Remplissage vasculaire en anesthesie

Remplissage vasculaire

Dr F Bouvet

PLAN

• Introduction• Rappels physiologiques

– Volemie– Precharge ventriculaire– Variations respiratoires : physiologie et applications

• Moyens d’evaluation et monitorage– Clinique– Invasif– Non invasif

• Produits de remplissage en 2014• Conclusion

Remplissage vasculaire : intérêt du monitorageMESSAGES

• AG : suppression du baroreflexe

• Accord fort : amélioration du pronostic post-op avec optimisation du remplissage (CC 2013)

• Une PA normale n’exclut pas une efficacité du remplissage

• Oedèmes périphériques : pas de CI au RV

• Trendelenburg : équivaut à un RV de 300ml : élévation de PA pulsée de 10%

Remplissage vasculaire : intérêt du monitorageMESSAGES

• Effets délétères du remplissage : augmentation de la pression hydrostatique

– Majoration du saignement à partir de PAM 90 mmHg– Dilution (facteurs de coagulation)– Hypothermie : répercussions– Oedème pulmonaire (PAPO > 18 mmHg)– Oedème interstitiel diffus : altération de l’oxygénation

tissulaire– Troubles hydro électrolytiques– Risques allergiques et toxicité rénale (colloïdes)

PLAN

• Introduction• Rappels physiologiques

– Volemie– Precharge ventriculaire– Variations respiratoires : physiologie et applications

• Moyens d’evaluation et monitorage– Clinique– Invasif– Non invasif

• Produits de remplissage en 2014• Conclusion

Définitions• Volémie : 65 à 75 ml/kg : VST organisme = plasma + éléments figurés• Evaluation standard par dilution : radio-isotopes, colorants• Monitorage lié à celui de la précharge ventriculaire

• Précharge : Starling : énergie de contraction du myocarde fonction de la longueur de la fibre cardiaque avant contraction

• Correspond à tension pariétale en fin de diastole• Dépend du remplissage ventriculaire diastolique, donc du retour veineux

(tonus du secteur veineux capacitif)• VTDVG : bon indice de précharge

• Reserve de précharge : relation entre précharge et VES : courbe de fonction systolique

Courbe de Franck Starling

Courbe Franck Starling

Reserve de précharge d’autant plus marquée que :ventricule travaille sur la portion ascendante de la courbe de

fonction systoliqueventricule travaille sur la portion initiale de la courbela pente est plus raide (fonction systolique conservée

Variations respiratoires des paramètres hémodynamiques

Hypovolemie : augmentation de la pression pleurale (ppl) :- diminution VES VD- augmentation postcharge VD- diminution postcharge VG

Variations respiratoires des paramètres hémodynamiques

Normovolemie : VCS peu compliante : zones 3 de West prédominantes

- inspiration augmente la précharge VG- pas de variation du VES VD

Variations respiratoires des paramètres hémodynamiques : indices dynamiques

Variations cycliques des conditions de charge liées aux variations de pression intrathoracique :

- Delta down > 5%- Delta pp : 100 x (ppmax – ppmin)/((ppmax + ppmin)/2) > 13%

Indices dynamiques de précharge dépendance sous VM

PLAN

• Introduction• Rappels physiologiques

– Volemie– Precharge ventriculaire– Variations respiratoires : physiologie et applications

• Moyens d’evaluation et monitorage– Clinique– Invasif– Non invasif

• Produits de remplissage en 2014• Conclusion

Moyens d’évaluation et de monitorage du RVla clinique

• Signes d’hypovolémie : hypoTA, tachycardie, oligurie, marbrures, modifications de la RCP : RV rapide (CC 2013)

• Eléments peu sensibles : valeur d’orientation• Fréquemment faussements négatifs ou positifs en

peroperatoire• Ex : vasoplegie médicamenteuse, suppression

médicamenteuse de la réponse humorale• Suppression par l’AG de la réponse sympathique : variations

PA mieux corrélés à la perte volémique• Faible sensibilité de prédiction au remplisssage (CC 2013)

