioro del sensorio=
LOCALIZACION
HEMORRAGIA PUTAMINAL (35%)HEMORRAGIA LOBULAR (25%)HEMORRAGIA
TALAMICA (10 15%)H. NUCLEO CAUDADO (5%)H. CEREBELOSA (10%)H.
PONTINA (8 10%)H. MESENCEFALICA BULBAR Discracias sanguineas,
MAV
H. INTRAPARENQUIMATOSAH. INTRAPARENQUIMATOSAHEMORRAGIA PUTAMINAL
MASIVA: Se caracteriza por deterioro del nivel de conciencia,
hemiparesia y, con menos frecuencia hemihipoestesia contralateral,
desviacin oculoceflica hacia el lado de la hemorragia (lado
contrario a la hemiparesia) con conservacin de los reejos de
tronco.H. INTRAPARENQUIMATOSAHEMORRAGIA TALMICA: Produce deterioro
del nivel de conciencia, hemiparesia (por afectacin de la cpsula
interna prxima) y un sndrome talmico con afectacin de la
sensibilidad del hemicuerpo contralateral. Los ojos
caractersticamente se desvan hacia abajo y hacia dentro.H.
INTRAPARENQUIMATOSAHEMORRAGIA PONTINA: Cursa con situacin de coma,
pupilas pequeas reactivas, respuesta oculoceflica y oculovestibular
abolidas, bobbing ocular y tetrapleja con respuesta cutaneoplantar
extensora bilateral. Su pronstico es muy malo y habitualmente
produce la muerte en horas.H. INTRAPARENQUIMATOSAHEMORRAGIA
CEREBELOSAS: Se presenta con conciencia inicialmente preservada,
cefalea occipital, nuseas, vmitos e inestabilidad en la marcha. En
la evolucin puede deteriorarse el nivel de conciencia o incluso
llegar a situacin de coma por desarrollo de hidrocefalia aguda (por
obstruccin de la circulacin del LCR a nivel del IV ventrculo) y/o
por compresin del tronco. H. INTRAPARENQUIMATOSAMALFORMACIONES
VASCULARES
(aneurismas y malformaciones arteriovenosas): 2 causa. Sospechar
en pacientes jvenes no hipertensos con hemorragias superciales.
Aunque la rotura de un A. intracraneal caractersticamente produce
HSA, algunos pueden producir hematomas intracerebrales,
fundamentalmente los de la bifurcacin carotdea, arteria comunicante
posterior y cerebral media.H. INTRAPARENQUIMATOSAANGIOPATIA
AMILOIDE O CONGOFILAMs frecuente en ancianos, de localizacin lobar
subcortical. Clnicamente: como hematomas espontneos recurrentes A
menudo aparecen asociados a la enfermedad de Alzheimer. Diagnstico
de certeza se obtiene con necropsia identicando material amiloide
rojo congo positivo en las arterias cerebrales.
H. INTRAPARENQUIMATOSATUMORALMetstasis Cerebrales melanoma,
coriocarcinoma, carcinoma broncognico, carcinoma de clulas renales
y carcinoma de tiroides. Tumores Primarios Glioblastoma multiforme
y Meduloblastoma
H. INTRAPARENQUIMATOSAOTROS Cocaina, anfetamina,
anticoagulantesTransformacin hemorrgica de un infarto cuando se
produce la re perfusin de vasos que haban sido daados por la
isquemia. Mayor en infarto Cardioembolico extensoDiscutida terapia
Trombolitica temprana
DIAGNOSTICOTAC Compromiso parenquimal, vaciado a ventriculo, HSA
asociada, desplazamiento de estructuras. 1 A
Estudio angiografico Pacientes < 45 aos si HTA para D/C
MAVSolicitar HGM, GUC, TP/TPT, Fibrinogeno,
INRTRATAMIENTOAsistencia Respiratoria minuciosa y control de la PA.
< 180/110 o PAM < 130 mmHg IIb C Monitoreo estado clinico de
paciente con escala NIHSSMonitoreo Patron Hemodinamico: Ecodoppler,
Cateter PICManejo HTE. PPC > 70mmHgPosicion 30, Diuretico
osmotico, sol hipertonicas, hipotermia, barbituricos, BNM. IIa
BGlicemia > 185mg/dl insulina IIa CAntiepilepticos de manera
Profilactica IIb C
TRATAMIENTOCIRUGIA: Controvertido, debe individualizarse en
funcin de la edad y situacin neurolgica del paciente, el tamao y la
localizacin del hematoma. Craniotomia si hemorragia cerebelar >
3cm con compromiso neurologico progresivo I B Urokinasa para
resolucin de coaguloIIb BSi coagulo supratentorial que causa
aumento PIC Posibilidad de drenaje mediante craniotomia
descompresiva IIb BTiempo de Cx No evidencia que craniotomia
temprana mejore supervivencia IIb B PREVENCION PARA RECURRENCIA DE
RESANGRADOControl de la PA I B
Descontinuacin de tabaco, alcohol, cocaina I B
