Hysteroscopy for abnormal uterine bleeding

02.11.2014

1

Anormal Uterin Kanamalarda Histeroskopinin Yeri

Dr Tevfik Yoldemir

Marmara Üniversitesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

[email protected]

Sunum AkışıSunum Akışı

1. AUK Tanım

2. HS tanımda yeri

3. Operatif HS uygulamaları

1. TCRE / HEA

2. Myomektomi

AUK FIGO sınıflaması

Fertil Steril 2011;95:2204–8

Polip

Servikal polip servikal stenosis

Korpus polip

Servikal polip Fokal endometrial hiperplazi

End Hyperplasia

02.11.2014

2

Korpus Kanseri

Korpus Kanseri

Fertil Steril 2011;95:2204–8

TVUS vs SIS vs HS

Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 493--504

TVUS vs SIS vs HS


02.11.2014

3

Büyük +LR* Küçük -LR

1.0 test faydasız

1.0-2.0 pretest olasılıktanposttest olasılığa nadir etki

2.0-5.0 Küçük değişiklik

5.0-10 Orta değişiklik

>10 Büyük değişiklik

0-0.1 Pretest olasılıktan post test olasılığa önemli değişiklik

0.1-0.2 Orta değişiklik

0.2-0.5 küçük, ama bazen önemli değişiklik

0.5-1.0 Nadiren önemli değişiklik

* Kestirim değeri

TVUS vs HS+Bx or H


SIS vs Hist.path @HS veya H


HS vs Hist.path @ H veya op.HS


Dx HS AUK

BJOG 2007;114:664–675

Bayes nomogram

02.11.2014

4

BJOG 2007;114:664–675

Dx HS AUK

BJOG 2007;114:664–675

Dx HS AUK

Dx HS vs Bx

Br J Obstet Gynaecol 2002;109: 805–811

AUK -HS ve Histolojik Tanı

Fertil Steril 2008;89:1803–7AUK + End polip

PMK AUK (EL< 4mm) HS+Bx

Menopause 15;4:737-742

02.11.2014

5

PC vs HS Bx

J. Obstet. Gynaecol. Res. 2011; 37(10): 1423–1426

PM AUK (EL>5mm)

Arch Gynecol Obstet (2012) 285:839–843

ESHRE Rehber kılavuz 1997

� Düzey 1� Diagnostik HS

� Düzey 2� Polipektomi, pedinküle myom çıkartma,

parsiyel septum eksizyonu, hafif orta derecesineşi kesme, HEA/TCRE, tubal kanülasyon

� Düzey 3� Ciddi sineşi açma, komplet septum kesme,

intramural uzantısı olan myom çıkartma

Intrauterin adezyon (ESGE)

Grade 1 IU Adezyon Grade 2 IU Adezyon

Grade 1

Grade 2

02.11.2014

6

Hasta pozisyonuKalça 90º

Kalçalar masanın kenarından taşacak

Ekipman&Enstrumanlar

� Uterin distansiyon� 1.5 glisin, %3 sorbitol,

%5 mannitol

� Basınç� 80-120 mmHg

� EC jeneratör� 100-120 W cutting

Pasif

Aktif

Bipolar

Rezektoskop çeşitleri

Histeroskopik Endometrial Ablazyon - Pre-HEA� End.örn. Son 6 ay

� Onam (amenore, patent tüp(%13)tekrar HEA, H)

� MPA (200 mg IM), NETA (5 mg/g), danazol (600–800 mg/g), LA (7.5 mg IM) en az 6 hf önce

� 400 µg misoprostol oral veya vaginal, 12 sa öncesinde

� Servikal sertlik� Intraservikal 10–15 ml vasopressin veya Xylocaine

(lidokain) 1:200 000 epinefrin ile.

