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Dr. Sebastian Betancur
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TAQUIARRITMIAS
Sebastián Betancur L
Residente Medicina de Urgencias
U de A
Mecanismos de Arritmias
RE-ENTRADA
• Mas común
• Requiere 2 vías que conducen a diferente velocidad y un desencadenante
• Ocurre en cualquier parte del corazón Taquicardia por reentrada en Nodo AV
Taquicardia con movimiento circular ortodrómico
Taquicardia Ventricular
• Responden a Maniobras vagales y Adenosina
Mecanismos de Arritmias
AUTOMATICIDAD ANORMAL
• Aumento de la automaticidad
• Se da en la Fase 4 del potencial de acción
• Entrada lenta de Sodio que alcanza el umbral
• Sobretitulación adrenérgica Taquicardia atrial y de la Unión
TV post IAM
Ritmo Idioventricular acelerado
• Resistentes a Medicamentos
Mecanismos de Arritmias
PROVOCADA (Triggered)
• “disparo” post-despolarización
• Dependen de una despolarización previa
• Temprana: Fase 4 del Potencial de acción Prolongación del QT
Torsades de pointes
• Tardía: Fase 3 del potencial de acción Acumulación intracelular de Calcio
Toxicidad por digital
RITMO SINUSAL?
AMPLITUD DEL QRS
QRS > 120 Ms (ANCHO) QRS < 120 Ms (ESTRECHO)
REGULAR REGULAR IRREGULAR IRREGULAR
•Sinusal con CAP •Fibrilación Auricular •Flutter con Bloqueo AV •Auricular Multifocal
Sinusal Flutter Auricular TSVP RNAV TSVP Ortodrómica T de la Unión
TV Monomórfica TSV LBBB
TV Polimorfa FA Aberrancia TSV aberrancia FA LBBB
Buscar la causa y tratarla
SUPRAVENTRICULARES REGULARES
SINUSAL
• Ondas P idénticas (positivas en I, II, aVF)
• P Antes de cada QRS y QRS precedido por P
• PR Constante
• Frecuencia Variable:
Etiología
Intervenciones
TAQUICARDIA ATRIAL • Menos común
• Secundaria a Catecolaminas
• Aumento de automaticidad y supera N. Sinusal
• Re-entrada en Circuito auricular (Cicatriz)
• Variabilidad latido-latido
• P de igual morfología y Eje anormal de la P
• Frecuencia auricular 150-250
• P Positiva en V1 S: 93% y E:88 % para Foco auricular Izquierdo.
• P Positiva o Bifásica en aVL S:88% y E: 79% para Foco Derecho
• Se diferencia de TSVP por PR>RP
Cardiac dysrhythmias-supraventricular tachycardia.
Med Clin North Am 2001
TAQUICARDIA DE LA UNIÓN • Arritmia Infrecuente
• Foco en Nodo AV o en Haz de His
• Automaticidad o Provocada
• P retrogradas luego o dentro del QRS
• Inicio gradual con FC Hasta 130
• Asociada a Isquemia, Cardiomiopatía y Toxicidad por Digoxina
Tachydysrhythmias . Emerg Med Clin N Am
24 (2006)
FLUTTER ATRIAL • Circuito de re-entrada en
Aurícula Derecha
• Frecuencia Auricular 250-350
• FC constante
• 2:1 y 3:1 según conducción en nodo AV
• Patrón en dientes de sierra en II
• No puede ser isoeléctrico en II
• NO Responde a Adenosina
Tachydysrhythmias . Emerg Med Clin N Am
24 (2006)
TSVP – REENTRADA NODO AV • 50 – 60% TSV en Electrofisiología
• Mas Común
• Circuito de reentrada en Nodo AV
• Precipitada por Extrasístole auricular
• Ritmo regular con FC 140 – 280
• P generalmente inmersa en QRS
• Asociada con Estrés auricular:
IAM
ICC
Catecolaminas
Pericarditis
• Responde a:
Maniobras Vagales
Adenosina
Tachydysrhythmias . Emerg Med Clin N Am
24 (2006)
TSVP – ORTODROMICO • 30% TSV
• Mas común en Jóvenes
• Circuito de reentrada entre
N. Sinusal – N. AV con vía accesoria
• Precipitada por Extrasístole auricular
• Ritmo regular con FC 140 – 280
• P Retrograda con RP largo
• Presencia de Alternancia Eléctrica
• Mas Rápida que TSVP RNAV
• Responde a:
Maniobras Vagales
Adenosina
Tachydysrhythmias . Emerg Med Clin N Am
24 (2006)
TAQUICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL • Automaticidad de múltiples focos auriculares
• Enfermedad cardiopulmonar (EPOC)
• 3 morfologías de P diferentes con FC que varia de 100 – 180
• Generalmente asintomático
SUPRAVENTRICULARES IREGULARES
FIBRILACION AURICULAR • Ausencia de actividad
Auricular Organizada
• Línea basal irregular
• FC Auricular 400 – 700
• Respuesta Ventricular variable
• FC ventricular 100 – 200
• R-R Variable
• Alternancia eléctrica
• Complejos Anchos: Fenómeno Ashmann
Tachydysrhythmias . Emerg Med Clin N Am
24 (2006)
FENOMENO ASHMANN
TAQUICARDIAS DE COMPLEJOS ANCHOS
MECANISMOS
1. Bloqueo de Rama (Derecha o Izquierda) de base
2. Retraso / Bloqueo de Rama relacionado con la frecuencia
3. Arritmia de origen Ventricular
4. Vía de conducción Accesoria
Atención a la Clínica y al contexto del paciente
TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV) MONOMORFA
• > 3 complejos ventriculares
consecutivos
• Regular
• Dx diferencial con TSV
con aberrancia
• Algoritmo de Brugada
• Presencia de Latidos de Captura
(Fusión)
Anew approach to the differential diagnosis of a regular
tachycardia with a wide QRS complex. Circulation 1991
LATIDOS DE FUSION
DISOCIACION AV
TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMORFA PUNTAS TORCIDAS
• QT basal Prolongado (> 500)
• Post-despolarización temprana cae sobre QT
• Cierta regularidad con 5-20 complejos en cada ciclo
• FC 200 – 250
• Cambios en ST : Trastorno Metabólico
• Paciente Inestable
• Eje del QRS Rota en al línea basal (Helicoidal)
Tachydysrhythmias . Emerg Med Clin N Am
24 (2006)
TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMORFA
TV POLIMORFA
• No hay diferencia electrocardiográfica con puntas torcidas
• No hay QT basal Prolongado
• FC 100 – 200
• Se presenta en Síndrome Coronario Agudo
• Paciente Inestable
• Requiere DESFIBRILACION
Tachydysrhythmias . Emerg Med Clin N Am
24 (2006)
RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO
• Arritmia de reperfusión
• NO es Realmente Taquicardia
• QRS Regular y ancho
• Aumento automatismo en purkinje
• Suele presentar Latidos de Captura
SINDROMES DE PRE-EXCITACIÓN (WPW) • Presencia de vía accesoria
• Predisposición para Arritmias supraventriculares
• Activación ventricular temprana
• Puede conducir mas rápido que el NAV
• Conducción anterograda, retrograda o bidireccional
• Puede cursar con trastorno de la re polarización (ST)
• Se asocia:
Flutter atrial 5%
FA 10 – 20%
TSVP 40-80% Tachydysrhythmias . Emerg Med Clin N Am
24 (2006)
TAQUICARDIAS PRE-EXCITADAS FIBRILACION AURICULAR
• QRS es mas estrecho a mayor FC (diferencia con TV Polimorfa y Bloqueos de rama Izquierda)
• Evitar medicamentos que afecten conducción en nodo AV
TSVP
• Nodo AV es parte del ciclo
• Ortodrómico: QRS Estrecho
• Atípico: QRS Ancho
• Útil el tto con bloqueantes del Nodo AV
TRATAMIENTO Paciente Inestable: Signos de Hipo perfusión
• Dolor Anginoso
• Hipotensión
• Disnea
• Trastornos del sensorio
CARDIOVERSION SINCRONIZADA
DESFIBRILACION
MANIOBRAS VAGALES
VALSALVA – MASAJE CAROTIDEO
• Primera línea en manejo de TSVP
• Solas efectividad 25%
• Mas efectiva el valsalva
• Liberación de Acetilcolina (Ach)
• Cuidado en Pacientes mayores, con AP de ICT-ACV, Soplos carotideos
• Pude ser diagnóstica
American Family Physician 2010, vol 82 No 8
ADENOSINA • Uso en TSVP y T complejos Anchos regulares
• inhibición de la adenilciclasa Y AMPc con Vida media corta
• Actúa en Receptores P
• NO en T complejos Anchos Irregulares: FV
• Dosis inicial de 6 mg - luego 12 mg IV Rápido
• Disminuir dosis: Dipiridamol Catéter Central
Corazón trasplantado Carbamazepina
• Contraindicada ASMA-Bronco espasmo WPW
• Efectos Adversos Asistolia Flushing facial
Dolor torácico Mareo / hipotensión
Circulation, November , 2010, Part 9
Adenosina es útil y Segura para el Dx y manejo
de Taquicardias de complejos anchos regulares
• 197 pacientes en 16 años TSVP 116
Respuesta: 28 NO Respuesta: 12 Algún Efecto: 104
TV 81
Respuesta: 1 NO Respuesta: 72 Algún efecto 2
Pte 39 años con WPW y Cardiomiopatía dilatada
Pte 41 años con TV no confirmada (FC 167 a 120)
Adenosine for wide-complex tachycardia: Efficacy and safety,
Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 9
CALCIOANTAGONISTAS y BETABLOQUEADORES
• Actúan en Nodo AV bloqueando conducción
• Uso T Complejos estrechos y
Control de FC de FA y Flutter
• NO en WPW (pre-excitadas), T complejos anchos
• Verapamilo no debe usarse si hay ICC o compromiso ventricular
• NO hay Verapamilo ni Diltiazem IV en nuestro medio
• Atención B-Bloqueadores con Asma/EPOC
• Metoprolol: 5mg/2 min hasta 15 mg
Am J Emerg Med. 2008;26:879.
Circulation, November , 2010, Part 9
PROCAINAMIDA
• Bloquea canales de Sodio y Potasio
• Usa: FA Pre-excitadas
TV Monomorfa
TSV refractarias a bloqueo AV
• 20-50 mg/min inicial hasta Control arritmia, Hipotensión o prolongación del QRS
• Infusión a 1-4 mg/min
• No en Ptes con ICC o
QT Prolongado
Circulation, November , 2010, Part 9
AMIODARONA
• Bloquea Canales de Na, K y Ca
• Útil : T complejos Estrechos Irregulares
T Complejos anchos de origen incierto
TV Mono y polimorfa con QT normal
T Pre-excitadas
• Dosis inicial de 150 mg
• Infusión: 1mg/min por 6 h, luego a 0.5mg/min
• Útil en prevenir TV recurrente en IAM
• Múltiples efectos adversos.
Eur Rev Pharmacol Sci. 2005, 9(3)
Circulation, November , 2010, Part 9
SOTALOL
• Bloqueador de K y B bloqueador
• Uso: TV Monomorfa estable
• Evitar si QT Prolongado o ICC
• Dosis de 1.5 mg/Kg
Circulation, November , 2010, Part 9
LIDOCAINA
• Bloqueante débil de Canales de Na
• Uso: TV Monomorfa estable
• Dosis inicial 1.5 mg/Kg
• Infusión 1-4 mg/min
• Menos efectiva que: Sotalol
Amiodarona Procainamida
• Aumenta mortalidad en ptes con IAM y Taquicardias Ventriculares
Circulation, November , 2010, Part 8 and 10
MAGNESIO
• No es Antiarrítmico per se
• Cofactor en Trasporte de Sodio y Potasio
• Uso: TV Polimorfa con QT Prolongado
• Dosis 1 – 2 g en 15 min
• Requiere seguimiento de niveles de Mg
Circulation, November , 2010, Part 9
DIGOXINA
• Glucósido cardiaco con efecto inotrópico +
• Efecto Parasimpático (Cronotrópico -)
• Uso: TSV refractaria a Bloqueo AV
Control FC en FA y Flutter
• Inicio de acción lento
• Dosis 8 – 12 mcg/Kg
(25 - 50% en iv lenta y luego 25% C/ 4-6 h)
Circulation, November , 2010, Part 9
RITMO SINUSAL?
AMPLITUD DEL QRS
QRS > 120 Ms (ANCHO) QRS < 120 Ms (ESTRECHO)
REGULAR REGULAR IRREGULAR IRREGULAR
•Sinusal con CAP •Fibrilación Auricular •Flutter con Bloqueo AV •Auricular Multifocal
Sinusal Flutter Auricular TSVP RNAV TSVP Ortodrómica T de la Unión
TV Monomórfica TSV LBBB
TV Polimorfa FA Aberrancia TSV aberrancia FA LBBB
Buscar la causa y tratarla
GRACIAS
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