Glomerulonefritis membranosa membranous glomerulonephritis Nefropatia Membranosa

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

NEFROLOGÍA J. J. F. G. 4-5 pm

Es la glomerulonefritis que con más frecuencia causa síndrome nefrótico en el adulto.

Se conoce como glomerulonefritis epimembranosa debido a que los complejos se forman en la vertiente

subepitelial de la membrana basal glomerular.

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

EN FUNCIÓN DE LA EDAD

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

ETIOPATOGENIAFormación in situ de complejos Ag-Ac, por

presencia de un Ag en la MBG.

PRIMARIA SECUNDARIA

70 - 80 % *Enfermedad autoinmunitaria*Presencia de un Ac dirigido contra el receptor de la fosfolipasa A2 (PLA2R)*Ag podocitario subepitelial del podocito

*El Ag puede ser un componente de la MBG

modificado por fármacos o virus

*Ag extrarrenales «plantados» en el

glomérulo*Patologías tumorales o

infecciones

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

CAUSASGLOMERULONEFRITIS

MEMBRANOSA

Aunque se describen múltiples asociaciones por ejemplo: Tx con captopril, D - penicilamina, tiroiditis de Hashimoto, diabetes mellitus.

LA FORMA MÁS FRECUENTE ES LA PRIMARIA.

ETIOPATOGENIA

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

ETIOPATOGENIA

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

PRIMARIA SECUNDARIA

Vertiente subepitelial de la MBG

Ag - Ac

Inmunocomplejo in situ

Formación de MBG

Por células epiteliales

«Spikes»

Alteración de la barrera de permeabilida

d

PROTEINURIA en rango nefrótico

En el modelo experimental en ratas o

“NEFRITIS DE HEYMANN” (1959) el

antigeno diana responsable de los

inmunodepósitos es la MEGALINA, pero esta

proteina NO se expresa en los podocitos

humanos

Patogénesis (II)

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

ANATOMÍA PATOLÓGICA

*Inmunocomplejos in situ en la vertiente subepitelial de la MBG *Alteración de las células epiteliales,

*Englobarlos completamente engrosando MBG

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

Engrosamiento uniforme y difuso de la pared de los capilares glomerulares. Por presencia de

depósitos de complejos inmunes a lo largo de la pared capilar.

“PUAS” Prolongaciones de la membrana basal que  tratan de englobar los depósitos inmunes

ESTADIO 1• Depósito de inmunocomplej

os, con pared capilar normal,

sin engrosamiento o con un mínimo

ensanchamiento difícil de

diferenciar de la normalidad

óptica.

ESTADIO 2

• Engrosamiento de la

pared capilar glomerular y las “púas” o “spikes” en las tinciones.

ESTADIO 3• Las prolongacione

s de la membrana basal han logrado ya rodear los

inmunocomplejos y las paredes capilares

muestran un claro

engrosamiento y

desestructuración.

ESTADIO 4

• Esclerosis avanzada,

de numerosos glomérulos como del

túbulo intersticio.

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

ANATOMÍA PATOLÓGICA

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

Fase I: depósitos subepiteliales electrodensos pequeños. Corresponden a los inmunocomplejos formados in situ en el lado subepitelial de la MBG.

Fase II: es característico la presencia de spikes que corresponde a material tipo MBG que se deposita entre los inmunocomplejos.

Fase III: durante esta fase los depósitos están prácticamente englobados por este material.

Fase IV: notable engrosamiento de la MBG, con áreas de rarefacción y pérdida de densidad de los depósitos.

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Depósitos electró-densos

distribuidos homogéneamente por la vertiente subepitelial de

todos los glomérulos.

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

DIFERENCIAS DE GNM PRIMARIAS Y SECUNDARIAS

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

CUADRO CLINICO

En el resto de los casos (20%) se

detecta proteinuria no nefrótica y el

diagnóstico puede retrasarse

considerablemente por la ausencia de

síntomas.

SX. NEFROTICO COMPLETO EN 80%

Edema DX

Micro hematuria frecuente.Hematuria macro rara descartar presencia de trombosis de las venas

renales o tumores urológicos

Niveles de complemento sérico normal

FUNCIÓN RENAL Y TA

NORMALES…HTA IRC

SN más grave glucosuria renal y otras

manifestaciones de tubulopatía 

tubulotoxicidad directa de la proteinuria masiva.

CLINICA Y DIAGNÓSTICO

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

Incidencia: 30 – 50 añosHombres: 2:1Forma de presentación del Sx Nefrótico: comienzo insidiosoResto: proteinuria asintomáticaAcompañada de: hematuria o no30 %: se asocia a insuficiencia renalEs frecuente: trombosis de la vena renal (TVR)

Obligado hacer BIOPSIA renal debido a que el Sx Nefrótico en el adulto puede deberse a otras etiologías.