HEA - Teknik

� 100 W ± 20 W� termal myometrial hasar vs watt

� 0.36 (15–80 W) coag vs 0.38 (40–160 W) cut

� cut (düşük-voltaj) >90W vs 55W coag (yüksek-voltaj)

� 3 veya 5 mm rollerball, 12-30º teleskop

� 1–1.5 mm/saniye

� Mid-fundustan L ostium, sonra L ve posteriorduvar internal osa doğru, saat yönünde

02.11.2014

7

HEA- Sonuçlar 1

� Amenore %25, memnuniyet ilk 2 yıl (%95),

3 yıldan sonra (%75)

� Tekrar HEA ve H ilk 3 yıl (%8.5)

� 2 yıl sonunda HEA vs TCRE � Tekrar HEA %14.8 vs %16.9

� H %9.8 vs %6.8

� Her iki grupta 5 yıl sonunda tekrar HEA ve H, %16.4 ve %13.6

HEA- Sonuçlar 2� 1 yıl takipte vaporize electrode vs cutting loop

� amenore %36 %48

� hypomenore %43 %32

� eumenore %21 %16

� menorrhagia %0 %5

� 1 yıl sonunda dismenore %25 aynı veya artmış� 5 yıl sonunda %26 az, %13 orta, %8 şiddetli dismenore

� Tekrar HEA %3-16

� H <%16

Transservikal Endometrial Rezeksiyon (TCRE)

� End.� Tedavi gerektiren

menoraji

� Medikal tedaviye yanıt alınmaması

� İleride gebelik isteğinin olmaması

� Benign endometrial histoloji

� Kontra-end.� Birlikte başka

patolojiler

� Submükoz myom > 5cm

� Uterus > 12 GH

� Anovulayon, Endometrial hiperplazi

� Endometrial atipi, kanser

TCRE - Sedasyon Analjezisi� 1 saat öncesinde

� Diklofenac 100mg

� Ameliyathanede� Dormicum 2-10 mg IV

� Rapifen 50µg IV

� Lokal � %1 Lidokain

� Intraservikal 10 ml

� Paraservikal 10 ml

� Intrauterin 20 ml

TCRE - Rezeksiyon aşamaları� Düşük uterin distansiyon

� Düşük distansiyon basıncı

� Servikal yetmezlik

� Uterin perforasyon

� Debrisin yavaş çıkışı� Düşük emiş basıncı

� Dış kılıfta tıkalı emme delikleri

� Etkisiz kesme� Cutting gücü düşük

� Elektrod kırık

� Loop öne kıvrık

� Cerrahi sırasında kanama

� Düşük distansiyon basıncı

� Yetersiz kooagulasyon

� Derin rezeksiyon

� Myomektomi

� Hızlı sıvı absorpsiyonu� Yüksek distansiyon

basıncı

� Uterin perforasyon

TCRE sırasında olabilecek Sorunlar

02.11.2014

8

TCRE- Sonuçlar� İşlem başarısı

� %70-78

� % 83 (%16 H)

� Hasta memnuniyeti� %70-94

� Cochrane Sys Rev 2006� TCRE > medikal

� LNG-IUS vs TCRE vs H� Tercih %67 vs %16 vs %17

� Memnuniyet %85 vs %94

� TCRE vs thermal balon sistem� ThermaChoice (Gynaecare) ve Cavaterm

(Wallsten Medical) BENZER

ESHRE Rehber kılavuz 1997

� Düzey 1� Diagnostik HS

� Düzey 2� Polipektomi, pedinküle myom çıkartma,

parsiyel septum eksizyonu, hafif orta derecesineşi kesme, HEA/TCRE, tubal kanülasyon

� Düzey 3� Ciddi sineşi açma, komplet septum kesme,

intramural uzantısı olan myom çıkartma

Grade 3 IU Adezyon

Cerrahi öncesi submükoz myom sınıflaması (Lasmar,2005)

Submuköz myom (ESGE)

02.11.2014

9

Kavite içi (G0) Intramural (G1,G2)

� Dilimleyerek eksizyon

� Pedikülü kesip çıkartmak

� Fibroid vaporizasyonu

� Ofis

� Intrakaviter kısmı çıkartmak

� İki aşamalı komple çıkartmak (Loffer 1990)

� Tek aşamada çıkartmak

Tek aşamada myomu çıkartmak

� İntramural bölümü dilimleyerek çıkartmak

� Soğuk loop myomektomi

� Enükleasyon in toto� Litta tekniği

� Lasmar tekniği

� Hidromasaj

� Elle masaj

� Çift Histeroskop

� Ofis

HS morselasyonMenstruel sonuçlar

Fertilite sonuçları

Sabrınız için teşekkür ederim...

