Embed Size (px)
Citation preview
Unihäiriöiden hoito perusterveydenhuollossa
LKT Erkki Mäkinen, yleislääketieteen erikoislääkäri
Kansanterveyspäivä 7.12.2015
Puheenvuoron tavoite
Esittää käytännön näkökulma unettomuuden hoitoon
perusterveydenhuollossa
Unihäiriöt luokitellaan:
– unettomuushäiriöön– unenaikaisiin hengityshäiriöihin– keskushermostoperäiseen poikkeavaan
väsymykseen– uni-valverytmin häiriöihin – unenaikaisiin liikehäiriöihin– unen erityishäiriöihin (parasomnia)– muihin unihäiriöihin sekä muihin sairauksiin
liittyviin unihäiriöihin
Unettomuus: määritelmä
Toistuva • vaikeus nukahtaa, • vaikeus pysyä unessa, • herääminen liian varhain aamulla tai • huonolaatuinen yöuni • Unettomuuteen liittyy haittaa aiheuttava
valveenaikaisen toimintakyvyn heikentyminen
• Unen tehokkuus = nukutun ajan suhde vuoteessa vietettyyn aikaan
• Unen elvyttävyys = unen virkistävä vaikutus
Milloin on kysymys unettomuudesta?
– Kärsiikö potilas vähintään kolmena päivänä viikossa nukahtamisvaikeuksista, häiriintyneestä yöunesta tai päiväväsymyksestä?
– Huonontaako unihäiriö (unettomuushäiriö, mahdollinen uniapnea, levottomat jalat, narkolepsia, muu unihäiriö) päiväaikaista toimintakykyä?
Unettomuuden esiintyvyys aikuisväestössä
Esiintyvyys (%)
Unettomuus oireena 30–48
Unettomuutta ≥ 3 päivänä viikossa, tai "usein" tai "aina"
16–21
"Keskivaikea” tai "vaikea" unettomuus oireena
10–28
Unettomuutta ja siitä johtuvia päiväaikaisia haittoja
9–15
Tyytymättömyys unen määrään tai laatuun
8–18
Unettomuus sairausdiagnoosina (DSM-IV)
4,4–11,7
”Pseudounettomuus”
• Yksinäisyys ja virikevaje• Liiallinen virikkeisyys iltaisin• Unirytmin häiriöt• Lääkkeiden, piristeiden (kahvi, kola- ja
energiajuomat) ja alkoholin käyttö• Huonot nukkumisolosuhteet
Varsinaisesti uneton ei nuku myöskään päivisin
Taulukko 1. Kliinisiä riskitekijöitä, jotka olivat kahden tutkimuksen * alkumittauksissa yhteydessä lievään ja vaikeaan unettomuuteen.
Kliiniset riskitekijät Lievä unettomuus Vaikea unettomuus
OR 95 % luottamusväli OR 95 % luottamusväli
Lääkärin diagnosoima sairaus
Depressio (major depression) 2,6 1,9–3,5 1) 8,2 5,7–12,0 1)
Lievä depressio (subthreshold depression)
2,2 1,7–2,7 1) 3,4 2,6–4,6 1)
Sydäninfarkti 1,9 1,2–2,9 2) 0,9 0,4–1,9
Sydämen vajaatoiminta 1,6 1,1–2,2 3) 2,5 1,5–3,9 1)
Diabetes 0,8 0,7–1,0 1,0 0,8–1,4
Potilaan ilmoittama sairaus
Angina pectoris 1,3 1,0–1,7 3) 1,3 1,0–1,8
Obstruktiivinen keuhkosairaus 1,6 1,1–2,2 2) 1,5 1,0–2,3 3)
Selkävaivat 1,4 1,1–1,7 1) 1,5 1,2–2,0 2)
Lonkkavaivat 2,2 1,3–3,8 2) 2,7 1,4–5,1 2)
Nivelrikko 1,4 1,0–2,0 3) 1,6 1,0–2,5
Peptinen haava 0,9 0,5–1,5 1,8 1,0–3,1 3)
Eturauhasvaivat 1,6 1,2–2,3 2) 1,4 0,9–2,3
Virtsatietulehdus 1,1 0,8–1,6 1,0 0,7–1,6
