Unihäiriöiden hoito perusterveydenhuollossa

Unihäiriöiden hoito perusterveydenhuollossa

LKT Erkki Mäkinen, yleislääketieteen erikoislääkäri

Kansanterveyspäivä 7.12.2015

Puheenvuoron tavoite

Esittää käytännön näkökulma unettomuuden hoitoon

perusterveydenhuollossa

Unihäiriöt luokitellaan:

– unettomuushäiriöön– unenaikaisiin hengityshäiriöihin– keskushermostoperäiseen poikkeavaan

väsymykseen– uni-valverytmin häiriöihin – unenaikaisiin liikehäiriöihin– unen erityishäiriöihin (parasomnia)– muihin unihäiriöihin sekä muihin sairauksiin

liittyviin unihäiriöihin

Unettomuus: määritelmä

Toistuva • vaikeus nukahtaa, • vaikeus pysyä unessa, • herääminen liian varhain aamulla tai • huonolaatuinen yöuni  • Unettomuuteen liittyy haittaa aiheuttava

valveenaikaisen toimintakyvyn heikentyminen

A

B

C

• Unen tehokkuus = nukutun ajan suhde vuoteessa vietettyyn aikaan

• Unen elvyttävyys = unen virkistävä vaikutus

Milloin on kysymys unettomuudesta?

– Kärsiikö potilas vähintään kolmena päivänä viikossa nukahtamisvaikeuksista, häiriintyneestä yöunesta tai päiväväsymyksestä?

– Huonontaako unihäiriö (unettomuushäiriö, mahdollinen uniapnea, levottomat jalat, narkolepsia, muu unihäiriö) päiväaikaista toimintakykyä?

Unettomuuden esiintyvyys aikuisväestössä

Esiintyvyys (%)

Unettomuus oireena 30–48

Unettomuutta ≥ 3 päivänä viikossa, tai "usein" tai "aina"

16–21

"Keskivaikea” tai "vaikea" unettomuus oireena

10–28

Unettomuutta ja siitä johtuvia päiväaikaisia haittoja

9–15

Tyytymättömyys unen määrään tai laatuun

8–18

Unettomuus sairausdiagnoosina (DSM-IV)

4,4–11,7

”Pseudounettomuus”

• Yksinäisyys ja virikevaje• Liiallinen virikkeisyys iltaisin• Unirytmin häiriöt• Lääkkeiden, piristeiden (kahvi, kola- ja

energiajuomat) ja alkoholin käyttö• Huonot nukkumisolosuhteet

Varsinaisesti uneton ei nuku myöskään päivisin

Taulukko 1. Kliinisiä riskitekijöitä, jotka olivat kahden tutkimuksen * alkumittauksissa yhteydessä lievään ja vaikeaan unettomuuteen.

Kliiniset riskitekijät Lievä unettomuus Vaikea unettomuus

OR 95 % luottamusväli OR 95 % luottamusväli

Lääkärin diagnosoima sairaus

Depressio (major depression) 2,6 1,9–3,5 1) 8,2 5,7–12,0 1)

Lievä depressio (subthreshold depression)

2,2 1,7–2,7 1) 3,4 2,6–4,6 1)

Sydäninfarkti 1,9 1,2–2,9 2) 0,9 0,4–1,9

Sydämen vajaatoiminta 1,6 1,1–2,2 3) 2,5 1,5–3,9 1)

Diabetes 0,8 0,7–1,0 1,0 0,8–1,4

Potilaan ilmoittama sairaus

Angina pectoris 1,3 1,0–1,7 3) 1,3 1,0–1,8

Obstruktiivinen keuhkosairaus 1,6 1,1–2,2 2) 1,5 1,0–2,3 3)

Selkävaivat 1,4 1,1–1,7 1) 1,5 1,2–2,0 2)

Lonkkavaivat 2,2 1,3–3,8 2) 2,7 1,4–5,1 2)

Nivelrikko 1,4 1,0–2,0 3) 1,6 1,0–2,5

Peptinen haava 0,9 0,5–1,5 1,8 1,0–3,1 3)

