Seguridad en Anestesia

Yesid Díaz Ante

Residente anestesiología

2009

Primer articulo sobre administración de anestesia en 1846, 2 años después se publico una muerte atribuible a la anestesia por John Snow.

En 1858 Snow publica 50 casos de fallecimientos relacionados con la anestesia con cloroformo

Cirujano nacido en París, que introduce su inhalador éter-aire en 1908

se utilizó para vaporizar éter, sólo o mezclado con cloroformo o alcohol

Se podía agregar oxígeno a la mezcla gaseosa, por contar con una pieza en “T”.

No podía asistir la ventilación.

Ley 6º de 1991

Para el ejercicio de la anestesiología se debe cumplir con lo siguiente:

Evaluación Preanestésica

Anestesiólogo antes de iniciar la administración anestesia debe revisar la historia clínica y confirmar que su paciente no presenta cambios clínicos que puedan contraindicar el procedimiento

Registro anestésico

Monitoreo del paciente

Evaluación y entrega del paciente en la Unidad de Cuidado Post-Anestésico

Visita post-anestésica

Siempre debe haber un médico (Residente de Anestesia o Anestesiólogo) responsable del acto anestésico presente durante todo momento en la Sala de Cirugía.

En la sala de cirugía debe haber personal entrenado para colaborar en el monitoreo y en la ejecución del acto anestésico.

Durante todo el acto anestésico se debe evaluar permanentemente la oxigenación, la ventilación y la circulación del paciente.

Debe existir la posibilidad de monitorizar la temperatura, considerándola imprescindible en los neonatos.

Deben haber en quirófano todos los elementos para RCP incluyendo desfibrilador

Analizador de oxígeno que debe tener alarmas que indiquen concentraciones bajas

Oxímetro de pulso.

Evaluar la excursión del tórax, auscultar los ruidos respiratorios y observar el reservorio.

Verificar la posición del tubo

Alarmas que indiquen fallas en el circuito o la desconexión de éste

Capnografía como altamente recomendable en todo paciente sometido a anestesia general con ventilación mecánica, siendo mandatoria en procedimientos de neurocirugía, cirugía de tórax y cirugía laparoscópica.

Durante anestesia regional se debe estar evaluando permanentemente la ventilación mediante signos clínicos

Monitoria de ECG continuo durante todo el acto anestésico.

TA y FC por lo menos cada 5 minutos

Institución con volumen de pacientes obstétricas mayor de 300 al mes, debe tener anestesiólogo para este tipo de pacientes, diferente al personal que cubre las urgencias quirúrgicas.

Entrega de pacientes

Cualquier procedimiento anestésico practicado a una paciente obstétrica debe realizarse solamente en un sitio donde pueda darse una asistencia adecuada en caso de que requiera reanimación.

Todo procedimiento anestésico debe practicarse por un Médico Anestesiólogo o un Residente bajo la supervisión de un Anestesiólogo Docente

Ningún procedimiento anestésico obstétrico debe practicarse hasta cuando la paciente y el feto hayan sido debidamente evaluados por la persona acreditada para hacerlo.

Antes de iniciar cualquier procedimiento anestésico se deben iniciar líquidos endovenosos a través de catéteres de calibre superior a 18G.

Monitoreo individualizado y calificado de la paciente en cuanto a oxigenación, ventilación y circulación.

Todo debe quedar consignado en la hoja de registro.

En la sala debe haber una persona calificada, diferente del Anestesiólogo, para atender al recién nacido.

Ante la ausencia del Pediatra la responsabilidad del Anestesiólogo es primero para con la madre; si ésta no corre ningún riesgo, el Anestesiólogo podrá asistir al recién nacido.

Después de un procedimiento anestésico diferente a la analgesia obstétrica con peridural, todas las pacientes obstétricas deben ir a una unidad de cuidados postanestésico (UCPA).

El Anestesiólogo, o la persona supervisada por éste, deberá quedarse con la paciente hasta que sea aceptada en la UCPA por personal calificado.

Debe existir una UCPA para todos los pacientes que hayan recibido anestesia regional o general.

El cuidado médico en la unidad de post-anestesia debe ser vigilado por personal debidamente aprobado por el Departamento de Anestesia

Paciente que sale de salas de cirugía o de parto debe ser transportado a la unidad de postanestesia por el Anestesiólogo que administró la anestesia y recibir el monitoreo y soporte necesario acorde a su condición, similar al recibido en sala de cirugía o de parto, incluyendo oximetría de pulso y por el tiempo que sea necesario de acuerdo a las órdenes médicas en la UCPA.

Debe haber personal calificado en la UCPA

Médico Anestesiólogo, o médico Reanimador y enfermera profesional entrenada en dicha área.

El estado del paciente al llegar a la unidad de cuidado postanestésico debe ser documentado y debe consignarse el puntaje postanestésico (Aldrete modificado), el cual en un paciente extubado debe ser de 7 o más.

Anestesiólogo no abandonará al paciente hasta que éste haya sido aceptado por el personal calificado de la UCPA.

El paciente deberá ser observado y monitorizado continuamente prestando especial atención a la oxigenación, ventilación y circulación.

La coordinación y supervisión médica de la Unidad deberá estar a cargo de un Anestesiólogo, en todas las instituciones de tercer nivel y más de atención. En instituciones de menor complejidad puede responsabilizarse a un médico con experiencia en Reanimación Cardio Cerebro pulmonar.

En la unidad postanestésica debe haber un promedio de 1.5 camilla por cada sala de cirugía del hospital

Cada camilla de recuperación debe contar con: 2 tomas eléctricas conectadas a la red de emergencia del hospital, 2 fuentes de succión, 1 fuente de oxígeno.

La proporción de personal de enfermería debe ser de 1 auxiliar por cada dos pacientes no críticos, o 1 auxiliar por cada paciente crítico o por paciente pediátrico.

La UCPA debe tener una enfermera profesional debidamente entrenada en esa área

La UCPA debe contar con los elementos adecuados para practicar reanimación cardio cerebro-pulmonar. ( debe incluir desfibrilador)

Egresos de los pacientes de la UCPA únicamente serán autorizados por escrito en la historia clínica o Registro anestésico por el Médico Anestesiólogo responsable de la UCPA.

El puntaje de Aldrete modificado para egreso de la UCPA deber ser de 10, salvo que el paciente tenga una limitación previa a la cirugía, por la cual no pueda alcanzar dicho puntaje.

Si las condiciones del paciente exigen una permanencia superior a las ocho horas en la UCPA, dicho paciente debe trasladarse a una unidad de cuidado intermedio o intensivo.

Paso de ser dispositivo de varios componentes separados a uno de alta complejidad con toda la monitoria integrada

Desde 1993 FDA reglamento los pruebas de las máquinas de anestesia

Chequea la integridad de la máquina de anestesia desde las válvulas de control de flujo hasta la salida del gas común

Fugas en este sistema pueden producir hipoxia o despertar del paciente

Tubos de flujo de gases son los componentes neumáticos mas frágiles en la mayoría de máquinas

Una máquina de anestesia típica de 3 gases

dispone de al menos 16 O-rings para evitar la fuga en el sistema de bajo flujo.

Unión entre los vaporizadores y la máquina sitio común de fugas de gas; pueden causar despertar del paciente

Mandatorio realizar la prueba de fugas cada día

2 pruebas; de flujo y de fugas

Fugas: cerrar válvula de sobre presión, ocluir la pieza en Y, presurizar el circuito a 30 cm de agua, usando el flush de oxigeno, la presion no debe caer.

Esto no garantiza falla de válvulas

El test de flujo valora la integridad de las válvulas unidireccionales y detecta obstrucción en el sistema circular

Remover la pieza en Y del sistema circular y ventilar a través de las 2 mangueras corrugadas individualmente, ver mover las válvulas.

Operador podría inhalar pero no exhalar por la válvula inspiratoria y viceversa.

El flujo podría también ser evaluado usando una bolsa conectada a la pieza en y

Máquinas modernas tienen dispositivos electrónicos y neumáticos que realizan las pruebas

Idealmente realizarla separadamente con cada vaporizador abierto para determinar fuga en ellos y evitar que el paciente se despierte o que se fugue el gas.

The GE/Datex-Ohmeda Aladin CassetteVaporizer

Es un vaporizador controlado electrónicamente consiste de casetes recargables

Tienen color diferente para evitar confusión además se puede realizar codificación electromagnética

Es controlado por un procesador

1. Verificar equipo de ventilación de emergencia

2. Verificar cilindros de O2 al menos 1000 PSI

3. Verificar O2 central aprox 50 psi

4. Verificar fugas en el equipo de baja presión

5. Verificar conexión eléctrica de los dispositivos

6. Verificar flujómetros

7. Verificar funcionamiento del aspirador

8. Calibrar sensor de oxigeno

9. Verificar absorbente de CO2

10. Instalar humidificador de aire

11. Verificar la baja de la presión al abrir la válvula de sobre presión

12. Verificar ventilador con bolsa en pieza en Y

13. Verificar válvulas unidirecionales

14. Verificar vaporizadores dejarlos en posición OFF

La máquina esta lista para usarse.

Seis Sigma es una metodología de mejora de procesos, centrada en la reducción de la variabilidad de los mismos, consiguiendo reducir o eliminar los defectos o fallas en la entrega de un producto o servicio al cliente

La meta de 6 Sigma es llegar a un máximo de 3,4 defectos por millón de eventos u oportunidades (DPMO), entendiéndose como defecto cualquier evento en que un producto o servicio no logra cumplir los requerimientos del cliente

Seis sigma utiliza herramientas estadísticas para la caracterización y el estudio de los procesos, de ahí el nombre de la herramienta, ya que sigma representa tradicionalmente la variabilidad en un proceso y el objetivo de la metodología seis sigma es reducir ésta de modo que mi proceso se encuentre siempre dentro de los límites establecidos por los requerimientos del cliente.

1 sigma = 690.000 DPMO = 68.27% de eficiencia

2 sigma = 308.000 DPMO = 95.45% de eficiencia

3 sigma = 66.800 DPMO = 99.73% de eficiencia

4 sigma = 6.210 DPMO = 99.994% de eficiencia

5 sigma = 230 DPMO = 99.99994% de eficiencia

6 sigma = 3,4 DPMO = 99.999966% de eficiencia

Es una evolución de las teorías sobre calidad de más éxito desarrolladas después de la segunda guerra mundial

Precursoras directas:

TQM, Total QualityManagement o Sistema de Calidad Total

SPC, Statistical ProcessControl o Control Estadístico de Procesos

Fue iniciado en Motorola en el año 1982 por el ingeniero Bill Smith, como una estrategia de negocios y mejora de la calidad, pero posteriormente mejorado y popularizado por General Electric.

El proceso Seis Sigma (six sigma) se caracteriza por 5 etapas bien concretas:

Definir el problema o el defecto

Medir y recopilar datos

Analizar datos

Mejorar

Controlar

Error médico 7 causa de muerte en EEUU

Kohn L, Corrigan J, Donaldson M. To err is human. Building a safer.health system.

1a Edición. Washington, National

Academy Press, 2000.

Estudios canadienses estimaban que entre el 7,5% y el 12,7% de los pacientes ingresados en un hospital sufrieron un suceso adverso.

Hasta un 20,8% fallecieron como consecuencia del mismo

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2006; 53: 488-499

En el Reino Unido se calculaba que el 10% de todas las admisiones en hospitales públicos se complican con un incidente que daña al paciente, lo que supone alrededor de 850.000 incidentes anuales de los que aproximadamente la mitad son evitables, y más de 40.000 vidas perdidas

Department of Health. An organization with a memory: report

of an expert group on learning from adverse events in the NHS. Londres, Department of Health, 2000

En Estados Unidos se estimaba que casi 100.000 pacientes morían en hospitales por causas evitables, pese a que ya en 1954 Schimmel había observado prospectivamente que un 30% de los pacientes hospitalizados sufrían complicaciones inducidas por los cuidados suministrados.

Schimmel EM. The hazards of hospitalization. Ann Intern Med. 1954;

60:100-10.

La anestesia es la especialidad médica en la que mayores avances se han producido en la seguridad del paciente en las últimas décadas

Cooper JB, Gaba DM. No myth: anesthesia is a model for addressing patientsafety. Anesthesiology. 2002;97:1335-7.

Mortalidad anestésica ha descendido desde 1 por 10.000 a comienzos de la década de los 80 a 1 por 80.000 en la actualidad según datos australianos

Mackay P, editor. Safety of Anaesthesia in Australia. A Review of Anaesthesia

Related Mortality 1997–1999 [informe en Internet]. Melbourne:

Australian and New Zealand College of Anaesthetists; c2002.

[Actualizado 21 Noviembre 2002, citado 15 Diciembre 2005]. Disponible

en http://www.anzca.edu.au/pdfdocs/mortality97.pdf

Aviación, la industria petroquímica y la nuclear, en los que la utilización de sistemas de comunicación de incidentes está muy extendida, han conseguido alcanzar un objetivo de calidad de seis sigma (menos de 3,4 errores por millón de oportunidades), algo a lo que, de entre todas las áreas de la medicina, sólo se aproxima la anestesia.

Eagle CJ. Public policy and quality of healthcare. Best Practice and Research ClinicalAnaesthesiology. 2001;15:573-87.

Todos los sistemas de alta tecnología los procesos de producción suponen un riesgo para las personas y los bienes, por lo que se necesitan muchas capas defensivas interpuestas entre los riesgos y sus víctimas potenciales.

Errores activos:

cometidos por los profesionales situados en contacto directo con el paciente y que tienen un efecto inmediato sobre éste.

Errores latentes:

Responsabilidad de personas situadas en otros puestos de la organización y que pueden existir en el sistema desde mucho tiempo antes del incidente.

Un incidente se produce habitualmente cuando una combinación de ambos tipos de errores permite la alineación de la trayectoria del accidente y atraviesa las defensas del sistema

factores contribuyentes en el incidente incluyen factores del individuo, del equipo, del servicio, de la institución, del entorno, de la tarea, del equipamiento preciso para ella e incluso atributos del propio paciente.

El papel del individuo es un factor contribuyente más pero no necesariamente el principal ni el único