OR = Odds Ratio, OR-luku OR-lukuja ja niiden 95 %:n luottamusvälejä laskettaessa sosiodemografiset muuttujat, terveystottumukset ja tutkimuspaikka vakioitiin logistisessa regressioanalyysissa. Vastemuuttujina olivat alkumittauksissa todettu lievä tai vaikea unettomuus. 1) p ≤ 0,001 2) p ≤ 0,01 3) p ≤ 0,05 *Kirjallisuutta: [R1]=Katz DA, McHorney CA. Clinical correlates of insomnia in patients with chronic illness. Arch Intern Med 1998;158:1099–107 [R2]=Singareddy R, Vgontzas AN, Fernandez-Mendoza J ym. Risk factors for incident chronic insomnia: a general population prospective study. Sleep Med 2012;13:346-53; PMID: 22425576*
Unettomuutta aiheuttavia oireita• Henkinen ahdistuneisuus/pahoinvointi• Kipu• Hengenahdistus/hengitysvaikeus• Lihaskouristukset/neurologiset oireet• Virtsaamisvaikeudet
Unettomuus
Unihäiriön perustutkimukset
• Anamneesi keskeinen• Sairaudet, muut oireet• Elämäntavat, -tilanne• Unikysely, unipäiväkikirja
• Kliininen tutkimus• Sydänstatus, ylähengitystiet, paino, pituus,
vyötärönympärys ja leuanalusrasva
• Laboratoriotutkimukset• Verenpaineseuranta (vuorokausikäyrä!), verenkuva,
verensokeri, kreatiniini, kilpirauhasstatus
Erikoistutkimuksiin lähettämisen tarveAiheita:• Epäily uniapneasta• Diagnostiset ongelmat: muut unihäiriöt• Poikkeuksellisen vaikea, pitkäkestoinen unettomuusTutkimuksia:• Yöpolygrafia
– Uniapnean seulontaan ja alustavaan diagnostiikkaan: hengitysilmanvirtaus, hengitysliikkeet, pulssi, asento ja happikyllästeisyys
• Aktigrafia– Vähintään viikon kestoinen mittaus kiihtyvyysanturilla – tutkitaan unen rakennetta ja
rytmiä– Olemassa myös kännykkäsovelluksia
• Unipolygrafia– yöpolygrafiamittausten lisäksi aina myös aivojen sähköinen toiminta (EEG), silmien liikkeet
(EOG) ja leuanaluslihasten toiminta (EMG) sekä lisäksi useita muita parametreja• Jatkuva verenpainemittaus
– yleensä 24 tunnin verenpaineen mittaus • Sydämen sykevariaatio
– EKG:sta mitattava 24–48 tunnin (tai pidempiaikainen) sydämen sykevariaatio Ambulatorinen mittaus
• Melatoniinin mittaus, syljen melatoniinimittaus – Joskus voidaan tehdä vuorokausirytmin häiriöissä
Vastikään alkaneen unettomuuden hoito
• Unettomuus on luonnollinen reaktio kriisiin• Lohduttaminen, neuvonta, unirytmin
säilyttäminen keskeistä• Unirytmin säilyttäminen, muu unenhuolto
keskeistä• Pitkäaikaisen unettomuuden estäminen:
tarvittaessa 2 vrk ≤ 2 viikon unilääkehoito:– Bentsodiatsepiinien kaltaiset lääkkeet– Väsyttävät antihistamiinit
Pitkäaikaisen unettomuuden hoito
• Kognitiivis-behavioristiset hoitomenetelmät tehokkaita• Itsehoito-ohjelmat lievittävät unettomuutta hiukan tai
kohtalaisesti• Kirkasvalohoito
– saattaa auttaa pitkäaikaiseen unettomuuteen yli 50-vuotiailla
– Valon ja melatoniinin teho on pieni vuorotyötä tekevien unettomuuden hoidossa.