Eturauhasvaivat 1,6 1,2–2,3 2) 1,4 0,9–2,3

Virtsatietulehdus 1,1 0,8–1,6 1,0 0,7–1,6

OR = Odds Ratio, OR-luku OR-lukuja ja niiden 95 %:n luottamusvälejä laskettaessa sosiodemografiset muuttujat, terveystottumukset ja tutkimuspaikka vakioitiin logistisessa regressioanalyysissa. Vastemuuttujina olivat alkumittauksissa todettu lievä tai vaikea unettomuus. 1) p ≤ 0,001 2) p ≤ 0,01 3) p ≤ 0,05 *Kirjallisuutta: [R1]=Katz DA, McHorney CA. Clinical correlates of insomnia in patients with chronic illness. Arch Intern Med 1998;158:1099–107 [R2]=Singareddy R, Vgontzas AN, Fernandez-Mendoza J ym. Risk factors for incident chronic insomnia: a general population prospective study. Sleep Med 2012;13:346-53; PMID: 22425576*

Unettomuutta aiheuttavia oireita• Henkinen ahdistuneisuus/pahoinvointi• Kipu• Hengenahdistus/hengitysvaikeus• Lihaskouristukset/neurologiset oireet• Virtsaamisvaikeudet

Unettomuus

Unihäiriön perustutkimukset

• Anamneesi keskeinen• Sairaudet, muut oireet• Elämäntavat, -tilanne• Unikysely, unipäiväkikirja

• Kliininen tutkimus• Sydänstatus, ylähengitystiet, paino, pituus,

vyötärönympärys ja leuanalusrasva

• Laboratoriotutkimukset• Verenpaineseuranta (vuorokausikäyrä!), verenkuva,

verensokeri, kreatiniini, kilpirauhasstatus

Erikoistutkimuksiin lähettämisen tarveAiheita:• Epäily uniapneasta• Diagnostiset ongelmat: muut unihäiriöt• Poikkeuksellisen vaikea, pitkäkestoinen unettomuusTutkimuksia:• Yöpolygrafia

– Uniapnean seulontaan ja alustavaan diagnostiikkaan: hengitysilmanvirtaus, hengitysliikkeet, pulssi, asento ja happikyllästeisyys

• Aktigrafia– Vähintään viikon kestoinen mittaus kiihtyvyysanturilla – tutkitaan unen rakennetta ja

rytmiä– Olemassa myös kännykkäsovelluksia

• Unipolygrafia– yöpolygrafiamittausten lisäksi aina myös aivojen sähköinen toiminta (EEG), silmien liikkeet

(EOG) ja leuanaluslihasten toiminta (EMG) sekä lisäksi useita muita parametreja• Jatkuva verenpainemittaus

– yleensä 24 tunnin verenpaineen mittaus • Sydämen sykevariaatio

– EKG:sta mitattava 24–48 tunnin (tai pidempiaikainen) sydämen sykevariaatio Ambulatorinen mittaus

• Melatoniinin mittaus, syljen melatoniinimittaus – Joskus voidaan tehdä vuorokausirytmin häiriöissä

Vastikään alkaneen unettomuuden hoito

• Unettomuus on luonnollinen reaktio kriisiin• Lohduttaminen, neuvonta, unirytmin

säilyttäminen keskeistä• Unirytmin säilyttäminen, muu unenhuolto

keskeistä• Pitkäaikaisen unettomuuden estäminen:

tarvittaessa 2 vrk ≤ 2 viikon unilääkehoito:– Bentsodiatsepiinien kaltaiset lääkkeet– Väsyttävät antihistamiinit

Pitkäaikaisen unettomuuden hoito

• Kognitiivis-behavioristiset hoitomenetelmät tehokkaita• Itsehoito-ohjelmat lievittävät unettomuutta hiukan tai

kohtalaisesti• Kirkasvalohoito

– saattaa auttaa pitkäaikaiseen unettomuuteen yli 50-vuotiailla

– Valon ja melatoniinin teho on pieni vuorotyötä tekevien unettomuuden hoidossa.