• coupler à l’analyse paraclinique pour les situations générant potentiellement un risque d’hypovolemie

Monitorage invasif : PVC• PVC : suppose un CVC : estimation indirecte de la POD,

reflétant le DTDVG : nle 5 à 10 mmHg• Indicateur statique de précharge médiocre pour prédire

réponse au remplissage• Valeur si basse : réponse positive• Valeur en cas d’arythmie cardiaque +++

Venn BJA 2002

Monitorage invasif : swan ganz• Catheter à 4 lumières :

– Thermistance pour calcul du debit cardiaque– 2 lumieres PAPO et PVC : indices statiques– Gonflage du ballonnet

Estimation indirecte de la précharge et evolution après remplissageMesure DC en continuRapport bénéfice risque remis en doute en 2002 : NEJM

Moyens invasifs : onde de pouls

• Etude du VVP : cf Variations respiratoires– Nécessite un KTA + dispositif

• PICCO• VIGILEO : mesure en continu Du DC à partir de l’analyse de l’onde de poulsReporte les valeurs de l’IC, VES et VVE en continu

Moyens non invasifs• Echographie cardiaque :

– Evaluation des tailles de cavités, de la FEVG– Evaluation fiable de la STDVG avant et après RV– Evaluation de la variation de taille de la VCI sous VM : prédiction fiable de l’efficacité du RV

– Variation des ITV aortiques mesurées au niveau de la valve aortique

Moyens non invasifs

• Doppler oesophagien : mesure de vitesses instantanées du flux aortique par doppler

• Puis calcul aire sous la courbe (ITV)• Distance x Sce aortique : déduction du volume (70% DC)

Moyens non invasifs : doppler oesophagien

• Estimation :– Du VES– Durée d’ejection ou temps d’ejection corrigé : augmentation avec le

RV : valeur seuil TEC > 350 ms : mauvais critere– Pic de velocité et acceleration moyenne : inotropisme ++

PLAN

• Introduction• Rappels physiologiques

– Volemie– Precharge ventriculaire– Variations respiratoires : physiologie et applications

• Moyens d’evaluation et monitorage– Clinique– Invasif– Non invasif

• Produits de remplissage en 2014• Conclusion

Produits de remplissage

Différents solutés

• Cristalloides– Isotoniques : RL NaCl : efficacité volemique faible (1/4) : risque

d’inflation hydrosodée et durée d’efficacité 1 à 3h – Indication dans les hypovolemies modérées– Hypertoniques : SS 7,5% + dextran : effets secondaires ++ :

hyperosmolarité, majoration du saignement…

• Colloides :– Naturels : albumine 4% coeff 0,8, 20% coeff 4– Durée efficacité 6 à 8h– Cout elevé, transmition d’agents non conventionnels– Indication : femme enceinte, chirurgie hepatique, brulures

Différents solutés

• Colloides de synthéseDextrans : expansion 1, durée 4 à 8h– Effets II sevéres : réactions anaphylactoides, troubles de l’hemostaseInsuffisance rénale

Gélatines : polypeptides par hydrolyse de collagène animal : expansion 0,8, durée 4 à 5hEffets II acceptables : réactions anaphylactoides 0,35% : histaminolibération, diminution de l’aggregation plaquettaire

HEA : polysaccharides modifiés (mais) : de PM moyens : expansion 1 à 1,4, durée 12h (Elohes) ou 4 à 8hEffets II sévères : Willebrandt acquis, atteintes hepatiques et rénalesPosologie max HEA : 33 ml/kg/j J1 puis 20 ml/kg/j J2J3CI femme enceinte

Stratégies

• PFC non recommandé• Albumine : si CI des colloides de synthese• Cristalloide : RL hors CI (hyperK atteinte hepatique)

• Hemorragie– Si perte sanguine < 20% : cristalloides– Si perte > 20% ou PAM < 80 mmHg : colloides– Transfusion CG si Hb < 7g/dl sujet sain, 10 g/dl si atteinte

cardiaque– Choc anaphylactique : adré Puis cristalloides (anaphylaxie

moindre)– Femmes enceintes : cristalloides puis colloides naturels– Rechauffement +++

ANSM 20 nov 2013

• les HEA doivent uniquement être utilisés dans le traitement du choc hémorragique lorsque l’utilisation des cristalloïdes seuls est jugée insuffisante, à la dose la plus faible possible et sous surveillance hémodynamique continue.