• Liikuntaharjoittelu– lisää unen määrää ja parantaa unen laatua erityisesti keski-
ikäisillä– Liikunta ja erityisesti laihdutus tehokasta uniapneassa
Kognitiivis-behavioristiset menetelmät
• Lisäkoulutettu perusterveydenhuollon henkilöstö pystyy käyttämään
• Tehokasta pitkäaikaisunettomilla ainakin vuoden seurannassa
• Ärsykkeiden hallinta• Unen rajoittaminen/rytmin säätely• Rentoutus• Unilääke voidaan yhdistää; paras lopettaa ennen
terapian loppumista
Pitkäaikaisen unettomuuden lääkehoito 1/3
• Tavoite: syyn poisto (depressio, kipu, ahdistuneisuus) ko. lääkkein
• Unilääkkeiden pitkäaikaiskäytön hyödystä ei näyttöä, haitoista on (sivuvaikutukset, toleranssi, lääkeriippuvuus)– Keventävät unta, vähentävät syvää unta ja REM-unta– Jos käytetään: keskipitkävaikutteiset bentsodiatsepiinin tyyppiset
lääkkeet (oksatsepaami, tematsepaami, zolpideemi, zopicloni, zaleploni)
• H1-antihistamiinivaikutus: pieniannoksinen depressiolääkitys (doksepiini 2.5–5 mg, mirtatsapiini (3.75–7.5 mg)
Pitkäaikaisen unettomuuden lääkehoito 2/3
• Melatoniini– Pitkävaikutteinen tehokkaampi– Tehoaa:
• pitkäaikaisessa unettomuudessa, • aikaerosta johtuvassa unettomuudessa• viivästyneen unijakson hoidossa• Ikääntyneiden unettomuuden hoidossa• Lasten nukahtamisvaikeuksien hoidossa• Sopii myös ADHD-lapsille, autismia sairastaville lapsille, kehitysvammaisille lapsille
– Ei tehoa:• perussairauteen liittyvään unettomuuteen• vuorotyöhön liittyvään unettomuuteen
Pitkäaikaisen unettomuuden lääkehoito 3/3
• Antipsykootit– Ensisijaisesti psykoottiseen sairauteen ja kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön
liittyvässä unettomuudessa– Ketiapiinilla epävarmaa näyttöä tehosta masennuspotilailla
• Pregabaliini– Ei virallista käyttöoikeutta unettomuuden hoitoon– Imeisesti syventää ja yhtenäistää terveiden henkilöiden unta (B), ja se syventää ja yhtenäistää
pitkäaikaisesta neuropaattisesta kivusta kärsivien unta (A)– Titrattava pienestä annoksesta– Voi väsyttää, huimata, kerätä nestettä elimistöön– Ei ole merkittäviä lääkeinteraktioita, mutta tehostaa muiden väsyttävien lääkkeiden ja alkoholin
vaikutusta. Vaarallinen käyttää yhdessä alkoholin kanssa.– Väärinkäytetty, katukaupassa
Ensimmäinen unilääkeresepti• Unettomuuden syy ensin selvitettävä• Potilaan aiemmin saama muu lääkitys tulee tarkistaa, myös reseptikeskuksen
kautta. • Ensi vaiheen lääke pieni määrä:
– Melatoniinia– Sedatiivista antidepressiivaa– Hyvin pienellä määrällä H1-kanavan kautta vaikuttavaa antihistamiinia
(doksepiini 2.5 – 5 mg)Tai:– Keskipitkävaikutteinen bentsodiatsepiinityyppinen lääke 2 vrk ≤ 1 – 2 viikkoa
Pitkäaikaisen unettomuuden yleinen syy on tilapäisen unettomuuden hoidon pitkittynyt hoito unilääkkeellä.
Yhteenveto Unettomuuden hoito vaatii hyvän hoitosuhteen ja seurannan.
Suurin osa potilaista hyötyy jo muutamasta hoito- ja seurantakäynnistä
Kokonaisuus tärkeä: omahoito, ympäristötekijöiden huomioiminen, muiden
lääkkeettömien menetelmien soveltaminen, lääkehoito.
Mielenterveyden häiriön asianmukainen hoito on osa unettomuuden
hoitoa.