• Liikuntaharjoittelu– lisää unen määrää ja parantaa unen laatua erityisesti keski-

ikäisillä– Liikunta ja erityisesti laihdutus tehokasta uniapneassa

Kognitiivis-behavioristiset menetelmät

• Lisäkoulutettu perusterveydenhuollon henkilöstö pystyy käyttämään

• Tehokasta pitkäaikaisunettomilla ainakin vuoden seurannassa

• Ärsykkeiden hallinta• Unen rajoittaminen/rytmin säätely• Rentoutus• Unilääke voidaan yhdistää; paras lopettaa ennen

terapian loppumista

Pitkäaikaisen unettomuuden lääkehoito 1/3

• Tavoite: syyn poisto (depressio, kipu, ahdistuneisuus) ko. lääkkein

• Unilääkkeiden pitkäaikaiskäytön hyödystä ei näyttöä, haitoista on (sivuvaikutukset, toleranssi, lääkeriippuvuus)– Keventävät unta, vähentävät syvää unta ja REM-unta– Jos käytetään: keskipitkävaikutteiset bentsodiatsepiinin tyyppiset

lääkkeet (oksatsepaami, tematsepaami, zolpideemi, zopicloni, zaleploni)

• H1-antihistamiinivaikutus: pieniannoksinen depressiolääkitys (doksepiini 2.5–5 mg, mirtatsapiini (3.75–7.5 mg)

Pitkäaikaisen unettomuuden lääkehoito 2/3

• Melatoniini– Pitkävaikutteinen tehokkaampi– Tehoaa:

• pitkäaikaisessa unettomuudessa, • aikaerosta johtuvassa unettomuudessa• viivästyneen unijakson hoidossa• Ikääntyneiden unettomuuden hoidossa• Lasten nukahtamisvaikeuksien hoidossa• Sopii myös ADHD-lapsille, autismia sairastaville lapsille, kehitysvammaisille lapsille

– Ei tehoa:• perussairauteen liittyvään unettomuuteen• vuorotyöhön liittyvään unettomuuteen

Pitkäaikaisen unettomuuden lääkehoito 3/3

• Antipsykootit– Ensisijaisesti psykoottiseen sairauteen ja kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön

liittyvässä unettomuudessa– Ketiapiinilla epävarmaa näyttöä tehosta masennuspotilailla

• Pregabaliini– Ei virallista käyttöoikeutta unettomuuden hoitoon– Imeisesti syventää ja yhtenäistää terveiden henkilöiden unta (B), ja se syventää ja yhtenäistää

pitkäaikaisesta neuropaattisesta kivusta kärsivien unta (A)– Titrattava pienestä annoksesta– Voi väsyttää, huimata, kerätä nestettä elimistöön– Ei ole merkittäviä lääkeinteraktioita, mutta tehostaa muiden väsyttävien lääkkeiden ja alkoholin

vaikutusta. Vaarallinen käyttää yhdessä alkoholin kanssa.– Väärinkäytetty, katukaupassa

Ensimmäinen unilääkeresepti• Unettomuuden syy ensin selvitettävä• Potilaan aiemmin saama muu lääkitys tulee tarkistaa, myös reseptikeskuksen

kautta. • Ensi vaiheen lääke pieni määrä:

– Melatoniinia– Sedatiivista antidepressiivaa– Hyvin pienellä määrällä H1-kanavan kautta vaikuttavaa antihistamiinia

(doksepiini 2.5 – 5 mg)Tai:– Keskipitkävaikutteinen bentsodiatsepiinityyppinen lääke 2 vrk ≤ 1 – 2 viikkoa

Pitkäaikaisen unettomuuden yleinen syy on tilapäisen unettomuuden hoidon pitkittynyt hoito unilääkkeellä.

Yhteenveto Unettomuuden hoito vaatii hyvän hoitosuhteen ja seurannan.

Suurin osa potilaista hyötyy jo muutamasta hoito- ja seurantakäynnistä

Kokonaisuus tärkeä: omahoito, ympäristötekijöiden huomioiminen, muiden

lääkkeettömien menetelmien soveltaminen, lääkehoito.

Mielenterveyden häiriön asianmukainen hoito on osa unettomuuden

hoitoa.

