View
94
Download
6
Category
Preview:
Citation preview
GÂY DÍNH MÀNG PHỔI
Ths. Nguyễn Thanh Huyền
Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai
TỔNG QUAN
Phổi bình thườngPhổi xẹp GDMP: làm dính lá
thành với lá tạng
MP để tránh sự tích
tụ dịch hoặc khí
trong khoang MP
1. TDMP do bệnh lý ác tính
Lượng dịch tái phát > 500ml/24 giờ
Giảm số lần chọc hút DMP
Giảm triệu chứng
Cải thiện chất lượng cuộc sống
CHỈ ĐỊNH (1)
2. TKMP:
• Hút dẫn lưu sau 5 ngày không hiệu quả
• TKMP tái phát
• TKMP ở BN xơ phổi, GPN, kén khí phổi,kén khí MP
• TKMP ở người có nguy cơ tái phátTKMP
CHỈ ĐỊNH (2)
1. Không đặt được DLMP do RL đông máu nặng
2. Khoang MP vách hóa nhiều
3. Tắc nghẽn PQ phổi không nở được hoàntoàn
4. BN cường giáp có CCĐ gây dính với Povidoneiodine
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1. Qua dẫn lưu MP
2. Nội soi lồng ngực
(gây tê tại chỗ, gây mê)
3. Phẫu thuật mở ngực
CÁC PHƯƠNG PHÁP GÂY DÍNH MÀNG PHỔI
Marc M. P. Noppe (2009). Pleurodesis for Malignant Pleural Effusion: The Optimal Agent and Methodology. PCCSU Article
TÁC NHÂN GÂY DÍNH MÀNG PHỔI
HIỆU QUẢ GÂY DÍNH MÀNG PHỔI
Zarogoulidis et al (2013). Malignant pleural effusion and algorithm management.. J Thorac Dis;5(S4):S413-S419.
LỰA CHỌN TÁC NHÂN GÂY DÍNH (1)
BTS guidelines for the management of malignant pleural effusions.Thorax 2003;58:ii29-ii38 doi:10.1136/thorax.58.suppl_2.ii29
LỰA CHỌN TÁC NHÂN GÂY DÍNH (2)
BTS guidelines for the management of malignant pleural effusions. Thorax 2003;58:ii29-ii38
Chuẩn bị bệnh nhân
- BN được đặt DLMP
- TDMP: hút hết DMP trước khi gây dính
- Đảm bảo phổi nở hoàn toàn
- Dùng thuốc giảm đau trước thủ thuật 15
phút
GÂY DÍNH MP QUA DẪN LƯU (1)
Chuẩn bị thuốc
1. Natriclorua 0,9% 250ml: 1 chai
2. Lidocain 2% 2ml: 10 ống
3. Atropin 1/4mg: 2 ống
4. Pefalgan 1g: 1 lọ
5. Feldene 20mg: 1 ống
GÂY DÍNH MP QUA DẪN LƯU (2)
Bột talc được hấp vô trùng
Chuẩn bị dụng cụ:
Hộp chống sốcGăng vô trùng: 1 đôiGăng sạch: 2 đôiGạc N2: 2 góiCồn iode 1,5%: 200mlBơm ăn 50ml: 1 cáiBơm tiêm 10ml: 1 cáiBơm tiêm 20ml: 1 cáiDây truyền: 1 bộ
GÂY DÍNH MP QUA DẪN LƯU (3)
Bác sỹ:
• Giải thích cho BN và người nhà mục đích,các tai biến có thể xảy ra khi GDMP, kýgiấy đồng ý GDMP.
• Hướng dẫn BN thay đổi tư thế sau khiGDMP để dung dịch gây dính láng đềukhắp bề mặt khoang MP
GÂY DÍNH MP QUA DẪN LƯU (4)
Chuẩn bị dung dịch bột talc gây dính:
GÂY DÍNH MP QUA DẪN LƯU (5)
5-10g bột talc
100ml Natriclorua 0,9%
10ml Lidocain 2%
Pha bột talcBột talc sau khi pha
Chuẩn bị dung dịch gây dính Povidone iodine
GÂY DÍNH MP QUA DẪN LƯU (6)
20ml Povidone iodine 10%
80ml Natriclorua 0,9%
10ml Lidocain 2%
Pha Povidone iodine
GÂY DÍNH MP QUA DẪN LƯU (7)
Ngâm đầu nối ODL trong DD sát khuẩn
Tháo đầu nối ODL, bơm DD gây dính vào khoang MP
• Kẹp DL 2 giờ
• BN thay đổi tư thế mỗi 10 phút
• Sau 2 giờ hút liên tục AL -15 đến -20 cmH2O
Theo dõi:
• TCLS: đau ngực, khó thở, nhiệt độ, M, HA
• TKMP: Theo dõi dẫn lưu khí, chụp Xq phổi
- Còn TKMP gây dính bổ sung
- Hết khí kẹp ODL 24h chụp lại Xq phổihết khí rút ODL
• TDMP:
– Dịch DL < 100ml/24h Rút ODL
– Lượng dịch tái phát > 100ml/24 GDMP bổsung
GÂY DÍNH MP QUA DẪN LƯU (8)
1. Chuẩn bị
1.1. Bệnh nhân
• Chuẩn bị khoang MP có NSMP được không?