Lääkityksessä tulee huomioida sen vaikutukset päiväaikaiseen
suorituskykyyn ja ajoneuvon kuljettamiseen
Kaikki unilääkkeet voivat aiheuttaa toleranssia ja riippuvuutta - unilääkettä
aloitettaessa tulisi tehdä suunnitelma myös lääkityksen lopettamisesta.
Pitkäaikaisen unettomuuden hoito perustuu unettomuutta ylläpitävien
tekijöiden ymmärtämiseen. Mahdollisesti tarvittavan lääkehoidon hyödyt ja
haitat on punnittava yksilöllisesti.
Reseptin uusiminenUusimispyynnötNimi Ht IkäMaija Meikäläinen 78Tauno TeikäläinenFarad Ahmi ShalebRisto TakomaLiisa Leppänen
Edellinen Uusittu yht.Uusittava: Annos:Määrä: Pyytäjä: määrääjä: Pvm. kertaa:Somac 40 mg 1x1 300 LiiLou TerTau 22.9.2015 5 UusiDiovan comp 160 mg 1x1 300 LiiLou TerTau 22.9.2015 3 UusiTenox 10 mg 1x1 300 LiiLou LiiLeu 6.10.2015 2 Uusi
Viesti apteekille:Hylkäämisen syy:
Hylkää Hylkää Hylkää
YLELääkitysE-reseptitUusimispyynnötDiagnoositKotihoitoHenkilötiedotAnnosjakeluasiakas
X
Lääkelista (sähköisessä potilaskertomuksessa)
Pvm Lääke Annos MääräPysyvä lääkitys:22.9.2015 Somac 40 mg 1 x 1 30022.9.2015 Diovan comp 1 x 1 30022.9.2015 Tenox 20 mg 1 x 1 30026.10.2015 Furesis comp 1 x 1 10026.10.2015 Amlodipin 10 mg 1 x 1 2008.8.2015 Amloratio 10 mg 1 x 1 2008.8.2015 Simvastatin 10 mg 1 x 1 3007.6. 2013 Burana 600 mg 1 x 2 1006.4.2012 Nasonex 2 x 1 1
YLELääkitysE-reseptitUusimispyynnötDiagnoositKotihoitoHenkilötiedotAnnosjakeluasiakas
E-reseptit (Kanta-arkistosta)Lääke Annos Määrä Tila Viimeksi luovutettu• Somac 40 mg 1 x 1 300 pyydetty 22.9.2015• Diovan comp 1 x 1 300 pyydetty 22.9.2015• Tenox 20 mg 1 x 1 300 pyydetty 22.9.2015• Furesis comp 1 x 1 100 luovutettu 26.10.2015• Amlodipin 10 mg 1 x 1 200 luovutettu 26.10.2015• Tenox 10 mg 1 x 1 30 luovutettu 26.10.2015• Doneratio 10 mg 1 x 1 300 luovutettu 26.10.2015
YLELääkitysE-reseptitUusimispyynnötDiagnoositKotihoitoHenkilötiedotAnnosjakeluasiakas
Diagnoosit
• Sydämen vajaatoiminta• Vasemman lonkan keinonivel• Akuutti tonsilliitti• Kynsisilsa• Lievä dementia• Insufficientia cordis• Krooninen verenpainetauti
YLELääkitysE-reseptitUusimispyynnötDiagnoositKotihoitoHenkilötiedotAnnosjakeluasiakas
Kotihoito
• Kotihoitopiiri: Kumpula• Kotihoitosopimus: arkisin kahdesti
päivässä• Annosjakeluasiakas: Kumpulan
apteekki
YLELääkitysE-reseptitUusimispyynnötDiagnoositKotihoitoHenkilötiedotAnnosjakeluasiakas
Mitä tehdä:
• Uusia unilääkeresepti• Jättää unilääkeresepti uusimatta• Määrätä uusi resepti pienemmälle annokselle• Kutsua potilas vastaanotolle• Ohjata potilas
– terveydenhoitajalle– mielenterveyshoitajalle– päihdehoitajalle– unihoitajalle
