Hépatite hypoxique aigue

Hépatite Hypoxique Aiguë

Etude épidémiologique et pronostique en réanimation

Hépatite Hypoxique Aiguë

Etude épidémiologique et pronostique en réanimation

Mémoire DES Hépato-gastro-entérologie

Mars 2013

Camille BESCHFaculté de médecine de Strasbourg

HHA - Camille Besch - 29/10/12

Camille Besch – DES Mars 2013

HEPATITE HYPOXIQUE AIGUE

Nécrose centrolobulaire

Camille Besch – DES Mars 2013

Veinule porte

Artériole hépatique

Canalicule biliaire TRIADE PORTE

Veine centro-lobulaire

Hépatocytes

Sinusoide hépatique

Camille Besch – DES Mars 2013

Veinule porte

Artériole hépatique

Canalicule biliaire TRIADE PORTE

Veine centro-lobulaire

Camille Besch – DES Mars 2013

HEPATITE HYPOXIQUE AIGUE

Nécrose centrolobulaire

Congestion Bas débit

Hypoxémie Camille Besch – DES Mars 2013

- Elévation rapide, mais rapidement résolutive des

transaminases

- Contexte de défaillance cardiaque ou circulatoire ou

respiratoire

- Absence d’autre cause d’hépatite

Définition

• Histo : nécrose centrolobulaire

• Triade Dg

Henrion. J Clin Gastroenterol 1996Henrion. Medicine 2003 Camille Besch – DES Mars 2013

Henrion. Medicine 2003 Camille Besch – DES Mars 2013

- Elévation rapide, mais rapidement résolutive des

transaminases

- Contexte de défaillance cardiaque ou circulatoire ou

respiratoire

- Absence d’autre cause d’hépatite

Définition

• Histo : nécrose centrolobulaire

• Triade Dg

Si 3 conditions réunies

pas de PBH

Henrion. J Clin Gastroenterol 1996Henrion. Medicine 2003 Camille Besch – DES Mars 2013

Etiologies : multifactorielle dans 75% des cas

Insuf. cardiaque

Insuf. respi

Choc septique

- Bas débit cardiaque

- Congestion veineuse

- Hypoxémie

- Congestion IRC (HTAP / IVD)

Augm. des besoins et dim. des capacités d’extraction d’O2

Birrer et al. Internalmedicine 2007Fuhrmann et al. Intensive Care Med 2009

Camille Besch – DES Mars 2013

Epidémiologie

• Incidence

– Réanimation : 1 à 2% des admissions (2000-2005) vs 11% (2010)

– Soins Intensifs de cardiologie : 2,6% des admissionspatients hospitalisés avec bas débit cardiaque : 22%

– Services conventionnels : 0,03% des admissions

• Patients hospitalisés en réa : 50% des cas d’ élévation rapide et massive des

transaminases Henrion et al. Medicine 2003Birrer et al. Intern Med 2007

Fuhrmann et al. Intensive Care Med 2011Henrion et al. J Hepatol 1994

Dg Clinico-biologiquePBF non indispensable si 3 critères réunis

Bilan cardio vasculaire : ECG / ETT

Dg différentiel : paracétamolémie, sérologies virales…

Traitement

• Pas de ttt spécifique : ttt étiologique

• Pas d’indication de Transplantation hépatique• Pas d’indication de MARS

Polson, hepatology, 2005El Banayosy, ASAIO J, 2004

Pronostic

• > 50% mortalité en réa

• HHA = FRD indépendant de mortalitéHenrion et al. Medicine 2003

Birrer et al. Inern Med 2007

Fuhrmann et al. Intensive Care Med 2011

Camille Besch – DES Mars 2013

Fuhrmann et al. Intensive Care Med 2009 Camille Besch – DES Mars 2013

Fuhrmann et al. Intensive Care Med 2009

Pronostic lié à la cause sous jacente

Camille Besch – DES Mars 2013

Fuhrmann et al. Intensive Care Med 2009

Décès rarement secondaire à l’atteinte hépatique

Camille Besch – DES Mars 2013

OBJECTIFSOBJECTIFS

Evaluation de facteurs pronostiques de l’Hépatite hypoxique aiguë (HHA)

Importance de la défaillance hépatique

Analyse des données épidémiologiques des patients présentant une HHA

-Terrain à risque?-Comparaison par rapport aux autres causes d’hépatite aiguë

Camille Besch – DES Mars 2013

Matériel &

Méthodes

Camille Besch – DES Mars 2013

Etude

- rétrospective de 2006 à 2011

- monocentrique service de réanimation médicale CHU Hautepierre - Strasbourg

Sélection des patients

-Données du DIM (département d’information médicale) et codage institutionnel médical (CIM 10) : code « insuffisance hépato cellulaire »

-Analyse de données : compte-rendu d’hospitalisation, serveur de résultats biologiques, logiciel ICIP, dossiers médicaux manuscrits

Camille Besch – DES Mars 2013

HHA - Camille Besch - 29/10/12

Critères d’inclusion

- Cytolyse > 3N

- Contexte d’insuffisance cardiaque, circulatoire, ou respiratoire.