• Plusieurs CI absolues dont l’insuffisance rénale

• Plusieurs études récentes : atteinte rénale sous HEA

PLAN

• Introduction• Rappels physiologiques

– Volemie– Precharge ventriculaire– Variations respiratoires : physiologie et applications

• Moyens d’evaluation et monitorage– Clinique– Invasif– Non invasif

• Produits de remplissage en 2014• Conclusion

• Optimisation du RV :– Diminution de la morbidité pré-opératoire (qualité, quantité)– Diminution de la durée de sejour

• Opération délicate : corriger sans excès (iatrogénie)• Anciens abaques : calcul des apports (correction du jeune pré-

op, pertes insensibles, diurèse, saignement)• Recommandations actuelles : monitorage par moyen invasif

ou semi-invasif• Le plus simple : Doppler oesophagien• Le plus fiable : monitorage invasif (vigiléo…)• Apport du Delta PP ou VPP• PRINCIPE actuel de réhabilitation précoce

– Chirurgie > 2h– Saignement prévu > 500ml– Patient à haut risque

• Optimisation du RV :– Diminution de la morbidité pré-opératoire (qualité, quantité)– Diminution de la durée de sejour

• Opération délicate : corriger sans excès (iatrogénie)• Anciens abaques : calcul des apports (correction du jeune pré-

op, pertes insensibles, diurèse, saignement)• Recommandations actuelles : monitorage par moyen invasif

ou semi-invasif• Le plus simple : Doppler oesophagien• Le plus fiable : monitorage invasif (vigiléo…)• Apport du Delta PP ou VPP• PRINCIPE actuel de réhabilitation précoce

– Chirurgie > 2h– Saignement prévu > 500ml– Patient à haut risque

• Optimisation du RV :– Diminution de la morbidité pré-opératoire (qualité, quantité)– Diminution de la durée de sejour

• Opération délicate : corriger sans excès (iatrogénie)• Anciens abaques : calcul des apports (correction du jeune pré-

op, pertes insensibles, diurèse, saignement)• Recommandations actuelles : monitorage par moyen invasif

ou semi-invasif• Le plus simple : Doppler oesophagien• Le plus fiable : monitorage invasif (vigiléo…)• Apport du Delta PP ou VPP• PRINCIPE actuel de réhabilitation précoce

– Chirurgie > 2h– Saignement prévu > 500ml– Patient à haut risque

• Optimisation du RV :– Diminution de la morbidité pré-opératoire (qualité, quantité)– Diminution de la durée de sejour

• Opération délicate : corriger sans excès (iatrogénie)• Anciens abaques : calcul des apports (correction du jeune pré-

op, pertes insensibles, diurèse, saignement)• Recommandations actuelles : monitorage par moyen invasif

ou semi-invasif• Le plus simple : Doppler oesophagien• Le plus fiable : monitorage invasif (vigiléo…)• Apport du Delta PP ou VPP• PRINCIPE actuel de réhabilitation précoce

– Chirurgie > 2h– Saignement prévu > 500ml– Patient à haut risque

• Optimisation du RV :– Diminution de la morbidité pré-opératoire (qualité, quantité)– Diminution de la durée de sejour

• Opération délicate : corriger sans excès (iatrogénie)• Anciens abaques : calcul des apports (correction du jeune pré-

op, pertes insensibles, diurèse, saignement)• Recommandations actuelles : monitorage par moyen invasif

ou semi-invasif• Le plus simple : Doppler oesophagien• Le plus fiable : monitorage invasif (vigiléo…)• Apport du Delta PP ou VPP• PRINCIPE actuel de réhabilitation précoce

– Chirurgie > 2h– Saignement prévu > 500ml– Patient à haut risque