[email protected]

02.11.2014

10

Vaka sunumu -134 yaşında hasta

Klinik tanı : rekürren hipermenore ve dismenore

Anamnez : 2 yıl rekürren hipermenore ,dismenore ,1 yıl önce histeroskopi ve küretaj ,corpus polip

Sonografi : endometrium kalınlığı :10 mm (menstrüasyon sonrası ) ,adenomyozis şüphesi

Histeroskopi : endometrial hiperplazi

Terapi : dilatasyon/küretaj

Histoloji : polipoid endometrium

Tavsiye : levonorgestrelli RİA


Klinik tanı : kanama bozukluklarıyla birlikte uterin myomatozis

Anamnez : uterin myomatozis

Sonografi : multipl intramural myomlar , endometrium kalınlığı :8mm (menstrüasyon sonrası)

Histeroskopi : polipoid endometrium arka duvar

Histoloji : multipl leimyomlar , proliferatif endometrium

Tedavi : LAVH


Klinik tanı : hiper- ve dismenore

Anamnez : 2 yıl boyunca artan hiper- ve dismenore (menstrüasyon sırasında yüksek miktarda analjezik tüketimi)

Sonografi : hiperplastik uterus (adenomyozis şüphesi ) ,endometrium kalınlığı 10 mm (siklusun 9. günü)

Histeroskopi : posterior duvarda fokal endometrialhiperplazi

Tedavi : dilatasyon/ küretaj

Histoloji : glanduler -kistik hiperplazi


Klinik tanı : sürekli kanamalar

Anamnez : 1 yıldır , en az 13 gün süren persistan kanama ,bilinen uterus myomatozis

Sonografi : endometrium kalınlığı 13mm ,multipl intramural myomlar (3 cm çapa kadar)

Histeroskopi : küçük myomlarla beraber ,hiperplastik endometrium

Tedavi : dilatasyon/küretaj , sonra VAH

Histoloji : hiperplastik endometrium


Klinik tanı : postmenapozal kanama

Anamnez : 2 ve 6 yıl önce 2 kez postmenapozal kanaması olması nedeniyle 2 kez dilatasyon/küretaj

Sonografi : endometrium kalınlığı 8mm

Histeroskopi : düzenli kaviteden ayrı izlenen küçük fokal hiperplazi

Tedavi : dilatasyon/küretaj ,vajinal histerektomi

Histoloji : fokal polipoid endometrium ,polip formasyonu


Klinik tanı : uterus myomu ile birlikte kanama bozuklukları

anamnez : 1 yıl önce dilatasyon /küretaj ve histeroskopi , histoloji :basit adenomatöz hiperplazi .

Sonografi : endometrium kalınlığı 12 mm (CD 8.), 3 intramural myom

Histeroskopi : patolojik bulgusu olmayan büyük corpus polipi

Tedavi : küretaj ve intraoperatif histoloji sonrası grasping forsepsle polipin çıkarılması -LAVH

Histoloji : malign olmayan fibroglandüler polip

02.11.2014

11



Anamnez : postmenapozal kanama (32 yıl önce menapoz)

sonografi : endometrium kalınlığı :18 mm

Histeroskopi : posterior duvarda büyük fibröz corpus polipi

Tedavi : dilatasyon/küretaj ve grasping forsepsle polipin çıkarılması , kontrol histeroskopi :boş kavite

Histoloji : fibröz glandüler -kistik corpus polipi


Klinik tanı : rekürren postmenapozal kanama

Anamnez : 1 yıl önce histeroskopi ve küretaj (patolojik bulgu yok )

Sonografi : endometrium kalınlığı 8mm

Histeroskopi : arcuat uterus sağ lateral duvarda küçük polip

Tedavi : Polipin çıkarılması

Histoloji : atrofik endometriumdan ayrı olarak izlenen corpus polipi


Klinik tanı : rekürren kanamalar

Anamnez : 2-3 yıldır metroraji ,progestagen tedavisi sadece geçici başarı sağladı

Sonografi : Endometrium kalınlığı 12 mm

Histeroskopi : sağ yan duvarda büyük polip

Tedavi : dilatasyon /küretaj ve polipin grasping forsepsle çıkarılması .

Histoloji : fibroglanduler corpus polip


Klinik tanı : tekrarlayan postmenapozal kanama

Anamnez : 1 yıl önce histeroskopi ve küretajla polipin çıkarılması ,devam eden postmenapozal kanama

Sonografi : 15x13 mm intrauterin yapı (polip şüphesi)

Histeroskopi : fundal alandan uzanan polip

Tedavi : LAVH

Histoloji : multipl leiomyomlar



Anamnez : 10 gündür süren postmenapozal kanama

Sonografi : endometrium kalınlığı : 23 mm

Histeroskopi : kavite içerisinde birçok polipoid şüpheli endometrial alan (serbest damarlar içeren)

Tedavi : dilatasyon/küretaj

Histoloji : G2-G3 korpus karsinomu (mikst müllerian tümör) , abdominal histerektomi ve bilateral adneksektomi ,pelvik-paraaortik lenfadenektomi sonucu gelen histoloji : Ib G3 N0 (0/42)



Anamnez : obezite ,5 yıl boyunca kontrolsüz ,hormon replasman tedavisi almamış

Sonografi : endometrium kalınlığı :21 mm

Histeroskopi : Korpus karsinomu şüpheli ,hiperplastik -parsiyel nekrotik alanlar ve serbest damarlar içeren kavite

Tedavi : dilatasyon/küretaj; TAH BSO, pelvik-paraaortik lenf nodu diseksiyonu

Histoloji : korpus karsinomu IbG2 , sonuç : T1b N0(0/48) M0 G2

02.11.2014

12


Klinik tanı : HRT altında sürekli kanamalar

Anamnez : Activelle tedavisi altında 2 yıldır kanama bozukluğu ,şimdi sürekli kanama

Sonografi : endometrium kalınlığı :14 mm

Histeroskopi : sağ yan duvardan uzanım gösteren büyük polip

Tedavi : dilatasyon/küretaj ,polip forsepsiyle polipin çıkarılması ,kontrol histeroskopi : bulgu yok

Histoloji : glanduler -kistik polip


Klinik tanı : HRT altında tekrarlayan kanama bozuklukları

Anamnez : Climodien ile 3 yıl HRT ,3 aydır siklus dışı kırılma kanaması

Sonografi : endometrium kalınlığı :4mm

Histeroskopi : ön duvarda proliferatif endometrium

Tedavi : dilatasyon/küretaj

Histoloji : polipoid endometrium


Klinik tanı : HRT altında kanama bozukluğu

Anamnez : Climara patch ve Progestan tedavisi altında 3 yıldır kanama bozukluğu ,sağda şüpheli ovaryen fibroma ,bilinen uterus myomu

Sonografi : endometrium kalınlığı : 10 mm

Histeroskopi : polipoid yapılar ,arka duvarda 2 küçük polip

Tedavi : dilatasyon/küretaj; laparoskopi : uterus myomu ,her iki adneksiyal alanda bulgu yok

Histoloji : atipisiz basit adenomatöz hiperplazi > LAVH bilateral adneksektomi

Health & Medicine

Hysteroscopy for abnormal uterine bleeding