View
141
Download
1
Category
Preview:
Citation preview
02.11.2014
1
Anormal Uterin Kanamalarda Histeroskopinin Yeri
Dr Tevfik Yoldemir
Marmara Üniversitesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.
tevfik@yoldemir.com
Sunum AkışıSunum Akışı
1. AUK Tanım
2. HS tanımda yeri
3. Operatif HS uygulamaları
1. TCRE / HEA
2. Myomektomi
AUK FIGO sınıflaması
Fertil Steril 2011;95:2204–8
Polip
Servikal polip servikal stenosis
Korpus polip
Servikal polip Fokal endometrial hiperplazi
End Hyperplasia
02.11.2014
2
Korpus Kanseri
Korpus Kanseri
Fertil Steril 2011;95:2204–8
TVUS vs SIS vs HS
Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 493--504
TVUS vs SIS vs HS
Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 493--504
02.11.2014
3
Büyük +LR* Küçük -LR
1.0 test faydasız
1.0-2.0 pretest olasılıktanposttest olasılığa nadir etki
2.0-5.0 Küçük değişiklik
5.0-10 Orta değişiklik
>10 Büyük değişiklik
0-0.1 Pretest olasılıktan post test olasılığa önemli değişiklik
0.1-0.2 Orta değişiklik
0.2-0.5 küçük, ama bazen önemli değişiklik
0.5-1.0 Nadiren önemli değişiklik
* Kestirim değeri
TVUS vs HS+Bx or H
Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 493--504
SIS vs Hist.path @HS veya H
Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 493--504
HS vs Hist.path @ H veya op.HS
Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 493--504
Dx HS AUK
BJOG 2007;114:664–675
Bayes nomogram
02.11.2014
4
BJOG 2007;114:664–675
Dx HS AUK
BJOG 2007;114:664–675
Dx HS AUK
Dx HS vs Bx
Br J Obstet Gynaecol 2002;109: 805–811
AUK -HS ve Histolojik Tanı
Fertil Steril 2008;89:1803–7AUK + End polip
PMK AUK (EL< 4mm) HS+Bx
Menopause 15;4:737-742
02.11.2014
5
PC vs HS Bx
J. Obstet. Gynaecol. Res. 2011; 37(10): 1423–1426
PM AUK (EL>5mm)
Arch Gynecol Obstet (2012) 285:839–843
ESHRE Rehber kılavuz 1997
� Düzey 1� Diagnostik HS
� Düzey 2� Polipektomi, pedinküle myom çıkartma,
parsiyel septum eksizyonu, hafif orta derecesineşi kesme, HEA/TCRE, tubal kanülasyon
� Düzey 3� Ciddi sineşi açma, komplet septum kesme,
intramural uzantısı olan myom çıkartma
Intrauterin adezyon (ESGE)
Grade 1 IU Adezyon Grade 2 IU Adezyon
Grade 1
Grade 2
02.11.2014
6
Hasta pozisyonuKalça 90º
Kalçalar masanın kenarından taşacak
Ekipman&Enstrumanlar
� Uterin distansiyon� 1.5 glisin, %3 sorbitol,
%5 mannitol
� Basınç� 80-120 mmHg
� EC jeneratör� 100-120 W cutting
Pasif
Aktif
Bipolar
Rezektoskop çeşitleri
Histeroskopik Endometrial Ablazyon - Pre-HEA� End.örn. Son 6 ay
� Onam (amenore, patent tüp(%13)tekrar HEA, H)
� MPA (200 mg IM), NETA (5 mg/g), danazol (600–800 mg/g), LA (7.5 mg IM) en az 6 hf önce
� 400 µg misoprostol oral veya vaginal, 12 sa öncesinde
� Servikal sertlik� Intraservikal 10–15 ml vasopressin veya Xylocaine
(lidokain) 1:200 000 epinefrin ile.