Investigar la presencia de neoplasias o infecciones asociadas.

ES LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE SX NEFRÓTICO EN EL ADULTO (30 – 40 % DE LOS CASOS).

SINTOMAS Y SIGNOS

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

ETIOLOGIA DEL SX NEFROTICO

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

DIAGNÓSTICOGLOMERULONEFRITIS

MEMBRANOSA

SEDIMENTO URINARIO:

-Leucocitos-CilindrosLeucocitarios-Eosinófilos-Hematuria con semilunas

DIAGNÓSTICO

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

SOSPECHA ETIOLÓGICA

DEL

SÍNDROME NEFRÓTICO

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

TRATAMIENTO

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

TX DE LOS CASOS CON PERSISTENCIA DEL Sx NEFRÓTICO Y SIN DETERIORO DE FUNCIÓN RENAL

Corticosteroides + agentes alquilantes (ciclofosfamida o clorambucil)

Trimetroprin-sulfametoxazol para prevenir infección por

Pneumocystiis o bifosfonatos en px con riesgo de

osteoporosis son necesarias.

Anticalcineurínicos: remisión completa o parcial en más del 70-80% de casos.

Ciclosporina: 3.5 a 5.5 mg/kg/d, + esteroides.Tacrolimus: 0.05-0.075 mg/kg/d y NO necesita esteroides.

12-18 meses y la suspensión debe ser gradual.

Efecto inmunosupresor + efecto antiproteinúrico directo sobre la estructura del podocito a través de su interacción

con la sinaptopodina.

RECAIDAS EN 50%

DESPUES DE LA

SUSPENSIÓN

PAUTA DE PONTICELLI

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

EN CONCLUSIÓN: LOS CORTICOIDES NO EJERCEN UN EFECTO

IMPORTANTE EN LA HISTORIA NATURAL DE LA GNM PRIMARIA.

LAS VENTAJAS DE LOS FÁRMACOS CITOTÓXICOS A LARGO PLAZO NO ESTÁN CLARAMENTE

ESTABLECIDAS.

EL PAPEL DEL MICOFENOLATO MOFETIL Y EL EMPLEO DE INMUNOGLOBULINAS

ENDOVENOSAS MERECEN UNA OBSERVACIÓN MÁS PROLONGADA.

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

GNM Y TRASPLANTE RENAL

La recurrencia de la GNM en el trasplante es infrecuente Incidencias entre 3 y 7% Aparece después de los 10 meses Se manifiesta: aparición de proteinuria nefrótica, pudiendo evolucionar

a la insuficiencia renal terminal durante los primeros cinco años. Hay mayor riesgo de recurrencia con donante vivo.

La GNM se desarrolla de novo en el injerto, Causas más comunes (30%) de síndrome nefrótico, post-trasplante, y

sólo precedida por la glomerulopatía del trasplante. Patogenia desconocida, pese a que en algunos casos Se asocia a infección por el virus de la hepatitis C.

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

GNM RECURRENTE

GNM DE NOVO

PRONÓSTICO: Reserva - maloAparición de remisiones

espontáneas

Desaparición del síndrome nefrótico con mantenimiento

de la función renal, en ausencia de

tratamiento.

Parcial: Proteinuria (<3.5 g/24 h) pero

continúa siendo superior a 0.3 g/24h

Completas: Proteinuria se

estabiliza < 0.3 g/24h.

Primeros 2 añosLa Proteinuria

disminuyó gradual

Persistencia del SN con función

renal conservada

Pronóstico renal es malo si no remite el

SN

Complicaciones del SN

40-60%

Persistencia del SN con deterioro

progresivo de función renal.

15-20%

PRONOSTICO EN AUSENCIA DE TX:

MALO

CURSO CLINICO AGRESIVO,

PROTEINURIA MASIVA, < FUNCION RENAL DE

12-24 MESES.

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

TX Y MANEJO CORRECTO

BIBLIOGRAFÍA:

HERNANDO AVENDAÑO L. NEFROLOGÍA CLÍNICA. 2° EDICIÓN. Praga Terente M. Nefropatía membranosa. In: Lorenzo-Sellarés V,

López-Gómez JM, editors. Nefrología al día. 2 ed. Barcelona(Spain): Sociedad Española de Nefrología/Plusmedical; 21/12/2013.

KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Int 2012.

Couser WG. Membranous nephropathy. En: Johnson RJ, Feehally J. Comprehensive Clinical Nephrology. Mosby, Harcourt Publishers, 2000:24.1-24.1.

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA