Hemorragia obstetrica

A) Hemorragia en el estado grávido

B) Hemorragia puerperal

C) Complicaciones de la hemorragia obstétrica

Síndrome de aborto

Embarazo ectópico

Enfermedad trofoblástica gestacional

Placenta previa

Desprendimiento prematuro de placenta

normoinserta

Ruptura uterina

Síndrome de aborto

Es la extracción o expulsión del producto de la concepción antes de las 22 sdg, con un peso menor de 500 gr.

La incidencia del aborto espontáneo es aproximadamente del 15% del total de los embarazos clínicamente diagnosticados.

No siempre son evidentes los mecanismos que causan el aborto en las primeras 12 semanas del embarazo, generalmente se deben a muerte del embrión debido a anomalías genéticas y cromosómicas o alteraciones del trofoblasto, enfermedades endocrinas, infecciosas, hipertensión arterial, entre otras de la madre.

Amenaza de aborto ◦ Es la presencia de hemorragia genital y/o contractilidad

uterina sin modificaciones cervicales.

Aborto Inevitable ◦ Se hace imposible la continuidad de la gestación por

existencia de hemorragia genital intensa o RPM aun sin modificaciones cervicales o actividad uterina.

Aborto en evolución ◦ Presencia de hemorragia genital persistente con

actividad uterina reconocible y modificaciones cervicales (borramiento y dilatación), que hacen incompatible la continuidad de la gestación.

Aborto Incompleto ◦ Cuando hay expulsión de una parte del huevo y el

resto se encuentra aun en cavidad uterina.

Aborto completo o consumado ◦ Se ha expulsado por completo el huevo

Aborto diferido o huevo muerto retenido ◦ Cuando ha ocurrido la muerte del producto sin que

se expulse de forma espontánea. Hay el antecedente de amenaza de aborto.

Aborto habitual ◦ Es la pérdida repetida y espontanea del embarazo

en 3 o mas ocasiones o de 5 embarazos en forma alterna.

Aborto séptico ◦ Cualesquiera de las entidades anteriores a las que

se agrega infección intrauterina

Amenorrea secundaria Prueba inmunológica de embarazo positiva Presencia de vitalidad fetal por ultrasonido Hemorragia de magnitud variable Dolor tipo cólico en hipogastrio de magnitud variable Volumen uterino acorde con amenorrea Sin dilatación cervical

Dolor tipo cólico en hipogastrio

Volumen uterino igual o menor que por amenorrea

Hemorragia abundante o ruptura de membranas

Puede o no haber dilatación cervical

Expulsión parcial del producto de la concepción.

Hemorragia y dolor tipo cólico de magnitud variable.

Dilatación cervical y volumen uterino no acorde con amenorrea.

Expulsión completa del producto de la concepción.

Disminución de la hemorragia y del dolor.

Se favorece el cierre del orificio cervical.

Expulsión del tejido ovular inminente.

Dolor tipo cólico progresivo en intensidad y frecuencia.

Volumen menor que por amenorrea.

Hemorragia persistente.

Dilatación cervical.

Volumen uterino menor que por amenorrea.

Ausencia de vitalidad fetal (latido cardíaco fetal).

No hay modificaciones cervicales.

Los abortos del 2do. trimestre de este tipo pueden asociarse a trastornos de la coagulación

Existe escurrimiento intrauterino de mal olor y en

ocasiones secreción hematopurulenta a través del cérvix.

Presencia de fiebre sin ningún otro sitio clínicamente evidente de infección.

Hipersensibilidad suprapúbica, dolor abdomino-pélvico a la movilización del cérvix y útero.

Ataque al estado general

Disminuir la actividad física, psíquica y sexual.

Reposo en cama absoluto.

Hidratación vía oral o parenteral.

Puede administrar antiespasmódicos VO butilhioscina 10 mg cada 8 horas.

Solicitar prueba de embarazo y los siguientes exámenes prenatales:

◦ Biometría hemática

◦ Glicemia en ayuno

◦ Examen general de orina

◦ Grupo y Rh

◦ VDRL

Hospitalizarán a todas las pacientes que continúen con hemorragia transvaginal.

Se solicitará dosificación de fracción beta de hormona gonadotrofina coriónica y ultrasonido pélvico para valorar condiciones fetales, placentarias y cervicales

Previa valoración clínica se hospitalizará a la paciente independientemente de las semanas de gestación

Se tomarán estudios básicos de laboratorio y ultrasonido, para corroborar el diagnóstico y valorar la condición hemodinámica de la paciente

Se realizará la Aspiración Manual Endouterina (AMEU) y el legrado uterino instrumental como procedimientos de 1a y 2a opción respectivamente.

En abortos completos confirmar que la cavidad uterina está vacía y ante la duda manejarlo como aborto incompleto

En embarazos mayores de 12 semanas se realizará legrado uterino instrumental de acuerdo al lineamiento de cada unidad de salud.

Si la paciente es Rh negativa con anticuerpos irregulares negativos administre 150 mcg IM dosis única de gamaglobulina anti D

Hospitalizar a la paciente independientemente de la edad gestacional.

Realizar estudios básicos, pruebas cruzadas, pruebas de coagulación, hemocultivo, cultivos de secreciones uterinas para gérmenes anaerobios y aerobios con antibiograma previo.

Se realizarán estudios de gabinete para descartar la presencia de abscesos, hematomas, líquido libre en cavidad, presencia de émbolos sépticos, datos de perforación uterina, cuerpo extraño, peritonitis y perforación de víscera hueca

Inicie esquema de antibiótico con Penicilina Sódica Cristalina (PSC) de 3 a 5 millones IV cada 4 horas (en caso de hipersensibilidad utilice clindamicina 600 mg IV cada 8 horas) y gentamicina 80 mg IM o IV cada 8 horas, si no existe hipersensibilidad.

Hidrocortisona 3 gr IV dosis inicial y repetir 1 gr IV cada 8 horas en las siguientes 24 horas

Si el embarazo es menor de 12 semanas se puede realizar el legrado uterino 4 horas después de iniciado el tratamiento con antibiótico e hidrocortisona.

Si el embarazo es mayor de 12 semanas realizar legrado uterino de acuerdo al lineamiento de cada unidad de salud

Se podrá agregar un tercer antibiótico además de la PSC y gentamicina como la clindamicina 600 mg IV cada 8 horas o el metronidazol 500 mg IV cada 8 horas de acuerdo a la respuesta de cada caso en particular.

Está indicada la histerectomía total abdominal con salpingooforectomia bilateral cuando exista choque séptico sin respuesta a tratamiento médico, perforación uterina, insuficiencia renal aguda y absceso tuboovárico

Embarazo Ectópico

Es aquel donde la implantación del huevo ocurre fuera de la cavidad uterina.

Es la primer causa de mortalidad materna en el primer trimestre de la gestación.

El 95 a 97 % se da en la Trompa de Falopio.

En el embarazo tubario, la localización más frecuente es la ampular (80%).

El aborto tubario puede ser etiología de embarazos ováricos, o bien abdominales.

En la porción ístmica de la trompa, ocurre en el 12% y su ruptura ocurre tempranamente quedando para las porciones fímbrica e intersticial el 5 y 2% respectivamente.

Antecedentes de cirugía tubaria

Embarazo ectópico previo

Oclusión tubaria bilateral

Patología tubaria

Enfermedades de transmisión sexual

Enfermedad pélvica inflamatoria

Infertilidad.

Uso de dispositivo intrauterino

Síntomas % Signos %

Dolor Abdominal 90 Hiperestesia en FI afectada 90

Retraso Menstrual 75 Hiperestesia Abdominal 85

STV leve 70 Dolor a la movilización de cérvix y masa en anexo

50

Vértigo o Sincope 35 Cérvix con signos de embarazo 30

Síntomas GI 15 Cambios ortostáticos 15

Síntomas de embarazo

15 Fiebre 10

Si no hay ruptura del órgano, la exploración sólo revelará dolor abdominal y datos de irritación peritoneal de intensidad variable, dolor a la movilización uterina y masa pélvica anexial palpable en un 50% de los casos.

Cuando el embarazo ha producido ruptura del órgano, el cuadro clínico es de choque hipovolémico.

salpingitis aguda o crónica

Amenaza de aborto o aborto incompleto

Ruptura del cuerpo lúteo

Torsión de quiste de ovario

Apendicitis

Infección de vías urinarias

Gastroenteritis

Enfermedad pélvica inflamatoria

Hemorragia uterina disfuncional

Dismenorrea.

Cuadro clínico sugestivo Sensibilidad hasta 90%

Fracción beta de hormona gonadotropina coriónica

Mayor de 6 500 mUI/L con 26 a 35 días de amenorrea es sospechoso

Ultrasonido pélvico o endovaginal

Sensibilidad hasta del 95%. Ausencia de embarazo intrauterino, es posible visualizar el saco gestacional y el latido cardíaco en la 5-6 semanas fuera de la cavidad uterina

En embarazo abdominal:

◦ Laparotomía y extracción del feto, sólo se dejará la

placenta en caso de estar implantada en intestino y manejar con metotrexate 1 a 2 mg/kg. de peso

En embarazos cervicales:

◦ Realizar histerectomía total abdominal

En embarazos tubarios:

◦ En pacientes con paridad satisfecha realizar

salpingectomía con técnica de Mayo y obstrucción tubaria contralateral

En embarazos ampulares rotos y no rotos:

◦ Realizar salpingostomía lineal antimesentérica,

evacuación roma del saco gestacional y cierre de la serosa.

En embarazos cornuales:

◦ Realizar histerectomía total abdominal

En embarazos ístmicos no rotos y rotos:

◦ Realizar resección segmentaria del sitio de

implantación y anastomosis ístmico-ístmica, termino-terminal mediante microcirugía. En caso de no ser posible realizar salpingectomía

Enfermedad Trofoblástica Gestacional

Son un grupo de alteraciones de la gestación, benignas y malignas las cuales se caracterizan por la proliferación en grados variables, de las células sinciciales y de Langhans del trofoblasto. Por degeneración hidrópica de las vellosidades coriales y por la producción de Hormona Gonadotropina Coriónica HGC acompañada o no de embrión o feto.

Mola hidatidiforme ◦ Completa o clásica

◦ Incompleta o parcial

Mola invasora.

Coriocarcinoma.

Tumor trofoblástico del sitio placentario.

Estas elaboran la Hormona Gonadotropina Coriónica humana (HGC) en cantidades excesivas por lo que funciona como marcador tumoral.

Existe una sensibilidad inherente de los tumores trofoblásticos a la Quimioterapia.

Hay una relación inmunobiológica entre la enfermedad y su huésped.

Hemorragia en la primera mitad del embarazo. Dolor en hipogastrio.

Toxemia antes de la semana 20 de la gestación. Hiperémesis. Útero mayor que la fecha de gestación. Ausencia de latido cardíaco fetal y de partes fetales. Quistes ováricos bilaterales (teca-luteínicos).

Placenta Previa

Es la complicación obstétrica que se presenta cuando la implantación placentaria se realiza a nivel del segmento uterino y que, en ocasiones, cubre el orificio cervical interno parcial o totalmente, de tal modo que obstruye el paso del feto durante el parto.

Cicatrices uterinas previas (cesáreas, miomectomías, metroplastías) se sugiere realizar ultrasonido obstétrico en la semana 24-28 para ver sitio de inserción de la placenta.

Multiparidad. Mujeres mayores de 35 años. Tabaquismo. Anormalidades en la vascularización

endometrial.

Inserción baja:

◦ El borde placentario se encuentra en el segmento

inferior a menos 8 cm del orificio cervical interno.

Marginal:

◦ El borde placentario alcanza márgenes del orificio

cervical

Central parcial:

◦ La placenta cubre el orificio cervical interno cuando

el cuello se encuentra cerrado, pero cuando hay una dilatación igual o mayor a 3 cm sólo cubre parcialmente el orificio cervical interno

Central total: ◦ la placenta cubre la totalidad del orificio cervical

interno aún con dilatación avanzada

Hemorragia transvaginal:

Es de color rojo brillante, no se acompaña de dolor abdominal, su comienzo es súbito y pueden presentarse varios episodios de sangrado durante la segunda mitad de la gestación, generalmente entre la semana 28 a 34.

Su magnitud es variable y puede aumentar conforme avanza la edad gestacional o al iniciar la contractilidad uterina

El origen de la hemorragia:

Parece ser secundario al desprendimiento mecánico de la placenta de su sitio de implantación, ya sea durante la formación del segmento uterino, durante el trabajo de parto o bien como consecuencia de exploraciones vaginales.