HEA - Teknik
� 100 W ± 20 W� termal myometrial hasar vs watt
� 0.36 (15–80 W) coag vs 0.38 (40–160 W) cut
� cut (düşük-voltaj) >90W vs 55W coag (yüksek-voltaj)
� 3 veya 5 mm rollerball, 12-30º teleskop
� 1–1.5 mm/saniye
� Mid-fundustan L ostium, sonra L ve posteriorduvar internal osa doğru, saat yönünde
02.11.2014
7
HEA- Sonuçlar 1
� Amenore %25, memnuniyet ilk 2 yıl (%95),
3 yıldan sonra (%75)
� Tekrar HEA ve H ilk 3 yıl (%8.5)
� 2 yıl sonunda HEA vs TCRE � Tekrar HEA %14.8 vs %16.9
� H %9.8 vs %6.8
� Her iki grupta 5 yıl sonunda tekrar HEA ve H, %16.4 ve %13.6
HEA- Sonuçlar 2� 1 yıl takipte vaporize electrode vs cutting loop
� amenore %36 %48
� hypomenore %43 %32
� eumenore %21 %16
� menorrhagia %0 %5
� 1 yıl sonunda dismenore %25 aynı veya artmış� 5 yıl sonunda %26 az, %13 orta, %8 şiddetli dismenore
� Tekrar HEA %3-16
� H <%16
Transservikal Endometrial Rezeksiyon (TCRE)
� End.� Tedavi gerektiren
menoraji
� Medikal tedaviye yanıt alınmaması
� İleride gebelik isteğinin olmaması
� Benign endometrial histoloji
� Kontra-end.� Birlikte başka
patolojiler
� Submükoz myom > 5cm
� Uterus > 12 GH
� Anovulayon, Endometrial hiperplazi
� Endometrial atipi, kanser
TCRE - Sedasyon Analjezisi� 1 saat öncesinde
� Diklofenac 100mg
� Ameliyathanede� Dormicum 2-10 mg IV
� Rapifen 50µg IV
� Lokal � %1 Lidokain
� Intraservikal 10 ml
� Paraservikal 10 ml
� Intrauterin 20 ml
TCRE - Rezeksiyon aşamaları� Düşük uterin distansiyon
� Düşük distansiyon basıncı
� Servikal yetmezlik
� Uterin perforasyon
� Debrisin yavaş çıkışı� Düşük emiş basıncı
� Dış kılıfta tıkalı emme delikleri
� Etkisiz kesme� Cutting gücü düşük
� Elektrod kırık
� Loop öne kıvrık
� Cerrahi sırasında kanama
� Düşük distansiyon basıncı
� Yetersiz kooagulasyon
� Derin rezeksiyon
� Myomektomi
� Hızlı sıvı absorpsiyonu� Yüksek distansiyon
basıncı
� Uterin perforasyon
TCRE sırasında olabilecek Sorunlar
02.11.2014
8
TCRE- Sonuçlar� İşlem başarısı
� %70-78
� % 83 (%16 H)
� Hasta memnuniyeti� %70-94
� Cochrane Sys Rev 2006� TCRE > medikal
� LNG-IUS vs TCRE vs H� Tercih %67 vs %16 vs %17
� Memnuniyet %85 vs %94
� TCRE vs thermal balon sistem� ThermaChoice (Gynaecare) ve Cavaterm
(Wallsten Medical) BENZER
ESHRE Rehber kılavuz 1997
� Düzey 1� Diagnostik HS
� Düzey 2� Polipektomi, pedinküle myom çıkartma,
parsiyel septum eksizyonu, hafif orta derecesineşi kesme, HEA/TCRE, tubal kanülasyon
� Düzey 3� Ciddi sineşi açma, komplet septum kesme,
intramural uzantısı olan myom çıkartma
Grade 3 IU Adezyon
Cerrahi öncesi submükoz myom sınıflaması (Lasmar,2005)
Submuköz myom (ESGE)
02.11.2014
9
Kavite içi (G0) Intramural (G1,G2)
� Dilimleyerek eksizyon
� Pedikülü kesip çıkartmak
� Fibroid vaporizasyonu
� Ofis
� Intrakaviter kısmı çıkartmak
� İki aşamalı komple çıkartmak (Loffer 1990)
� Tek aşamada çıkartmak
Tek aşamada myomu çıkartmak
� İntramural bölümü dilimleyerek çıkartmak
� Soğuk loop myomektomi
� Enükleasyon in toto� Litta tekniği
� Lasmar tekniği
� Hidromasaj
� Elle masaj
� Çift Histeroskop
� Ofis
HS morselasyonMenstruel sonuçlar
Fertilite sonuçları
Sabrınız için teşekkür ederim...