- Absence d’autre cause d’hépatite aiguë retrouvée.

Critères d’inclusion

- Cytolyse > 3N

- Contexte d’insuffisance cardiaque, circulatoire, ou respiratoire.

- Absence d’autre cause d’hépatite aiguë retrouvée.

Critères d’exclusion

- Cirrhose

- Foie néoplasique

- Enfants (< 18 ans) et femmes enceintes

Critères d’exclusion

- Cirrhose

- Foie néoplasique

- Enfants (< 18 ans) et femmes enceintes

Données recueillies

PATIENT

-Age-Date d’admission-Score de Knauss-Motif d’admission-Antcdts insuf cardiaque ou respi

ETIOLOGIE

-Etiologie de l’HHA-ETT : FEVG, VCI, PAPs…-Cathé. artériel pulm : IC, PAPm, POD, PVC, PAm

PRONOSTIC

-Gsgw, Diurèse, créat, bili, TGO, TGP, TP, lactates…-Scores : MELD, SOFA, IGS II…

TRAITEMENT

-EER-VM-Amines-NAC-MARS

EVOLUTION

-Décès-Durée d’hospit-DDN

Camille Besch – DES Mars 2013

Analyse statistique

-Analyse univariée. Si différence significative ( p < 0,05 ) => analyse multivariée selon modèle de Cox.

-Courbes de survie selon Kaplan Meier, comparées par un test de Log-rank. Un seuil a été établi pour les variables continues significatives au moyen de courbes ROC.

Camille Besch – DES Mars 2013

Résultats

Camille Besch – DES Mars 2013

4706 admissions De 2006 à 2011

IGS = 62 ± 24Mortalité : 1383 (29%)

364 Insuffisances hépatiques aigues

IGS = 60 ± 29Mortalité : 181 (50%)

148 hépatites aigues sur foie sain

IGS = 59 ± 33Mortalité : 71 (48%)

69 Hépatites hypoxiques

AiguesIGS = 81 ± 22

Mortalité : 56 (81%)

216 Patients exclus :- Cirrhose- Foie néoplasique

79 Hépatites aigues d’autres causes

IGS = 39 ± 27Mortalité : 15 (19%)

Camille Besch – DES Mars 2013

42

66

81

39

81

19

p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01

HHA / Autres causes

( n = 69 )

( n = 79 )

Camille Besch – DES Mars 2013

Caractéristiques des patients

Camille Besch – DES Mars 2013

Cytolyse 3N-20N / Cytolyse 20N

55

31 32

38

87

80

p = 0,01 p < 0,01 p = 0,5 Camille Besch – DES Mars 2013

Analyse univariée

Camille Besch – DES Mars 2013

Bilirubine Totale (0,98 - 1,001 ; p = 0,07)

TGO (1 – 1 ; p = 0,9)

TGP (0,99 – 1 ; p = 0,12)

TP (1 – 1,13 ; p = 0,03)

Lactates (1 – 1,13 ; p = 0,01)

MELD (1,11 – 1,47 ; p < 0,01)

SOFA (0,76 – 1 ; p = 0,1)

1

IGS (1,01 – 1,05 ; p < 0,01)

Hazard ratio

Analyse multivariée

Camille Besch – DES Mars 2013

Courbe ROC pour le score de MELD

0 20 40 60 80 100

100-Specificité

100

80

60

40

20

0

Sen

sibi

lité

MELD ≥ 34Sensibilité = 83 %Spécificité = 69 %VPP = 92 %VPN = 50 %

Courbe ROC : MELD

Camille Besch – DES Mars 2013

% de survie

jours0

,2

,4

,6

,8

1

0 7 14 21 28

Event Times (< ou = 34)

Cum. Survival (< ou = 34)

Event Times (> 34)

Cum. Survival (> 34)

MELD < 34

MELD ≥ 34

Courbes de survie

Camille Besch – DES Mars 2013

Un score de MELD ≥ 34 est un facteur de risque indépendant de mortalité chez les patients présentant une hépatite hypoxique aiguë

HHA vs Hépatite aiguë d’une autre cause : - Terrain : âge

antécédents respiratoires ou cardiaques

- Pronostic : mortalité

Camille Besch – DES Mars 2013

Limites

- Rétrospectif

- Monocentrique

- Cohorte

Camille Besch – DES Mars 2013

CONCLUSIONCONCLUSION

- Importance de l’atteinte hépatique pour le pronostic

- Terrain à risque

- Perspectives : seuil de cytolyse…

Camille Besch – DES Mars 2013