Es frecuente que en as variedades de placenta previa más bajas se presente un sangrado en cantidad mayor en etapas más tempranas (semana 20 a 24) de la gestación.

El tono uterino:

Es habitualmente normal, las condiciones del feto son estables y puede acompañarse de presentaciones anormales del feto.

Esta implantación anómala de la placenta

Favorece la presentación cefálica libre o situación fetal transversa, oblicua.

Es la perdida Sanguínea de mas de 500 ml (postparto) o mas de 1000 ml (Po Cesárea), o bien con alteraciones hemodinámicas como son: hipotensión, taquicardia y palidez de piel y tegumentos

Uterinas Extrauterinas

Atonía Uterina

Inversión Uterina

Retención placentaria o restos placentarios

Acretismo placentario

Desgarro o laceraciones a nivel canal del parto

Trastornos de la coagulación

Atonía Uterina

Falta de contracción del miometrio posterior al alumbramiento, originando hemorragia anormal a nivel de lecho placentario.

TDP prolongado y/o precipitado Macrosomia fetal

Polihidramnios

Embarazo múltiple

Multiparidad

Uso de sulfat Mg

Antecedente de hemorragia postparto

Uso de oxitocina

Anestesia general

Miomatosis

Amnioitis

Embolia de Liquido amniotico

Oxitocina ◦ Aplicar 10 uni de oxitocina IV diluidas en 500 cc de

sol hartmann o glucosada al 5 % posterior al nacimiento del hombro anterior.

Ergonovina ◦ Aplicar IM 0.2 mg DU posterior al nacimiento del

hombro anterior.

Prostaglandinas ◦ Misoprostol (análogo de Pg E1) VO o VR 600 mcg (3

tab)

Masaje en el fondo uterino posterior al nacimiento.

Pinzamiento precoz del cordón umbilical

Tracción controlada y suave del cordón umbilical.

Lactancia Inmediata

Manual ◦ Presión bimanual del útero, posterior al alumbramiento,

verificando que no haya restos placentarios, Acretismo o desgarros a nivel del canal del parto

Taponamiento ◦ Se utilizan gasas o compresas estériles y se colocan

manualmente en cavidad uterina, removiéndose a las 24 a 36 horas posteriores y se acompañan de antibioticoterapia.

◦ Pueden proporcionar de 1 a 2 horas para poder trasladar a la paciente o actuar de alguna otra manera.

Este se realiza cuando los métodos ya mencionados anteriormente no detienen la hemorragia obstétrica y son:

Ligadura de vasos

Cesárea histerectomía

Histerectomía obstétrica ◦ Total (con cérvix) ◦ Subtotal (sin cérvix)

Histerectomía en bloque

Arterias uterinas

Arterias útero-ováricas

Vasos del infundibulopélvico

Arterias hipogástricas

Las arterias uterinas al ser ligadas por vía abdominal, reducen el flujo sanguíneo del útero hasta en un 80 %.

La ligaduras de las arterias hipogástricas lo reducen hasta en un 50 %.

Inversión Uterina

Consiste en la aproximación del fondo de la cavidad uterina, a través de la vagina lo que provoca hemorragia postparto de magnitud variable, teniendo un tx inmediato.

Teniendo 2 condiciones para que se presente: ◦ Dilatación cervical

◦ Relajación uterina

Exceso de tracción en el cordón umbilical

Brevedad real de cordón

Acretismo placentario

Primigestas con implantación fúndica

Macrosomia fetal o Polihidramnios

Alteraciones en la contractilidad uterina

Debilidad congénita del útero

Inserción baja de placenta

Uso de sulf de Mg u oxitocina antes del parto

De acuerdo al tiempo en que se realiza el Dx.

Aguda ◦ Dentro de las primeras 24 horas postparto

Subaguda ◦ Después de las 24 hrs postparto a las 4 semanas

De acuerdo a la extensión de la inversión de la pared uterina con respecto al cérvix.

Inversión incompleta ◦ Inversión del fondo uterino sin llegar al cérvix

Inversión completa ◦ El fondo uterino rebasa la vulva.

Signo principal es la hemorragia pudiendo ser desde 800 a 1800 ml, acompañándose de choque hipovolémico.

Sensación o palpación de masa en cavidad vaginal.

Ausencia de cuerpo uterino en hipogastrio.

Choque neurogénico

Laboratoriales (Hb, Hto, TP y TTPa).

Mantenimiento Hemodinámica

Reposición Uterina

Manejo postreversión Uterina

Administración de líquidos y analgésicos

Consiste en la restitución manual del útero y empleo de uteroinhibidores.

Este debe ser posterior al 2do periodo del parto y antes de que se forme el anillo de contracción supracervical

Aplicando masaje por 5 a 10 min hasta lograr contracción firme, así como aplicación de 40 unidades de oxitocina en sol de 1000

Si se presenta el anillo, se puede utilizar uteroinhibidores como: orciprenalina, isoxuprina o fenoterol.

Si con lo ya mencionado no es posible la reposición uterina, se considera la intervención Qx mediante las técnicas de:

Huntington

Haultain

Técnica de Huntington

Técnica de Haultain

Consiste en realizar una LAPE, tomando con pinzas de Allis los ligamentos redondos, realizando una tracción sucesiva hacia arriba avanzando cada 2 cm hacia el fondo uterino hasta lograr su reposición total.

Se realiza una incisión longitudinal en la porción posterior de la pared uterina sobre el anillo de inversión de aproximadamente 4 a 5 cm, lo que facilita la reposición uterina con la técnica de Huntington

Administrar sol hartmann de 1000 cc para 8 horas con 20 0 40 unid de oxitocina.

Acompañado de masaje uterino y aplicación de ergonovina IM.

Retención placentaria y/o de restos placentarios

Consiste en la falta de separación de la placenta después de transcurridos 10 a 15 min de haber salido el recién nacido, a pesar de haber utilizado oxitócicos y maniobras adecuadas para expulsión de placenta.

Se considera una urgencia ya que hay sangrado abundante y pudiera darse un Acretismo placentario.

Si después de 10 a 15 min posteriores al parto y haber realizado una tracción moderada del cordón umbilical no se da el alumbramiento.

Extracción manual de la placenta. Se tracciona firmemente el cordón y se introduce la mano con la punta de los dedos hacia el plano de despegamiento y otra mano a nivel de fondo uterino para aplicar masaje y presión.

Canalizar 2 vías con catéter del no. 18

Sol hartmann de 1000 cc con 40 uni de oxitocina a goteo rápido.

Sol fisiológica 300 cc al 9 % por cada 100 ml de sangre pérdida.

Ligar el cordón y realizar taponamiento vaginal.

Vendaje abdominal compresivo.

Mantener Vía aérea permeable.

Administrar 02 con puntas nasales a 3 l/min.

Decúbito lateral izquierdo.

Signos vitales cada 15 min.

Es el alumbramiento incompleto después del parto y con menor frecuencia posterior a la cesárea.

En caso de que haya un sangrado transvaginal fresco con presencia de coágulos acompañado de olor fétido y fiebre en las 48 hrs posteriores al parto.

Acretismo Placentario

Consiste en la inserción anormal de parte o de toda la placenta, con ausencia total o parcial de la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera, con penetración de las vellosidades coriales a la pared uterina.

Placenta acreta ◦ Es la adherencia de una parte o de toda la placenta

a la pared uterina sin llegar a miometrio (80 %).

Placenta increta ◦ Las vellosidades alcanzan el miometrio (15 %).

Placenta percreta ◦ Es la penetración anormal de los elementos coriales

hasta la serosa del útero (5 %).

Focal ◦ Solo en pequeñas áreas.

Parcial ◦ Uno o mas cotiledones

Total ◦ Toda la superficie esta anormalmente adherida.

Antecedentes de legrado uterino.

Cx uterina previa

Antecedente de placenta previa en embarazo anterior.

Multiparidad

Infección uterina

Alumbramiento incompleto

Imposibilidad de localizar el plano de despegamiento entre útero y placenta.

Aumento en la perdida de sangre en el tercer periodo de trabajo de parto.

Desgarros o Laceraciones del Tracto Genital

La severidad depende de la extensión de la misma y puede ser desde una pequeña solución de continuidad en la mucosa hasta un desgarro cervical con extensión a parametrio.

Primer Grado ◦ Mucosa vaginal, horquilla y piel del periné.

Segundo Grado ◦ Cuerpo perineal, musculo transverso del periné con

exposición al esfínter.

Tercer Grado ◦ Cuerpo perineal, lesión de esfínter rectal y

músculos perineales profundos. Incompleto. Solo hay lesión del esfínter

Completo. Se abre el recto.

Macrosomia Fetal

Atención de parto con presentación Pélvica

Aplicación de fórceps

Parto precipitado

Descartar antecedentes obstétricos de riesgo como Macrosomia.

Valorar el incremento de peso durante la gestación.

Ingresar paciente a sala de expulsivo con condiciones cervicales favorables.

Desgarro de primer grado ◦ Puntos separados con CC 00 / 000

Desgarro de segundo grado ◦ Se suturan aproximando músculos perineales

profundos con puntos separados con CC 00

Desgarro de tercer Grado ◦ En los desgarros completos se inicia suturando el

recto con puntos separados no penetrantes con CC.

◦ Segundo plano de puntos para unir la fascia perirectal y la fascia del tabique rectovaginal, posteriormente se identifica el esfínter y su aponeurosis, uniéndose con puntos en U para musculo y puntos separados para la aponeurosis, con CC 0 o 00.

◦ La reconstrucción perineal se termina igual que una episiotomía.

Desgarros de cérvix, se toman los labios con pinzas de anillos, traccionandolo suavemente para tener mejor visibilidad, se sutura con puntos separados con CC 0, iniciando por el vértice del desgarro.

Trastornos de la Coagulación

La mujer embarazada tiene un sistema hemostático particular, que es propio de la gestación.

Estos cambios ayudan a tolerar la perdida sanguínea que se presenta por la separación de la placenta durante el parto. Siendo esto secundario, ya que la contracción mecánica del miometrio reduce el flujo sanguíneo en el sitio de desprendimiento placentario.

Elevados Disminuidos

Factor VII

Factor VIII

Factor X

Factor XII

Fibrinógeno

Fibrinopéptido A

Plaquetas

Factor XI

Factor XIII

Proteína S

La hemorragia en la mujer embarazada, se puede deber a la deficiencia de factores de coagulación (congénita y adquirida), consumo anormal de estos factores o a la disfunción de algunos de los factores del sistema de coagulación.

La causa adquirida es la mas común, presentándose en: ◦ Preclampsia

◦ Enfermedades autoinmunes

La causa congénita mas común: ◦ Enfermedad de Von Willebrand's

◦ Hemofilia A y B.

Clínico Laboratorio

Trastorno plaquetario

Presencia de petequias

Sangrado en capa, sitios de punción cutánea.

Trastorno de proteínas de coagulación.

Equimosis

Hematomas

Tiempo de Protrombina

Tiempo de Trombina

Tiempo Parcial de Tromboplastina

Cuenta plaquetaria

Frotis de sangre periférica

Con una cuenta baja de plaquetas y tiempos

normales de coagulación, se considerará a la paciente como portadora de púrpura trombocitopénica.

Con una cuenta plaquetaria normal con

tiempos de coagulación normales en presencia de púrpura, se considerará a la paciente como portadora de disfunción plaquetaria o trombocitopatía.

Con una cuenta plaquetaria menor de 100000 x mm3 y cuando menos dos tiempos de coagulación alargados 10 segundos con respecto testigo, se deberá sospechar en una coagulación intravascular diseminada.

Hemorragia aguda Hemorragia activa

Hemostasia mecánica

Manejo de la hipovolemia: ◦ soluciones cristaloides

(Hartmann o fisiológica)

◦ Soluciones coloides (Haemaccel)

Corrección de valores del Hto y Hb mediante paq. globulares

Plasma fresco congelado 10-15 ml/kg. cada 8-12 horas

Crioprecipitado 1 a 2

bolsas por cada 10 kg. de peso

Síndrome purpúrico Criterios de mejoría

Concentrados plaquetario 4 U/m2 de SC cada 8-12 horas

Plasma fresco congelado 10 ml/kg

Limitación de la actividad hemorrágica y/o extensión del área de trombosis

Corrección de plasmas

en dilución 1:2 Niveles de fibrinógeno

mayores de 100 mg Cuenta plaquetaria

mayor de 100 000 x mm3