• Phim Xquang phổi, CT scan ngực
• Các XN chuẩn bị mổ
• BN viết giấy đồng ý NSMP
• Tối hôm trước NSMP ăn nhẹ, sáng ngày NSMP nhịn ăn
1.2. Chuẩn bị của bác sỹ, điều dưỡng
• Trang bị mũ, áo, khẩu trang như mọi cuộc phẫu thuật
GÂY DÍNH MP QUA NSMP (1)
1. Chuẩn bị
1.3. Chuẩn bị thuốc, dụng cụ
– DC NSMP: màn hình, camera, ống nội soi, nguồnsáng
– DC can thiệp: Kìm sinh thiết, kìm cầm máu, đầu đốtđiện và nguồn đốt.
– Bột talc vô khuẩn, dụng cụ bơm bột talc
– Dụng cụ dẫn lưu: Sonde, hệ thống dẫn lưu kín
– DC gây mê và phẫu thuật:
– Thuốc gây mê, thuốc tê Lidocain 2%, Lidocain 5%,thuốc cầm máu, Morphin, Atropin, Depersolon…
GÂY DÍNH MP QUA NSMP (2)
Dụng cụ
GÂY DÍNH MP QUA NSMP (3)
Cáp
Nguồn sángMàn hình
Dụng cụ
GÂY DÍNH MP QUA NSMP (4)
Dụng cụ bơm bột talc
Bột talc
Ống nội soi
Kìm sinh thiết
các DC khác
Trocar
2. Tiến hành NSMP• BN nằm ngửa trên bàn mổ• Gây mê, đặt NKQ 2 nòng làm xẹp bên phổi cần nội soi• TH gây tê tại chỗ: đặt BN nằm nghiêng gây tê từng lớp
với Lidocain 1%
GÂY DÍNH MP QUA NSMP (5)
2. Tiến hành NSMP• BN nằm nghiêng sang bên đối diện, bàn được uốn cong
GÂY DÍNH MP QUA NSMP (6)
2. Tiến hành NSMP• Xác định lỗ mở MP: tùy thuộc vị trí TKMP, TDMP và
vùng định can thiệp Lỗ 1: KLS 4, 5 hoặc 6 đường nách trước. Lỗ 2: KLS 6, 7, 8 đường nách sau. Lỗ 3: phụ thuộc vào can thiệp
GÂY DÍNH MP QUA NSMP (7)
GÂY DÍNH MP QUA NSMP (8)
• Sát khuẩn rộng: cồn Iode 1,5%, cồn 70 độ
GÂY DÍNH MP QUA NSMP (9)
• Trải khăn mổ
GÂY DÍNH MP QUA NSMP (10)
• Chọc thăm dò khoang MP
GÂY DÍNH MP QUA NSMP (11) • Rạch da, tổ chức dưới da (dọc KLS, dài 1,5 cm
sát bờ trên xương sườn).
GÂY DÍNH MP QUA NSMP (12)
• Tách cân cơ bằng pince tới lá thành MP
GÂY DÍNH MP QUA NSMP (13)
• Đưa troca vào khoang MP
ĐƯA TROCAR VÀO KMP
GÂY DÍNH MP QUA NSMP (14)
• Đưa ONS vào khoang MP quan sát, đánh giá tổnthương: Nhu mô, khoang MP, cơ hoành, thành ngực
MỞ LỖ 2
QUAN SÁT KHOANG MP
ĐỐT ĐIỆN ĐÔNG BÓNG KHÍ
DÒ KHÍ PHÁT HIỆN KHI BƠM DỊCH
• Phun 5 bột talc vô khuẩn vào KMP theo nhiều hướng toàn bộ MP được phủ lớp bột Talc mỏng
GÂY DÍNH MP QUA NSMP (15)
MP SAU BƠM BỘT TALC
• Đặt ODLcố định ODLlắp với hệ thống dẫn lưu kín• Thông khí trở lại bên phổi can thiệp• Sát khuẩn và băng ép vết mổ.