tevfik@yoldemir.com
02.11.2014
10
Vaka sunumu -134 yaşında hasta
Klinik tanı : rekürren hipermenore ve dismenore
Anamnez : 2 yıl rekürren hipermenore ,dismenore ,1 yıl önce histeroskopi ve küretaj ,corpus polip
Sonografi : endometrium kalınlığı :10 mm (menstrüasyon sonrası ) ,adenomyozis şüphesi
Histeroskopi : endometrial hiperplazi
Terapi : dilatasyon/küretaj
Histoloji : polipoid endometrium
Tavsiye : levonorgestrelli RİA
Vaka sunumu -244 yaşında hasta
Klinik tanı : kanama bozukluklarıyla birlikte uterin myomatozis
Anamnez : uterin myomatozis
Sonografi : multipl intramural myomlar , endometrium kalınlığı :8mm (menstrüasyon sonrası)
Histeroskopi : polipoid endometrium arka duvar
Histoloji : multipl leimyomlar , proliferatif endometrium
Tedavi : LAVH
Vaka sunumu -338 yaşında hasta
Klinik tanı : hiper- ve dismenore
Anamnez : 2 yıl boyunca artan hiper- ve dismenore (menstrüasyon sırasında yüksek miktarda analjezik tüketimi)
Sonografi : hiperplastik uterus (adenomyozis şüphesi ) ,endometrium kalınlığı 10 mm (siklusun 9. günü)
Histeroskopi : posterior duvarda fokal endometrialhiperplazi
Tedavi : dilatasyon/ küretaj
Histoloji : glanduler -kistik hiperplazi
Vaka sunumu -452 yaşında hasta
Klinik tanı : sürekli kanamalar
Anamnez : 1 yıldır , en az 13 gün süren persistan kanama ,bilinen uterus myomatozis
Sonografi : endometrium kalınlığı 13mm ,multipl intramural myomlar (3 cm çapa kadar)
Histeroskopi : küçük myomlarla beraber ,hiperplastik endometrium
Tedavi : dilatasyon/küretaj , sonra VAH
Histoloji : hiperplastik endometrium
Vaka sunumu -567 yaşında hasta
Klinik tanı : postmenapozal kanama
Anamnez : 2 ve 6 yıl önce 2 kez postmenapozal kanaması olması nedeniyle 2 kez dilatasyon/küretaj
Sonografi : endometrium kalınlığı 8mm
Histeroskopi : düzenli kaviteden ayrı izlenen küçük fokal hiperplazi
Tedavi : dilatasyon/küretaj ,vajinal histerektomi
Histoloji : fokal polipoid endometrium ,polip formasyonu
Vaka sunumu -645 yaşında hasta
Klinik tanı : uterus myomu ile birlikte kanama bozuklukları
anamnez : 1 yıl önce dilatasyon /küretaj ve histeroskopi , histoloji :basit adenomatöz hiperplazi .
Sonografi : endometrium kalınlığı 12 mm (CD 8.), 3 intramural myom
Histeroskopi : patolojik bulgusu olmayan büyük corpus polipi
Tedavi : küretaj ve intraoperatif histoloji sonrası grasping forsepsle polipin çıkarılması -LAVH
Histoloji : malign olmayan fibroglandüler polip
02.11.2014
11
Vaka sunumu -785 yaşında hasta
Klinik tanı : postmenapozal kanama
Anamnez : postmenapozal kanama (32 yıl önce menapoz)
sonografi : endometrium kalınlığı :18 mm
Histeroskopi : posterior duvarda büyük fibröz corpus polipi
Tedavi : dilatasyon/küretaj ve grasping forsepsle polipin çıkarılması , kontrol histeroskopi :boş kavite
Histoloji : fibröz glandüler -kistik corpus polipi
Vaka sunumu -865 yaşında hasta
Klinik tanı : rekürren postmenapozal kanama
Anamnez : 1 yıl önce histeroskopi ve küretaj (patolojik bulgu yok )
Sonografi : endometrium kalınlığı 8mm
Histeroskopi : arcuat uterus sağ lateral duvarda küçük polip
Tedavi : Polipin çıkarılması
Histoloji : atrofik endometriumdan ayrı olarak izlenen corpus polipi
Vaka sunumu -945 yaşında hasta
Klinik tanı : rekürren kanamalar
Anamnez : 2-3 yıldır metroraji ,progestagen tedavisi sadece geçici başarı sağladı
Sonografi : Endometrium kalınlığı 12 mm
Histeroskopi : sağ yan duvarda büyük polip
Tedavi : dilatasyon /küretaj ve polipin grasping forsepsle çıkarılması .