Lääkityksessä tulee huomioida sen vaikutukset päiväaikaiseen

suorituskykyyn ja ajoneuvon kuljettamiseen

Kaikki unilääkkeet voivat aiheuttaa toleranssia ja riippuvuutta - unilääkettä

aloitettaessa tulisi tehdä suunnitelma myös lääkityksen lopettamisesta.

Pitkäaikaisen unettomuuden hoito perustuu unettomuutta ylläpitävien

tekijöiden ymmärtämiseen. Mahdollisesti tarvittavan lääkehoidon hyödyt ja

haitat on punnittava yksilöllisesti.

Reseptin uusiminenUusimispyynnötNimi Ht IkäMaija Meikäläinen 78Tauno TeikäläinenFarad Ahmi ShalebRisto TakomaLiisa Leppänen

Edellinen Uusittu yht.Uusittava: Annos:Määrä: Pyytäjä: määrääjä: Pvm. kertaa:Somac 40 mg 1x1 300 LiiLou TerTau 22.9.2015 5 UusiDiovan comp 160 mg 1x1 300 LiiLou TerTau 22.9.2015 3 UusiTenox 10 mg 1x1 300 LiiLou LiiLeu 6.10.2015 2 Uusi

Viesti apteekille:Hylkäämisen syy:

Hylkää Hylkää Hylkää

YLELääkitysE-reseptitUusimispyynnötDiagnoositKotihoitoHenkilötiedotAnnosjakeluasiakas

X

Lääkelista (sähköisessä potilaskertomuksessa)

Pvm Lääke Annos MääräPysyvä lääkitys:22.9.2015 Somac 40 mg 1 x 1 30022.9.2015 Diovan comp 1 x 1 30022.9.2015 Tenox 20 mg 1 x 1 30026.10.2015 Furesis comp 1 x 1 10026.10.2015 Amlodipin 10 mg 1 x 1 2008.8.2015 Amloratio 10 mg 1 x 1 2008.8.2015 Simvastatin 10 mg 1 x 1 3007.6. 2013 Burana 600 mg 1 x 2 1006.4.2012 Nasonex 2 x 1 1

YLELääkitysE-reseptitUusimispyynnötDiagnoositKotihoitoHenkilötiedotAnnosjakeluasiakas

E-reseptit (Kanta-arkistosta)Lääke Annos Määrä Tila Viimeksi luovutettu• Somac 40 mg 1 x 1 300 pyydetty 22.9.2015• Diovan comp 1 x 1 300 pyydetty 22.9.2015• Tenox 20 mg 1 x 1 300 pyydetty 22.9.2015• Furesis comp 1 x 1 100 luovutettu 26.10.2015• Amlodipin 10 mg 1 x 1 200 luovutettu 26.10.2015• Tenox 10 mg 1 x 1 30 luovutettu 26.10.2015• Doneratio 10 mg 1 x 1 300 luovutettu 26.10.2015

YLELääkitysE-reseptitUusimispyynnötDiagnoositKotihoitoHenkilötiedotAnnosjakeluasiakas

Diagnoosit

• Sydämen vajaatoiminta• Vasemman lonkan keinonivel• Akuutti tonsilliitti• Kynsisilsa• Lievä dementia• Insufficientia cordis• Krooninen verenpainetauti

YLELääkitysE-reseptitUusimispyynnötDiagnoositKotihoitoHenkilötiedotAnnosjakeluasiakas

Kotihoito

• Kotihoitopiiri: Kumpula• Kotihoitosopimus: arkisin kahdesti

päivässä• Annosjakeluasiakas: Kumpulan

apteekki

YLELääkitysE-reseptitUusimispyynnötDiagnoositKotihoitoHenkilötiedotAnnosjakeluasiakas

Mitä tehdä:

• Uusia unilääkeresepti• Jättää unilääkeresepti uusimatta• Määrätä uusi resepti pienemmälle annokselle• Kutsua potilas vastaanotolle• Ohjata potilas

– terveydenhoitajalle– mielenterveyshoitajalle– päihdehoitajalle– unihoitajalle