GÂY DÍNH MP QUA NSMP (16)
3. Theo dõi sau NSMP
• Toàn trạng:M, HA, NT, nhiệt độ, tình trạng thông khí
• Hút dẫn lưu -15 đến -20cmH2O sau 2 giờ
• TD lượng dịch dẫn lưu, tính chất dịch, khí qua dẫn lưu
• TKDD
• Rút ODL khi:
– TKMP: Xq phổi sau kẹp ODL 24h hết khí
– TDMP: lượng dịch < 100 ml/24 giờ
• GDMP bổ sung qua DLMP nếu thất bại
• Chụp xq phổi trước khi ra viện đánh giá tình trạng TKMP,TDMP, phân bố bột Talc ở MP.
GÂY DÍNH MP QUA NSMP (17)
HIỆU QUẢ CỦA GDMP (1)
Bột talc dạng nhũ dịch
Nghiên cứuSốBN
Hiệu quả
TDMP do K
TDMP lànhtính
TKMP
Kennedy.L, 1994 58 81%
Ong KC, 2000 18 89%
Thân Mạnh Hùng, 2006 TT Hô hấp BVBM
28 96,4%27/28
HIỆU QUẢ CỦA GDMP (2)
Bột talc phun qua NSMP
Nghiên cứuSốBN
Hiệu quả
TDMPdo K
TDMP lành tính
TKMP
Campos JR và cs, 2001 510 93,4% (367/393)
97% (105/108)
100% (49/49)
David Stav, 2003 41 93,7% (30/32)
80% (4/5)
100% (4/4)
Vũ Văn Giáp, 2005 TT Hô hấp BVBM
29 96,6% (28/29)
Nguyễn Thanh Huyền, 2006, TT Hô hấp BVBM
30 96,7% (29/30)
HIỆU QUẢ CỦA GDMP (3)
Povidone iodine bơm qua DLMP
Nghiên cứuSố
BN
Hiệu quả
TDMP (n) TKMP (n)
Agarwal, R 2006 64 86,5% (32/37) 92,6% (25/27)
Dey A, 2010 38 86,6% (26/30) 100% (8/8)
Lê Văn Trúc, 2009
TT Hô hấp BVBM
22 95,5% (21/22)
GDMP QUA ODL GDMP QUA NSMP
1. CĐ cho BN nặng không
NSMP hay PT mở ngực
được
2. Dễ thực hiện
3. Chi phí thấp
4. Ít tai biến
1. Hiệu quả cao
2. Có thể tê tại chỗ nếu BN
không gây mê NKQ được
3. Phức tạp hơn
4. Không CĐ cho BN nặng
5. Chi phí đắt hơn
TAI BIẾN CỦA GDMP
1. Các tai biến liên quan đến tác nhân gây dính
• Đau ngực
• Sốt
• Nhịp tim nhanh
• TDMP
• Suy hô hấp
• Nhiễm trùng khoang MP
2. Tai biến liên quan đến đặt DLMP, NSMP
• Chảy máu MP
• TKDD
THEO DÕI SAU GDMP
Nguyễn Thanh Huyền (2006, n=30): NSMP gây dính bột talc 3.3% tái phát (1-37 tháng; TB 14 tháng)
Phạm Lệ Quyên (2009, n=37):
- Tỷ lệ tái phát 2,7% (sau 9 tháng)
- Các tác dụng phụ kéo dài của gây dính bột talc:
21,7% RLTK hạn chế, 13% RLTK hỗn hợp
5,4% đau ngực mạn tính
100% dày MP khu trú
Milanez JR (1994, n=18): 5.6%; 38.5 28.1 months
Tschopp JM (2002, n=61): 5%; 60 months
• Bn nam, 54t
• CĐ: TKMP 2 bên/TKDD/TKTT/COPD gđ 4 bộinhiễm (đã đặt DLMP P hút khí 7 ngày không hiệuquả)
• Xử trí:
– Đặt DLMP 2 bên
– GDMP 2 bên với Povidone iodine 4 lần
– Kết quả: Hết khí, rút DLMP ra viên
CA LÂM SÀNG 1 (1)
CA LÂM SÀNG 1 (2)
Trước khi GDMP
CA LÂM SÀNG 1 (3)
Sau khi GDMPKhi ra viện
CA LÂM SÀNG 2
• BN nam 64t
• CĐ: TKMP P/COPD
• GDMP bằng bột talc qua ODL
Trước GDMP Sau GDMP
CA LÂM SÀNG 3 (1)
BN nam 71t
CĐ: TDMP T do K
GDMP bằng bộttalc quaNSMP
CA LÂM SÀNG 3 (2)
Xin trân trọng cảm ơn!
Recommended