Histoloji : fibroglanduler corpus polip
Vaka sunumu -1061 yaşında hasta
Klinik tanı : tekrarlayan postmenapozal kanama
Anamnez : 1 yıl önce histeroskopi ve küretajla polipin çıkarılması ,devam eden postmenapozal kanama
Sonografi : 15x13 mm intrauterin yapı (polip şüphesi)
Histeroskopi : fundal alandan uzanan polip
Tedavi : LAVH
Histoloji : multipl leiomyomlar
Vaka sunumu -1181 yaşında hasta
Klinik tanı : postmenapozal kanama
Anamnez : 10 gündür süren postmenapozal kanama
Sonografi : endometrium kalınlığı : 23 mm
Histeroskopi : kavite içerisinde birçok polipoid şüpheli endometrial alan (serbest damarlar içeren)
Tedavi : dilatasyon/küretaj
Histoloji : G2-G3 korpus karsinomu (mikst müllerian tümör) , abdominal histerektomi ve bilateral adneksektomi ,pelvik-paraaortik lenfadenektomi sonucu gelen histoloji : Ib G3 N0 (0/42)
Vaka sunumu -1265 yaşında hasta
Klinik tanı : postmenapozal kanama
Anamnez : obezite ,5 yıl boyunca kontrolsüz ,hormon replasman tedavisi almamış
Sonografi : endometrium kalınlığı :21 mm
Histeroskopi : Korpus karsinomu şüpheli ,hiperplastik -parsiyel nekrotik alanlar ve serbest damarlar içeren kavite
Tedavi : dilatasyon/küretaj; TAH BSO, pelvik-paraaortik lenf nodu diseksiyonu
Histoloji : korpus karsinomu IbG2 , sonuç : T1b N0(0/48) M0 G2
02.11.2014
12
Vaka sunumu -1362 yaşında hasta
Klinik tanı : HRT altında sürekli kanamalar
Anamnez : Activelle tedavisi altında 2 yıldır kanama bozukluğu ,şimdi sürekli kanama
Sonografi : endometrium kalınlığı :14 mm
Histeroskopi : sağ yan duvardan uzanım gösteren büyük polip
Tedavi : dilatasyon/küretaj ,polip forsepsiyle polipin çıkarılması ,kontrol histeroskopi : bulgu yok
Histoloji : glanduler -kistik polip
Vaka sunumu -1460 yaşında hasta
Klinik tanı : HRT altında tekrarlayan kanama bozuklukları
Anamnez : Climodien ile 3 yıl HRT ,3 aydır siklus dışı kırılma kanaması
Sonografi : endometrium kalınlığı :4mm
Histeroskopi : ön duvarda proliferatif endometrium
Tedavi : dilatasyon/küretaj
Histoloji : polipoid endometrium
Vaka sunumu -1566 yaşında hasta
Klinik tanı : HRT altında kanama bozukluğu
Anamnez : Climara patch ve Progestan tedavisi altında 3 yıldır kanama bozukluğu ,sağda şüpheli ovaryen fibroma ,bilinen uterus myomu
Sonografi : endometrium kalınlığı : 10 mm
Histeroskopi : polipoid yapılar ,arka duvarda 2 küçük polip
Tedavi : dilatasyon/küretaj; laparoskopi : uterus myomu ,her iki adneksiyal alanda bulgu yok
Histoloji : atipisiz basit adenomatöz hiperplazi > LAVH bilateral adneksektomi
Recommended